Carlos Raúl de Pablos Pérez, Gerente de Servicios Sociales de Castilla y León

“EXPERIENCIAS DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA EN CASTILLA Y LEON”

1.986 Municipios < 1.000 hab. (88,3%) 52,1% de la población >65 en medio rural vive en municipios <1.000 hab.

Tamaño de los municipios

Más de 20.000 hab. De 5.000 a 20.000 hab. De 1.000 a 5.000 hab. Menos de 1.000 hab.

2.233 Municipios < 20.000 hab. (99,3%) 54,8% de la población >65 vive en el medio rural

2.248 MUNICIPIOS EN CASTILLA Y LEÓN

Población de Castilla y León

648 municipios con población < 100 habitantes 52,3% de los municipios < 100 hab. de España

CASTILLA Y LEÓN 2016

Población >65: 24,7%

Población >80: 19,9%

Población Castilla y León

DEPENDIENTES 2016

Más de 85.000

Más de 55 años: 61.000

60% viven en el ámbito rural

43,6% viven con solo otra persona

11,2% viven solas

CRÓNICOS 2016

GI - 459.318

G2 - 200.643

G3 - 130.399

Población de Castilla y León

Coordinación mediante comisiones

Visión fragmentada de la persona

Insuficiente continuidad de la atención

Sistemas a la espera de la demanda

Con orientación asistencial

Sin “dialogo directo” entre los profesionales

SITUACIÓN ACTUAL PROYECTO DE FUTURO

Visión global de la persona

Garantizando continuidad

Aprovechando sinergias

Sistema proactivo

Orientado a la prevención y promoción de la autonomía

Diálogo on-line inmediato entre los profesionales de referencia

Hacia la atención integrada sociosanitaria

Atención integrada a la discapacidad por enfermedad mental

Unidades de convalecencia sociosanitaria

Atención integrada en domicilio

Atención temprana

Ya se desarrollan en el territorio de Castilla y León:

En fase de definición:

Atención integrada en centros residenciales

Procesos de atención y coordinación

Unidades de Convalecencia Sociosanitaria – UCSS – Características:

Es un recurso residencial temporal (2 meses prorrogables mes a mes hasta un máximo de 4 meses) para personas con necesidad de cuidados sanitarios (larga estancia y/o convalecencia) y proporcionar atención social adaptada a las necesidades de cada caso.

Permite asegurar la continuidad de la atención en servicios sociales, si procede, una vez finalizada la estancia en el recurso.

Perfil del usuario:

Está destinada a personas con pluripatología compleja e incapacidad funcional severa en las que aumentan sus necesidades de atención social y personas con incapacidad funcional secundaria a procesos (neurológicos, traumatológicos, reumatológicos, cardiopatías) susceptibles de mejora con rehabilitación.

Añadido a lo anterior, además existe la imposibilidad de que el cuidador siga atendiéndolo por enfermedad, fallecimiento o claudicación, o la intensidad de los cuidados que requiere la persona excede la capacidad del cuidador y/o la vivienda presente barreras arquitectónicas que impiden hacen imposible la prestación de cuidados.

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ACCESO A PLAZAS UCSSCENTRO GTSS HOSPITAL

Plaza vacanteInforma a GTSS y

hospital

Ingreso y atención UCSS valoración BVD

Selecciona posiblecandidato

Traslado coordinado al centro residencial

Realiza:-Informe de salud

Realiza:-Informe social-Solicitud de dependencia (y acceso a UCSS)-Domiciliación económica

Resolución de ingreso

TRASLADO

Detección sanitaria, información y

orientación social

Comprueba idoneidad

Tramitación Dependencia

SI

No Fin

Realiza:-Informe de Alta Hospitalaria

FASE 1

FASE 2

FASE 3

FASE 4

FASE 5

Procedimiento de acceso y atención en las UCSS

Procedimiento de selección de candidato y acceso • El Centro informa de fecha de plaza vacante. • El Hospital identifica e informa a posibles candidatos. • El Hospital inicia el procedimiento de solicitud y elabora

informes: salud y social. • La GTSS y el Centro verifican la idoneidad del candidato. • Se accede en la plaza UCSS en la fecha acordada.

Una vez que la persona accede a la plaza UCSS • Se realiza acogida en el Centro. • Se valora su situación de dependencia. • Comienza la atención y seguimiento de la evolución de la

persona. • Se informa, orienta y coordina su recurso al alta. • Se realiza encuesta de satisfacción. • Se informa del resultado de la atención a Hospital, CS y CEAS.

...

ESTANCIA Y ALTA PROGRAMADA EN PLAZAS UCSSCENTRO GTSS HOSPITAL

Ingreso UCSS

Evalúa solicitud de

Prórroga

Revisión Dependencia y Resolución

definitiva

FASE 5

Valoración BVD

Procede solicitud de

Prórroga

Realiza:-Informe de salud-BVD

SI

Realiza:-Informe médico-Solicitud Prórroga

a los 2 meses

NO

SI

NO

Continúa estancia UCSS

Realiza:- Aut. Prórroga

15 días prev al

Alta

Alta UCSS

Orientación al Alta

Realiza:-Inf. al Alta (+inf. salud)

.CEAS

Plazas y personas atendidas

Provincia Centro Nº Plazas

UCSS Apertura

Atendidos a 1/1/2017

Promedio días

estancia

AVILA RESIDENCIA DE PERSONAS MAYORES

3 2016 Feb 5 36

BURGOS D. FCO. H Y Dª. Mª M Miranda de Ebro

10 2014 Dic 80 76

LEON RESIDENCIA DE PERSONAS MAYORES* 5 2017 Ene -- --

MIXTA Ponferrada 8 2015 Abr 57 62 PALENCIA PUENTE DE HIERRO 11 2016 Ene 52 62 SALAMANCA

SAN JUAN DE SAHAGÚN 5 2015 Abr 30 86

SEGOVIA ASISTIDA 8 2013 Dic 90 80 MIXTA 12 2014 Feb 125 72

SORIA LOS ROYALES 3 2015 Ago 17 72 VALLADOLID

PARQUESOL 18 2013 Nov 225 77 RASVA 12 2012 Ago 161 80

ZAMORA TRES ÁRBOLES 3 2015 Jun 20 74 LOS VALLES Benavente 6 2015 jul 30 58

TOTAL CyL 104 888 74

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRADA PREMISAS DEL MODELO Atención centrada en la persona Proyecto de vida Roles, procesos y tareas definidas Integración de la información Profesionales de referencia

GESTIÓN POR PROCESOS

PROFESIONALES Definen los procesos: procedimientos, herramientas… Ensayan los procesos de atención en contextos reales e incorporan a su práctica profesional aquellas mejoras basadas en la evidencia

SOPORTE TECNÓLÓGICO

EMPRESAS Desarrollan soluciones basadas en las necesidades y el diseño de funcionalidades que requiere el sistema Incorporan soluciones que se prueban en contextos reales

EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN INTEGRADA GENERA UN CAMBIO DE PARADIGMA

El desafío de la atención integrada

INFORMACIÓN SOBRE A QUIÉN Y CÓMO ATENDER

SISTEMA GUIADO DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL

SISTEMA DE INFORMACIÓN ACTUALIZADO EN TIEMPO REAL

TRANSPARENTE Y PARTICIPADO PARA EL CIUDADANO

ACCESIBLE DESDE CUALQUIER ENTORNO

Soporte tecnológico que reduzca la complejidad y facilite la atención integrada

MODELO ACTUAL:

Coordinación Sociosanitaria MODELO FUTURO:

Atención Integrada

Atención Sociosanitaria Coordinada

Interacciones entre actores

Atención Sociosanitaria Integrada Colaboración a través de la plataforma

TELEASISTENCIA AVANZADA

CENTRO RESIDENCIAL

Centro de día

HOSPITAL

MONITORIZACIÓN A DOMICILIO

LA MISMA PERSONA

EQUIPO PRIMARIA Prof. de referencia

CEAS Prof. de referencia

PERSONA

+ CUIDADOR/A

Plataforma sociosanitaria: desarrollo del proyecto

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRADA

Plataforma sociosanitaria: desarrollo del proyecto

FINANCIACIÓN TOTAL

6.642.500€ -

3 fases de contratación 2017 - 2019

TELEASISTENCIA AVANZADA

CENTRO RESIDENCIAL

Centro de día

HOSPITAL

MONITORIZACIÓN A DOMICILIO

EQUIPO PRIMARIA Prof. de referencia

CEAS Prof. de referencia

PERSONA

+ CUIDADOR/A

• Infraestructura base de la arquitectura de los sistemas de información. Plataforma tecnológica sociosanitaria.

FASE 1: Infraestructuras

• Teleasistencia avanzada, telesalud, telemedicina, e intercambio de información

Fase 2: Funcionalidades en la prestación de servicios

• Procesos de atención integrada • Interfaz de múltiples dispositivos y configuración inteligente de

los entornos o escritorios personalizados para profesionales y para ciudadanos

Fase 3: Funcionalidades de valor añadido y soporte

Fases

ESPACIO DE EXPERIMENTACIÓN Y APRENDIZAJE: ESCENARIOS

Atención integrada en domicilio: Ámbitos rural y urbano

Proyecto de vida

Plan de atención

(cuidados y apoyos)

Gestión de

seguimientos

Atención integrada en centros: Mayores, discapacidad / públicos y privados

UCSS

Seguimiento de salud y prevención

ingresos

Procesos de coordinación – derivación entre sistemas

Atención a situaciones de urgencia

Atención a necesidades específicas:

salud mental, atención temprana…

Información compartida Interconsulta Procesos definidos Roles profesionales

Empoderamiento del paciente Relación con el cuidador Coordinación con entidades que prestan servicios