carlos d'hyver de las deses y luis miguel gutiérrez robledo (ed) - geriatria - el manual moderno...

8/16/2019 Carlos d'Hyver de Las Deses y Luis Miguel Gutiérrez Robledo (Ed) - Geriatria - El Manual Moderno 2da Edicion (Mexico) - 45

1/8

Germán Silva Dóreme

INTRODUCCIÓN

Una caída se define como la precipitación a un plano inferior, de manera repentina, involuntaria e insospechada, cono sin lesiones secundarias, confirmada por el paciente o porun testigo. Esta condición es reconocida a nivel mundial comouno de los problemas de salud más importantes en los pacientes ancianos; esto se debe a los factores involucrados ensu origen y las graves consecuencias que acarrean en estegrupo de edad.

EPIDEMIOLOGÍA

En todos los países, los ancianos son el grupo de edad con

mayor incidencia de caídas asociadas a complicaciones graves. Los accidentes son la quinta causa de muerte en el mundo y un 66% corresponde a caídas; de este total, 75% ocurren en pacientes de 65 años o mayores. En los ancianos queviven en la comun ida d, la incidencia de caídas es de 33% ; deéstos, la mitad experimenta caídas múltiples o síndrome decaídas; el rango de incidencia corresponde a 0.2 a 1.6 caídaspor persona al año con una media aproximada de 0 7 caí

CAUSAS

El origen es multifactorial ancianos, debido a que exiciente (intrínsecas) aunado secos), los cuales se enumer

ALTERACIONES DE LA

NEUROMUSCULAR Y Éstos son los problemas sedades, como trastornos cmedades cardiovasculares, ppecíficas del sistema nervsecundarios a un síndrome crementan la debilidad mures, condición que se preseviven en la comunidad y 80

ALTERACIÓN DE LOS

Se debe a trastornos como una alta prevalencia en los de un sinnúmero de enferm


2/8

480 * Geriatría

Factores no modificables intrínsecos Facto

•Edad

• Sociodemográfico

Sexo masculino

Raza blanca

Historia médica previa• Enfermedades crónicas o

crónicas agudizadas• Medicamentos• Mareo y vértigo• Síncope• Déficit visual y auditivo

Alteraciones de la función neuromuscular,la marcha y los reflejos musculares CAÍDA

• FacEBPMMA

TaCR

• Uso

Figura 45 -1 . Factores asociados con el origen de la caída.

con su medio ambiente, en particular si éste es desconocidoy, en combinación con los factores ambientales, son la principal causa del desarrollo de accidentes.

bloqueadores y diuréticos, tática; sin embargo, todos loefecto indeseable.

ASOCIADO O COMO CONSECUENCIA

DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES

Las enfermedades cronicodegenerativas son las que se venexacerbadas con el envejecimiento, produciendo debilidadmuscular y disminución de los reflejos, lo que da como resultado alteraciones de la marcha y balance. Las principalesenfermedades de este grupo son: osteoartritis, artritis reumatoide, enfermedad vascular cerebral isquémica o hemorrágica, secuelas de fracturas múltiples o mal consolidadasen extremidades inferiores o en el esqueleto axial, alteraciones de la marcha por déficit sensoriales, síncope, delirium yurgencia urinaria (figura 45-2), esta última, cuando es depredominio nocturno, es reconocida como un importantefactor precipitante de caídas, ya que al despertarse y levantarse en forma abrupta no coordinan de manera adecuadasus movimientos, máxime si utilizan algún tipo de benzodiacepina para conciliar el sueño.

OBSTÁCULOS AMBIE

Del total de caídas que sufpor accidentes y son los fcausa precipitante, entre losquitectónicas en el hogar; éeran peligrosas para los habpacidades sensoriales, menobstáculos difíciles de franqlas bañeras; escaleras, tantoprincipalmente si no tienen

altura de la cama y mueblesras o sobre las alfombras y o pasillos que disminuyen más aún si utiliza algún aumar en cuenta que el paciepor lo general dentro de su actividades que requieren s


3/8

Neurológicos• EVC• Parkinson• Demencia• Delirium

Cardiacas• Arritmias• FA• Insuficiencia cardiaca• Insuficiencia coronaria

Figura 45-2 . Enfermedades preexistentes asociadas^con caídas.

IDIOPATICAS FRACTURAS

A pesar del estudio minucioso de un paciente que ha sufri

do una caída, en alrededor de 5% no se doc um ent a una causadirectamente asociada.

Son lesiones que se caracte

nuidad de un hueso. Los sitifrecuencia, son:

COMPLICACIONES

DE LAS CAÍDAS

Éstas pueden ser desde traumatismos leves que no tienenmayor relevancia y no requieren de ningún tipo cuidadoespecial por parte del personal médico, hasta traumatismosgraves que ameritan manejo intrahospitalario con gran repercusión en la calidad de vida posterior de estos pacientes.Para su estudio, se han clasificado en los siguientes grupos:

1. Muñeca (Collesj.2. Cadera.3. Fémur.4. Húmero .5. Arcos costales.

Los huesos humanos en co

dureza capaz de soportar tcomo son las caídas de una pde una altura que no rebaseedad se incrementa la pérditanto en mujeres como en penia o una franca osteopohuesos frágiles. El diagnóstic


4/8

482 • Geriatría

interrogatorio intencionado ante un cuadro similar y cuando se tiene el antecedente de la caída con traumatismo cra-neoencefálico, se debe mantener una vigilancia neurológicaestrecha por más tiempo.

CAÍDAS DE LARGO TIEMPO

Este término se refiere a los pacientes que se encontraban

solos o no pudieron recibir ayuda al momento de la caída ypermanecen por largo tiempo inmóviles en el área dondecayeron, como puede ser un jardín, el baño o cualquier sitiode su casa, y por la imposibilidad de cambiar de posición seproducen lesiones de tej idos por compresión, lesionesneurovasculares, rabdomiólisis, hipotermia o deshidratación,aunado al retraso en el tratamiento de la lesión que se produjo por la caída; estas condiciones graves ponen en peligrola vida de los ancianos de manera independiente al tipo defractura o de la causa que precipitó la caída.

INCAPACIDAD

Es la complicación más temi da por los grupos multidiscipli-narios que manejan al paciente anciano que sufrió una caídacon lesiones graves como fractura, como es la de cadera, endonde alrededor de 25% de esos pacientes no recuperan porcompleto la funcionalidad previa para las actividades de la

vida diaria. La incapacidad se desarrolla a dos niveles:El primero es funcional por limitación de los arcos de

movilidad o disminución de la fuerza de la extremidad lesionada, pero con el manejo médico quirúrgico adecuado yun programa de rehabilitación física óptimo se reduce demanera significativa esta posibilidad.

El segundo se debe a la incapacidad psicológica; estasituación también es conocida como "síndrome poscaída",caracterizado por pérdida de la confianza del paciente paradesplazarse por el temor de volver a caer y por la consiguiente restricción a la deambulación (impuesta por él opor sus cuidadores), lo cual desencadena una cascada denuevos eventos y patologías asociadas a la hipomotilidad,en las que resaltan la incapacidad funcional y mayor aislamiento social con la consecuente depresión.

sufrió una "caída de largo cionalizado.

FACTORES DE R

POLIFARMACIA

Se ha estimado que el pacipromedio de tres enfermepromedio 4.5 medicamentodera polifarmacia cuando medicamentos. Esta situacción real dada por las enfebién puede ser por iatrognuevos fármacos sin tenerque previamente tomaba, arrecetados.

PLURIPATOLOGÍA

Es bien conocida la relacióexiste entre el número de sentar caídas; las enfermeddepresión y la incontinenc

mayor frecuencia.

DEBILIDAD MUSCULADE EXTREMIDADES I

Son múltiples los estudioscondición como factor asoble de la presencia de caídasesto se debe a múltiples endaria producen sarcopenimuscular, aunada a la sarcoceso de envejecimiento, detección se realiza medialar con diversos dispositivoque se asocia con caídas.


5/8

namiento para su correcto uso. Esto se hace mediante diferentes escalas para evaluar las características de la marcha ybalance y con estos resultados determinar la magnitud delriesgo, si existe, de sufrir caídas.

PROTOCOLO DE CAÍDAS

Debido a la etiología multifactorial de esta patología, se hancreado protocolos de estudio para poder llegar de, manerasistemática a un diagnóstico de la causa que desencadenó lacaída; con frecuencia se hace un protocolo de estudio retrospectivo, partiendo del diagnóstico de una complicacióngrave de una caída como fractura de cadera, traumatismocraneoencefálico, etc., previa resolución de las situacionesde urgencia que se presentaron. Este protocolo tiene comopuntos iniciales, los que a continuación se describen.

HISTORIA CLÍNICA

Es el principio básico en el manejo de un paciente; nos sirvepara conocer sobre sus antecedentes y de esta maneralistamos los diagnósticos previos; los antecedentes de caídasanteriores, con una semiología exhaustiva, para conocer si elpaciente ha presentado eventos similares, como sucede en

los casos de hipotensión ortostática, vértigo o ante los mismos factores ambientales. Debemos realizar una historiafarmacológica minuciosa para poder determinar si hayinteracciones entre los medicamentos, establecer si las dosisson adecuadas para su edad y superficie corporal o si requiere ajustes adicionales por enfermedades concomitantes;interrogar de manera dirigida sobre el uso de fármacoshipnóticos, sedantes, neurolépticos o antihipertensivos.

DESCRIPCIÓN DE LA CAÍDA

Se tiene que consignar cómo fue la cinética de la caída; conocer hasta qué pun to el pacient e la registró; interrogar sobreelementos como conciencia del peligro de la caída, existencia de pérdida del estado de alerta, relajación de esfínteres omovimientos anormales, tiempo de permanencia en el sue

busca de bradicardia, taquicamo. Es importante realizar arterial en decúbito y en bip3 y 5 min en busca de variacexplicar el origen de la caídción del cuello se buscan dalas arterias carótidas; debemdéficit sensoriales visuales yauditivas y visuales que utiexploración neurológica exmarcha y balance, sin olvidque usa.

INTERROGATORIO DEL

Se interroga al paciente, a sucaracterísticas y condicionesdonde en forma habitual tra

dent e para identificar barreraser la causa del evento. Estoconocidos como "listas de vhogar"; con estas guías se halas diferentes áreas de un do

TRATA

Como se ha descrito, el origtorial; por ello el manejo esdisciplinario; por este motivque se le realiza una valoracincluir en el interrogatorio ltecedentes de caídas, más aúnpitalizado a consecuencia deda, e iniciar un protocolo dir

sea ambiental o médica. Caser sólo un síntoma de una no se ha diagnosticado o nadecuada.

COMPLICACIONES AG


6/8

484 • Geriatría

tes de la cirugía y también requieren un control adecuado

del dolor pre y posoperatorio. Una vez operado, el paciente

debe ser sometido a un programa adecuado de rehabilita-

ción y ser llevado a término para obtener una recuperación

funcional óptima.

La fractura de muñeca (Colles) es la más frecuente en

las caídas, pero a pesar de que la mayoría requiere manejo

quirúrgico, éste es ambulatorio, con una estancia hospitala-

ria breve y recuperación funcional de mejor pronóstico.

CAUSAS MÉDICAS

Dentro del protocolo inicial en busca de una causa médica,

está indicada la realización de un electrocardiograma o un

Holter, determinación de en

grama, si se sospecha d

antecedente y la explorac

carotídea, está indicado un

ren una biometría hemática

determinación de sangre oc

cha de una enfermedad sistém

tomografía axial computariz

nética de cabeza o un e

indicadas cuando se ha dete

la exploración neurológica

Si se detecta una causa

de origen cardiaco o en el

macia, etc., se deberá inst

específico de esta enfermed

Cuadro 4 5 - 1 . Lista de verificacionde seguridad en el hoga

Domicilio

Tareas domésticas¿Se limpian las salpicaduras tan pronto como se producen?¿Se mantienen limpio y sin obstáculos los suelos y las escaleras?¿Guardan los libros, revistas y material de costura y juguetes de

los niños tan pronto como acaban de usarlos?¿Guardan con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles?¿Maneja de manera adecuada el teléfono; tiene a la mano teléfono

de familiares, médico, ambulancia, bomberos y policía?¿Se guardan los instrumentos de jardín y mangueras después de

usarlos?¿Se mantienen los pasajes, escalones y terrazas libres de hojas

mojadas o agua?¿Cuenta con tapetes en las entradas?

Suelos¿Procura que todas las alfombras pequeñas tengan dorso antides-

lizante?¿Están bien fijos los bordes de las alfombras?¿Existen desniveles del suelo?¿Los pasillos y corredores exteriores están libres de grietas?¿Se aleja de los pisos mojados hasta que se secan?

¿Ha eliminado los tapetes pequeños al inicio y final de escaleras?¿Los tapetes y alfombras están libres de desgarros y otros defectos?¿Tiene alfombras de pelo corto y denso?¿Los pisos se enceran y están resbalosos?

Baños

¿Tiene alfombra o adhesivo antideslizante en la bañera o la ducha?¿Tiene barandilla su baño?¿Mantiene el jabón en una jabonera de fácil acceso?

Sillas¿Evita usted las escaleras p¿Usa usted una silla fuerte ¿Usa las sillas sin descansa¿Evita las sillas con respald

sillas en buen estado?

Escaleras¿Tiene barandal seguro a am

¿Están bien separados los que usted se pueda sujet¿Tienen los barandales una

ted sepa cuándo llega al ¿Están las escaleras en bue¿Están todos los bordes de la ¿Ha sustituido usted los nivel¿Es de poca pendiente su e¿Es ancha como para no tro

mismo tiempo?¿Están libres de escalones ¿Las alfombras y molduras e

¿Están las escaleras de man¿Antes de subir a una escal

bien abierta y los separaCuando usa una escalera, ¿¿Evita permanecer de pie en

mano?¿Apoya siempre la silla en uCuando usa una escalera o s

manteniendo el cuerpo n


7/8

ALTERACIONES DE LA MARCHA Y BALANCE

Para detectar las alteraciones de la marcha y el balance, contamos contamos con métodos tan complejos y sofisticadoscomo la posturagrafía dinámica computarizada, medicionesde fuerza muscular por medio de dinamómetros, pruebasde organización sensorial y pruebas de coordinación motora, así como pruebas más sencillas, como la escala de marchay balance de Tinetti, la cual es de fácil aplicación. Una vez

detectadas estas alteraciones, debemos instalar las medidaspertinentes, que van desde el fortalecimiento de gruposmuscular es específicos y reaco ndicio namien to de 1# mar chahasta la utilización de auxiliares de la mar cha co mo and aderao bastón.

Existen otras técnicas para mantener o mejorar la marcha y el balance; por ejemplo la "terapia acuática", en dondelos individuos, con el agua hasta el pecho, realizan caminatas dentro del agua, alternado los talones y punta de los pies,

jun to co n el ev ac ió n de las extremidades y fl ex io nes, co n laventaja de que en caso de perder el equilibrio, la caída suaveen el agua evita reforzar el temor a sufrir caídas y favorecela confianza. El tai chi es un arte marcial chino, el cual, mediante movimientos lentos, suaves y rítmicos, fortalece losgrupos musculares, manteniendo un balance y flexibilidadadecuados y favorece la capacidad de abortar una caída poraccidente. Los ejercicios tradicionales como la caminata handemostrado su eficacia para mantener una marcha adecuada, disminuyendo el riesgo de caída por este motivo.

POLIFARMACIA

En los pacientes con polifarmacia debemos indagar en todos los medicamentos y verificar su indicación; conocer lasinteracciones entre los diferentes fármacos para realizar losajustes pertinentes, así como decidir el retiro de los medicamentos que ya no tienen indicación o, en dado caso, valorarel cambio de medicamentos buscando opciones con menosinteracciones farmacológicas o efectos secundarios deletér eosen los pacientes ancianos; es necesario hacer hincapié en los

cambios en el estilo de vidretirar fármacos.

RIESGO AMBIENTAL

En la valoración del riesgo de Verificación de Segurideste instrumento nos permit

zada las diferentes áreas delen aquellas en que su riesgoescaleras, baños y los accesosden aplicar al paciente, famtambién pueden ser aplicaddel domicilio.

Por medio de estos insttas áreas, como las escaleras,escalones y el ancho de los mten con una superficie antideque son cubiertas por tapeteque éstos se levantan con fase tropiezan los pacientes; de las camas que no están blas lámparas y focos no debela cara de los pacientes, combaños que los deslumhran; lolocalizarse en la entrada de ldeben ser luminosos; esto c

encender la luz antes de peesta manera no tropiecen al también las áreas por donddeben estar libres de obstácen particular si utiliza un averificar la ropa que el paciya que zapatos inadecuadosden hacer que nuestros pabifocales no permiten enfocal deambular y no permiten

aún si éstas no están señalael piso.

LECTURAS RECOMENDADAS


8/8

486 • Geriatría

Robertson M, Devlin N: Effectiveness and economic evaluationof nurse delivered ho me exercise progr ammed to pre vent falls.Br Med J 2001;322:697-701.

Rubenstein L, Josephson K: Th e epidemiology of falls and syncope.Clin Geriatr Med 2002; 18(2): 141-158

Rubenstein L, Powers Ch: Q uality indicators for the manage mentand prevention of fall and mobility problems in vulnerableelderly. Ann Intern Med 2001;135(8):686-693.

Shaw F, Bond J: Multifactorial intervention after a fall in olderpeople with cognitive impairment and dementia presenting

(Capítulo 45)

to the accident and emergency department: randomisedcontrolled trial. Br Med J 2001;326:856-862 .

Simonsick E, Guralnik J: Who walks? factors associated withwalking behavior in disabled older women with and withoutself-reportedwalking difficulty. JAm Geriatr Soc 1999;47(6):

672-678.Sugarman J, Connel F: Hip fracture incidence in nursing home

residents, and community-dwelling older people, Washington State, 1993-1995. JAGS 2002; 50:1638-1643.

carlos d'hyver de las deses y luis miguel gutiérrez robledo (ed) - geriatria - el manual moderno...

Documents