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GUÍAS PARA EL
DIAGNÓSTICO
DE INFECCIÓN DE
VÍAS URINARIAS EN NIÑOS
Coordinador:Dr. Juan Osvaldo Cuevas Alpuche
Participante:Dr. José Manuel García de León GómezDr. Javier Mancilla RamírezDr. Edgar Bustos Córdoba
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GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN NIÑOSSOSPECHA DIAGNÓSTICA DE IVU
La sospecha clínica se sustenta en el interrogatorio, la exploración física y datos sugerentes en elexamen general de orina. La confirmación de la infección se realiza mediante urocultivo.
Los hallazgos en el examen general de orina no deben considerarse como diagnóstico de IVU,pues sólo sugieren la posibilidad de infección.
TOMA DE MUESTRAS PARA EXAMEN GENERAL DE ORINA
La técnica para toma de muestra varía de acuerdo a los siguientes factores: edad, género y con-dición clínica del paciente pediátrico.
a) Edad. En la etapa neonatal y de lactantes cuando aún no controlan esfínteres, se realiza aseocon agua y jabón de la región genital y se coloca una bolsa colectora. Esta misma técnica aplicatambién para otras edades en pacientes que no controlan el esfínter vesical. No se recomiendausar sonda vesical ni punción suprapúbica a menos que se vaya a realizar urocultivo. En niños queya controlan esfínteres la mejor opción es tomar la muestra de chorro medio, previo aseo de geni-tales con agua y jabón. El recipiente para la muestra debe estar limpio, seco y sin residuos dejabón u otros productos químicos.
b) Género. En las niñas existe el riesgo de contaminación de la muestra de orina con secrecionesvaginales o materia fecal, por lo que debe ponerse especial atención en la técnica y en tales casosse puede preferir el uso de sonda vesical para la toma rápida de la muestra. En los niños no cir-cuncidados, el aseo local de la región balanoprepucial debe ser más meticuloso, aunque gentil ycuidadoso.
c) Condiciones clínicas. En pacientes graves, en cuidados críticos o con alteración del estado deconciencia, se justifica la toma rápida de muestra mediante sonda vesical, previo aseo meticulo-so de la región.
PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
Se recomienda que la muestra sea procesada cuanto antes. La tira reactiva se utiliza directamen-te en la muestra total de orina; la muestra se centrifuga durante cinco minutos a dos mil revolu-ciones/minuto y posteriormente se analiza el sedimento al microscopio de luz con el objetivo deinmersión.
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INTERPRETACIÓN
Las alteraciones en el examen general de orina que sugieren infección son:
a) Leucocituria: más de 10 leucocitos por campo.b) Estereasa leucocitaria positiva.c) Nitritos positivos.d) Bacteriuria: visualización de bacterias por microscopia de luze) pH alcalino mayor de 6.5. f) Presencia de cilindros leucocitarios.g) Proteinuria.h) Hematuria: más de 5 eritrocitos por campo.
PARçMETRO
Claridad
Olor
Leucocitos
Estereasaleucocitaria
Nitritos
Proteínas
pH
Eritrocitos
• La piuria ocasiona turbidez.
• Las bacterias productoras de ureasaincrementan el olor a amoniaco.
• El predominio de polimorfonucleares sugiererespuesta inflamatoria a infección aguda.
• La prueba es positiva si hay >4leucocitos/campo.
• Resultados no válidos en pacientesneutropénicos.
• Disminuye su sensibilidad con la glucosuriay con antibióticos en la orina.
• Su presencia indica la reducción de nitratosa nitritos por uropatógenos gramnegativos,incluidos Escherichia coli y Proteus sp.
• Ausentes en infecciones por enterococos yestafilococos.
• Dato común en procesos febriles o con lapresencia de polimorfonucleares, bacterias y moco.
• Habitualmente sólo hay rastros.
• Si la orina es alcalina con una prueba positivade estereasa leucocitaria, es muy probableuna infección por Proteus sp.
• Hematuria microscópica es común en lasIVU bajas.
• Campo: hematuria macroscópica puedeocurrir en cistitis, pero se debe descartar laposibilidad de litiasis.
• Los eritrocitos dismórficos sugieren IVU altas.
HALLAZGOS
Aspecto turbio
Fetidez
>10 por campo
Enzima presente enleucocitos
Positivo
Presente
pH alcalino =6.5-8
> de 5 por campo
SIGNIFICADO
Cuadro 1. DATOS SIGNIFICATIVOS DE IVU EN EL EXAMENGENERAL DE ORINA
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La combinación de dos o más de estos hallazgos incrementa la sensibilidad y especificidad de laprueba para IVU. Ver Cuadro 2.1
Con el diagnóstico presuntivo de IVU a través de un examen general de orina (Cuadro 1), es posi-ble iniciar un tratamiento empírico con antibióticos.
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS IVU
El urocultivo es el estándar de oro en el diagnóstico de IVU. La mejor muestra para urocultivo esla que se toma mediante aspiración por punción suprapúbica, en segundo lugar la obtenida porcatéter transuretral de aplicación reciente y con técnica estéril, seguida de la toma por técnica de “chorro medio”. La técnica menos confiable es la de bolsas colectoras.
Pediatrics 1999; 103:843-858.* Sensibilidad es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga un resultado positivo en la prueba. Capacidad de la prueba para detectar la enfermedad.** Especificidad es la probabilidad de calificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que un sujeto sano obtenga un resultado negativo. Capacidad de la prueba para detectar sujetos sanos.Definiciones tomadas de Atención Primaria en la Red. Metodología de la Investigación: Pruebas Diagnósticas.www.fisterra.com/mbe/investiga/pruebas_diagnosticas/pruebas_diagnosticas.htm
Cuadro 2. SENSIBILIDAD* Y ESPECIFICIDAD**DE ALGUNAS PRUEBAS EN EL EXAMEN GENERAL DE ORINA PARA
EL DIAGNîSTICO DE INFECCIîN URINARIA
PRUEBA
83%
53%
73%
81%15%95%98%
93%
99.8%
Estereasa de leucocitos
Nitritos
Leucocitos
BacteriasRecolección en bolsaSondeo transuretralPunción suprapúbica
Estereasa de leucocitos+ Nitritos
Estereasa de leucocitoso Nitritos o microscopia positiva
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
78%
98%
81%
83%70%99%99%
72%
70%
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Desde la década de 1950, Kass demostró la efectividad para discriminar cultivos positivos de loscontaminados cuando las cuentas bacterianas están por arriba de 10 mil unidades formadoras decolonias (UFC)/ml de orina, por lo que el criterio tradicional para el diagnóstico de IVU es la pre-sencia de una cifra igual o mayor a 100 mil UFC/ml. En la actualidad ese criterio no es universal,ya que depende del método de recolección de la muestra de orina para cultivo. (Cuadro 3)
El criterio diagnóstico de la cuenta de UFC en el urocultivo es válido cuando las bacterias encon-tradas son gramnegativas, pero las grampositivas, hongos y bacterias con requerimientos estric-tos de cultivo para su crecimiento pueden no alcanzar las cuentas de 100 mil UFC/ml.
Los errores más comunes en la interpretación del urocultivo son causados por la toma inadecua-da de la muestra de orina. En pacientes que no controlan esfínteres, la punción suprapúbica o el sondeo vesical rápido y estéril son los métodos preferidos para obtener la orina a cultivar. En niños
Pediatr Infect Dis 1982;1:271-81.
M�todo de recolecci�n
Bacilos gramnegativos: cualquiernúmero de UFC
Cocos grampositivos: >1000 UFC
>105
104 - 105
103 - 104
>103
Aspiración suprapúbica
Sondeo transuretral
Género masculino
Género femenino
Cuentas de colonias (UFC) Probabilidad deinfecci�n (%)
Cuadro 3. CRITERIOS PARA EL DIAGNîSTICO DE IVU EN UN CULTIVOPURO SEGòN LA FORMA DE RECOLECCIîN DE LA MUESTRA DE ORINA
99%
95%
95%Muy problableRepetir cultivoPoco probable
>104
3 muestras con ≥105
2 muestras con ≥105
1 muestra con ≥105
5 x 104 - 105
104 - 5 x 104
<104
Chorro medioMuy probable
95%90%80%
Repetir cultivoCon síntomas:
sospechoso (Repetir)Asintomático:
Infección poco probablePoco problable
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mayores se prefiere colectar la muestra mediante la técnica de “chorro medio”, aunque en lasniñas la posibilidad de contaminación vaginal o fecal hace poco confiable este procedimiento.
ESTUDIOS DE IMAGENOLOGÍA
El propósito de los estudios de imagenología de las vías urinarias en niños, es descartar la pre-sencia de anormalidades anatómicas de las vías urinarias que son susceptibles de corrección qui-rúrgica. Existe alta frecuencia de anormalidades estructurales en los pacientes pediátricos quecursan con IVU y puede haber recurrencia en un alto porcentaje, aún después de tratamientoadecuado.
La importancia de tales alteraciones radica en que hasta 41% de los niños con anormalidades ana-tómicas presentan recurrencias de IVU, mientras que la recurrencia sucede sólo en 10% de losque no las tienen. Además, hasta 17% de los niños con malformaciones urológicas pueden llegara desarrollar insuficiencia renal crónica.
Se recomienda que los estudios de imagenología se practiquen desde la primera IVU en los niñosy después de la segunda en las niñas, pues se asocia con anomalías anatómicas en 57% de losniños y 37% de las niñas. Los pacientes con IVU bien documentadas deben someterse a estudiosurológicos que incluyen:2
• Ultrasonografía de vías urinarias (renal y vesical).• Cistouretrografía miccional.• Gammagrama renal.
Ultrasonografía renal y vesical. La ultrasonografía renal permite identificar hidronefrosis, mien-tras que la vesical puede identificar dilatación distal de los uréteres, hipertrofia de la pared vesical,presencia de ureteroceles y litiasis. Anteriormente, la urografía excretora era el estudio más utili-zado para identificar malformaciones asociadas, pero actualmente el estudio de imagenología másútil para evaluar riñones e identificar lesiones obstructivas, es la ultrasonografía debido a que esmás segura, menos invasiva y de menor costo. Sin embargo, una ultrasonografía normal no exclu-ye el reflujo vesicoureteral y los trastornos de vaciamiento vesical.1
La ultrasonografía puede mostrar signos de inflamación renal aguda o cicatrices renales asociadasa la pielonefritis, pero no es tan sensible para este fin como el gammagrama renal.
El ultrasonido urinario utilizando ecorrealzador como el ácido palmítico es más sensible para iden-tificar reflujo vesicoureteral, aunque al igual que la cistografía con radionúclidos tiene menor defi-nición que la cistografía con fluoroscopia. (Cuadro 4)
Cistografía miccional. El reflujo vesicoureteral es la anormalidad que se detecta con mayor fre-cuencia en niños con IVU, de 29 a 50%, y sólo puede diagnosticarse con cistografía miccional oultrasonido vesical con ecorrealzador. La cistografía con fluoroscopia es mejor que la que utilizaradionúclidos para caracterizar el reflujo vesicoureteral y tiene mayor precisión en detectar valvasuretrales posteriores, anormalidades obstructivas y disfunción vesical, y debe realizarse durante el
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tratamiento con antibióticos para IVU o bien cuando la infección no está activa. En cambio, la cis-tografía con radionúclidos se prefiere en niños con reflujo vesicoureteral que requieren evaluacio-nes repetidas, ya que la radiación a la que se expone el paciente es mínima en comparación conla técnica de medio de contraste.
Gammagrama renal. Los gammagramas realizados con tecnecio 99-DMSA o tecnecio 99-gluco-heptonato son muy sensibles para identificar cambios agudos de pielonefritis o cicatrices renales.Está indicado en todos los niños febriles con IVU altas, ya que la posibilidad de cicatrices renaleses de 30%.
Algunos autores recomiendan practicar en niños con IVU un gammagrama con tecnecio 99-ácidodimercaptosuccínico (DMSA) antes que la cistografía, ya que un elevado número de pacientes conalteraciones parenquimatosas renales cursan con reflujo vesicoureteral 26%, pero cuando no haydichas alteraciones la posibilidad de reflujo vesicoureteral es muy baja, 4%.
La mayoría de los autores recomiendan un gammagrama renal después del primer episodio de pie-lonefritis en niños menores de 3 años, aunque otros lo recomiendan después de cualquier casode pielonefritis, independientemente de la edad.
ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA VEJIGA CONDICIONANTES DE IVU
El desarrollo de la continencia intestinal y urinaria en los niños en condiciones normales es prede-cible, aunque los mecanismos encargados de estos procesos no están suficientemente compren-didos.
Acta Pediatr Mex 2004:W6.
Cuadro 4. VARIABLES COMPARATIVAS ENTRE LAS DISTINTASMODALIDADES DE CISTOGRAFêA
ESTUDIO
CISTOURETROGRAMAMICCIONAL
CISTOGRAMA CONRADIONÚCLIDOS
CISTOSONOGRAMACON ECORREALZADOR
SENSIBILIDAD DEFINICIîN DEIMçGEN
++
+++
++
RADIACIîN
+++
+
+++
++++
+
0
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El control urinario durante el día se logra entre los 24 meses y 4 años de edad; un tiempo despuésse logra la continencia nocturna. Fisiológicamente, tres eventos importantes ocurren durante lamadurez funcional vesical. El primero es la percepción de llenado vesical y la inhibición de contra-cciones vesicales. El segundo, la capacidad para vaciar voluntariamente la vejiga y, finalmente, lacapacidad de contraer voluntariamente el esfínter urinario.
Pueden presentarse alteraciones en cualquiera de estos mecanismos, dando como consecuenciaalteraciones en la continencia. Así, se pueden presentar contracciones no inhibidas, urgencia mi-ccional, incontinencia de urgencia, capacidad vesical disminuida, dificultad para la relajación delpiso pélvico, polaquiuria y enuresis. Se puede sospechar de estos trastornos pueden ser sospe-chados por los síntomas urinarios irritativos asociados a la incontinencia.
Al examen físico pueden encontrarse estigmas de malformación del tubo neural en la región sacra,como lipomas, hemangiomas, hipertricosis o asimetría glútea; alteraciones de los reflejos, sensi-bilidad y fuerza motriz de las extremidades inferiores. En la placa simple de abdomen puede obser-varse disrafia espinal. El diagnóstico se sospecha por los signos y síntomas mencionados.
Es frecuente en contrar en el ultrasonido hipertrofia del músculo detrusor y dilatación ureteral, asícomo baja capacidad vesical. En la cistografía se observan bordes festoneados, paredes irregula-res, morfología piriforme y en algunos casos vejiga de gran capacidad y retencionista.
La urodinamia es un estudio especializado para valorar la función vesical, se puede realizar enniños de cualquier edad; sin embargo, es mejor cuando se tiene la colaboración del niño. La uro-flujometría valora la fase de vaciamiento incluyendo la velocidad y tiempo del flujo urinario. Un flujonormal debe ser continuo e ininterrumpido.
El tratamiento de la disfunción vesical es necesario para evitar complicaciones y repercusión alaparato urinario superior; es indispensable tratar individualmente cada caso.
USO DE ANTIBIÓTICOS EN LAS IVU EN NIÑOS
La biodisponibilidad de los antibióticos difiere sustancialmente entre los niños de diferentes eda-des, estas diferencias son más pronunciadas en los recién nacidos, por lo tanto los esquemas detratamiento con antibióticos se modifican con la edad.
Son varios los factores de los que depende la biodisponibilidad de los antibióticos en estos pacientes:
a) Absorción. La administración de antibióticos por vía enteral no es recomendable en recién naci-dos, sobre todo en prematuros o recién nacidos de bajo peso debido a que:
• El pH gástrico es impredecible. • Vaciamiento gástrico prolongado. • El transporte intestinal es retardado. • La perfusión gastrointestinal al ser variable hace difícil predecir la absorción de los antimicro-
bianos.
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La administración de antimicrobianos por vía intramuscular en niños con escasa masa muscular,tampoco es recomendable; sobre todo en niños hospitalizados, en los que además puede haberinestabilidad hemodinámica, lo que hace impredecible la absorción del antibiótico.
En los niños con infecciones severas, la vía adecuada para la administración de los antibióticos esla intravenosa, la cual asegura una adecuada absorción.
b) Distribución. La distribución de un fármaco en el organismo depende de: • Propiedades fisicoquímicas del fármaco. • Composición y tamaño de los diferentes compartimentos corporales.
En niños, el agua comprende cerca de 70% del peso corporal. Entre más pequeños, es mayor laproporción de agua corporal. Al incrementarse la edad se observa un aumento en la grasa corporal.
Estos cambios en el agua corporal y en la grasa modifican también los espacios intracelular yextracelular alterando la distribución de los medicamentos.
c) Fijación a proteínas. Las proteínas del plasma influyen sobre la distribución de los medica-mentos. Las proteínas circulantes más importantes que tienen a su cargo la fijación de fármacosen el plasma sanguíneo son:
• Albúmina.• Glucoproteína 1-ácida. • Lipoproteínas.
La fijación de los antibióticos a estas proteínas depende de diversas variables:• Cantidad absoluta de proteínas disponibles. • Constante de afinidad del fármaco para la proteína.• Número de zonas disponibles para su fijación.• Influencia de estados fisiopatológicos.• Presencia de sustancias endógenas que pueden establecer competencia por la fijación.
Las concentraciones de estas proteínas varían con: • Edad. Son significativamente más bajas en el recién nacido.• Estado de nutrición.• Enfermedades crónicas de fondo.
Una concentración baja de proteínas reduce la cantidad del antibiótico unido a ellas, con lo cual seincrementan las concentraciones disponibles del medicamento. Por otra parte, los fármacos suelencompetir con sustancias endógenas por la fijación a proteínas; un ejemplo es la competencia entrelas sulfas y la bilirrubina indirecta por la fijación a albúmina, que incrementa el riesgo de kernicterus.
d) Biotransformación. El hígado es el principal sitio de este proceso. La biotransformación de fár-macos dentro del hepatocito incluye dos procesos enzimáticos primarios:
• Reacciones de fase I no sintéticas: oxidación, reducción, hidrólisis e hidroxilación.• Reacciones de fase II sintéticas: conjugación con glicina, ácido glucurónico o sulfato.
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Los niños con afectación de la función hepática eliminan de manera más prolongada los antibióticos.
e) Excreción renal. La excreción renal de un antibiótico depende de:• Filtración glomerular • Reabsorción tubular • Secreción tubular
La filtración glomerular varía de acuerdo con el nivel de función renal. Cuando está alterada sedebe modificar el esquema de administración de los antibióticos potencialmente nefrotóxicos.
f) Eliminación biliar. El flujo biliar puede encontrarse disminuido en neonatos, sobre todo en pre-maturos de bajo peso, en niños críticamente enfermos y en los que reciben nutrición parenteral.
Es probable que estas alteraciones conduzcan a deficiencia en la eliminación de algunos antimicro-bianos, aunque los estudios al respecto son escasos y no concluyentes. Algunos antibióticos, comoceftriaxona, pueden agravar el problema, ya que uno de sus efectos colaterales es la colestasis.
ELECCIÓN DE UN ESQUEMA DE ANTIMICROBIANOS
Los criterios más importantes para la selección de un esquema de antimicrobianos son: • El agente etiológico. • Sensibilidad a los antibióticos.
Algunas de las premisas más importantes en la selección de un esquema de antibióticos son:3,4
• Iniciar el antibiótico sólo si existen datos clínicos y de laboratorio que sustenten la infección. • Utilizar el menor número de antibióticos posible. • Evitar los antibióticos de mayor espectro.• En el inicio empírico del tratamiento, basarse en los datos epidemiológicos de la región geo-
gráfica específica de donde proviene el paciente.• Seleccionar el antibiótico menos tóxico.• Toma de cultivos, previo al inicio de los antibióticos.• Revalorar el esquema antimicrobiano, de acuerdo a la evolución clínica y los resultados micro-
biológicos.• En el caso de antibióticos de eficacia similar, seleccionar el más barato.
El tratamiento oral o parenteral, pero ambulatorio, se deberá iniciar en niños con IVU de leve amoderada, en quienes se sospecha la infección a través de un examen general de orina anormal,o se ha corroborado la infección por medio de un urocultivo.5
La duración promedio del tratamiento será de 7 a 14 días y no se suspenderán los antibióticoshasta que los estudios de imagenología se hayan realizado para descartar la posibilidad de anor-malidades en el aparato urinario. Esta conducta reduce el riesgo de reinfecciones y recaídas.1,3-5
Cuando el tratamiento parenteral está indicado se debe seleccionar un esquema antimicrobianoempírico que cubra una amplia gama de patógenos, para obtener esta cobertura con frecuenciase requiere combinar antibióticos.
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Las combinaciones utilizadas con más frecuencia comprenden:
• Aminoglucósido + ampicilina o amoxicilina.• Aminoglucósido + cefalosporina de tercera generación.
Una vez que se cuente con el resultado del urocultivo se deberá revalorar el tratamiento antimicro-biano instituido. Cuando se cuente con la identificación del agente etiológico específico, la conduc-ta terapéutica será seleccionar un antibiótico con un espectro reducido, pero al que sea sensibleel agente causal identificado.
En los casos de IVU confirmada, una vez completado el esquema de tratamiento, se deberá man-tener al paciente bajo observación por la posibilidad de recurrencia de IVU hasta que se completenlos estudios de gabinete que descarten la posibilidad de alguna anormalidad anatómica o funcionalde las vías urinarias. Cabe insistir en la importancia de la evaluación del aparato urinario en estosniños, ya que un porcentaje significativo tiene una alteración anatómica.5
Los niños que no respondan clínicamente de manera adecuada, después de 2 a 3 días de trata-miento antimicrobiano, requerirán una nueva muestra de orina para urianálisis y cultivo; en estoscasos se deberá descartar la posibilidad de una bacteria resistente al tratamiento instituido y, porotro lado, se efectuarán estudios de ultrasonido y gammagrama renal con Tc99-DMSA. Una vezque la infección urinaria haya sido controlada y dependiendo de los resultados de ultrasonido ygammagrafía, se deberá evaluar la necesidad de un cistourograma miccional para descartar otrasposibles anormalidades anatómicas del aparato urinario.1-3
Niños menos enfermos que pueden tolerar la vía oral son tratados frecuentemente con Trime-toprim/Sulfametoxazol o un betalactámico, como ampicilina o amoxicilina, que debe ser combi-nado con un aminoglucósido, como gentamicina o amikacina, en los menores de tres meses ocuando hay evidencia de sepsis por enterobacterias gramnegativas. El ácido nalidíxico no serecomienda por su alto índice de fallas terapéuticas y baja tasa de erradicación.
Se recomienda que todos los niños, cuyas edades fluctúen entre 2 meses y 2 años, que cursencon un cuadro febril de etiología no establecida, sean manejados con una alta sospecha de cursarcon IVU y practicarles estudios de laboratorio y gabinete adecuados para descartar esta posibili-dad.
Los recién nacidos que desarrollen una infección urinaria tienen un alto riesgo para evolucionar apielonefritis, con gran posibilidad de presentar recurrencia de la infección o daño renal, por lo queen ellos se debe tener atención especial para tratar adecuadamente la IVU. Se deberá preferirsiempre el manejo con antibióticos parenterales y hospitalizar siempre a los menores de tresmeses de edad, sobre todo si presentan fiebre o ataque al estado general.
Los antibióticos disponibles son numerosos, por lo que se deberán escoger los más efectivos, demenor costo y con menores efectos colaterales.
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Las modalidades del tratamiento incluyen: 1) Terapia convencional con duración durante de 7 a 10 días. 2) Terapia de curso corto que incluye esquemas de dosis única y esquemas de 3 días. 3) Terapia profiláctica.
El Trimetoprim/Sulfametoxazol ha sido el medicamento preferido por muchos médicos duranteaños, tiene la ventaja de ser económico y altamente efectivo contra la mayoría de los agentes invo-lucrados en este tipo de infecciones; sin embargo, múltiples reportes en diferentes partes delmundo han mostrado un incremento continuo de cepas de Escherichia coli resistentes a estemedicamento hasta de 30%, por lo que debe usarse sólo en casos de niños con bajo riesgo deprogresión de la enfermedad y en base a la sensibilidad del cultivo y la epidemiología local de laresistencia.3,5,6
Otros agentes de uso común en el tratamiento de IVU en niños son:• Ampicilina • Amoxicilina• Ampicilina + sulbactam• Amoxicilina + ácido clavulánico
Estos antibióticos son efectivos sobre todo cuando los agentes involucrados son Enterococcus.No obstante, las bacterias gramnegativas en los últimos años han incrementado su resistencia aestos agentes.
En el tratamiento de las IVU bajas en niños, aunque algunos médicos han utilizado los esquemasde tratamiento corto, la terapia convencional con cursos de tratamiento de 7 a 14 días es la másrecomendable. Los esquemas de dosis única no se recomiendan en niños por la alta posibilidadde anomalías estructurales o funcionales asociadas a IVU y el alto riesgo de recurrencias de lainfección.
Los esquemas cortos de tratamiento han sido mejor estudiados en las mujeres adolescentes conIVU no complicada, siendo la respuesta terapéutica satisfactoria.
Se han probado esquemas con una gran cantidad de agentes antimicrobianos entre los cuales seincluyen amoxicilina, Trimetoprim/Sulfametoxazol y ampicilina. Aunque los efectos colaterales sonraros, se presentan en menos de 5% de los pacientes, estos esquemas se han asociado con unaalta frecuencia de recurrencias.
El esquema de tres días de tratamiento parece ser más efectivo; sin embargo, tampoco lo escuando existe pielonefritis. En niños tratados con este esquema se ha reportado la persistenciade bacteriuria o reinfección con una frecuencia que va de 5 a 30%.
Los esquemas cortos de tratamiento no deberán emplearse en:
• Pacientes masculinos.• Pielonefritis. • Alteraciones estructurales o funcionales del sistema urinario.
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• Inmunocomprometidos. • Sospecha de resistencia bacteriana.
La mayoría de niños con cistitis se deben tratar de manera ambulatoria y con antibióticos por víaoral. (Cuadro 5)
La terapia parenteral debe reservarse para pacientes complicados con IVU altas o con intoleranciade la vía oral. (Cuadro 6)
El tratamiento de las IVU en niños requiere del inicio rápido de antibióticos en forma empírica,debido a que puede ocurrir daño al parénquima renal. En la mayoría de pacientes, el inicio del tra-tamiento se preferirá utilizando la administración oral de los antibióticos, reservándose la indica-
Cuadro 5. ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOSPARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO POR VêA ORAL DE LAS IVU
EN NI�OS
Antimicrobiano Dosis al d�a e intervalo de administraci�n
Trimetoprim/sulfametoxazol
Amoxicilina
Cefalexina
Cefixima
Cefpodoxima
Cefprozil
6-12 mg/kg Trimetoprim, 30-60 mg/kg Sulfametoxazoldividido en dosis c/12 hrs.
20-40 mg/kg dividido en dosis c/8 hrs.
25-50 mg/kg dividido en dosis c/6 hrs.
8 mg/kg dividido en dosis c/12 hrs.
10 mg/kg dividido en dosis c/12 hrs.
30 mg/kg dividido en dosis c/12 hrs.
Antimicrobiano
Cuadro 6. ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS PARA TRATAMIENTOPARENTERAL EN NI�OS MAYORES DE 3 MESES DE EDAD CON IVU
Dosis diaria
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefazolina
Gentamicina
Amikacina
Ampicilina
75 mg/kg/día cada 24 hrs.
150 mg/kg/día dividido cada 8 hrs.
150 mg/kg/día dividido cada 8 hrs.
50 mg/kg/día dividido cada 8 hrs.
7.5 mg/kg/día en una sola dosis
20 mg/kg/día en una sola dosis
100 mg/kg/día dividido cada 6 hrs.
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ción intravenosa para niños con cuadros de pielonefritis con manifestaciones sistémicas de lainfección, o bien en aquellos que no toleran la vía oral.
En el caso de los neonatos, deben manejarse esquemas similares a los recomendados para sep-sis neonatal, considerando que la principal etiología de IVU son las bacterias gramnegativas y quelos recién nacidos desarrollan sepsis fácilmente a partir de infecciones locales.
Fuera de la etapa neonatal, en los menores de 2 años de edad con fiebre y sin foco infecciosoidentificado, la primera causa son las IVU. En este caso, el tratamiento puede ser por vía oral oparenteral, dependiendo de la condición clínica general del paciente. Los esquemas recomenda-dos se presentan en los Cuadros 7 y 8.
Dosis en mg/kg de peso e intervalos de administración en horas. (Los aminoglucósidos se pueden administrar endosis de cada 24 hrs.)
Dosis en mg/kg de peso e intervalos de administración en horas. (Los aminoglucósidos se pueden administrar en una soladosis cada 24 hrs.)* Únicamente en sospecha de Proteus u otros agentes multirresistentes.
Cuadro 7. DOSIFICACIîN RECOMENDADA DE ANTIBIîTICOSEN RECI�N NACIDOS CON PESO MENOR DE 2,000 g
7.5 c/18-24 hrs.
25 c/12 hrs.
50 c/12 hrs.
2.5 c/18-24 hrs.
20 c/18-24 hrs.
7.5 c/12-18 hrs.
25 c/12 hrs.
50 c/12 hrs.
2.5 c/12-18 hrs.
20 c/12 hrs.
7.5 c/8-12 hrs.
25 c/8 hrs.
50 c/8 hrs.
2.5 c/8-12 hrs.
20 c/12 hrs.
Cuadro 8. DOSIFICACIîN RECOMENDADA DE ANTIBIîTICOSEN RECI�N NACIDOS MAYORES DE 2,000 g
Antibi�tico V�a Peso <1,200 gEdad 0-4 semanas
Amikacina
Ampicilina
Cefotaxima
Gentamicina
Imipenem*
Peso 1,200 - 2,000 g0-7 d�as >7 d�as
IV
IV
IV
IV
IV
Antibi�tico V�a Peso > 2,000 g0-7 d�as >7 d�as
Amikacina
Ampicilina
Cefotaxima
Gentamicina
Imipenem
10 c/12 hrs.
25 c/8 hrs.
50 c/12 hrs.
2.5 c/12 hrs.
20 c/12 hrs.
10 c/8 hrs.
25 c/6 hrs.
50 c/8 hrs.
2.5 c/8 hrs.
20 c/8 hrs.
IV - IM
IV - IM
IV
IV - IM
IV
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En mayores de 2 años de edad con IVU se prefiere siempre el tratamiento por vía oral a menosque se tenga evidencia de pielonefritis o cuadros recurrentes de IVU. Existen diversos esquemasque deben ajustarse a los agentes causales prevalentes en el medio y considerar si la IVU es deadquisición nosocomial o en la comundad. También es importante considerar la seguridad de losantimicrobianos en niños y vigilar la posibilidad de efectos adversos o tóxicos de los mismos. (VerCuadro 9)
USO DE QUINOLONAS EN NIÑOS
Pueden ser una buena opción en niños infectados con bacterias que presentan resistencia a otrosanibióticos. En IVU causadas por bacterias resistentes, como Enterobacter, E. coli, Klebsiella yPseudomonas, o en niños con hipersensibilidad cruzada y disminución de la función renal, y sobretodo en aquellos pacientes con hipersensibilidad a penicilinas y cefalosporinas, las quinolonas sepresentan como una alternativa confiable. La dosis recomendada de ciprofloxacino es de 15 mg/kgpor día, dividida en 2 dosis.7-13
Ha habido un intenso debate sobre el uso de estos medicamentos en niños. Un estudio que inclu-yó 1 800 niños con fibrosis quística tratados con ciprofloxacino a dosis de 25 mg/kg/día, mostróexcelente respuesta con efectos adversos gastrointestinales solamente en 11% y artralgias en 1.5%,por lo cual ha sido considerado como un tratamiento de primera línea para las infecciones asociadasa esa enfermedad.
De hecho, Ciprofloxacino ya cuenta con aprobación por parte de la FDA para el tratamiento deinfecciones de vías urinarias y pielonefritis en pacientes pediátricos de 1 a 17 años de edad.11,12 Ladosis recomendada para este tipo de infecciones es de:13,14,15
Antibi�ticos
Cuadro 9. TOXICIDAD POTENCIAL DE LOS ANTIMICROBIANOS EN NI�OS
ToxicidadNefrotoxicidad/OtotoxicidadSíndrome del niño grisNefrotoxicidadColestasis biliarColitis pseudomembranosaArtropatía degenerativaSíndrome del cuello rojo
AminoglucósidosCloranfenicolCefalotinaCeftriaxonaClindamicinaQuinolonasVancomicina
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Después de la recuperación del cuadro agudo, en aquellos niños en que se identifican anormali-dades anatómicas o funcionales de las vías urinarias, se recomienda el establecimiento de un régi-men de profilaxis antimicrobiana, que se trata ampliamente en el capítulo correspondiente a IVUrecurrentes en niños.
Ciprofloxacino IV• Infecciones de vías urinarias complicadas o pielonefritis moderadas: 6 mg/kg cada 8 hrs. (máximo 18 mg/kg/día) durante 10 a 21 días.
• Infecciones de vías urinarias complicadas o pielonefritis severas: 10 mg/kg cada 8 hrs. (máximo 30 mg/kg/día) durante 10 a 21 días.
Ciprofloxacino oral
• Infecciones de vías urinarias complicadas o pielonefritis leves a moderadas: 10 mg/kg cada 12 hrs. (máximo 20 mg/kg/día) durante 10 a 21 días.• Infecciones de vías urinarias complicadas o pielonefritis moderadas: 15 mg/kg cada 12 hrs. (máximo 30 mg/día) durante 10 a 21 días.• Infecciones de vías urinarias complicadas o pielonefritis severa: 20 mg/kg cada 12 hrs. (máximo 40 mg/kg/día) durante 10 a 21 días.
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ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LACTANTES CON FIEBRE
Y SOSPECHA CLêNICA DE IVU.
Fiebre sin focoLactantes 2 meses a 2 años
Examen general de orinacon Estereasa Leucocitaria
Descarta IVUNO SÍ
NO
NO
NO
NO
SÍ
SÍ
SÍSÍ
SÍ
Resultadossugieren IVU
Urocultivopor punción o
catéterApariencia séptica
o intoleranciaa la vía oral
Urocultivopositivo
AntibióticosVO
Ambulatorio
AntibióticosIV
Hospitalizar
Suspenderantibióticos
Persistefiebre
Buscarotras causas
Tratamientodurante 7-14 días
Respuestaclínica en 48 hrs.
Nuevourocultivo
Resultadopositivo
Tratamientocon antibióticos
específicos
CistografíaUltrasonografía
de víasurinarias
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REFERENCIAS
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Esta obra es una contribución de la Sociedad Mexicana de Urología y
El Colegio Mexicano de Urología al H. Cuerpo Médico para su ejercicio profesional.
Se realizó bajo el patrocinio de Bayer de México, S.A de C.V.