INFORME PSICOLOGICO DE CASO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES : E. R.Q.

EDAD : 29 años de edad

SEXO : Masculino

FECHA DE NACIMIENTO : 30 de mayo de 1984

LUGAR DE NACIMIENTO : Chepén

GRADO DE INSTRUCCIÓN : Segundo año de secundaria

OCUPACION : Ayudante de construcción

ESTADO CIVIL : soltero

LUGAR DE PROCEDENCIA : Chepén

TIEMPO DE PROCEDENCIA : 6 meses

DIRECCIÓN ACTUAL : calle Guadalupe 331

RELIGIÓN : católico

N° ENTRE HERMANOS : 6/5

LUGAR DE ENTREVISTA : Las Lomas.

FECHA DE ENTREVISTA :

13-02-2014

14-02_2014

15_02_2014

EXAMINADOR : NÚÑEZ CUBAS, Luis Daniel.

II. MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado refiere “siento ansiedad y a la vez me siento angustiado debido a la

necesidad tan grande que tengo por volver a consumir, así mismo siento una opresión

en el pecho, sudoración en las manos y temblor en las piernas que siento que en ese

momento no puedo controlarlo”.

III. ANTECEDENTES RELEVANTES

La madre del evaluado al tener 8 meses de embarazo se enteró que su esposo

le era infiel.

El evaluado refiere que robaba para poder obtener droga.

El evaluado perteneció y lidero a bandas delincuenciales.

El evaluado comenta que él veía como su madre era víctima de maltrato por

parte del padre del evaluado.

IV. PROBLEMA ACTUAL

DESCRIPCION: El evaluado presenta dificultades para entablar relaciones sociales, así

mismo, falta de motivación para plantearse metas y realizar actividades, por otro lado

le es dificultoso expresar sus sentimientos ya sea con sus amigos o familiares.

INICIO: Los síntomas del evaluado se iniciaron en el mes de noviembre del año 2014

cuando tenía 29 años. En un inicio, mostraba ansiedad, angustia, sudoración, tensión

muscular, temblor en las piernas y brazos, se presentaron en forma aislada y

ocasional. Puesto que el evaluado estaba en proceso de abstinencia sentía los cambios

mencionados anteriormente, más aun cuando se encontraba solo en su habitación y

fluían pensamientos negativos como salir del centro de rehabilitación y acudir a

comprar drogas, así mismo tenía sueños consecutivos de acciones que realizaba

anteriormente, según hace referencia el evaluado.

DURACIÓN: De dos días a la semana y en algunas ocasiones hasta tres días a la

semana.

V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO CIE-10

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína. ( F19)

VI. DIAGNOSTICO FUNCIONAL

El examinado caracterizado por presentar síntomas de ansiedad, tales como

tembladeras en las piernas, sudoración de las manos, hormigueos y dolores de cabeza;

el cual viene iniciando desde hace tres meses debido a su abstinencia que viene

presentando hace seis meses en el centro de rehabilitación debido al consumo de

drogas, lo cual comenzó por la mala imagen paterna ,puesto que vio a su padre

consumir marihuana y a su vez vivió un ambiente familiar inestable, ya que observaba

como su padre maltrato a su madre percibiendo un comportamiento agresivo lo cual

desencadeno negativas relaciones interpersonales, puesto que lo llevo a pertenecer a

bandas delincuenciales y a cometer actos delictivos, mostrándose líder en sus ideales

llevándolo en ocasiones a sentirse superior que los demás mostrando ser un líder

autocrático, en circunstancias solía ser agresivo con las demás personas para lograr

sus objetivos delincuenciales y por lo cual lucraría con ello, por ende le conllevaría a

una vida desordenada con gastos ilimitados en su consumo de drogas y con ello una

vida sexual activa con distintas mujeres lo cual contraería dificultades sexuales,

actualmente muestra una mentalidad positiva y aceptación de su adicción por las

drogas, pero con ello su inseguridad puesto que está atravesando el proceso de

abstinencia.

VII. PLAN DE INTERVENCION

A. Determinación de Objetivos: Lograr que el sujeto deje disminuya el síntoma de ansiedad en el tiempo de

abstinencia.

N° SESIONESACTIVIDADES TAREAS PARA CASA OBSERVACIONES

1

Inicio.-Socialización terapéuticaRapportEstablecer AgendaEvaluación del estado del pacienteDesarrollo.-Atender el riesgo adictivoExplicar la socialización terapéuticaTerminación.-Programar tareas para la casaResumen de la sesiónFeedback

Hoja de autoregistroSi la persona no entendiera la socialización puede repetirse la sesión.

2

Inicio.-RapportEstablecer AgendaEvaluación del estado del pacienteDesarrollo.-Conceptualización Del problemaConceptualizar el problema en 3 niveles de abstracción.Terminación.-Programar tareas para la casaResumen de la sesiónFeedback

HDA

3

Inicio.-- Rapport.- Discutir la agenda del día.- Evaluación de la Evolución del estado del sujeto.

Desarrollo.-

- Aplicar técnicas de relajación.Terminación.-

- Evaluar la situación del paciente.- Resumen- Retroalimentación- Tareas para la casa.

Hojas de Autoregistro.

4

Inicio.-- Rapport.- Discutir la agenda del día.- Evolución del estado del sujeto.

Desarrollo.-

Contrato conductual

Terminación.-

- Evaluar la situación del paciente.- Resumen

Hojas de Autoregistro.

VIII. RECOMENDACIONES

La terapia grupal puede ser clave para hacer entender a la persona que puede interactuar

con los demás sin necesidad de violencia o desprecio.

La terapia de comportamiento cognitivo y la terapia de modificación pueden contribuir a

alterar los patrones problemáticos de pensamiento que el tratado posee y a estimular los

comportamientos positivos en sociedad. La terapia cognitiva intenta cambiar la manera

sociopática de pensar. La terapia de conducta usa recompensas y castigos para promover

el buen comportamiento.

y de relación nuevas, y reforzar el apoyo social de una persona.

La psicoterapia también puede ayudar a una persona con este trastorno a aprender a ser

más sensible a los sentimientos de los otros y alentar modos nuevos, socialmente

aceptables y productivos, de pensar acerca de los objetivos y logros de uno.

Tratar de simplificar la vida cotidiana. Suprimir algunas actividades o tareas que se

programaron para el día. Practicar técnicas de relajamiento, como control de la

respiración, relajación muscular y concentración mental.

Usar el sentido del humor, aprendiendo a “satirizar” la angustia.

Practicar hábitos saludables, como los ejercicios de relajación. Acostarse más temprano,

porque tener más horas de sueño da más capacidad de lidiar con las responsabilidades del

día a día.