Fecha de impresin

SOLICITUD CONTRATO DE CASILLERO FO-TESE-SEGYM-03

Por medio del presente, le solicito de manera atenta recibir la cantidad $80 (ochenta pesos 00/100 M.N), por concepto de uso de un casillero por parte del que suscribe, por el ciclo escolar actual , ademas acepto los terminos del Reglamento de Casilleros vigente.

No. locker: Edificio:

DATOS DEL RESPONSABLE

Nombre:

Carrera:

Matricula: Telefono:

Ecatepec, Estado de Mxico a

POR EL USUARIOPOR LA INSTITUCIN

TESTIGOS(Nombre y Firma)

113 C

INGENIERIA BIOQUIMICA

201120498 5

PRISCILA HERNANDEZ VILLEGAS

No de reservacin: 1.054

13/03/2014

1

Autorizado

20:56:32