CARCINOMA DE OVARIO

Dra gabutti

Clinica del sol

2010

ASPECTOS GENERALES

• Controversias en cuanto a prevención, diagnóstico y tratamiento

• Alta tasa de mortalidad del ca. epitelial de ovario (15.000 muertes anuales en USA)

• Mejoras muy importantes en tasas de supervivencia de ca. de cel. Germinales

ASPECTOS GENERALES

• 15% de T.U. en premenopausia son• 40% de T.U. en menopausia malignos

• Mayor riesgo de malignidad bilaterales• fijos• solidos• mas de 10 cm

• Los mas grandes son quisticos cistoadenomas mucinoso • y benignos y seroso• pueden medir 30cm de diametro

Es esencial que el ginecólogo tenga claro entendimiento del

amplio rango de procesos patológicos que caen dentro de la categoría de neoplasias del

ovario.

EPIDEMIOLOGíA• La diversidad histológica no hace sencilla la

determinación de los factores de riesgo.

• Ca. epitelial – segundo ca. mas frecuente del tracto genital

femenino– principal causa de muerte por ca. ginecológico– en USA: 30.000 diagnósticos y 15.000 muertes

anuales

• se presenta en una de cada 55 mujeres a lo largo de la vida, riesgo acumulativo de 1.5%

• incidencia aumenta con la edad– <30 años = 3/100.000, raro antes de los 40 a– entre 75 y 79 años = 54/100.000 (pico de incidencia)– Adultos 90% epiteliales y 6% c sexuales– Jovenes 25% germinativos

FACTORES DE RIESGO

• HERENCIA

• DROGAS PARA FERTILIDAD

• OTROS

HISTORIA FAMILIAR• variable de riesgo más fuerte• 95% de los ca epiteliales son de aparición esporádica

• tres síndromes hereditarios de agregación familiar

• una mujer con dos familiares de primer grado con ca. de ovario tiene hasta un 50% de riesgo de padecerlo

• Y dos de segundo grado un 25%

• 7% de las ptes. con ca tienen historia familiar positiva, de ellas 3 al 9% tienen alguno de los síndromes hereditarios

• Mendelianos AD

Síndrome de cancer mama-ovario

• genes BRCA-1 y 2

• BRCA 1: riesgo acumulativo del 26%

• existe heterogeneidad en el BRCA 1, por lo que algunos portadores poseen riesgo acumulativo del 85%

Síndrome de Lynch II• síndrome de cancer colorectal no poliposo

• herencia autosomica dominante penetrancia incompleta y expresion variable

• ca de colon de inicio temprana (edad promedio al diagnostico 45 años)

• asociado a ca. endometrio, estomago, tracto urinario, intestino delgado y vías biliares

Ca de ovario familiar de localización específica

• dos o más familiares de primer y segundo grado con ca de ovario

• autosómica dominante de penetración variable y herencia paterna o materna

• 74 a 79% de las mujeres que heredan el gen padecerán ca de ovario

INFERTILIDAD Y DROGAS PARA SU TX

• controversial

• posible aumento de riesgo para pacientes infértiles y para aquellas que hayan usado drogas para su tratamiento (clomifeno y otras)

• Por el aumento de FSH sin bloqueo de LH

• Aprox un 2,8%

OTROS FACTORES QUE AUMENTARIAN EL RIESGO• talco y asbestos

• irradiación pélvica

• virus (paperas)

• dietas con alta ingesta de grasas

• Nuliparidad

• Nunca uso de aco

FACTORES PROTECTORES

• paridad: el riesgo disminuye con el aumento en la paridad– 40% menos riesgo con el primer embarazo– 14% adicional para cada embarazo posterior

FACTORES PROTECTORES

• anticonceptivos orales– disminución del 11% con cada año de uso– 46% después de 5 años de uso– menos protección despues de los 5 años– independiente de paridad, edad y BMI– la mitad de los ca. de USA podrían ser evitados

si esas pacientes hubieran utilizado ACO por al menos 4 años (Hartge et al- 1994)

FACTORES PROTECTORES

• lactancia– menor riesgo que pacientes nulíparas y no-

nulíparas sin lactancia– menor riesgo a mayor duración de la lactancia

FACTORES PROTECTORES

• ligadura tubaria e histerectomía– asociación inversa muy fuerte entre ligadura

tubaria y ca de ovario (riesgo relativo 0.33)– asociación inversa menos importante para

histerectomía simple y ca de ovario

CLASIFICACION• Se basa en la célula de origen de cada una

de las neoplasias ováricas

• abarca cinco grandes categorías

• versión modificada de la clasificación de la OMS

CLASIFICACION OMS

• I- TUMORES EPITELIALES 75%

• II- TUMORES DEL ESTROMA 5%

• III- TUMORES DE CELULAS GERMINALES (en jovenes) 15%

• IV- TUMORES METASTASICOS 5%

• V- OTROS

ESTADIFICACION- FIGO

• ESTADIO I Tumor limitado al ovario– IA limitado a un ovario, sin ascitis, capsula intacta– IB limitado a ambos ov., sin ascitis, capsula intacta– IC IA o IB con capsula rota o cel malignas en ascitis o lavado

peritoneal

• ESTADIO II Tumor con extensión a pelvis– IIA útero o trompas– IIB otros tejidos pélvicos– IIC IIa o IIB con capsula rota o cel malignas en liq. ascitico o

lavados peritoneales

ESTADIFICACION- FIGO

• ESTADIO III Implantes peritoneales, fuera de pelvis, ganglios inguinales o

retroperitoneales positivos, extensión a epiplon o intestino delgado, metastasis en superficie hepática.

• ESTADIO IV Metástasis a distancia. Si hay derrame pleural debe haber citología positiva.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

• Mujeres jóvenes (edad promedio: 19 años)

• Segundos en frecuencia después de los epiteliales (15-20%)

• Interés especial por tratamiento conservador que prolongue sobrevida

• Presentación clínica, histología y biología variadas dentro del grupo

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

• Teratoma o quiste dermoide• Teratoma inmaduro o teratoblastoma• Gonadoblastoma disgerminomas• Disgerminoma• Tu del seno endodermico o tu de Telium• Carcinoma embrionario• Coriocarcinoma• Tumores mixtos• poliembrioma

TERATOMAS• Presencia tej. ecto, endo y mesodérmico• Benignos o malignos• Teratoma quístico o quiste dermoide

– 25 a 40% del total– Premenopausia– 15% bilateral– Pocos síntomas– Riesgo malignidad 1 al 2%, más en postmenopausia (ca.

epidermoide)

• Mono dermicos Struma ovarii hipertiroidismo B y M tto con yodo

radioactivo tiene tejido tiroideo– Carcinoide: primario unilateral; metastásico bilateral(dosas

serotonina sigue alta), puede producir serotonina, tto con cx +qmt

TERATOMA INMADURO

• 20% del grupo• 3 grados de acuerdo a la histología• Grado histológico y estadío son los

factores pronósticos más importantes• Sobrevida del 50 al 100%• Marcadores: ocasionalmente AFP, LDH, CA-125• Tto cx en grado 0 y 1 – estadioI• cx +qmt el resto

GONADOBLASTOMA

• Tumor benigno asociado casi siempre a disgenesia gonadal con cromosoma Y

• Se asocia a malignidad en 40% de las ptes.• Dede solicitarse cariotipo si se sospecha disgenesia

gonadal, y realizar gonadectomía bilateral al momento del diagnóstico si el crom. Y está presente (excepto feminización testicular en que se debe esperar hasta los 30 años)

• En la macroscopia se ven calcificaciones• Son mixtos• Se asocian 10% con c/ malignas• 50% con seno endodermico

DISGERMINOMA

• Tumor maligno más común del grupo (35 a 45%)• Macroscopicamente: lobulado, solido, carnoso,

sup. ext. Suave• Bilateralidad 10 a 15%• Metástasis linfáticas, no hemáticas• Sobrevida entre 95 y 80% • Marcadores: LDH.++ También BHCG en en 10%• Radiosensible si o si con linfadenectomia en cx

TUMOR DEL SENO ENDODERMICO

• O tumor del saco vitelino o Telium• Extremadamente agresivo(20% de los germinales)• Macroscopía: sup ext lisa, necrosis-hemorragia• Casi nunca bilateral• Diseminación intraperitoneal y hematógena (linfática rara)• Presentación frecuente: abdomen agudo (ruptura-

hemorragia)• Sobrevida del 50 al 100% (platino)• Marcadores: AFP • Seguimiento c/1 mes 1 anio, c/6m 3 anios, c/1anios luego• quimiosensible

CARCINOMA EMBRIONARIO

• Raro (5% de los germinales)

• Macroscopicamente similar al tumor del seno endodérmico

• Raramente bilateral

• Diseminación peritoneal

• Marcadores: BHCG, AFP

• Manejo igual que el del seno endodermico

CORIOCARCINOMA

• Raro gestacional

• no gestacional

• 50% de las ptes prepúberes tendrán precocidad sexual

• Marcadores: BHCG (muy util)

• Remisión menor que en el ca gestacional

TUMORES MIXTOS

• 10 a 15% de los tumores de cel germinales tienen histología mixta

• La más frecuente: disgerminoma + tumor del seno endodérmico

• Pronóstico depende del componente más maligno

POLIEMBRIOMA

• Raro

• Histologicamente: cuerpos embrionarios en diferentes estadíos de desarrollo presomita

MANEJO DE TUMORES DE CEL GERMINALES

MALIGNOS• DISGERMINOMAS

– La mayoría de las ptes de diagnostican en estadío I– Ooforectomía unilateral es adecuada para la cura, con

inspección cuidadosa de gónada contralateral y biopsias en caso de sospecha

– La estadificación de rutina implica linfadenectomía (alta frec de mts linfáticas)

– En pacientes con estadio más allá de I, se realizará cirugía de citoreducción y terapia adicional (quimioterapia para preservar función reproductiva, sino radioterapia). Etopósido+cisplatino.

MANEJO DE TUMORES DE CEL GERMINALES MALIGNOS

• NO DISGERMINOMAS– Ooforectomía unilateral– Estadificación: linfadenectomía retroperitoneal, biopsia

intraperitoneal y omentectomía.– Cx citoreducción es útil– terapia posterior con terapias basadas en cisplatino

(salvo teratomas inmaduros estadío IA, grado 1)– Second-look de utilidad limitada se usan marcadores

como seguimiento

TUMORES DEL ESTROMA DE LOS CORDONES

SEXUALES• 5 % de todas las neoplasias

• Potencialidad diferenciación masculina o femenina

• Producción hormonal: estrógenos, inhibina, andrógenos y corticosteroides

TUMORES DEL ESTROMA DE LOS CORDONES

SEXUALES• De la granulosa

• Fibromas

• Tecomas

• De c de sertoli

• De c de leyding arrenoblastomas

• De c lipoideas

• ginandroblastomas

TUMORES DE CEL DE LA GRANULOSA

• Presencia de cel de la granulosa solas o en combinación con cel de la teca

• Producción estrógenos (marcador junto a inhibina). Niveles > 30 pg en postmenopusia implican producción exógena

• Prepúberes: 5%, pubertad precoz• Postmenopausia: 50%, menometrorragia• Hiperplasia endometrio y carcinoma>60%• Frecuente presentación como abdomen agudo• Buen pronóstico

FIBROMAS

• Tumores benignos en gral (actividad mitótica aumentada en < 1%)

• Casi siempre unilaterales

• Quinta década de vida

• Producción hormonal infrecuente

• Síndr. Meigs: ascitis e hidrotórax

TECOMAS

• Benignos en gral

• Similares a los fibromas macroscopicamente (sólidos, amarillos-anaranjados)

• En gral producen estrógenos (menorragia, sangrado postmenopausico, hiperplasia y ca endometrio)

TUMORES DE CEL DE SERTOLI

• Virilización solo si hay cel de Leydig

• Raros

• Raramente malignos

TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES

CON TUBULOS ANULARES

• Cel de Sertoli en tubulos anulares simples y complejos

• 30% se asocian a Síndr. Peutz-Jeghers

• Usualmente bilateral, pequeños, benignos

• Si no se asocia al PJ, es de mayor tamaño y maligno en el 20% de los casos

TUMOR DE CEL DE LEYDIG

• Solo cel de leydig

• Tumor de cel del hilio cuando se ubican solo en este

• Edad promedio 50 años

• Benignos casi siempre

• Producen testosterona

TUMOR DE CEL DE SERTOLI-LEYDIG

• Arrenoblastoma

• Producción andrógenos 40% de los casos

• Algunos pueden producir estrógenos

• Casi siempre unilaterales

• Cuatro categorías histológicas según diferenciación

TUMOR DE CEL LIPOIDEAS

• Tipicamente virilizantes

• Pueden producir estradiol, estrona, cortisol

• 10% de las ptes tienen Síndr de Cushing

• 20% metastatizan

GINANDROBLASTOMA

• virilizantes y feminizantes

• Tienen tejido de la granulosa y sertoli y leyding

• Son raros

• benignos

EVALUACION Y MANEJO TUMORES DEL ESTROMA DE LOS CORDONES SEXUALES

• EVALUACION PREOPERATORIA: igual a las de otras masas ováricas más– Biopsia endometrial previa a la laparotomía si

hay evidencia de producción de estrógenos– Diagnóstico diferencial con tumores adrenales

en caso de producción de andrógenos

EVALUACION Y MANEJO TUMORES DEL ESTROMA DE LOS CORDONES SEXUALES

• Manejo quirúrgico: edad dependiente– Mujeres jóvenes: ooforectomía unilateral – Después de edad fértil: anexohisterectomía bilateral.– Si hay seguridad en la bx por congelación: lavado

peritoneal-biopsias selectivas-omentectomía-inspección abdominal y de ovario contralateral cuidadosas

– Si por esa BX no se puede descartar tumor de cel germinales: linfadenectomía retroperitoneal

• Tumores avanzados: no hay consenso

TUMORES EPITELIALES DE OVARIO• 85% de todos los tumores de ovario

• Cada tipo histológico se clasifica en benigno, borderline o maligno

• Sobrevida gral de ca epiteliales a 5 años: 26 a 29%• Hallazgos intraoperatorios consistentes con malignidad:

– Bilateralidad– Adherencias– Excrescencias en superficie- Ruptura de cápsula– Implantes peritoneales– Hemorragia y necrosis– Áreas sólidas -Papilas intraquísticas

TUMORES EPITELIALES DE OVARIO

• Serosos• Mucinosos• Endometrioides• De celulas claras• Brener

TUMORES SEROSOS

• Benignos– Una sola capa de cel cuboideas– No es fácil la diferenciación macroscópica con los

malignos

• Borderline– 10 al 15%– Bilaterales en 15 a 25%

• Malignos– Tumor maligno de ovario más frecuente (40% del total

de invasivos epiteliales)– Comunmente bilaterales

TUMORES MUCINOSOS• Benignos

– Mayor tamaño que los serosos

• Borderline• Malignos

– Dx en estadio I en 50% de los casos (a diferencia de serosos que se dx en estadios más avanzados)

– Pueden tener hasta 50 cm– Diagn diferencial con ca gastrointestinal mts en ovario

• Es razonable remover apéndice al hacer este dx por si el primario es de apendice

• Pseudomixoma peritoneal: ascitis muscinosa e implantes peritoneales. En gral borderline de ovario o neoplasias apendiculares mucinosas

TUMORES ENDOMETRIOIDES

• Benignos– Muy raros los quistes endometrioides– Más común adenofibroma o cistoadenofibroma

• Borderline– Muy raros

• Carcinomas– 10 al 15% del total de los epiteliales– En 20% se asocian a ca endometrio– Usualmente unilateral– Endometriosis se considera factor de riesgo para este tipo

epitelial

TUMORES DE CEL CLARAS

• Benignos y Borderline– Muy raros

• Malignos– Tipo histológico agresivo– 5% de los epiteliales– 25% de asociación con endometriosis– Pueden ser bilaterales– Peor pronóstico que los serosos– Dan hipercalcemia

TUMOR DE BRENNER

• Derivado del epitelio ovárico con diferenciación hacia urotelio

• En premenopausia• Puede ser bilateral en pocos casos• Sólido, blanco, 2 a 8 cm• Se asocia a tumores mucinosos en 33% de

las ptes• Mortalidad 60% a 3 años

MANEJO TUMORES EPITELIALES• Benignos

– Cx conservadora en ptes jóvenes– Anexohisterectomía bilateral en ptes mayores

• Borderline (Edad promedio 39 años, 25% tienen enf extraovárica al dx)

– Cx conservadora con cuidadosa bx por congelación en ptes jóvenes– Ante la duda se debe ser conservador y realizar 2º cx si un ca es

detectado– Despues de edad fértil anexohisterectomía bilateral y

omentectomía. Linfadenectomía si hay dudas sobre invasión– Quimioterapia controvertida– CA 125 preoperatorio: est I 75% normal; est II-III-IV elevado 92%

MANEJO TUMORES EPITELIALES

• Malignos– Tres grados histológicos por patrón

arquitectura: indicador pronóstico más importante

– 75% se dx más alla del EI– Esencial una prolija estadificación que en el

caso de t mucinosos incluye exploración cav peritoneal, muestra ganglionar para-aortica y pelviana, omentectomía y apendicectomía

CIRUGÍA DE CITOREDUCCION

– Óptima cuando la masa más grande es <1.5 cm• Tumor residual entre 0.5 a 1.5 cm: sobrevida 6

meses• Nodulos residuales menores a 0.5 cm: sobrevida 40

meses (Hacker et al. 1983)

– Éxito de quimioterapia estaría en relacion al tamaño tumoral residual. ¿Vicio de selección de los ptes?

TERAPIA POSTOPERATORIA

• Para ptes con enf residual o altas chances de recurrencia• Todos excepto

– E IA o IB – grados 1 o 2 (91-98% libres de enf a los 5 años)

• Radioterapia: controvertido• Terapia intraperitoneal

– fosfato crómico para ptes con alto riesgo de recurrencia, no need aislamiento, no llega a ganglios retroperitoneales

– Cisplatino induce 30% respuesta en masas tumorales residuales pequeñas que no respondieron a terapia sistémica (penetración 2-3mm)

QUIMIOTERAPIA SISTEMICA

• Terapia con múltiples drogas basadas en cisplatino para todos los E I gr 3; E I C; E II, III y IV

• Cisplatino o carboplatino + una o dos de las siguientes: ciclofosfamida, paclitaxel y doxurrubicina

SECOND-LOOK

• Se realiza después de la quimioterapia para determinar que pacientes están libres de enfermedad. REESTADIFICACION

• No hay evidencia de que ptes en remisión clínica mejoren chances de sobrevida después del second-look

• Podría ser útil para algunas ptes.• Se susp qmt si marcadores disminuyen y si no hay

enfermedad residual

CA-125• Elevado en el 80% de los tumores avanzados y en algunos

con estadío inicial (>35 mUIml)• No es específico para el ca de ovario, aunque cuanto mas

elevado mas chance de ca de ovario• Elevado también en (aunque <200 mUI/ml):

– Endometriosis– Leimiomas– Embarazo– EPI– Otros tumores malignos

• Util para seguimiento (se eleva 3 meses antes en el 94% de los ptes antes de la recurencia clínica)

TUMORES METASTÁSICOS• 5% los tumores del ovario son mts de otros ca

• Sitios mas frec:» Colon 52%

» Mama 17%

» Estómago 10%

» Páncreas 10%

• Tumor de Krukenberg: mts de ca de estómago

MARCADORES TUMORALES

MARCADOR TUMOR OVARIO

AFP TSE, ca EMB, tumor cel germ mixto

CA-125

CEA

Todos los epiteliales, especialm serosos

mucinosos

Estradiol T cel granulosa, tecomas

BHCG Coriocarcinoma, ca emb, t germ mixtos, tecomas

LDH Disgerminoma, t cel germ mixtos

Testosterona T cel Sertoli, t cel Leydig

• En pacientes menores de 20 años con masa anexial sólida deben solicitarse previo a la cx : AFP, BHCG y LDH

• TAC si hay ascitis o es bilateral

• RNM si no se encuentra primario

• Si hay ascitis Hepatograma, Rx torax ojo con fallo cardiaco!

SCREENING

• Modalidad múltiple: eco, ex físico y CA-125

• No útil salvo ptes con síndr fliares o con sospecha de ello (hasta los 35 años)

• Ecotv ver vasos con doppler, papilas, tabiques, pared, tamaño. Existe un indice de probabilidad de malignidad según los hallazgos( terlinde, leanlo)

DISEMINACION

• Extension directa +++ exfoliacion de celulas

• Linfatica a pulmon con derrame derecho

• Hematogena menor 5% a higado y pulmon