carlos e. salgado t. centro médico imbanaco cali - colombia
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Carlos E. Salgado T.Centro Médico Imbanaco
Cali - Colombia
CentroMédicoImbanaco
TERAPIA DUALEPOC
Conflictos de interés
Conferencista y/o Miembro de Comités Asesores de Astrazeneca, Biotoscana, Boeheringer
Ingelheim, GlaxoSmithKline, MSD, Novartis, Pfizer, Reckitt y Takeda por los cuales he
recibido honorarios
No vinculos laborales con el sector publico ni con la industria farmacéutica
Humo de Cigarrillo
Químicos Ocupacionales
Polución Externa
Polución Interna
CompromisoRespiratorio
CompromisoSistémico
Respuesta Inflamatoria
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.
EPOC: Patogénesis
Respiratorio
Sistémico
Insulto
Inflamación pulmonar
Exacerbaciones
Inflamación sistémica
Disnea
Calidad de vida
Capacidad ejercicio
Muerte
• Fibrosis p/bronquial
• Destrucción alveolar
• Hiperplasia glandular
• Flujo espiratorio• Atrapamiento Aire
• Pérdida de peso• Atrofia/Disf.
muscular• Enfermedad CV• Osteoporosis• Medula ósea• Depresión
EPOC: Patogénesis
EPOC: Cambios anatómicos
• Fibrosis peribronquial• Destrucción alveolar• Hiperplasia glandular
Cambios Estáticos
• Resistencia de vía aérea
• Retractilidad elástica• Tono Colinérgico
Cambios Dinámicos
• Flujo espiratorio• Atrapamiento
Aire
Respiratorio
Sistémico
Insulto
Inflamación pulmonar
Exacerbaciones
Inflamación sistémica
Disnea
Calidad de vida
Capacidad ejercicio
Muerte
• Fibrosis p/bronquial
• Destrucción alveolar
• Hiperplasia glandular
• Flujo espiratorio• Atrapamiento Aire
• Pérdida de peso• Atrofia/Disf.
muscular• Enfermedad CV• Osteoporosis• Medula ósea• Depresión
EPOC: Patogénesis
Efectos en Síntomas y
Función Pulmonar
Pobre calidad de vida
Rápida caída de función pulmonar
Altos CostosSocio-económicos
Mayor mortalidad
Exacerbaciones frecuentes
¿ Cual es la importancia de las exacerbaciones ?
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.
Miravitlles M et al. Respir Med 1999;93:173-179.
1.6
1.9
2.3
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
>60% 40%-59% <40%
% VEF1 Esperado
Exa
cerb
acio
nes
po
r añ
o
Indicadores de riesgo de exacerbaciones:Severidad GOLD
GOLD 2 GOLD 3 GOLD 405
101520253035404550
22%
33%
47%
% P
acie
ntes
EPOC grave
ECLIPSE: Pacientes con ≥2 exacerbaciones durante primer año del estudio.
Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-1138.
A Mayor Obstrucción Mayor Frecuencia
Indicadores de riesgo de exacerbaciones:Severidad GOLD
«Riesgo» en EPOC: Datos de los brazos placebo de estudios TORCH, Uplift y Eclipse
GOLD Exacerbaciones (por año)
Hospitalizaciones (por año)
Mortalidad a 3 años
GOLD 1 Leve ? ? ?
GOLD 2 Moderado 0,7 – 0,9 0,11 – 0,20 11%
GOLD 3 Severo 1,1 – 1,3 0,25 – 0,30 15%
GOLD 4 Muy Severo 1,2 – 2,0 0,40 – 0,54 24%
Indicadores de riesgo de exacerbaciones:Severidad GOLD
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138.
71% de los exacerbadores frecuentes en 1° y 2° año, lo fueron en el 3° año
74% de los No Exacerbadores en 1° y 2° año, no tuvieron exacerbaciones el 3° año
Año 1
0 20 40 60 80 100
≥2
0 20 40 60 80 100
Porcentaje
Porcentaje Porcentaje
Exace
rbaci
ones/
año
Año 2 Año 3
Porcentaje Porcentaje
1679 pacientes con EPOC completaron el estudio
1
0≥2
1
0
≥2
1
0
≥2
1
0
≥2
1
0
0 20 40 60 80100
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80100
Indicadores de riesgo de exacerbaciones:Historia de Exacerbaciones
Adaptado de Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138.
¿Hubo en el último año algún episodio que requirió el uso de antibióticos y/o corticoides u
hospitalización?
Si la respuesta es Afirmativa, el riesgo de experimentar 2 o más exacerbaciones en el próximo año es 5.72 mayor que si
la respuesta es Negativa (p<0.001)
Si la respuesta es Afirmativa, el riesgo de experimentar 2 o más exacerbaciones en el próximo año es 5.72 mayor que si
la respuesta es Negativa (p<0.001)
Indicadores de riesgo de exacerbaciones:Historia de Exacerbaciones
Severidad de obstrucción en Espirometria GOLD
Historia de Exacerbaciones Frecuentes
Indicadores de riesgo de exacerbaciones
Objetivos de manejo Estrategias de manejo
Calidad de Vida
Edad(años)
4020 60 80
Normal
EPOC
0
Síntomas
Riesgo
EPOC: Objetivos de Manejo
Respiratorio
Sistémico
Insulto
Inflamación pulmonar
Exacerbaciones
Inflamación sistémica
Disnea
Calidad de vida
Capacidad ejercicio
Muerte
EPOC: Objetivos de Manejo
✖
Calidad de Vida
Edad(años)
4020 60 80
Normal
EPOC
0
Síntomas
Riesgo
• B/dilatadores• Ejercicio (RR)• Oxigeno• Cirugia
• Mejorar entorno
• B/dilatadores• Ejercicio (RR)• C/inhalados• PD4• Oxigeno
EPOC: Estrategias de Manejo
Mejoran VEF1 y atrapamiento de aire Mejoran capacidad de ejercicio Mejoran disnea y calidad de vida Mejoran frecuencia y severidad de
exacerbaciones Mejoran frecuencia de hospitalizaciones
EPOC: Efectos de los Broncodilatadores
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.
Average ΔFEV1
(mL)
Category centred value of ΔFEV1
(ml)TDI
(n=2,781)ΔSGRQ
(n=3,141)
Exacerbation
rate/year(n=3,158)
-500, -50 -275 1.44 -3.15 0.63
-50,50 0 1.31 -3.17 0.58
50,150 100 1.79 -3.84 0.61
150,250 200 2.12 -5.84 0.51
250,500 375 2.68 -7.38 0.38 TDI and ΔSGRQ at 12 weeks improved with increasing positive ΔFEV1
(all p<p0.001) Individual-level correlations. r=0.00-0.18 Cohort-level correlations: r=0.79-0.95
Outcomes are correlated with mean change from baseline in trough FEV1
Jones PW. Thorax 2010;65 (suppl 4): A141
¿Qué hemos dicho?
La obstrucción del flujo aéreo es uno de los determinantes de Disnea, Calidad de vida, Frecuencia y Severidad de Exacerbaciones
La Frecuencia y Severidad de las Exacerbaciones es uno de los determinantes del pronóstico
La broncodilatación mejora Disnea, Calidad de vida y Exacerbaciones
¡ Pretender broncodilatación
óptima es una Buena Idea !
¿ Cómo lograr Broncodilatación
óptima ?
NE
Ganglio Simpático
NE
ß2R
ß2 AgonistasBroncodilatan
Ganglio Parasimpático
Nervio Vago
NervioParasimpático
PosgangliónicoM2 (-)
M3 (+)
M1 (+)
N (+)
ACh
SNC
AntimuscarínicosDisminuyen Tono Bronquial
Control del Tono BronquialSistema ParasimpáticoSistema Simpático
E
Médulaadrenal
Vasobronquial
ß2R
SNC
Ganglio Parasimpático
Nervio Vago
NervioParasimpático
PosgangliónicoM2 (-)
M3 (+)
M1 (+)
N (+)
ACh
Control del Tono Bronquial
PKA(activa)
PK(inactiva)
Broncodilatación
β2-agonista
GsGs
AC
β2R
ATP cAMP
AntiColinérgic
osß2
Agonistas
ß2-receptor
Epinefrina
ACh
M3 M3 M3 M3
M3M1 M1
β2-agonista
Antimuscarínicos
ß2-receptor
Control del Tono Bronquial
CategoríaDuració
nß2
Agonistas
Anti Colinérgic
os
Corta acción 6 horas SalbutamolFenoterolTerbutalina
Ipratropio
Larga acción 12 horas SalmeterolFormoterol
AclinidioDarotropio
Ultralarga acción
24 horas IndacaterolVilanterolOlodaterolCarmoterol
TiotropioGlicopirronioUmeclidinio
Broncodilatadores
CHEST 1997; 112:1514-21
SABA + SAMA
SABA SAMAo
Albuterol + Ipratropio
Ipratropio
Albuterol
CHEST 1999; 115:966–971
SABA + SAMA
SABA SAMAo
Albuterol + Ipratropio
Ipratropio
Albuterol
SABA + SAMA
SABA SAMAo
CHEST 1999; 115:966–971
Albuterol + Ipratropio
Ipratropio
Albuterol
CHEST 1999; 115:635-641
SABA + SAMA
SABA SAMAo
Mahler D, CHEST 1999; 115:957–965
LABA
SAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
Cha
nge
from
Bas
elin
e in
FE
V1
(L)
TIME (HOURS)
ALL PATIENTSDay 1
** * * * *
* * *Salmeterol
Ipratropio
Placebo
n = 411(VEF1 < 65% Pred.)
Mahler D, CHEST 1999; 115:957–965
LABA
SAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
Cha
nge
from
Bas
elin
e in
FE
V1
(L)
TIME (HOURS)
ALL PATIENTSDay 84
Salmeterol
Ipratropio
Placebo
**
* * * * ***
n = 411(VEF1 < 65% Pred.)
CHEST 2001; 119:1347-1356
LABA + SAMA
SABA + SAMA
Formoterol / Ipratropio
Formoterol / Ipratropio
Salbutamol / Ipratropio
n = 172(VEF1 < 65% Pred.)
3 sem
Tashkin D.,Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2009. 6:17–25
LABA + LAMA
LAMA
Tashkin D.,Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2009. 6:17–25
LABA + LAMA
LAMA
LABA + LAMA
LAMA
Mahler DA et all. INTRUST-1 and INTRUST-2 studies:Thorax 2012;67:781e788
Indacaterol + Tiotropio / Tiotropio + Placebo
LABA + LAMA
LABA LAMAo
J.A. van Noord: Eur Respir J 2005; 26: 214–222
Tiotropio / Formoterol
TiotropioFormoterol
Tiotropio / Formoterol
FormoterolTiotropio
Forced expiratory volume in 1 s (FEV1) at all time points on (A) day 7 (B) day 1.
van Noord J A et al. Thorax 2010;65:1086-1091
QVA 149 300/50 mcgIndacaterol 300 mcgIndacaterol 600 mcgPlacebo
Day 1
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Time (h)
FE
V1 (
L)
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
Glicopirronio / Indacaterol
Indacaterol
Placebo
LABA + LAMA
LABA
n=154
Forced expiratory volume in 1 s (FEV1) at all time points on (A) day 7 (B) day 1.
van Noord J A et al. Thorax 2010;65:1086-1091
QVA 149 300/50 mcgIndacaterol 300 mcgIndacaterol 600 mcgPlacebo
Day 7
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Time (h)
FE
V1 (
L)
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
Glicopirronio / Indacaterol
Indacaterol
Placebo
LABA + LAMA
LABA
Trough forced expiratory volume in 1 s (FEV1) on (A) day 7 (B) day 1.
van Noord J A et al. Thorax 2010;65:1086-1091
1,6
1,5
1,4
1,3
1,2F
EV
1
(L)
QVA149 300/50 μg(n=140)
QVA149 300/50 μg(n=139)
Indacaterol 300 μg(n=138)
Indacaterol 300 μg(n=139)
Indacaterol 600 μg(n=140)
Indacaterol 600 μg(n=142)
Placebo(n=136)
Placebo(n=138)
1.512
1.389 1.395
1.286
*
*
*
# *
1,6
1,5
1,4
1,3
1,2
FE
V1
(L)
1.503
1.378 1.396
1.323**
# *
Day 7
Day 1
a
b
Data are least squares mean±SE; *p<0.0001 vs placebo; #p<0.0001 vs indacatero 300 μg and 600 μg
LABA + LAMA
LABA
SHINE: QVA149 significantly improvedmean trough FEV1 at Week 26 versus all comparators
Primary endpoint: QVA149 vs. indacaterol and glycopyrronium Primary endpoint: QVA149 vs. indacaterol and glycopyrronium
Bateman et al. ERS 2012.
Duración ß2 Agonistas Anticolinérgicos
Corta acción 6 horas
SalbutamolFenoterolTerbutalina
Ipratropio
Larga acción 12 horas
SalmeterolFormoterol
AclidinioDarotropio
Ultralarga acción
24 horas
IndacaterolVilanterolOlodaterolCarmoterol
TiotropioGlicopirronioUmeclidinio
Broncodilatadores
Tiotropio mejora función pulmonar, calidad de vida, disminuye sintomas y exacerbaciones (frecuencia y severidad) (Evidencia A)
Tiotropio mejora efectividad de programa de rehabilitación (Evidencia B)
Aclidinio y Glicopirronio tienen efectos similares a Tiotropio en función pulmonar y disnea.
Aclidinio tiene duración de 12 horas Tiotropio y Glicopirronio tienen duración de > 24
horas
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.
Evidencia de LAMA’s
Formoterol y Salmeterol mejoran VEF1, disnea, calidad de vida y frecuencia de exacerbaciones (Evidencia A)
Indacaterol mejora disnea, calidad de vida y frecuencia de exacerbaciones (Evidencia B)
Indacaterol tiene efecto broncodilatador significativamente mayor que Formoterol y Salmeterol y similar a Tiotropio (Evidencia A)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.
Evidencia de LABA’s
Tashkin and Ferguson Respiratory Research 2013, 14:49
¿Qué más hemos dicho?
Mejorar la obstrucción bronquial es deseable en el propósito de mejorar calidad de vida y disminuir los riesgos
La mejoria puede lograrse mediante disminución del tono bronquial (Anticolinérgicos) o broncodilatación (β2 agonistas)
La combinación de ambos mecanismos es más efectiva que sólo uno de ellos
Los broncodilatadores de larga acción son superiores a los de corta acción¡ Pretender
broncodilatación óptima es una Buena
Idea !
! Gracias ¡