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capítulo 8aSpEctoS NutRIcIoNalES EN la GEStacIÓN

Sandra Patricia Guevara Núñez

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ASPectoS NutricioNAleS eN lA GeStAcióN, Sandra Patricia Guevara

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INtRoDuccIÓN

el cuerpo femenino se ha “diseñado” a partir de una matriz perceptiva, compartida colectivamente, en la cual resaltan dos aristas: la materni-

dad y la belleza. este modelo del cuerpo femenino permite inferir que se ha construido para cumplir funciones más sociales que subjetivas. la deuda histórica que carga la mujer es la de construirse en función del “otro”; de esos otros que son quienes le dan validez a su existencia (1).

la gestación es un proceso fisiológico de enorme trascendencia biológica, pues va a permitir la sobrevivencia de la especie y a su vez presenta una trascendencia nutricional, porque para la formación del nuevo ser es pre-ciso un aporte de nutrientes que deben ser adecuados en cantidad, calidad y administración según un modelo temporal, de tal modo que los procesos de embriogénesis y desarrollo fetal pueden expresarse con toda la poten-cialidad genética existente (2).

Se definen en términos cualitativos y cuantitativos todos los cambios perci-bidos a partir del proceso de la fecundación con la implantación del blasto-cito, el cese de la menstruación, la formación de la placenta y la adaptación permanente a todos los procesos hormonales y fisiológicos.

este período de la vida, considerado vulnerable, se caracteriza por trans-formaciones fisiológicas y nutricionales muy relevantes, las cuales respon-den a señales hormonales y a un sinnúmero de cambios metabólicos en la mujer durante toda la gestación, lo que justifica la gran demanda de energía

y de nutrientes por el feto con el fin de garantizar su crecimiento y activi-dad metabólica.

el feto depende de la madre para su nutrición. eso lo logra a través de la circulación materna, la cual dispone todos los nutrientes en equilibrio. este mismo equilibrio debe mantenerse en la dieta de la madre, que permite, en el tiempo, reservas nutricionales. De ahí la importancia del período que hay entre una gestación y otra.

existe una importante actividad que determina un aumento de las necesi-dades nutricionales con relación al período preconcepcional. la desnutri-ción materna pregestacional o durante la gestación se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también cons-tituye un factor importante de riesgo, al incrementarse algunas patologías del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y, por ese mecanismo, las distosias y complicaciones del parto (3).

Ya la gestación no se da sólo en las mujeres adultas; en el mundo actual las cifras de gestantes adolescentes va en creciente aumento, siendo un gru-po de riesgo por los requerimientos de nutrientes, los cuales se modifican respecto de la mujer adulta, en razón a las necesidades para continuar el crecimiento, en la etapa final de la expresión de talla y para satisfacer las demandas fetales.

la incidencia del embarazo entre adolescentes se ha elevado en los últimos años, de modo que en la actualidad, en estados unidos, 1 de cada 10 muje-


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res entre los 15 y los 19 años queda embarazada. en un 78 por ciento de los casos estos embarazos no son deseados, lo cual acrecienta el problema, ya que a menudo son ocultados y desprovistos del control obstétrico adecua-do. los embarazos durante la adolescencia implican un gran riesgo para el producto de la gestación, llegando a un 12 por ciento el número de neonatos que precisan de cuidados intensivos neonatales. Algunos datos de interés sobre los recién nacidos de madres adolescentes serían: mayor incidencia de bajo peso al nacimiento (10,5-13,5 por ciento) y de partos pretérmino (11 por ciento), así como una mortalidad perinatal más elevada. Desde el punto de vista de la gestante, la morbilidad materna está significativamen-te incrementada; basta destacar algunas cifras tales como: infecciones del tracto genitourinario (42 por ciento), anemia persistente (16 por ciento), preeclampsia (14 por ciento), parto por cesárea (11 por ciento), cetonu-ria (8 por ciento), edema sin preeclampsia (3 por ciento), hipertensión sin preeclampsia (7 por ciento) y diabetes gestacional y eclampsia menos del 2 por ciento. Sin embargo, la mortalidad materna en este grupo de edad es inferior al de mujeres mayores, aunque el grupo de adolescentes de menor edad, es decir, menores de 16 años, conlleva una morbimortalidad incluso comparada con edades muy posteriores —conocidas habitualmente por ser de alto riesgo—, como las que superan los 40 años (4).

el número de adolescentes embarazadas parece seguir creciendo pero limi-tadamente, pues la velocidad en la que lo hacen es menor, por lo tanto los niños que nacen de madres que siguen creciendo pesan significativamente

menos al nacimiento que los de aquellas que han completado su crecimien-to antes de embarazarse. esto por competición de nutrimentos y de energía o un aporte limitado de aquellos por parte de la madre adolescente al feto debido a que la madre inmadura tiene una capacidad reducida de liberarlos hacia el fruto (5).

en la gestación el cuerpo adquiere un nuevo significado; es el centro de preocupación, no sólo de la gestante, sino del grupo que la rodea, tanto de los actores del entorno inmediato como de los profesionales que velan por el buen desarrollo de este proceso (1). Se requiere de alta sensibilidad para entender todas las etapas a las que se enfrenta la mujer en su dimensión física y psicológica en el amplio espectro de la fecundidad que inicia por primera vez para unas, al finalizar la primera década de la vida; en otras, al iniciar la cuarta década, y para los casos en que se da curso a una gestación múltiple. todo esto redimensiona la gestación hacia el riesgo del binomio madre-hijo.

es fundamental concientizar para que la gestación se valore como un pe-ríodo de máxima vulnerabilidad y las entidades de salud y sus profesionales desarrollen extremas medidas de cuidado con el fin de orientar a la madre y hacer el seguimiento a partir del inicio de la gestación o cuando la mujer asiste al primer control prenatal. es en el primer trimestre que, aunque la ganancia de peso y los riesgos de complicaciones médicas son incipientes, se cursan con la embriogénesis y pueden presentarse malformaciones. A manera de ejemplo, es en esta fase de desarrollo embrionario en la que por



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deficiencia de ácido fólico puede presentarse espina bífida o defecto de cie-rre del tubo neural, y en casos más severos, se produzca anencefalia.

cambios fisiológicos en la gestación Para entender el papel que juega la nutrición por el aumento de las nece-sidades de calorías y nutrientes a partir del momento en que se inician los cambios y estos son perceptibles, es necesario mencionar de forma resumi-da las principales modificaciones anatómicas y fisiológicas en los diversos sistemas:— Aumento de tamaño de los órganos, como en el caso del corazón, tiroi-

des, riñones, útero, mamas y tejido adiposo.— incremento del gasto energético basal y de la temperatura corporal.— crecimiento de la secreción hormonal de estrógenos y progesterona.— cambios a nivel del tracto digestivo, como mayor producción de ácido

clorhídrico, con consecuente reflujo gastroesofágico, náuseas, vómito y disminución de la motilidad, favoreciendo el estreñimiento.

— Aumento del apetito, de la ingesta y del peso.— Modificaciones hemodinámicas por incremento del volumen sanguí-

neo, de la masa de eritrocitos y leucocitos, de la masa placentaria y del gasto y la frecuencia cardíaca, y modificación en la tensión arterial.

— cambios metabólicos mediados por las hormonas que se secretan, com-prometiendo los macronutrientes: proteínas, lípidos y carbohidratos, en forma importante, en los tres trimestres. el metabolismo determina la disponibilidad de sustratos y los procesos de adaptación acorde a las demandas fetales.

— Mayor peso promedio, de 10 a 12 kg, en una gestación normal, con mayor ganancia en la segunda mitad de la gestación, de 8 kg respecto a 4 kg en la primera mitad.

Si se analiza de manera racional todo lo que implica la gestación para la mujer que la inicia y además sin prepararse en el período pregestacional, entonces las repercusiones de una mala nutrición van desde bajas reservas de nutrientes, alteraciones en la diferenciación celular y en los procesos metabólicos, restricción de crecimiento intrauterino, inadecuada ganancia de peso, hasta malformaciones, y en algunos casos por múltiples complica-ciones sistémicas se produce la muerte.

cambios metabólicos en la gestaciónen la gestación se pueden describir dos períodos, cada uno de veinte sema-nas, en los que se identifican cambios importantes marcados por la secre-ción de hormonas que juegan un papel preponderante en el metabolismo de carbohidratos y lípidos.



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la primera fase de veinte semanas se caracteriza por la secreción de estró-genos, progesterona e insulina que favorecen la lipogénesis o síntesis de depósitos grasos. con el metabolismo de los carbohidratos, los estrógenos y la progesterona promueven la hiperplasia de la célula beta del páncreas, encargada de la secreción de insulina. esta fase corresponde al anabolis-mo.

la segunda fase, de las veinte semanas finales, se particulariza por la secre-ción de hormona lactógeno placentario (HlP), la cual aumenta en forma significativa en el tercer trimestre. esta hormona promueve la lipólisis o movilización de las reservas de grasa logradas en la etapa inicial, disminuye la sensación de hambre y deriva el metabolismo de los carbohidratos al de grasas en el último trimestre por disminución en el aporte de nutrientes y hormonas. las hormonas que participan en el metabolismo de los carbo-hidratos para esta fase son HPl, prolactina y cortisol, que disminuyen la tolerancia a la glucosa y aumentan la resistencia a la insulina. este período, conocido como de efectos diabetógenos, es muy probable para un inicio de diabetes gestacional.

Debido al gran número de cambios fisiológicos y metabólicos descritos en el período de la gestación, es posible dimensionar la importancia que ellos tienen para la madre y para el nuevo ser. entonces, es la nutrición, uno de los principales indicadores de los mecanismos de regulación de esos pro-cesos.

Situación nutricional de la mujer gestante en colombia Según datos de la encuesta Nacional de Salud (eNDS), en el año 2005 la mayor proporción de mujeres embarazadas se encontró en la zona rural y entre aquellas con menores niveles de educación. Se estima que un 20 por ciento de la población total corresponde a adolescentes, y se ha observado un aumento progresivo en el número de gestaciones. los datos por quinquenios muestran aumentos significativos: entre 1990 y 1995, del 13 al 17 por ciento; y de los años 2000 a 2005, del 17 al 21 por ciento.

De lo anterior se deduce que las gestantes en el área rural y su relación con bajo nivel educativo tienen un mayor número de hijos con períodos interge-nésicos cortos, además de poca capacidad adquisitiva para comprar alimen-tos que permitan satisfacer las demandas de nutrientes; y el aumento de em-barazos en las gestantes adolescentes, seguramente por poco conocimiento, no cumple con las recomendaciones nutricionales exigidas.

Profamilia, entidad encargada de realizar la eNDS, ofrece cifras cada cada cinco años, por lo que en la figura 1 se muestra la tendencia de los embarazos en las adolescentes, desde 1999 hasta el año 2005. en 2000 se registró que el 19 por ciento de las adolescentes entre los 15 y 19 años de edad ya eran ma-dres, estaban embarazadas, o lo habían estado alguna vez, y esta cifra aumen-tó 2 puntos para el año 2005. la cifra alarmó al país y el tema del embarazo a temprana edad tomó relevancia, no sólo por las consecuencias físicas para la mujer sino por los efectos sociales, económicos y de salud que conlleva.



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Según datos de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, acorde a políticas de prevención se halló una disminución en el número de embarazos, con tendencia marcada del año 1999 (n = 22.965) al año 2005 (n = 18.992), en las adolescentes de 15 a 19 años. en el grupo de adolescentes más jóvenes, de 10-14 años, las cifras pasaron de (n = 626) en 1999 a (n = 445) en el año 2002. la cifra se mantiene en un promedio de 484 embarazos durante los 3 años siguientes (Figura 2).

los datos del Boletín de Estadísticas, de la Secretaría de Salud de Bogotá, registran, entre septiembre 1 de 2004 y diciembre 31 de 2007, la distribu-ción de gestantes por grupos de edad, (tabla 1). es importante ver los por-centajes correspondientes al número de gestantes en los rangos de 10-14 y 15-18 años, que suman el 12 por ciento del total de mujeres atendidas en ese período.

De los datos anteriores se identificó el número de gestantes que asistieron al control prenatal en cada grupo, lo que es relevante por el porcentaje ina-sistente, lo cual se relaciona con complicaciones en la madre que no se identifiquen, o riesgo para el feto, y frecuencia de parto pretérmino. en la tabla 2 se presentan los datos de las gestantes que fueron al control prenatal, respecto del número de gestantes en cada rango de edad y el porcentaje de cobertura en el control prenatal. es importante resaltar que en los grupos de 10-14 años, y de 45 años y más, es decir, los de más riesgo, el control prenatal no supera el 30 por ciento; en los demás, el control no sobrepasa el 63 por ciento.

Según datos por prevalencia, la morbilidad es más alta para gestantes con hipertensión inducida, diabetes gestacional, anemia e infección de vías uri-narias. la hipertensión inducida o preeclampsia, y la diabetes gestacional, pueden aparecer por primera vez en el inicio de una gestación y son la cau-sa principal de riesgo de complicaciones para la madre y el feto que, en el caso de la hipertensión, pueden llevar hasta la muerte. en todos los casos, la nutrición juega un papel importante en el tratamiento.

estos datos no se apartan de las cifras a nivel mundial, y para los países sub-desarrollados, en los que las estadísticas reflejan que la gestación se compli-ca en medios socioculturales deprimidos, donde hay baja o nula disponi-bilidad de los alimentos proteicos que se constituyen en fuentes de hierro, o carnes rojas, la anemia representa un factor de riesgo por las demandas permanentes del feto, agotándose las reservas corporales de la madre; la deficiencia de hierro limita el crecimiento fetal, se relaciona más con hi-pertensión e infecciones, y puede ocasionar complicaciones intraparto o ser de alto riesgo de mortalidad materna. en el caso de Bogotá, la encuesta Nacional de Situación Nutricional (eNSiN), en el año 2005, reportó que el 36,6 por ciento de las mujeres gestantes en edad reproductiva (13 a 49 años) padecen de anemia (6).

en la gestación, aunque la anemia generalmente es de tipo fisiológico por el aumento de volumen sanguíneo (40-60 por ciento) y la no compensa-ción del incremento en la masa eritrocitaria, las bajas reservas de hierro pueden estar asociadas a parasitosis, condiciones higiénicas desfavorables,



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bajos recursos económicos y pobreza, lo que limita la disponibilidad de alimentos de alto valor biológico, entre los que se encuentran los productos cárnicos, por ser fuente de hierro hem, el de mejor absorción y de más alta biodisponibilidad.

la prevalencia de ferropenia en las mujeres en edad fértil es elevada (41 por ciento); este valor corresponde a 15,9 por ciento con deficiencia y 25,1 por ciento con riesgo de deficiencia. la concentración de ferritina en el mismo grupo de mujeres fue de 38,15 ug/l. el 32,8 por ciento de las mujeres de 13 a 49 años, y el 44,7 por ciento de las gestantes, presenta anemia. estos datos también corresponden a las mediciones reportadas en la eNSiN 2005.

Al analizar el estado nutricional, la misma encuesta revela que de las muje-res gestantes más del 50 por ciento tienen algún grado de alteración. Según el iMc gestacional, el bajo peso se encuentra en una 5.a parte de las muje-res en embarazo (20,7 por ciento). en las gestantes de 13 a 18 años el bajo peso se halló en el 33,2 por ciento.

en cuanto a la clasificación nutricional, el bajo peso se manifestó en el 19 por ciento de las embarazadas y el exceso de él en el 30 por ciento de ellas: 23 por ciento corresponde a sobrepeso y 7 por ciento a obesidad. el exceso de peso es mayor a medida que aumenta la edad de la mujer (18,6 por cien-to en las de 13 a 18 años, frente a 53,5 por ciento en las de 37 a 49 años), y al paso que avanzan los trimestres de embarazo: 25 por ciento en el 1º y 39,1 por ciento en el 3º (7).

estadísticas de la Secretaría de Salud del Distrito capital refieren que el bajo peso y el sobrepeso tienen cifras similares, 32 y 30 por ciento, respecti-vamente. el bajo peso en el total de nacidos vivos llega a un 10,6 por ciento, y los porcentajes de bajo peso al nacer (menos de 2.500 g) para colombia, según las encuestas nacionales de demografía y salud en los años 1995, 2000 y 2005, son de 4,5, 5,1 y 6,2, respectivamente. en el estudio cooperativo de la organización Mundial de la Salud (oMS) sobre antropometría materna y desenlaces gestacionales, publicado en 2004, el peso pregestacional y el alcanzado a las 36 semanas de gestación fueron los factores pronósticos más significativos en los recién nacidos con bajo peso al nacer. Preocupan los datos reportados en los que se indica que la gestante padece de comorbilidades; las cifras de mujeres adolescentes gestantes están en aumento, así como la relación entre las alteraciones de peso en la madre y sus complicaciones con el bajo peso al nacer. Así entonces, es más fácil en-tender por qué se justifica la participación del nutricionista en los equipos de programas interdisciplinarios sobre control prenatal.

Evaluación del estado nutricional el profesional no debe olvidar que los alimentos en el ser humano cumplen varias funciones, que ramos y Galvan agrupan en tres dimensiones (8):Dimensión fisiológica: medida en términos de adecuación de kilocalorías y de nutrientes; su objetivo es garantizar al individuo el suministro de las



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sustancias químicas necesarias para su crecimiento, mantenimiento y re-gulación metabólica.

Dimensión dietológica y psicofísica: el alimento se toma como vehículo de estímulos sensoriales a través de sus propiedades organolépticas.

Dimensión de interrelación humana: comprende el uso de los alimen-tos como formas simbólicas de comunicación, primero entre la madre y el niño, y posteriormente, entre el individuo y la sociedad.

estas dimensiones adquieren especial importancia durante el proceso de gestación, porque además de las adaptaciones fisiológicas mencionadas, en la madre se pueden presentar cambios psicológicos y sociales que llegan a incidir sobre la determinación de ingerir o no un alimento, lo cual a su vez tiene implicaciones en el consumo de nutrientes y en el estado nutricional de ella y del feto (1).

el estado nutricional de una gestante no se refleja únicamente en la valora-ción del peso en la edad gestacional; implica el análisis de la edad, los an-tecedentes de patologías crónicas, factores socioeconómicos y culturales; y los de ingesta, que comprenden la disponibilidad, los hábitos alimentarios y el patrón de consumo. es indispensable identificar las modificaciones en los hábitos, y por ende en la ingesta, que se han producido a partir del inicio en la gestación, las cuales pueden estar relacionadas con los cambios fisiológicos manifiestos en la madre.

el éxito de la gestación no depende sólo de una buena nutrición, de tal modo que otros aspectos igualmente deben ser tenidos en cuenta. en este sentido, los más significativos son (2):

• Madurezbiológicadelamadre,queselogracincoañosdespuésdelamenarquia.

• Protección frente a enfermedades prevenibles, como el sarampión, oposibles defectos del tubo neural por deficiencia alimentaria del ácido fólico.

• Controlde enfermedadesmaternasde carácter crónicoodesórdenesmetabólicos, como ocurre con madres diabéticas o fenilcetonúricas.

• Eliminacióndeestilosdevidanocivosparaelfeto,comoalcohol,taba-co, drogas, etcétera.

• Cuidadoprenataltempranoyfrecuente.

• Mantenimientodeunpesosaludable.

• Dietaadecuadatantoprenatalcomoeneltranscursodelperíodogesta-cional.

la gestación requiere de un cuidado obstétrico general en la primera visita, siendo fundamental la valoración del estado nutricional materno (2).



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la influencia del estado nutricional de la gestante sobre el producto del em-barazo ha sido objeto tradicional de investigación. Siempre se consideró que con el estudio de uno o dos parámetros tales como la ganancia ponderal materna o el equilibrio del hierro se podía tener una visión acertada para predecir el adecuado estado nutricional del niño en gestación. Sin embargo, en los últimos años se ha producido un cambio radical en la orientación de la investigación sobre cómo las exposiciones a diversos nutrientes pue-den afectar el crecimiento fetal y el desarrollo y la salud a largo plazo de los individuos. Se comienza a asumir que: a) no existe una relación lineal entre las exposiciones a variados nutrientes y los resultados alcanzados con posterioridad; b) el peso al momento del nacimiento puede ser una medida relativamente insensible de los efectos nutricionales; c) la naturaleza y la ex-tensión de los programas relacionados con la salud dependen del momento y de la gravedad de los problemas nutricionales de la madre, y d) deficien-cias moderadas, así como niveles excesivos de nutrientes, pueden dificultar el crecimiento y desarrollo fetal y, tal vez, la salud de por vida (9, 10).

cuando se detectan factores de riesgo nutricional o anormalidades en el peso corporal, la gestante debe ser evaluada por un equipo de nutrición clínico especializado. los siguientes factores se consideran como de riesgo nutricional durante el embarazo (11):

• Pobrehistoriareproductiva.

• Tresomásembarazosenunperíododedosaños.

• Intervalocortoentrelactanciayembarazo.• Embarazoenadolescentemenorde16años.• Embarazo dentro de los seismeses siguientes a la suspensión de los

anovulatorios orales.• Dietasterapéuticasparaenfermedadescrónicas.• Hábitosalimentariosinadecuadossocioculturalmente.• Hábitoscomoeldeltabaquismoolasdrogasilícitas,consumoexagera-

do de alcohol. • Gananciadepesoinferioranuevelibrasenlaprimeramitaddelemba-

razo.• Gananciadepesoinferioradoslibrasmensualesduranteelsegundoy

el tercer trimestre de gestación.• Gananciadepesosuperioradoslibrasporsemana.• Anemia.teniendo presentes los factores de riesgo por implicaciones nutricionales dados determinados antecedentes, y aquellos que puedan identificarse en la gestación, los objetivos del proceso de asistencia nutricional de la mujer gestante son:

• Evaluar lapresenciadecambiosfisiológicosymetabólicosdurante lagestación.



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• calificar el estado nutricional y prescribir la dieta acorde al diagnóstico.

• Verificarelcumplimientodelprogramadesuplementaciónylaadhe-rencia de la gestante a él.

• Fomentarestilosdevidasaludablesparaelperíododegestación.

• Realizarplanesadecuadosdealimentaciónantepresenciadecomplica-ciones médicas que requieran intervención nutricional.

• Implementareducaciónnutricionalyfomentodelalactanciamaternaen el control prenatal.

la valoración del estado nutricional debe comprender (2):

• Determinacióndeladietanutricional,mediantefrecuenciadeconsu-mo de alimento de acuerdo a registro de la ingesta durante tres, cinco o siete días.

• Valoraciónantropométricadepeso,alturay,cuandoseanaconsejables,pliegues cutáneos.

• Evaluaciónbioquímica,prestandoatenciónaaquellosnutrientesdepo-sible diferencia o especial riesgo nutricional. con la evaluación bioquí-mica se ha de tener en cuenta que las referencias estándar cambian en función de las alteraciones fisiológicas que conlleva el embarazo.

• Evaluación clínica: evidentemente, en todas lasmujeres embarazadasésta requiere de un estudio detallado, pero en todo caso hay que realizar

un mínimo estudio nutricional y, de acuerdo con él, ampliar o no la valoración. Por ejemplo, ingestas inferiores a las 2/3 partes de las reco-mendadas pueden aconsejar evaluación bioquímica.

pesola valoración del estado nutricional comprende el análisis de diferen-tes indicadores con el fin de dar un diagnóstico completo sobre la si-tuación de la mujer embarazada. lo ideal es que se dé tempranamente para identificar factores de riesgo, como el inicio de una gestación en bajo peso, período intergenésico corto, lo que condiciona las reservas de nutrientes, o complicaciones tempranas en respuesta a la secreción hormonal como hiperémesis gravídica y hasta pérdida de peso en el primer trimestre.

la contribución del feto y de la placenta al aumento total del peso ma-terno es de casi el 40 por ciento y representa aproximadamente el 9 por ciento de su incremento antes de las 10 semanas; el 23 por ciento, de la semana 10 a la 20; el 41 por ciento, de la semana 20 a la 30; y el 54 por ciento, de la semana 30 a la 40. existe asociación positiva entre el au-mento total de peso y el crecimiento fetal o la duración de la gestación; sin embargo, como el mayor peso total materno refleja tanto el del feto como el del tejido materno (mamas, agua, útero y sangre, grasa, líquido amniótico, líquido extracelular y placenta), el peso fetal se incluye tanto



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en el peso al final del embarazo —justo antes del parto— como en el peso previo o el de comienzos del embarazo antes de la semana 14 (12, 13).

el peso es el indicador principal porque refleja cambios permanentes, y se han establecido categorías para evaluar el estado nutricional calculando el índice de masa corporal (iMc) como la expresión del peso/talla2. Para el bajo peso, valorado por un iMc menor a 19,8 se recomienda un aumento entre 12 a 18 kg, para la normalidad en un rango iMc entre 19,8 y 26 el aumento de peso debe estar entre 11 a 16 kg. A medida que aumenta el iMc, en la clasificación por sobrepeso en un índice entre 26 y 29 el aumen-to esperado está entre 7 a 11 kg, y para una gestante que inicia en obesidad con un índice de masa corporal mayor a 29, la ganancia de peso esperada estaría en el límite inferior del rango para el sobrepeso.

De acuerdo a los rangos esperados respecto del aumento de peso, las guías de alimentación para la mujer elaboradas por la universidad de chile en 2001 recomendaron cómo debe ser el incremento de peso en el segundo y tercer trimestre según el índice de masa corporal valorado en el estado pregestacio-nal o durante el primer trimestre. A continuación se muestran los valores de ganancia de peso esperados para el índice de masa corporal evaluado:

• IMCpregestacionaloenel1.ertrimestre<20:gananciafinalentre12,5-18,0 kg (500 g/semana) en el 2º y 3.er trimestre.

• IMCpregestacionalentre20,0y24,9:gananciafinalentre11,5-16,0kg(400 g/semana) en el 2.º y 3.er trimestre.

• IMCpregestacionalentre25,0y29,9:gananciafinalentre7,0-11,5kg(300 g/semana) en el 2.º y 3.er trimestre.

• IMCpregestacional>30:gananciafinalentre6,0-7,0kg(200g/semana)en el 2.º y 3.er trimestre.

tanto el bajo peso pregestacional como su ganancia inadecuada durante el embarazo se han asociado con restricción de crecimiento fetal in úte-ro (eastman y Jackson, 1968) y fetos pequeños para la edad gestacional (Kramer, 1987). en mujeres con peso pregestacional bajo el riesgo de mor-talidad perinatal se reduce al mínimo cuando la ganancia de peso al final del embarazo es mayor de 16,8 kg; las tasas de muerte fetal (número de muertes a la semana 29 o más por 1.000 nacimientos) en mujeres con bajo peso pregestacional se minimizan si hay una ganancia de éste durante el embarazo de 11,8 a 15,9 kg (Kleinman, 1990). Para las mujeres con peso normal pregestacional, el riesgo más bajo está asociado con ganancias de peso entre 13,6 y 16,8 kg (National Center of Health Statistics, 1986). De otra parte, en mujeres obesas la ganancia de peso mayor de 6,8 kg se ha vinculado con incremento de la mortalidad perinatal, al igual que respecto de las mujeres con ganancia superior a 11,4 kg (11).Northwestern Memoriza Hospital indica que se puede estimar una ganan-cia final de peso de 14,3 kg, considerada normal, en donde su distribución por componentes anatómicos representa mayor porcentaje para la reserva de grasa, que está por encima del 30 por ciento, el feto con un peso de 3.5 kg es casi el 25 por ciento, el aumento en la sangre y líquidos corresponde al



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10 por ciento cada uno, y la ganancia en líquido amniótico, útero y mamas, por cada componente, es del 7 por ciento.

en la tabla 3 se relaciona la distribución del aumento por componentes, y es importante ver cómo se modifica el porcentaje de la ganancia en dos momentos: en la mitad y al final de la gestación.

la mortalidad perinatal se correlaciona más con el peso al nacer que con el tiempo de gestación; por ello, se considera que si se lograra mejorar el peso al nacer se reduciría la mortalidad de los recién nacidos. el peso al nacer depende, en primer lugar, del peso pregestacional, y finalmente, del au-mento de peso durante la gestación (afectado por la ingesta calórica) (14). la combinación de bajo peso pregestacional y una inadecuada ganancia de peso durante la gestación es la que, en mayor proporción, eleva el riesgo de niños con bajo peso al nacer (13-15). la circunferencia de pantorrilla es otra variable que se asocia con bajo peso al nacer (16).

los índices a los que se incrementa el peso en el embarazo son tan impor-tantes para los resultados en el recién nacido como el incremento del peso total. las mujeres de 14 a 17 años no presentan diferencias en las ganancias de peso, pero las de 12 a 13 años ganan en promedio 800 gramos menos que las de mayor edad. Sólo las adolescentes muy jóvenes (edad ginecológica menor a 2 años) tienen el riesgo de dar a luz productos con retraso de cre-cimiento intrauterino (rciu). en particular las ganancias menores a 500

gramos por mes en las adolescentes obesas y de menos de 1.000 gramos en las que tienen pesos adecuados, requieren de especial atención (5).

la nutrición materna es uno de los principales determinantes del bajo peso alnacerydelRCIU,pesoalnacerparalaedadgestacional<alpercentil10o<2,5kgenneonatosatérmino.Enpaísesendesarrolloladesnutriciónmaterna podría explicar hasta un 50 por ciento de la incidencia del rciu (17).

la evaluación antropométrica de la gestante, de acuerdo con la propuesta del centro latinoamericano de Perinatología (clAP) se puede realizar por medio del incremento del peso corporal materno, del peso alcanzado para la estatura según la edad gestacional, y del aumento de la altura uterina, acorde a los gráficos diseñados (14).

en la gestación múltiple, al igual que en la de un solo producto, el aumento del peso en el embarazo se relaciona de manera lineal con el peso al nacer. un mayor peso relacionado con el del recién nacido varía con base en el estado previo a la gestación (18). en una mujer que inicia en bajo peso la gestación, el peso final esperado de ésta es hasta de 20 kg; en una gestante con peso pregestacional normal su ganancia de peso puede ir hasta los 19 kg; en la que inicia con sobrepeso hasta de 17 kg y en la mujer obesa, el aumento esperado al final de la gestación debe ir hasta los 13 kg.

un índice positivo de aumento de peso en la primera mitad del embarazo gemelar se relaciona de manera importante con mayor peso al nacer (19,



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20). Por otro lado, la pérdida de peso después de las 28 semanas de gesta-ción eleva al triple el riesgo de parto pretérmino (21).

los índices recomendados de aumento de peso para mujeres en embarazo gemelar son (22):

— 0,2 kg por semana en el 1.er trimestre

— 0,7 kg por semana en el 2.º y 3.er trimestre

en varios estudios se ha examinado la relación entre aumento de peso y el peso al nacer en mujeres con trillizos. el resultado general señala que los aumentos de 22,7 kg corresponden a trillizos de tamaño saludable. los ín-dices relacionados con un incremento de peso total de 22,7 kg en mujeres que tienen de 33 a 34 semanas de embarazo son de 0,7 kg por semana o más, comenzando pronto en el embarazo (18).

tallaotro factor que es condicionante del peso del recién nacido es la talla ma-terna. Se han hecho estudios en donde se demuestra que mujeres de talla baja tienen hijos de peso más bajo que los de madres con talla normal. la explicación de esta relación se da porque la mujer de menor talla tiene menor masa magra y por ende menos sustrato para transferir aminoácidos por vía placentaria, lo que afecta el crecimiento fetal.

Al tomar la estatura como uno de los indicadores antropométricos durante la gestación se deben considerar los cambios biológicos que se producen en esta etapa y que pueden afectar la interpretación de la estatura materna en comparación con esta medida antes de la gestación, como en el caso de la lordosis, la cual podría generar una diferencia en la estatura materna a medida que progresa la gestación (23).

una mujer de baja estatura puede presentar complicaciones obstétricas como la de que su pelvis sea relativamente pequeña y constituya un obstáculo para el parto vaginal de un niño con crecimiento normal (23). la ventaja de usar la estatura como indicador del estado nutricional materno radica en el hecho de requerir sólo de una medida en cualquier momento de la gestación (24). Además se ha comprobado asociación directa entre la baja estatura materna y el mayor riesgo de parto quirúrgico entre las mujeres primigestantes (25).

Se considera que el punto de corte para la determinación de los grupos de riesgo fluctúa entre los 140 y los 150 cm (26). en algunos estudios se con-sideran los 150 cm de talla o un peso menor a los 40 kg (27) como puntos de quiebre para clasificar riesgo nutricional de tener hijos con bajo peso nutricional(<2.500g)(28).

otrosla evaluación de otros parámetros antropométricos es esencial, como la de la circunferencia de carpo, indicador de la estructura en mujeres adultas,



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que en conjunto a la talla materna puede ser utilizada para calcular el peso ideal de una mujer adulta cuando no hay edemas. A este valor se le suma el incremento de peso materno esperado en función de la edad gestacional (percentil 50) propuesto por el clAP, para determinar el peso ideal de la mujer a lo largo de la gestación. De esta forma más precisa se puede deter-minar el porcentaje de peso ideal que tiene la gestante. un rango de seguri-dad deseado podría estar en porcentajes de 95 a 105 por ciento, para evitar datos limítrofes.

la circunferencia braquial o del brazo es un buen indicador para la evalua-ción nutricional de las mujeres no gestantes y un instrumento adecuado para tamizar en la gestación madres con riesgo de bajo peso al nacer y de mortalidad infantil tardía (29). esta medida es sencilla de tomar y de bajo costo.

en la medición del brazo se incluyen varios componentes cuya variabilidad está determinada por la cantidad de músculo y de grasa. esta es independien-te de la edad gestacional y tiene un comportamiento relativamente estable de acuerdo con evaluaciones hechas en Brasil, chile y Guatemala. en algunos casos, aunque se mida en una etapa relativamente avanzada de la gestación, puede reflejar las condiciones anteriores a ésta mejor que el peso (29).

De forma indirecta, a través de la medición de la circunferencia del brazo se puede determinar la circunferencia muscular del brazo como un indica-dor de la reserva de proteína somática, lo que sumado a otros indicadores

de ingesta y parámetros bioquímicos es útil en el diagnóstico de una des-nutrición de tipo protéico.

Se ha considerado que una circunferencia muscular del brazo menor de 23,5 cm, tomada en cualquier momento de la gestación, tiene una sensibi-lidad de 73 por ciento y una especificidad de 41 por ciento para predecir riesgo de mortalidad fetal o infantil tardía (29).

la altura uterina se evalúa localizando la espina del pubis, hasta el fondo uterino. la medida se ubica en la figura de Fescina y se espera que quien está dentro de la normalidad se ubique entre los percentiles 10 y 90. Al iniciar la gestación, en las primeras 4 semanas el crecimiento uterino no es palpable, pero al finalizar el valor puede estar entre 32 y 34 cm; va-lores por debajo de lo esperado pueden ser indicativos de restricción de crecimiento o de otras complicaciones como oligoamnios, y valores por encima pueden relacionarse con obesidad de la madre o complicaciones como polihidramnios. el desarrollo fetal adecuado no es el único factor que afecta la altura uterina, ésta también puede variar por la constitución física de la madre, su estatura, la cantidad de grasa abdominal y la flacidez de la pared (1).

Si el nutricionista encuentra en el análisis de la ingesta valores bajos de adecuación de calorías y macronutrientes en el caso de proteínas, grasas y carbohidratos, y la ganancia de peso es menor de la esperada, muy segura-mente estaremos frente a un caso de restricción de crecimiento intrauteri-



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no confirmado por la ecografía y relacionado con valores bajos de altura uterina.

cuando la gestante requiere una hospitalización por patología de riesgo el nutricionista puede, además de la valoración antropométrica, valerse de otros datos de pruebas bioquímicas con el fin de establecer un diagnóstico más preciso para descartar el tipo de desnutrición, si es calórica o proteica, o de forma combinada. Podría encontrarse una mujer con valores porcen-tuales bajos para sus indicadores antropométricos, y si los datos de albú-mina y recuento de linfocitos son bajos, el diagnóstico será de desnutrición calórico-proteica, como ocurriría cuando hay compromiso del estado nu-tricional y, por ejemplo, infección de vías urinarias. el valor de recuento de linfocitos bajos se relaciona con baja respuesta inmune, en muchos casos asociado a desnutrición.

en otro caso, aunque la mujer tenga un compromiso en la ganancia de peso o encontrarse en obesidad, también puede haber compromiso en las pruebas bioquímicas que permiten valorar la reserva proteica visceral, que corresponden a las que mencionamos anteriormente. Sí es importante des-cartar por diagnóstico si las pruebas bioquímicas van a ser indicadores del estado nutricional. A manera de ejemplo, cuando hay diagnóstico de hi-pertensión inducida con compromiso renal, proteinuria, edema e hipoal-buminemia, no es necesario tomar la albúmina como indicador bioquími-co del estado nutricional.

cuando se presentan diagnósticos quirúrgicos como colecistitis, apendi-citis, pancreatitis, resección intestinal, trauma o quemaduras, entre otros, seguramente se requiere evaluar la necesidad de soporte enteral para ali-mentar a la paciente siempre que el tracto gastrointestinal esté funcionan-do y permita cubrir los requerimientos.

patrones de referenciaes necesario comparar el peso en el momento que se inicia la valoración en la gestación y el progreso en la ganancia de peso, con el fin de intervenir oportunamente. el patrón de referencia usado es la figura de rosso-Mar-dones, la cual fue adoptada por chile para monitorear el estado nutricional de la mujer embarazada, identificar aquellas en riesgo y seleccionar las que deban ser intervenidas. los datos provienen de un grupo de 1.745 madres y sus recién nacidos, evaluados entre 1983-1984. Según este criterio, una ma-dre con peso/talla entre 95-110 por ciento del peso ideal a las 10 semanas de gestación, debe llegar a un 120-130 por ciento del ideal a las 40 semanas. la curva tiene canales de crecimiento que orientan la ganancia de peso, y éstos indican, por ejemplo, que una mujer que inicia el embarazo con 100 por ciento de la relación peso/talla debiera terminarlo con 122 por ciento, como recomendación. es decir, a una mujer de 160 cm que pesa 57 kg se le aconseja llegar a 69 kg al final del embarazo, ganando 12 kg (3).



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el cambio en el perfil epidemiológico de la población ha mostrado que más del 50 por ciento de las mujeres en edad fértil presentan sobrepeso u obesidad y ha mejorado en forma importante la distribución del peso al nacer.Laproporcióndereciénnacidosdebajopeso(<2.500g)esinferioral 5 por ciento, debido a partos pretérmino. también se ha reducido la pro-porción de niños con peso insuficiente (2.500 a 3.000 g), de los que solo en un bajo porcentaje corresponderían a problemas nutricionales maternos. inversamente, ha aumentado la cifra de macrosomía fetal, hipertensión y diabetes gestacional (3).

los resultados anteriores llevaron al Departamento de Nutrición de la Facultad de Medicina de la universidad de chile y al Ministerio de Salud, a diseñar y probar un nuevo estándar de evaluación nutricional de la mujer embarazada que tomara en consideración los riesgos aso-ciados al estado nutricional materno. el estándar se basa en el índice de masa corporal (peso/talla2), que es el que actualmente se usa en la población adulta. un estudio prospectivo realizado entre septiembre de 1996 y mayo de 1997, en 883 madres y sus recién nacidos, mostró su utilidad como predictor de riesgo de los problemas por déficit y por exceso (3).

la validación de la curva mostró asociación entre el estado nutricional ma-terno y los diversos eventos del embarazo, parto y puerperio que fueron estudiados: bajo peso al nacer, retardo de crecimiento intrauterino, macro-

somía fetal, cesárea, hipertensión y diabetes gestacional. en todos los even-tos analizados se observó mayor interrelación con el peso preconcepcio-nal que con el incremento de peso durante el embarazo. la propuesta del Ministerio de Salud de chile (Minsal) tiene mayor tolerancia en el rango normal, un límite más alto para definir obesidad, y sus puntos de corte son coincidentes con la clasificación más reciente de la oMS para sobrepeso y obesidad (3).

las autoridades técnicas del Minsal, después de consultar a un comité ad hoc de expertos, decidió adoptar la nueva figura, preparada conjuntamente por la universidad de chile y el Minsal, porque se ajusta mejor a la realidad del país (3).

Diversos estudios de iMc en mujeres gestantes señalan que el peso pre-gestacional puede ser un determinante del peso en el nacimiento. un iMc bajo, como indicador de déficit crónico de energía, es particularmente im-portante en mujeres en edad reproductiva, mucho más si son adolescentes, pues aún no han terminado su período de crecimiento y desarrollo y re-quieren por lo tanto de mayores demandas energéticas (30). en la inves-tigación realizada por Atalah y colaboradores se tomaron los siguientes criterios de clasificación para índice de masa corporal, recomendados por laOMSylaFAO:enflaquecida<20,0;normal20,0-24,9;sobrepeso25,0-29,9; obesidad ≥ 30 (31).



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Valoración de la ingestainiciando el primer trimestre es indispensable evaluar la ingesta en razón a los cambios que empiezan a presentarse para la mayoría de ellas, como naúseas, vómito, que las puede llevar a pérdida de peso o, a una inadecua-da ganancia de éste, con riesgo para el crecimiento fetal. No solamente es importante encontrar los cambios mencionados, porque la mujer gestante tiene aumentadas las necesidades de nutrientes. en el primer trimestre es fundamental cubrir las recomendaciones de ácido fólico, nutriente indis-pensable para la formación y cierre del tubo neural, aunque la mujer de-bería conocer la importancia de comenzar una gestación y prepararse para ella mejorando las deficiencias de su alimentación.es importante indagar sobre hábitos en gestaciones anteriores, los cuales pueden estar marcados por creencias, o para identificar si hay signos de hiperemesis gravidarum. esta condición exclusiva del embarazo, con una incidencia de 0,5 a 10,0 por cada 10.000 mujeres gestantes, constituye una de las causas más frecuentes de alteración de su estado nutricional; se ca-racteriza por náuseas y vómito que pueden llevar a la deshidratación y, en casos severos, a la desnutrición (11). el peso al nacimiento de los recién nacidos de mujeres con hiperemesis grave (definida como una pérdida mayor del 5 por ciento del peso corpo-ral materno) es significativamente más bajo que el de aquellos neonatos de madres con hiperemesis leve. la hiperemesis gravidarum se asocia con frecuencia a patologías y a embarazos múltiples (11).

la pica es un desorden en el apetito que se manifiesta por la ingesta com-pulsiva y persistente de sustancias generalmente no alimentarias o con muy poco valor nutritivo como tierra, arcilla, tiza, jabón y hielo. la pica, tanto en las mujeres jóvenes como en embarazadas mayores, ha sido reseñada en Francia desde 1582 (32).

con respecto a las consecuencias que este trastorno ocasiona en la mujer durante la gestación, éstas dependen de la naturaleza de la sustancia con-sumida y pueden incluir constipación, obstrucción intestinal, daño en las piezas dentarias, hiperkalemia, toxicidad con plomo u otras toxinas am-bientales, y toxoplasmosis u otras parasitosis (33-36).

los posibles efectos adversos en los recién nacidos de madres con pica incluyen prematuridad, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer, irritabi-lidad, disminución del perímetro cefálico y exposición a contaminantes químicos como plomo, pesticidas y herbicidas (37-39).

la consecuencia más habitual en las embarazadas con pica es la presencia de anemia o deficiencia de hierro y zinc, de ahí que es importante el papel de ambos nutrientes durante la gestación y los indicadores que se utilizan para evaluar el estado nutricional de éstos y las consecuencias de su caren-cia para el binomio madre-hijo (32).

Se debe efectuar una valoración nutricional completa que permita iden-tificar las alteraciones en el consumo como consecuencia de los cambios fisiológicos o la predilección por algunos alimentos, como en el caso de los



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antojos o de sustancias como en la pica, así como indicadores de disponi-bilidad y consumo, los cuales están enmarcados en patrones alimentarios culturales y familiares. es importante conocer la frecuencia en el consumo de alimentos por grupos y correlacionar esto con un recordatorio de la ingesta habitual por medio de la valoración. A través de la relación de porciones se puede establecer aproximadamente la ingesta de macro-nutrientes como proteínas, grasas, carbohidratos, y de micronutrien-tes como calcio, hierro, vitamina A, zinc y ácido fólico.

la ingesta de los nutrientes mencionados debe encontrarse en valores por encima del 90 por ciento para hallarse con el criterio valorativo de adecuada. Si los valores están por debajo del 90 por ciento, y hasta un 75 por ciento, se consideran bajos; y por debajo del 75 por ciento, muy bajos.

cuando la deprivación materna de nutrientes es sostenida pero no severa, los efectos adversos sobre el crecimiento son menos notorios, posiblemente debido a la respuesta adaptativa materna de disminu-ción de la tasa de su metabolismo basal, lo que minimiza los requeri-mientos energéticos de la gestación. el aumento de las necesidades ca-lóricas asociado al embarazo sucede sobre todo en la gestación tardía, por lo que la hiponutrición materna moderada durante las primeras 30 semanas de gestación es menos gravosa para el crecimiento fetal (40, 41).

lo anterior permite identificar las deficiencias en el consumo de calorías y nutrientes y planear una dieta hipercalórica, hiperproteica, fraccionada en seis sesiones de comida, con el fin de garantizar el control de la glucemia. la colación posterior a la cena debe ofrecerse aproximadamente a las diez u once de la noche para evitar la hipoglucemia en el ayuno, dadas las de-mandas permanentes de glucosa por el feto. los alimentos indicados para esa hora son principalmente de tipo proteico y almidones complejos; no se permiten alimentos con carbohidratos de absorción rápida ni frutas, por-que se absorben en menor tiempo.es la nutricionista quien debe valorar la ingesta de forma individual, ya que se requiere evaluar antecedentes, componentes socioeconómicos, hábitos alimentarios y factores condicionantes. cuando se valora la ingesta se integra a la evaluación antropométrica y se establece el diagnóstico y su etiología. en caso de déficit, estados de des-nutrición, o exceso, se planean los ajustes a la alimentación y se imparte educación nutricional. Hay que citar a control con el objeto de evaluar los cambios y garantizar la ganancia esperada para el final de la gestación. es más relevante la dieta para recuperación cuando se encuentra restricción de crecimiento intrauterino.

pautas para la alimentación considero que las siguientes pautas que fueron elaboradas para el docu-



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mento “lineamientos para la alimentación y nutrición para la población colombiana gestante” (7) deben tenerse siempre en el control prenatal:• Enlagestanteconsobrepesoyobesidadnoserecomiendandietasbajas

en calorías. Se realizan modificaciones en los hábitos alimentarios y se recomienda el aumento en la frecuencia de actividad física.

• Evaluarhábitosalimentarios;identificaraversionesalimentarias,pérdi-da de peso, hiperemesis y otros cambios fisiológicos.

• Determinarcaloríasynutrientesysudistribuciónporcentualenelvalorcalórico total: carbohidratos, 55 por ciento; proteínas, 15-20 por ciento; grasas, 25-30 por ciento.

• Elconsumodiariototaldecarbohidratosnuncaserámenorde160gra-mos, para prevenir cetosis de ayuno.

• Distribuirelconsumodealimentosenseissesionesdiarias:desayuno,nueves, almuerzo, onces, comida y trasnocho.

• Indicaralimentosproteicoseneltrasnochotipolácteosoderivadosycereales complejos como pan o galletas. A esta hora no se indican fru-tas ni alimentos dulces, como postres. la anterior indicación ayudará a controlar la baja de glicemia que la madre presenta en la madrugada.

• Educaralamadresobremodificacionesenelplandealimentaciónres-pecto de los hábitos alimentarios evaluados.

• Vigilarelsuministroyconsumodelossuplementosdemicronutrientes.

• Interpretarpruebasdetamizajedeglicemiaenelprimertrimestrecomopredictor de riesgo para diabetes gestacional.

• Solicitar pruebas de glicemia entre las semanas 24 a 28 de gestaciónpara evaluar la respuesta a los efectos diabetógenos producidos por las hormonas.

• Lagestantetieneaumentosdecolesterolytriglicéridosporaumentoenla secreción de estrógenos. esta hiperlipidemia fisiológica no se maneja con restricción de colesterol y carbohidratos en la dieta.

• recomendar el aumento de actividad física a tres veces por semana. rea-lizar ejercicio moderado como caminata, natación y bicicleta estática.

• Controldepesoyaumentodecaloríasyproteínasenelsegundoytercertrimestre, acorde a las recomendaciones:

Aumento de peso: 500 g/semana en segundo y tercer trimestre. calorías: 150 kcal/día: primer trimestre; 350 kcal/día: segundo y tercer

trimestre Proteínas: 15 g/día: primer trimestre; 20 g/día: segundo trimestre; 25 g/

día: tercer trimestre.• Elaumentodecaloríasyproteínasenlasgestantesadolescentessetoma

acorde a las recomendaciones para su edad.• Para evitar el estreñimiento se hace necesario aumentar el aporte de

fibra en la dieta, recomendando alimentos como cereales íntegros, legu-



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minosas, frutas y verduras; e incrementar el consumo de agua.

• Enloscasosdehiperémesis,principalcausadelainsuficientegananciade peso, o en casos severos hasta pérdida de él, se deben sugerir las si-guientes pautas (3):

— ingestas frecuentes y de poco volumen cada dos o tres horas; no sal-tarse comidas; evitar el hambre.

— ingestas pequeñas previas al reposo nocturno, o durante la noche.

— ingerir alimentos atractivos, según consistencia, sabor y olor.

— Salir lentamente de la cama, evitando movimientos violentos.

— Al levantarse, consumir galletas de sal o un trozo de pan.

— evitar comidas grasas o frituras.

— usar alimentos lácteos de bajo contenido graso.

— consumir carbohidratos derivados de frutas, jugos, y del tipo com-plejos.

— evitar el consumo de líquidos con los alimentos sólidos.

— evitar cocinar alimentos de olores fuertes y altamente sazonados.

— evitar lavarse los dientes inmediatamente después de comer, disminu-yendo al máximo estimular la lengua con el cepillo o la pasta dental.

— evitar inhalar humo de cigarrillo.— tener períodos de descanso y evitar la fatiga.

• Realizareducacióngrupalenlaconsultadecontrolprenatalpararesaltarla importancia de la alimentación adecuada y del aumento de nutrientes como calcio, hierro, zinc y los alimentos fuente. estos nutrientes son relevantes para garantizar las necesidades fetales, evitar disminución en las reservas de la madre, prevenir la anemia y sus complicaciones, y garantizar el crecimiento fetal (7).

en caso de presentarse complicaciones médicas relacionadas con patolo-gías en las que se requiere intervención nutricional, es necesario tener en cuenta las siguientes modificaciones (7):• Disminuirladistribucióndelvalorcalóricototalparacarbohidratosy

aumentar el valor calórico de proteínas en la diabetes gestacional.• Restringirelaportedecarbohidratossimplessilaglicemiabasalypos-

prandial está por encima de los valores normales; privilegiar el consu-mo de carbohidratos complejos y regular la cantidad en cada comida.

• Controlarelaumentodepesoexcesivoenladiabetesgestacionalparaevitar complicaciones fetales y en el parto.

• Reducir ladistribucióndelvalorcalóricototalenproteínasalrededordel 15 por ciento en la hipertensión inducida. Se controla el aporte de proteínas en la dieta de la gestante con compromiso renal por proteinu-ria secundaria a preeclampsia.



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• Norestringirelaportedesodionidelíquidosenladietadelagestantecon hipertensión inducida, aun en presencia de edema por retención de líquidos.

• Elaportedesodionormalenladietagarantizaelcrecimientofetal.

• Sehandemostradolosbeneficiosde lasuplementaciónconcalcioengestantes con hipertensión inducida o preeclampsia, diagnosticadas en etapas tempranas o con antecedentes de esta patología en gestaciones anteriores.

Recomendación de calorías y nutrienteslas necesidades de energía aumentan durante el embarazo, sobre todo debido al incremento de la masa corporal materna y al crecimiento fetal. es posible que los requerimientos adicionales se destinen a diver-sos tejidos maternos y fetales al determinar la cantidad de oxígeno uti-lizado (o “consumido”) por los tejidos. Alrededor de una tercera parte del mayor requerimiento de energía durante el embarazo se relaciona con más trabajo del corazón y otra tercera parte con el aumento de las necesidades energéticas para respiración y acumulación de tejido mamario, músculos uterinos y placenta. el feto representa casi una ter-cera parte del incremento en las necesidades energéticas del embarazo (22).

la energía suplementaria está calculada en función de dos factores (2):

— Formación y mantenimiento de tejidos maternos y crecimiento del feto y la placenta.

— Formación y mantenimiento del tejido adiposo, el cual, según los estu-dios epidemiológicos, es conveniente para asegurar que el tamaño del recién nacido sea el ideal para una óptima condición física.

el requerimiento energético durante la gestación fue calculado dividiendo el gasto energético total durante este período (80.000 kcal) por la duración (270 días), lo que da como resultado un promedio de 300 kcal/día (42, 43). el comité de expertos FAo/oMS/oNu recomienda adicionar 150 kcal diarias durante el primer trimestre y 350 kcal diarias durante el segundo y el tercer trimestre (43).

otros investigadores calcularon que el costo energético total de la gestación es de 69.000 a 70.000 kcal y que un aumento de la ingesta diaria de 100 a 150 kcal es compatible con una ganancia normal de peso (43).

la iDr de energía para el embarazo es de + 340 kcal/día para el segundo trimestre y de + 452 kcal/día para el tercer trimestre. las recomendaciones de ingesta calórica representan un estimado aproximado que de ninguna manera se aplica a todas las mujeres (22).

en diversos estudios se ha encontrado que los requerimientos adicionales de energía varían de 210 a 570 calorías/día (44). la necesidad de calorías



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adicionales durante el embarazo tal vez sea mucho menor en mujeres que practican poco ejercicio, y mayor en quienes son más activas. los bajos niveles de gasto energético por actividad física son frecuentes en el primer trimestre del embarazo, y los ahorros de energía quizá produzcan equi-librio calórico positivo aunque la ingesta calórica de la mujer no cambie demasiado (22).

Al contrario de lo que se pensaba, las necesidades energéticas de las mujeres embarazadas al parecer no se ven afectadas por las “eficien-cias metabólicas” del embarazo que disminuyen la necesidad calórica (45).

Debido a la falta de resultados en investigaciones, las recomendaciones nu-tricionales para mujeres con embarazo múltiple se basan en gran medida en suposiciones y teorías lógicas. Se cree que es posible extrapolar las nece-sidades calóricas de embarazos gemelares a partir del aumento de peso. en teoría, para alcanzar un aumento de peso de 18,2 kg, o 4,5 kg más que en un embarazo de producto único, las mujeres con gemelos necesitarían con-sumir alrededor de 35.000 calorías adicionales durante el período de gesta-ción. este aumento representaría cerca de 150 calorías diarias por encima de la cifra necesaria en un embarazo de producto único, o un promedio de 450 calorías más por día que antes de él (18).

Se estima que las gestantes adolescentes muy jóvenes requieren de un apor-te extra de 200 a 300 kcal durante el embarazo (5).

Pretince y Goldberg refieren varios estudios donde se comprueba que las mujeres con déficit nutricional severo disminuyen la tMB y los depósitos de grasa materna con el fin de facilitar la supervivencia del feto, mientras que en las mujeres bien nutridas se produce un aumento en los depósitos de grasa y un crecimiento normal del feto, con un costo promedio de 80.000 kilocalorías totales, coincidiendo con los cálculos establecidos. estos inves-tigadores denominaban “plasticidad metabólica” a las adaptaciones fisioló-gicas que se producen cuando las kilocalorías consumidas son inferiores a las requeridas, y las consideran un poderoso mecanismo para garantizar la vida del feto, lo cual resulta beneficioso sólo durante un corto período de tiempo, pero si no se hacen correcciones oportunas en el consumo de energía, pueden presentarse alteraciones permanentes de las estructuras celulares y del metabolismo que no siempre se manifiestan en los paráme-tros antropométricos evaluados con mayor frecuencia al nacimiento como el peso y la estatura pero predisponen al desarrollo de enfermedades cróni-cas en la edad adulta, por ejemplo las cardíacas y la diabetes, condición que los científicos denominan “fenotipo económico” porque no depende de la herencia sino que se produce por la carencia de energía (1).el desarrollo de los tejidos maternos y fetales exige un suplemento proteico en la dieta de la gestante, el cual es difícil de precisar dado que los distintos métodos usados ofrecen resultados diferentes. las ingestas recomendadas de proteínas obligan a tener en cuenta de modo fundamental tres tipos de hechos (2):



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— la cantidad de proteína depositada en el desarrollo fetal, la formación de la estructura placentaria, el aumento tisular de la propia gestante como útero, pecho, sangre e incluso tejido adiposo, principalmente.

—Variabilidadindividualqueofrecelamujergestante,nosóloencuantorequerimientos personales sino al propio tamaño corporal de las ma-dres gestantes.

— eficacia metabólica del organismo de la mujer gestante, necesaria para convertir la proteína de la dieta en proteína corporal.

teniendo en cuenta estos hechos, se recomienda un aumento de 25 g de pro-teína al día, sobre la cantidad recomendada en situación no gestante, según las Dri estadounidenses. las ingestas de proteína que representan un 20 por ciento de calorías totales han sido asociadas con riesgo de prematuridad y mortalidad neonatal, por lo cual hay que cuidar el exceso proteico (2).la pertinencia de ingesta de calorías durante el embarazo se basa en el índice de aumento de peso, pero en cuanto a nutrientes se determina de acuerdo con la ingesta dietética de referencia según cada país o la que se haya adoptado. el aumento en las necesidades de calorías y nutrientes ha sido determina-do evaluando la transmisión de nutrientes por la placenta, las demandas fetales para lograr la síntesis de tejido y su crecimiento, y garantizar en la madre el transporte placentario, además de satisfacer sus necesidades y niveles óptimos en las reservas de sus nutrientes (8).

el aumento porcentual de nutrientes en la gestante es representativo con respecto a las necesidades de una mujer no gestante, y el rango de variación es amplío de acuerdo al papel que cumplen los nutrientes en la velocidad de crecimiento del feto, por lo que se observa modificación en las necesidades de un trimestre a otro. los valores más altos, por encima de 140 por ciento, son para el calcio, hierro y folato; de 40 por ciento, para zinc y vitami-na B12; y porcentajes menores, en forma descendente, para los siguientes: yodo (33 por ciento), selenio (26 por ciento), tiamina (12 por ciento), nia-cina (10 por ciento) y riboflavina (7 por ciento) (8).

Hipotéticamente, las necesidades de nutrientes por parte de las adolescen-tes embarazadas están determinadas por el estado de su desarrollo físico en el que se encuentren al momento de la concepción. Aquellas que han tenido la menarquia más recientemente cuentan con menor tiempo para alcanzar la maduración total de su organismo, como menos acumulaciones de nutrientes, y puede que aún estén creciendo. Quienes ya llevan mens-truando dos años o menos tienen menores probabilidades de quedar em-barazadas, ya que muchos de sus ciclos son anovolutarios, pero son las que contraen mayor riesgo personal y para el feto en caso de embarazo. las que han alcanzado un desarrollo total, generalmente completo al pasar cuatro años de la menarquia, se pueden considerar como adultas en sus necesida-des nutricionales (4).

en colombia, entidades gubernamentales con apoyo del Fondo de Nacio-nes unidas para la infancia (unicef) y la organización Panamericana de



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la Salud (oPS), en el año 2004 presentaron las guías de alimentación para gestantes y madres en lactancia. el documento de bases técnicas incluyó:

• Cambiosfisiológicosenlagestaciónylalactancia• Recomendacionesnutricionales• Estilosdevidasaludable• Guíasalimentarias• Educaciónnutricional• Pasosparalaelaboracióndelasguíasalimentariasestas guías ofrecen las recomendaciones de consumo diario de calorías y nutrientes para la población colombiana y los ajustes requeridos de calo-rías, proteínas y micronutrientes en cada trimestre (tabla 4).Actualmente colombia revisa y define las recomendaciones de calorías y nutrientes para su población en todos los grupos etáreos, por lo que las sugeridas a las gestantes se modificarán a corto plazo y éstas seguramente pasarán a ser un referente de comparación.

Suplementación es claro que una dieta balanceada que se traduzca en una ganancia ade-cuada de peso provee todos los nutrientes y vitaminas requeridas durante el embarazo; por consiguiente, en la mujer gestante con dieta balanceada

y ganancia adecuada de peso no se recomienda el uso rutinario de suple-mentos vitamínicos (11).excepto por el hierro, en mujeres sanas no se necesitan otros suplementos minerales. Debido a la pérdida de este elemento durante el sangrado mens-trual, la mayoría de las mujeres inician el embarazo con sus depósitos de hierro depletados. el requerimiento neto de hierro durante todo el emba-razo es de 1 g, lo cual es suficiente para cumplir con las necesidades para la eritropoyesis materna y fetal, las pérdidas diarias por vía gastrointestinal y la transferencia obligatoria al feto. Debido a que las necesidades diarias de este mineral durante el embarazo rara vez se suplen con las dietas prome-dio, se recomienda suplementar 30 mg diarios de hierro elemental durante el segundo y el tercer trimestre de gestación para evitar el desarrollo de anemia ferropénica en la madre. Puesto que las sales ferrosas son fácilmen-te queladas por el calcio, el magnesio, el zinc y el ácido tánico, su absorción es máxima cuando se toma entre las comidas o en el momento de acostar-se en la noche, con suficiente agua. los efectos adversos gastrointestinales producidos por el hierro se minimizan cuando su suplencia se indica a partir del segundo trimestre de embarazo (11).

el tratamiento de la anemia ferropénica consiste en la administración de 60-120 mg de hierro elemental diarios. Se necesitan también cobre adicio-nal (2 mg) y zinc (15 mg) cuando se prescriben más de 60 mg diarios de hierro elemental, ya que éste puede producir disminución de la absorción de esos iones (11).



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el manejo de suplementos en la gestación, en caso de ser necesario, se ha recomendado para las vitaminas en las siguientes cantidades: vitamina B6 (2 mg), folato (400 mcg), vitamina c (50 mg), vitamina D (5 mcg). en el caso de los minerales los suplementos pueden administrarse así: hierro (30 mg), zinc (15 mg), cobre (2 mg) y calcio (250 mg) (11).

en las gestantes adolescentes se recomienda suplementación con base a sus necesidadesespecialesdevitaminaB6(2mg)VitaminaC(50mg),ácidofólico (300 mg) y calcio (600 mg), siempre que al valorar la dieta ésta sea inadecuada; de hierro, 30 mg durante el segundo y el tercer trimestre. estos datos fueron reportados en el año 1997 por lederman (4).

la nutrición en la gestación no se limita a la valoración del peso en los trimestres o en los momentos en que la madre asiste al control prenatal, es la dimensión de la importancia que juegan los nutrientes en los cambios fisiológicos, metabólicos, así como en las reservas de la mujer y en la ga-rantía del crecimiento fetal. esto permite identificar los procesos refinados y de equilibrio que se producen en el binomio madre e hijo.

REFERENcIaS1. Restrepo Sl, Manjarrés lM, arboleda R. el pan de las nueve lunas: alimentación y estado nutricional de la mujer gestante. Medellín: universidad de Antioquia; 2002. 2. Mataix J. Nutrición y alimentación. Barcelona: oceano / ergon; 2008.3. Burrows R, castillo c, atalah E, uauy R. Guía de alimentación para la mujer. Santiago

de chile: instituto de Nutrición y tecnología de los Alimentos (iNtA) - universidad de chile; 2001. 4. tojo R. tratado de nutrición pediátrica. Santiago de compostela: Hospital clínico uni-versitario de Santiago - universidad de Santiago de compostela; 20015. Ramos cl. embarazo y lactancia durante la adolescencia. Rev. Hosp Gral Dr M Gea González 2002; 5(3-4): 55-58. 6. Instituto colombiano de Bienestar Familiar. Bogotá: encuesta Nacional de Situación Nutricional; 2005. 7. Guevara Sp. lineamientos de alimentación y nutrición para la población colombiana gestante. Bogotá: instituto colombiano de Bienestar Familiar; 2007.8. Gravioto J, arrieta R. Nutrición, desarrollo mental, conducta y aprendizaje.DelValle;1982. 9. Neggers YH, Goldenberg Rl, tamura t, cilver Sp, Hoffman Hj. The relationship bet-ween maternal dietary intake and infant birthweight. Acta Obstet Gynecol Scand 1997: 76(Supl. 165): 71-75.10. Brown JE, Kahn ESB. Maternal Nutrition and the outcome of pregnancy. A renais-sance in research. Clin Perinatol 1997; 24: 433-449.11. patiño JF. Nutrición durante el embarazo, metabolismo y nutrición y shock, Bogotá: editorial Médica Panamericana; 2006.12. organización Mundial de la Salud. el estado físico: uso e interpretación de la antro-pometría. Serie de Informes Técnicos. Ginebra: oMS 1995; 854. 13. Krasovec K, anderson Ma [editoras]. Nutrición materna y resultados del embarazo. evaluación antropométrica. Publicación Científica. Washington: oPS 1990; 529. 14. correa I, Benjumea MV. ¿cómo evaluar el estado nutricional? [editorial]. Manizales: universidad de caldas; 2005. 15. Rice pR, Serrano cV. características del peso al nacer. Publicación Científica. Was-



160


Contenido

hington: oPS 1988; 504. 16. González-cossío t. effect of food supplementation to undernourished Guatemalan women on lactational performance: A ramdomized double – blind trial [disertación doc-toral]. ithaca: cornell university; 1994.17. González-cossío t, Delgado H. Functional consequences of maternal malnutrition. en: Simapoulos AP, editor. Selected vitamins, minerals and functional consequences of maternal malnutrition. World Rev Nutr Diet 1991; 64: 139-173.18. Brown JE, carlson M. Nutrition and multifetal pregnancy. J Am Diet Assoc 2000; 100: 343-348.19. luke B et al. critical periods of maternal weight: effect on twin birth weight. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1055-62.20. Brown JE et al. early pregnancy weight change and newborn size [abstract]. orlando: FASeB; 2000.21. Konwinski t et al. Maternal pregestational weigth and multiple pregnancy duration. Acta Genet Med Gemellol 1973; 22: 44-47.22. Brown JE. Nutrición en las diferentes etapas de la vida. 2ª ed. México: Mc Graw-Hill; 2006.23. oMS. Mujeres embarazadas y mujeres lactantes. en: El estado físico, uso e interpreta-ción de la antropometría. Ginebra: oMS; 1995. p. 45-139.24. Krasove K, anderson Ma. Nutrición materna y resultados de la gestación. Publica-ción Científica. Washington: oPS 1990; 529: 17-62.25. Marchant KM, Villa J. effect of maternal supplementation on risk perinatal distress and intrapartum cesaream delivery. The FASEB Journal 1993; (7): A282. 26. Rosso p. Mardones. New chart to monitor gain during pregnancy. en: Martínez l. Ganancia de peso gestacional. Medellín: escuela de Nutrición y Dietética, universidad de Antioquia, centro de Atención Nutricional; 1998. 27. Krasovec K, anderson aM. Maternal nutrition and pregnancy outcomes, antropo-

metric assessment. Scientific Publication. Washington: Panamerican Health organization 1991; 529.28. González t, Sanín lH, Hernández M, Rivera J, Hu H. longitud y peso al nacer: el papel de la nutrición materna. Salud Pública de México 1998; 40(2).29. Kasun S. evolución del uso de la circunferencia braquial en la evaluación del estado nutricional materno. Publicación Científica. Washington: oPS 1990; 529: 147-168. 30. Shetty pS, James Wpt. Health and BMi. en: Body mass index, a measure of chronic energy deficiency in adults. roma: FAo; 1994. p. 11-16. 31. atalah E et al. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embara-zadas. Revista Médica de Chile 1997; (125): 1429-36.32. lópez lB, ortega cR, pita Ml. la pica durante el embarazo: un trastorno frecuente-mente subestimado. Archivos Latinoamericanos de Nutrición 2004; 54(1). 33. Smulian Ja, Motiwala S, Sigman R. Pica in rural obstetric population. South Med J 1995; 88: 1236-40. 34. Sule S, Madugu HN. Pica in pregnant women in Zaria, Nigeria. Higer J Med 2001; 10(1): 25-27.35. Horner R, lackey c, Kolasa K, Warren K. Pica practices of pregnant women. J Am Diet Assoc 1991; 91: 34-38.36. Walker a, Walker B, Jones J, Verardi M, Walker c. Nausea and vomiting and dietary cravings and adversions during pregnancy in South African women. Br J Obstet Gynecol 1985; 92(5): 484-489.37. Morales l, Hayes B. Pica may be harmful to the fetus and mother. West J Med 2000; 173(1): 25.38. Hamilton S, Rothemberg SJ, Khan Fa, Manalo M, Norris K. Neonatal lead poisoning from maternal pica behavior during pregnancy. J Natl Med Assoc 2001; 93(9): 317-319.39. Silvany-Neto aM, carvalho FM, tavares tM, peres MF, lópez RS, Rocha cM. lead



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Contenido

poisoning among children of Santo Amaro, Bahia, Brasil, in 1980, 1985 and 1992. Bull Pan Am Health Organ 1996: 30(1): 51-62.40. treasure Jl, Rusell GFM. intrauterine growth and neonatal weigth in babies of wo-men with anorexia nervosa. Br Med J 1988: 296: 19-38.41. Durning JVGa. energy requeriments of pregnancy: and integration of the longitudi-nal data from the five country study. Lancet 1987; 2: 1131-1133.42. Hytten FE, leitch I. The physiology of human pregnancy. oxford: Blackwell Scientific Publications; 1971.43. Ministerio de la protección Social, Instituto colombiano de Bienestar Familiar (IcBF), Fundación colombiana para la Nutrición infantil (Nutrir), Fondo de Nacio-nes unidas para la Infancia (unicef), organización panamericana de la Salud (opS). Guías alimentarias para gestantes y madres en lactancia. Bases técnicas. Bogotá; 2004. 44. King Jc. Phisiology of pregnancy and nutrient metabolism. Am J Clin Nutr 2000; 71: 1218S-25S.45. Brown JE, Kahn ESB. Maternal nutrition and the outcome of pregnancy: a renaissance in research. Clin Perinatol 1997; 24: 433-449.



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Figura 1evolución del embarazo en adolescentes. Período 1990 a 2005. colombia.


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8Capítulo

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Figura 2 Distribución según número de gestantes adolescentes de 10 a 19 años. Bogotá. 1999 a 2005


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tabla 1

Distribución de Gestantes, por grupos de edad. Bogotá, D.c. Septiembre 1 de 2004 a Diciembre 31 de 2007

10-14 años 15-18 años 19-26 años 27-44 años 45 años y másNo. % No. % No. % No. % No. %159 1 1773 11 7536 48 5923 38 324 2Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Boletín de estadísticas. Año 2009


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10-14 años 15-18 años 19-26 años 27-44 años 45 años y máscontrol % control % control % control % control %Prenatal Prenatal Prenatal Prenatal Prenatal 36 22,7 890 50,2 4682 62,13 3582 60,5 93 28,7Fuente : Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Boletín de estadísticas. Año 2009

tabla 2

Distribución de gestantes que asistieron a control prenatal, por grupos de edad. Bogotá, D.c. Septiembre 1 de 2004 a Diciembre 31 de 2007


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auMENto DE pESo EN GRaMoScomponente Semana 20 porcentaje Semana 40 porcentajeFeto 300 7 3550 24Placenta 170 4 670 5Útero 320 7 1120 8líquido amniótico 350 8 896 6Mamas 180 4 448 3Aporte sanguíneo 600 14 1344 9líquido extracelular 265 6 3200 22Depósitos maternos de grasa 2135 50 3500 24Aumento total de peso al término es de 14.7 kgFuente: Modificado de Brown J., “Nutrición en las diferentes etapas de la vida”. Mc Graw Hill. 2006.

tabla 3

Distribución porcentual de peso por componentes en la mitad y final de la gestación en mujeres sanas de peso normal que tienen un recién nacido de 3500 g a término.


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10-12 13-15 16-17 18-24 25-49 Gestaciónenergía , Kcal 1º trimestre 2200 2200 2250 2250 2250 + 150 2º trimestre 2200 2200 2250 2250 2250 + 350 3º trimestre 2200 2200 2250 2250 2250 + 350Proteína, g 1º trimestre 46 50 56 55 55 + 15 2º trimestre 46 50 56 55 55 + 20 3º trimestre 46 50 56 55 55 + 25VitaminaA,ER 670 730 750 750 750 +200VitaminaC,mg 45 55 60 60 60 +20VitaminaD,µg 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 +2,5VitaminaE,mg 8 8 8 8 8 +2,0tiamina, mg 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 + 0,5riboflavina, mg 1,2 1,3 1,4 1,4 1,4 + 0,5

tabla 4

Recomendaciones de consumo Diario de calorías y Nutrientes para la población colombiana. Mujeres (10 – 49 años ) y ajustes para la gestación

10-12 13-15 16-17 18-24 25-49 GestaciónNiacina, mg 14 15,4 15,8 15,8 15,8 + 5,0VitaminaB6,mg 1,8 1,8 2,0 2,0 2,0 +0,6Folato,µg 140 150 160 160 160 +300VitaminaB12,µg 1,3 1,5 1,5 1,5 1,5 +0,5calcio, mg 1000 800 800 800 800 + 500Yodo,µg 100 110 110 110 110 +25Hierro, mg 20 22 19 19 14 + 40Magnesio, mg 150 165 170 170 170 + 25Fósforo, mg 1000 800 800 800 800 + 500Zinc, mg 6 7 7 7 7 + 2Fuente: Guías Alimentarias para Gestantes y Madres en lactancia. Bases técnicas. Bogotá, 2004. icBF. recomendaciones de consumo diario de calorías y nutrientes para la población colombiana, 1992


capítulo 8 aspectos nutricionales en la gestaciÓnbdigital.unal.edu.co/1563/31/cap_8.pdf136 137...

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