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CARCINOMA DE PULMÓNEl carcinoma de pulmón es la malignidad fatal más frecuente tanto en hombres como en mujeres. En Estados Unidos consti-tuye de 14% a 15% de todos los cánceres nuevos y 26% a 30% de todas las muertes por cáncer. El cáncer de pulmón es más fre-cuente en hombres que en mujeres, pero en el presente está dis-minuyendo en los hombres y aumentando en las mujeres.

FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE PULMÓNHábito tabáquico constituye de 80% a 90% de riesgo para cán-cer de pulmón. En los fumadores el riesgo para cáncer de pul-món se correlaciona con la edad más joven en que fue iniciado el hábito, la duración y cantidad acumulativa de exposición y con la profundidad de inhalación. El fumar en exceso se aso-cia con un aumento de 20 a 30 veces del riesgo de cáncer de pulmón al comparar con los que no fuman. Se ha demostrado que el riesgo disminuye después de dejar de fumar. El carcino-ma de células escamosas, carcinoma de célula pequeña, carci-noma de célula grande y en menor grado el adenocarcinoma, demuestran aumento de su incidencia con el mayor consumo de cigarrillos. Cerca del 25% de los cánceres de pulmón ha si-do atribuido al consumo pasivo de cigarrillos (fumadores pasi-vos o secundarios).

Aumento de edad se asocia con aumento de riesgo de cán-cer de pulmón. El cáncer de pulmón es raro en pacientes meno-res de 30 años de edad.

Exposición ocupacional a varias sustancias ha sido ligada al cáncer de pulmón; hasta 10% de los casos de cáncer de pulmón pueden ser debidos a exposición ocupacional. Los agentes que se asocian a cáncer de pulmón ocupacional incluyen arsénico, níquel, cromo, asbesto, berilio, cadmio, gas mostaza, pesticidas y radón o uranio.

Exposición a asbesto es el riesgo ocupacional para cáncer de pulmón mejor reconocido y es la exposición más frecuen-te en la población general (Fig. 3-1). Ha sido bien establecida una relación dosis-respuesta entre la severidad y duración de la exposición a asbesto y la probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón, aunque el riesgo de exposición depende no solamen-te de la cantidad de asbesto a la cual ha habido exposición, sino también del tipo de fibra (el riesgo aumenta con las fibras anfí-bolas), uso industrial del asbesto, condiciones de exposición y presencia de asbestosis. El riesgo de desarrollar cáncer de pul-món en trabajadores con exposición fuerte a asbesto es de cer-

ca de cinco veces más que en los sujetos no expuestos. También el fumar cigarrillos constituye un riesgo sinérgico en los sujetos expuestos a asbesto; el riesgo de cáncer de pulmón en un traba-jador de asbesto que sea gran fumador, es de cerca de 20 veces más que en un trabajador de asbesto que no fume, y 100 ve-ces más que en un sujeto no-expuesto no-fumador (Tabla 3-1).

Fibrosis pulmonar difusa ha sido asociada con aumento de 10 veces del riesgo de cáncer de pulmón. Además, los pacientes que tienen cicatrización focal pulmonar, particularmente como resultado de una tuberculosis, pueden desarrollar un carcino-ma asociado con las áreas de fibrosis o cicatrización. Aunque esto no es frecuente, en la práctica clínica se encuentran casos de carcinoma originándose en área de cicatrización focal, lo que se denomina carcinoma de cicatriz.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronqui-tis crónica y enfisema) es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón, independientemente del consumo de ciga-rrillos. Tanto en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como en la fibrosis pulmonar difusa, los mecanismos propues-tos para el aumento del riesgo de cáncer incluyen disminución de la eliminación de los carcinógenos inhalados y metaplasia epitelial.

Predisposición genética desempeña un papel en el desarro-llo de cáncer de pulmón. En general, los familiares de los sujetos que tienen cáncer de pulmón tienen mayor riesgo de desarro-llar el mismo (cerca de dos veces) que la población general. Un riesgo aumentado de cáncer de pulmón ha sido asociado con oncogenes específicos, defectos de cromosoma, antígenos HLA específicos, defectos enzimáticos y defectos en proteínas produ-cidas normalmente por los genes supresores de tumor.

TIPOS DE CÉLULAS DE CÁNCER DE PULMÓNLos carcinomas de pulmón han sido clasificados por la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) sobre la base de su apa-riencia en el microscopio de luz (Tabla 3-2). La gran mayoría de cánceres de pulmón son clasificados según los criterios de la OMS como uno de cuatro tipos histológicos principales: carci-noma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de cé-lula pequeña y carcinoma de célula grande. También han sido definidos numerosos subtipos de estos cuatro tumores princi-pales, pero la mayoría de ellos no son importantes desde el pun-to de vista radiológico o clínico.

Estos tipos de células no son absolutamente diferentes. Hasta 50% de los tumores de pulmón tienen apariencias mixtas y para

Cáncer de pulmón y neoplasias broncopulmonaresW. RICHARD WEBB

3C A P Í T U L O

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FIG. 3-1 Cáncer de pulmón asociado con exposición a asbestos. A: La radiografía de tórax muestra una masa grande en pulmón izquierdo (M) que representa un cáncer de pulmón. También se ve engrosa-miento pleural bilateral con calcificación (flechas). B: La TC muestra una masa (M) en pulmón izquierdo y placas pleurales calcificadas localizadas bilateralmente (flechas) típicas de la exposición a asbestos.

TABLA 3-1 Riesgo aumentado de cáncer pulmonar asociado con hábito de fumar y exposición a asbesto

Factor de riesgo Grupo de comparación Riesgo relativo

Exposición fuerte a asbestos

Fumar en excesoFumar en exceso y

exposición fuerte a asbesto

No exposición a asbesto

No fumadorNo historia de fumador

ni de exposición a asbesto

5:1

20:1100:1

TABLA 3-2 Clasificación de cáncer pulmonar y subtipos importantes a partir de las clasificaciones de la OMS 1999/2004

Lesiones preinvasivasHiperplasia adenomatosa atípica

Carcinoma de células escamosaAdenocarcinomaCarcinoma broncoalveolar

No mucinosoMucinoso

Adenocarcinoma, subtipo mixtoCarcinoma de célula pequeñaCarcinoma de célula grande

Carcinoma neuroendocrino de célula grandeCarcinoma adenoescamosoCarcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides o

sarcomatososTumor carcinoide

Tumor carcinoide típicoTumor carcinoide atípico

Carcinomas tipo glándula salivarCarcinoma adenoide quísticoCarcinoma mucoepidermoide

(Modificado de Travis WD. Patologái de cáncer Pulmonar. Clin Chest Med 2.002;23:65-81).

definir su tipo celular se usa la característica más diferenciada del carcinoma. Muchos tumores clasificados como con un ti-po histológico (por ej., carcinoma de célula grande) usando mi-croscopio de luz y el sistema de clasificación de la OMS, después deben ser clasificados de nuevo al usar microscopio electróni-co. El examen citológico con frecuencia no permite determinar un tipo específico de célula; el diagnóstico citológico del cán-cer de pulmón usualmente se limita a la designación de carci-noma pulmonar de célula no pequeña (CPCNP) o carcinoma de célula pequeña.

Lesiones preinvasivasEstas lesiones son displásicas o localizadas e incluyen la hi-perplasia adenomatosa atípica (HAA), displasia escamosa y carcinoma in situ, y la hiperplasia pulmonar de células neu-roendocrinas difusa idiopática (descrita después junto con los tumores carcinoides).

La HAA representa una proliferación bronquioalveolar que se asemeja, pero no llena los criterios de carcinoma bronquioal-veolar (CBA). Su incidencia oscila entre 5% y 20%. La mayoría de las lesiones tienen 5 mm o menos de diámetro y a menudo son múltiples. La HAA se encuentra con más frecuencia de ma-nera incidental en especímenes patológicos, pero puede simular un carcinoma pulmonar en las radiografías (particularmente en

TC), conduciendo a resección. En la TC, la HAA aparece típi-camente en forma de nódulo pequeño con opacidad en vidrio deslustrado.

Carcinoma de células escamosasHasta hace poco, el carcinoma de célula escamosa era el tipo ce-lular más frecuente de carcinoma pulmonar; actualmente cons-tituye cerca del 30% de los casos. Se asocia fuertemente con el hábito de fumar (Tabla 3-3).

El carcinoma de célula escamosa se origina frecuentemente (65%) en el bronquio principal, lobular o segmentario. En esta

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Capítulo 3 • Cáncer de pulmón y neoplasias broncopulmonares 71

FIG. 3-2 Carcinoma de células escamosas con masa endobronquial e hiliar. A: TC muestra una masa polipoide (flecha) dentro del bronquio del lóbulo inferior derecho, típico de carcinoma de célula escamo-sa. B: En un nivel algo más bajo, la luz bronquial se ve obstruida y la invasión local ha producido una masa hiliar (M).

TABLA 3-3 Carcinoma de célula escamosa30% de los casos de cáncer pulmonarFuertemente asociado con el hábito de fumar cigarrillos65% se originan en el bronquio principal, lobular o

segmentarioMasa endobronquialObstrucción bronquialInfiltración de la pared bronquialInvasión localMasa hiliarSon frecuentes atelectasia y consolidación

30% presentes en forma de nódulo o masa solitariaLa cavitación es relativamente frecuente

Metástasis tardíasRelativamente buen pronóstico

localización el crecimiento del tumor produce obstrucción de la luz bronquial, infiltración de la pared bronquial e invasión del pulmón adyacente o de los vasos. Este tumor tiende a producir síntomas tempranamente durante su curso, debido a su locali-zación proximal y endobronquial y puede detectarse usando ci-tología en esputo antes de ser radiográficamente visible. No son frecuentes las metástasis tempranas y ha tenido una relativa-mente buena tasa de sobrevida a los 5 años.

Con frecuencia se ve una masa polipoide endobronquial u obstrucción bronquial (Fig. 3-2A). También es frecuente una masa hiliar debido a la localización central del tumor, con inva-

sión local y compromiso de los ganglios linfáticos hiliares (Fig. 3-2B). La atelectasia (Fig. 3-3), consolidación, impactación mu-cosa y bronquiectasias, son hallazgos radiográficos comunes, reflejando la presencia de obstrucción bronquial (véase Tabla 3-3). Solamente cerca del 30% de carcinoma de células escamo-sas se presenta en la periferia del pulmón en forma de nódulo. Es más frecuente que haya necrosis central y cavitación (Fig. 3-4) que con los otros tipos celulares.

AdenocarcinomaEl adenocarcinoma es el tipo celular más frecuente de cáncer de pulmón y constituye de 30% a 35% de los casos de cáncer de pulmón (Tabla 3-4). Como sucede con el cáncer de célula escamosa, se relaciona con el hábito de fumar cigarrillos, aun-que esta asociación es relativamente débil. Se cree que el ade-nocarcinoma se origina del epitelio bronquiolar o alveolar y se caracteriza por tener diferenciación glandular. Usualmente in-vade el parénquima pulmonar. Las metástasis tempranas son más frecuentes que con el carcinoma de célula escamosa, parti-cularmente hacia el sistema nervioso central y glándulas supra-rrenales. Setenta y cinco por ciento se origina en la periferia del pulmón, presentándose en forma de nódulo pulmonar solitario (Fig. 3-5). En unos pocos casos el adenocarcinoma se origina dentro de vías aéreas grandes. Es más frecuente en los lóbulos superiores. A menudo se asocia con fibrosis; puede originar-se en relación con una fibrosis pulmonar preexistente (es decir, carcinoma en cicatriz) o puede producir reacción desmoplásica en el pulmón circundante.

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FIG. 3-3 Carcinoma de célula escamosa con obstrucción bronquial y atelectasia. La radiografía de tórax muestra una masa hiliar derecha (M) con arqueamiento hacia arriba de la cisura menor (flechas pequeñas). Esta combinación produce un signo de S de Golden. También hay presencia de ensan-chamiento de ganglio linfático en mediastino (flecha grande).

FIG. 3-4 Carcinoma de célula escamosa con masa cavitada en pulmón. A: En la radiografía de tórax se ve una masa grande cavitada, de paredes gruesas, en el lóbulo superior derecho. B: La TC muestra que la cavidad tiene una pared gruesa y nodular. Esto es típico de un carcinoma cavitario. Esto debe ser considerado como un carcinoma T2.

TABLA 3-4 Adenocarcinoma30%-35% de los casos de cáncer pulmonar (tipo celular más

común)Débil asociación con el hábito de fumar cigarrillosSon frecuentes las metástasis tempranas75% se presentan en forma de nódulo pulmonar periféricoFrecuente en los lóbulos superioresSe asocia con fibrosis pulmonarA menudo con apariencia espiculada

Los adenocarcinomas a menudo aparecen mal definidos en las radiografías de tórax, debido a que tienen margen irregular (véase Fig. 3-5A). Con TC de alta resolución, el adenocarcino-ma se presenta en forma de nódulo solitario que puede verse redondo o lobulado. Frecuentemente tienen un margen irregu-lar y espiculado por la fibrosis pulmonar asociada (Fig. 3-5B). Cuando tienen localización subpleural puede haber extensiones lineares delgadas hacia la superficie pleural (a saber, cola pleu-ral, véase Fig. 3-5C). Pueden verse broncogramas aéreos dentro

del nódulo cuando se ven por TC; aunque es frecuente que ten-gan necrosis central no es frecuente ver cavitación en las radio-grafías o en la TC. Cuando el adenocarcinoma se origina de la pared de un bronquio central, es radiográficamente indiferen-ciable del carcinoma de célula escamosa.

Carcinoma bronquioalveolarEl carcinoma bronquioalveolar (CBA) es un subtipo de adeno-carcinoma bien diferenciado que también tiende a aparecer en la periferia del pulmón (Tabla 3-5). En la clasificación actual de la OMS, el CBA se define como no asociado con invasión de pleura, vasos o estroma pulmonar. Usando esta definición restringida, el CBA es relativamente infrecuente, constituyen-do menos del 5% de las malignidades pulmonares. Tiene buen pronóstico cuando está localizado, con una tasa de sobrevida a los 5 años que llega al 100%.

El CBA se expande en forma de capa delgada de células, usando las paredes alveolares o bronquiolares como andamio o estructura de sostén. Este patrón de crecimiento se denomina lepídico. Otros tipos de adenocarcinomas generalmente inva-den y destruyen el parénquima pulmonar a medida que crecen, patrón que se denomina hílico.

Los subtipos no mucinoso y mucinoso de CBA ocurren en números casi iguales. Estos tipos celulares se correlacionan con la apariencia radiológica.

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