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Capítulo 7

Trastorno por déficit de atencióncon hiperactividadCaro1 K. Whalen

Introducción

Probablemente todo el mundo conoce al menosun niño considerado como hipaactivo y. por reglageneral, SC trata de un niño en edad escolar’ Estosniños a menudo se comportan de forma muy impul-siva y actúan antes de pensar. lo que puede conducirtanto a conflictos sociales como a fracaso escolar.Experimentan dificultades para concentrarse en unasola actividad ya menudo pasan de una tarea a otrade forma errática, sin terminar los proyectos que em-piezan. Muchos de estos niños no permanecen du-rante más de unos minutos haciendo lo que se les haindicado, si ello requiere mantener la atención y elesfuerzo de modo persistente, un intercambio socialcordial o un control de los impulsos motores y ver-bales propios de la edad. Parecen tener un nivel dcenergía extraordinariamente elevado y una activi-dad emprendedora de una intensidad notable ya ve-ces sorprendente. Socialmente se hacen notar muchoy exigen atención, sensaciones y gratificación. Pero

CAROL K. WHALEN l Pmgram in Social Ecology, Uni-versity of California, Irvine, California 92717.

actúan según reglas distintas, que no están determ-nadas ni por las consecuencias ni por los convzncio-nalismos.

La madre de un niño hiperactivo nos puede ex-plicar que a éste le resulta difícil recor$w que no hade passr sus manos sucias por la pared limpia cuan-do corre de una habitación a otra. Sus compañerosse quejan de que cambia espontkcamente de reglasmientras juega al Monopoly o al fútbol. Su maestrase encuentra con que el niño pregunta lo que debehacer inmediatamente después de que se han dadoinstrucciones detalladas a toda la clase. Inesperads-mente puede hacer ruidos o emitir sonidos extrañosque molestan a quien esti a su lado. Parece estarmás implicado de lo que correspondería en todo tipode accidentes, derrumba la «torrea> que un compañe-ro está constmyendo, derrama su zumo en cl mantelo tropieza con el cable de la televisión mientras per-sigue al gato de la familia, desconectando el aparatoen medio de un partido importante.

Un niño hiperactivo se encuentra con demasiadafrecuencia *en apurosn con otros niños o adultos. Supostura puede se~belicosa, su humor lábil y sus ac-ciones egocéntricas. Aun cuando sus intenciones seanpositivas y apropiadas, sus hechos tienen a menudouna calidad nociva provocando m5s rechazo porparte de los demás que aprecio. Tampoco parece te-ner ningún déficit o trastorno básico ni en la esferaintelectual ni en la interpersonal. Parece normal en

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casi todos los sentidos y2 sin emhqo, experimentngrandes dificultades para seguir adelante en su vidacotidiana. Éste es el enigma que plantea la hiperacti-vidad, enigma que continúa inlrigando a los espe-cialistas de la salud y educación infantiles.

La hiperactividad, sea cual sea cl nombre que seIr d&, es un fenrímeno común y muy estudiado. Un”lista reciente de artículos científicos revelaba 3 I pu-blicaciones entre 1957 y 1960, 2.OOO~puhlicacionesentre 1960 y 1975 y unas 7.0(M) publicaciones más du-rante los tres años comprendidos entre 1977 y 1980(Weiss, 1985). Los datos actuales indian que estadramática prohferación continúa sin disminuir. Re-sulta intrigante especular sobre las razones por esteinterés apasionado y sostenido. Un” posible enplica-ción es el carácter tan amplio del fenómeno que lla-mamos hiperudvidrrd.

Una enumeración de los problemas observablesque caracterizan a los niños hiperactivos podría con-sistir en una lista de los errores o deslices en que in-curre cada niño en un momento ” otro: dificultadesde conccntmcii>n, distmibilidad, impulsividad. resolu-ción de problemas ineficaz y desorganizada y torpezasocial. Las diferencias no están tanto en los compor-tamientos mismos como en su condición de genera-lirados y difíciles de tratar. A menudo, los trastor-nos pnrece” ser meras exagerxioncs de p”tro”es quese consideran aceptables e incIu.so dcscahles. Real-mente, la energía y la exuberancia dc estos niños confrecuencia provocan admiración y, sus payasadaspueden divertir, sobre todo si cl observador no esresponsable del hicncstar del niño, o del rendimien-to o armonía social dentro del grupo.

Definiciones, diagnósticos y etiquetas

Se han utilizado muchos términos, más o menosindistintamente, par” referirse a un niño que muestralas caractaísticas descritas. Los más comunes so”hiyeractividud, hiprrcinesio, frmtorno impulsivo hi-

percinélico y di3$mción cerchral mínima. L” confu-sión en la definición se explica no sólo por la multi-plicidad de los que han descrito el trastorno, sinotambién porque lo analizan a niveles distintos. El tér-tnino hiprructividadpuede ser utilizado para referir-sea: a) una conducta o síntoma específico (p. ej., ac-tividad motora excesiva); b) una serie compleja deconductas que tienden a covariar, o c) un síndromeclínico o trastorno en el sentido médico, co” un oti-gen especificable, una sintomatología concreta, “nohistoria natural y una evolución determinada.

La revisión más reciente del Manual diagndstico

Y esfadícrico de rra.w/n~os mentales @SM-III) de laÁmeric”n Psychiatric Association (APA) introduceel término «Trastorno por dEficit de atención,, (TDA).en lugar de los térnxinos diagntisticns hipeructividml

o hipercinesiu. Muchos niños considerados hipernc-tivos no rn”tstr3” niveles de actividad excesivos 0conflictivos; cn cambio, sus principales problemasparece” manifestarse al intentar centrar su atencióne inhibir las conductas inadecuadas. Por estn razón,la nueva nomenclatura de la ,\PA reconoce dos for-mas de este trastorno, con (TDAH) y sin hiprnctivi-dad (TDA). Pnra ambas fomus, los criterios diagnós-ticos incluyen al menos tres indicadores de problemasde atención (p. ej., «a menudo no consigue acnhnr lascosas que empieza), y también como mínimo tresindicadores de impulsividad (p. ej., wzon frecuenciagrita en clase»). Además, los criterios para el TDAHincluyen como mínimo dos indicadores de actividadmotora excesiva (p. ej., «está siempre en marcha» o«actúa como si lo moviese un moton,) (p. ej.. Quay,1986; Rutter y Sh”ffcr, 1980). Uno de los problemasmás graves es IU falta de pruebas de que la ““ev” no-menclatura y los ““evos criterios supcrcn la validezy fiabilidad de los sistemas de clasiticación tradicio-“ales (Cantwell, Russcll, Mattison y Will, 1979; M;rt-tison, Cantwrll, Russell y Will, 1979; Wcrry, Meth-ve”, Fitzpatrick y Dixon, IY83j. Un motivo especialde inquietud es la continua inccrtea sobre si la dis-tinción entre ‘TDAH y TDA cs vilida. Se ha criticado el DSM-III por gcncru categorías diagnósticnsdemasiado reducidas que les hace perder vnlidwempirica (Rutter y Shaffer, 1980). Ademiís, rewltapreocupante que el esquema TDA <<con o sin Ha> seaun ejemplo de una distinción que tenga tnds sentidoen la tcorti que en la prictica (Qnny, 1986; Werry ycols., 19X3). Algunos investigadores ponen en dudaque haya dos grupos diferenciables co” distintas ca-racterísticas, etiologiaï 0 cvoIucio~~es, mientras otrosafirman que las diferencias son demasiado marcadascomo para cuestionar cl hecho de incluir ambos gru-pos en una misma categotia (Calson. 1986). Losdescubrimientos empíricos convergen hacia una re-solución de este tema, indicando hasta cl momentoque hay algunas cxacterísticas distintivas claras enlas areas cognitiva y social (p. ej., Carlson, Lahey yNeeper, 1986; Edelbrock, Costello y Kessler, 19X4).

Ha aparecido un problema adicional ” partir delintento de establecer pautas de decisión operativas,esto es, formular criterios diagnósticos en términosde conductas observables y mesurables. Este propó-sito es en sí mismo excelente, pero algunos de luscriterios establecidos no emn. de hecho, demasiadooperativos (p. ej., «a menudo actúa antes de pensar,>

y *necesita supervisión continua») y con frecuenciacarecían de una hase empírica sistemática. A pesarde los grandes esfuerzos por especiticar criterios ppe-cisos, a veces el proceso resulta arbitrario. La formaresultante, tal como «tres de las seis característicassiguientes», ha situado el DSM-III en una zona seu-docientítica que tiene más el aroma que la sustanciade la verificación empírica. Estas directrices puedenser muy útiles para la investigacibn, en la medida enque favorecen las comparaciones entre estudios y lacomunicación entre investigadores. pero parecenprematuras como normas universales para la prácti-ca clínica.

Estos y otros problemas han engendrado otra re-visión (DSM-III-R: APA, 1987) que ya ha superadosu verificación de campo preliminar. En esta revi-sión, la categotía <<trastornos de conducta perhnbado-raí, como una subclase de trastomos infantiles, abar-caconducta que son socialmente perturbadoras y. engeneral, son más molestas para los demb que paralos niños que reciben el diagmktico. Demro de estasubclase general sc han cspeciticado tres síndromessuperpuestos: trastorno por délicir de atenci»n con hi-peractividad (TDAH), trastorno oposicionista dcsa-fiante (TODj y trastomo de conduda (TC). Tal comose evidencia a partir de la propia dcnominnci&, yano se ha pretendido separar TDA con y sin hiperacti-vidad, sino que sc ha vuelto a una categoría única, masglobal. Sin embargo, el término de frasfomo <Ie afu-ci& sigue confknando que las dikicultadcs en cl usoy el mantenimiento de la atención son fundamentales.

En la nueva categoría TDAH hay una única listade criterios diagnósticos en lugar de las tres conste-laciones de problemas de atención, impulsividad c hi-peractividad que se distinguían en el DSM-III. Otrocambio es que SC especifican tres niveles de grave-dad (leve, moderado y grave) basados en el grado dedeterioro funcional en casa, en la escuela y con loscompañeros. Este camhin pcrmitc un enfoque men-sional y cuantificable en lugar del procedimiento dctodo o nada criticado acertadamente por Quay ( 1986).que plantea mayores limitaciones.

El nuevo diagnóstico de TDAH requiere una al-teración que aparezca antes de los 7 afios y que per-sista un mínimo de, 6 meses. Al menos X de las si-guientes 14 conductas dchen ser obsenxlas con unaclara <mayor frecuencia que en la mayoría de perso-nas de la misma cdad mental»:

1. Inquietud frecuente que se aprecia por movimien-tos dc manos o pies o por moverse en el asiento(en los adolescentes puede estar limitado a sen-saciones subjetivas de inquietud).

2. Dificultad para permanecer sentado cuando lasituaci6n lo requiere.

3. Fácil distmibilidad por estímulos ajenos a la si-tuación.

4. Dificultad para aguardar fumo en los juegos osituaciones de grupo.

5. Frecuencia de respuestas precipitadas antes deque se acaben de formular las preguntas.

6. Dificultad para seguir instrucciones de los de- *más (no debido a negativismo o a enor de com-prensión). Por ejemplo, oo termina las tareasque se le encomiendan.

7. Dificultad para mantener la atención en tarcns oactividades lúdicas.

8. Frecuentes cambios de una actividad incomple-ta a otra.

Y. Dificultad para jugar con tranquilidad.10. A menudo, habla excesivamente; vrrborrea.11. A menudo, intenumpe o se implica en activik-

des de otros niños; por ejemplo, interrumpiendoel juego que han comenzado.

12. A menudo, no escucha lo que se le dice.13. A menudo, pierde cosas necesarias para una ta-

rea o actividad escolar (p. ej.,jugucter, lápices,libros, deberes).

14. A menudo, practica actividades físicas peligrosassin cvaluar los posibles riesgos (no con el pro-pósito de buscar emociones fuertcs); por ejem-plo, cruzar una calle dc mucho tráfico sin mirar(APA, 1987, p. 4).

Existe una gran controversia sobre este sistemamoditic~do. Algunos especialistas se resisten a él porel hecho de que las propias revisiones del DSM-IIIson aún m~uy nuevas y no ha pasado suticientc tiem-po para poder comprobar su utilidad y consisfencia.Está por ver si este sistema también recibirá las críti-cas hechas al DSM-III. De momento, los promrte-dores intentos de aumentar la ««peratividad» de lastaxonomías no se han conseguido plenamente (p. cj.,Loney, 1983, 1987) y. en los prúximos anos debieraconseguirse una mejora significativa de todos estosdilemas diagnósticos. En el presente capítulo lastkminos hipernrlividad, TDA y TBAIf se ulilizmíncomo sinónimos, no para re,ferirse a una entidad oespectro patológicos, sino como conveniencia des-criptiva para rcferirsr a un amplio grupo de niños que,tienen serias dificultades para concentrarse, para in-hihir conductas inadecuada y para seguir adelanteen so vida cotidiana.

Tal como veremos, la extensa literatura sobre hi-pcractividad resulta desorganizada e inconsistente,y pocas conclusiones disfrutan de consenso genera-


liado. Además de los numerosos estudios clínicos,muchos de los estudios evolutivos sobre áreas cornoatención, cognición y relaciones con compañeros sonrelevantes para la comprensión de la hiperactividad.Tal densidad de investigaci6n indica, sin duda, unaamplia gama de enfoques y competencias metodo-lógicas, definiciones y procedimientos divergentesy un conjunto de datos aparentemente contradicto-rios. Muchas cuestiones conceptuales y metodológi-cas aparecen durante los intentos de integrar la granvariedad de hallazgos. Dado que este capítulo prcten-de ser un muestrario mas que un compendio enci-clopédico, queda más allí de su alcance especificarcada punto del procedimiento o interpretación y3 porlo tanto. este breve prefacio resulta suficiente. Sinembargo. hay algunos temas fundamentales rcfcren-tes a la heterogeneidad de la muestra y a la diversi-dad de diagnósticos que deben ser comprendidos sise quiere interpretar significativamente la literaturasobre investigaci6n.

Los programas mkdicos y pedagligicos son losque proporcionan la mayor parte de los sujetos paralos estudios de TDAH. Los niños reclutados a travésde médicos o clínicos ya han sido remitidos a pedia-tras o a profesionales de la salud mental dado que sucomportamiento se considera suficientemente per-turbador para merecer tratamiento. Los niños identi-ficados a través de escuelas normaln~ente son aque-llos que tienen una puntuación más negativa en lavaloración hecha por los profesores sobre problemasde conducta. La mayoría de estos niños, sino todos,no han entrado (todavía) en el sistema de salud rnen-tal para ser evaluados y tratados. A pesar de que mu-chus estudios mueslran patrones similares en estos dosgrupos de niños, es bastante probable que los idcn-tilicados en la clínica y en la escuel,a difieran signi-ficativamente en dimensiones importantes. Inclusodentro de estos dos grupos hay grandes diferenciasen los procedimientos de identificación. También hayamplias variaciones alo largo de las muestras en ladistribución de factores clave tales como estatus so-cioeconómico y nivel de adversidad psicosocial, di-ficultades de aprendizaje o disfunción neurológica.

El tipo de grupo de comparación también afectala interpretación de los resultados de la investiga&%.Muchos estudios de ninos hiperactivos usan gruposcontrol de compañeros nornmles (o al menos no iden-tificados corno no normales) + la misma edad y, amenudo, de su misma clase. Esta es una estrategiade investigación plenamente respetada pero con li-mitaciones. Proporciona información sobre los as-pectos en que los niños no diagnosticados difierende sus compañeros diagnosticados, pero esta infor-

mación no resulta clara respecto si los datos son espe-cificos del TDAH o si son característicos de ampliosgrupos de niños con diversos problemas de conduc-ta. Para poder contestar a estas cuestiones específi-cas es necesario incluir un grupo control psiquiátri-co, esto es, niños que tengan problemas que no seanTDAH.

Tal como se plantea más adelante, también se dacl caso de niños que cumplen los criterios de TDAHy también los de trastorno de conducta o para las di-ficultades de aprendizaje. Los resultados contradic-torios se pueden atribuir a los diferentes grados decomorbilidad a través de las muestras, siendo algu-nos de los hallazgos más específicos de los trastor-nos adicionales que el propio TDAH.

Las implicaciones de esta heterogeneidad de lamuestra son triples. En primer lugar, es probable quesea una causa fundamental de algunas de las incon-sistencias encontradas en la literatura discutida ante-riormente. En segundo lugar, los resultados de la in-vestigación no deberían aplicarse a la clínica sin anteshaber sido replicados y haber considerado cuidado-samente las caractetisticas de la muestra. Por últi-mo, tendría que darse un peso sustancial a aquelloshallazgos que son suficientemente consistentes paraaparecer estudio tras estudio y año tras año a pesarde la confusión creada por la heterogeneidad de lasmuestras.

Aspectos sindrómicos y comorbilidad

Retraso mental, psicosisy trastornos neurológicos

Los criterios habituales de selección para estu-dios de hiperactividad incluyen: «cociente intelec-tual normal» y «no evidencia de psicosis o trastornoneurológico graver.2 Es importante distinguir aquíentre la clasificación diagnóstica y los patrones deconducta. Muchos niños considerados corno retrasa-dos, autistas o con lesión cerebral pueden, en efecto,mostrar impulsividad, pobre capacidad de concen-tración o inquietud motora. Sin embargo, se consi-dera que estos problemas de conducta tienen origen,curso y connotaciones diferentes que cuando se ob-servan en niños con inteligencia normal y sin signosde disfunción neurológica grave (Cantwell, 1986).

2. Conviene remarcar que establecer un diagnóstico esdiferente en cada país y que el personal clínico britanico, B di-ferencia del de Estados Unidos. aplica la etiqueta sindromebipercin&ico a un número importanre de nifios con retraso mcn-tal o lesiones cerebrales (Taylor, 1986a).

Estresores psicosociales y famacolbgicos

Los niños responden a estresores ambientales dedistintas maneras; en algunos niños puede aparecerimpulsividad, problemas de concentración e inquie-tud psicomotora tras una enfermedad grave de lospadres ola p&rdida de su puesto de trabajo. Sin etn-bargo, el diagnóstico de TDAH requiere una duraciónmínima de los problemas de 6 meses. Cuando hayuna relación temporal entre los problemas de con-ducta y un estresor psicosocial identificable, el diag-nóstico DSM-III-R apropiado no es el de TDAH sinoel de Trastorno de adaptación (APA, 1987).

La medicación también puede tener efectos con-ductualcs negativos en los nifios, pero este factorfarmacológico no siempre se tiene en cuenta. Porejemplo, en un estudio reciente sobre niños asmGcos, se obtuvieron valoraciones hechas por padres ymaestros de nirios a quienes se administraba teotíli-na, un tratamiento común para el asma infantil, o bienplacebo. Los profesores (pero no los padres) obscr-varon efectos negntivos en atención y cn conductaen una proporción sustancial dc nifios que habían to-rnado la medicación activa (Kachelefsky, Wo, Adel-son, Mickey, Spector, Katz, Siegel y Rohr, 19X6).Aunque hay que replicarlos, estos datos sugieren quecs necesario un control cuidadoso en cl uso de deter-minadas medicaciones, incluso cuando éstas no seconsideran psicoactivas.

Agresión y trastornos de conductaoposicionista

Numerosos trabajos de investigación han dife-renciado dos dimensiones de amplio espectro en lostrastornos infantiles, una llamada «interiorizadas o«hipercontrob, y otra llamada «exteriorizadaa o «hi-pucontrol» (cf. Achenbach, 1985). Actualmenteexis-te un debate sobre si la hiperactividad y el trastornode conducta son simplemente etiquetas distintas parael mismo trastorno exteriorizado, o si existen tras-tornos relativamente diferenciables dentro de estacategoría exteriorizada. Parece claro que hay un so-lapamiento considerable entre las categorías de hi-peractividad y problemas de conducta. Los niños conalguno de estos diagnósticos pueden mostrar un cua-dro de impulsividad persistente, imprudencia, difi-cultad en el trato e ineficacia en las relaciones perso-nales. En un estudio de admisiones consecutivas enuna clínica de psiquiatría infantil, Stewrut, Cum-mings, Singa y de Blois encontraron que «tres decada cuatro niños con trastorno de conducta del tipo

agresivo eran, además, hiperactivos; y dos de cadatres niîlos hipaactivos tenían además un trastornode conductan (p. 37). A partir de múltiples estudios,Hinshaw (1987b) concluyó que del 30 al 90 % de losniños clasificados en una categoría lo eran tambiénen la otra.

Loney (1987) señal6 que la hiperactividad y losproblemas de conducta son considerados como in-tercambiables, entrelazados o independientes. Algu-nos investigadores defienden que la hiperactividad yel trastorno de conducta no debetian ser diferencia-dos, afirmando que las conductas, etiologías y evo-luciones son esencialmente las mismas (p. ej., Priory Sanson, 1986; Sandberg, Rutter y Taylor, 1978).Otros investigadores sostienen que sí existen dife-rencias entre biperactividad y trastorno de conductaen cuanto a las implicaciones, particulUrrnente cn tér-minos de patrones de conducta acompañantes (p. e j . ,agresión). factores familiares y evolución a largoplazo, puo también que puede ser útil distinguir unrercer grupo de niños que muestran ambos patronessimultdneamente (Loney, 1987; Loney y Milich, 19X2:Trites y Iaprade, 1983). Esta Gltima sugerencia cs-twía dc acuerdo con la especificiacióo dïl DSM-IIIde que el trastorno de conducta puede coexistir conel TDAH, y que en estos casos se deben dar ambosdiagnósticos (APA, 1980).

La cantidad de energía y emoción que se ha con-sumido en este debate provoca que algunos se cues-tionen el valor de la premisa básica. Para orientar estetema, es dtil volver al resumen de Shaffer (1980) delos criterios kraepelianos de un síndrome. Podemospreguntarnos si hay indicios de validez. postdictiva(influencias etiológicas distinta). validez concurren-te (diferentes patrones de conductas asociadas) ovalidez predictiva (diferencias en la historia naturalo en la respursta al tratamiento). El tema de la dis-tinciónentn: hiperactividad y trastornos de conductagana en importancia a medida que prolifera la infor-mación sobre validez.

Hay escasa evidencia de que exi<tan diferentesetiologías. Sin embargo. se ha sugerido que el TDAHpuede tener origen en el desarrollo neurológico yque el trastorno de conducta poede tener una causapsia>social (Werry, Reeves y Elkind, 1987b). Va-rios investigadores han afirmado que los niños agre-sivos tienen con mayor prohabilidad un ambientefamiliar negativo que los niños hiperactivos (Augusty Stewart, 1983: Reeves, Werry, Elkind y Zamet-kin, 1987; Taylor, Schachar, Thorley y Wiesclberg,1986b). No obstante, hay que ir con precaución a lahora de inferir las causas porque los hallazgos soncorrclacionales. Unas prácticas de crianza dcficita-

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rias o desacuerdo conyugal cn las familias de niñosagresivos puede ser tanto un resultado como una cau-sa de los patrones de conducta difícil del niño. Ade-más, en los niños hiperactivos también se han cncon-trado puntuaciones superiores al promedio en contlic-tos, disfunción y ruptura familiares.

Es evidente que existe validez concurrente. Di-versos estudios sugieren que el TDAH está asociadoa deterioro cognitivo y anormalidades del desarrolloneurológico con mayor probabilidad que cl trastornode conducta (McGee y cols., 1985a; Reevcs y cols.,1987; Taylor y cols., 1986b). Tambi&n se han docu-mentado diferencias en el campo social: los niñosagresivos tienen menos probabilidades que los ni-ños TDAH de ser rechazados por sus compañeros(Milich y Landau, 1988).

Los subgrupos hiperactivos también muestranmás probabilidades de no prestar atención en claseque sus compañeros agresivos (Milich y Fitzgerald,1985); asimismo, presentan ana mayor frecuenciade lesiones accidentales (Taylor, Everitt, Thorley,Schachar, Rutter y Wieselberg, 1986a). Finalmente,la proporción niños-nitias diagnosticados de TDAHcs sustancialmente más elevada que en los diagnos-ticados de trastorno de conducta (McCee y cols.,19x5~1; Werry y cols., 1987b).

Rcspcct” ala validez predictiva, la literatura su-gicrc un mejor pronóstico pxa aquellos niños conhipcractividad quran que para aquellos con trxtor-no dc conducta «puro,> o con UI patrón mixto (Au-gust, Stewrt y Holmes. 1983: Loney, 1987). ‘L‘am-hiin cs interesante que los niiios hiperactivos sinproblemas de conducta acompañantes muestrm unarespuesta más positiva al tratamiento estimulanteque los niños con ambos tipos de diticultsdcs (Lo-ncy, 1987; Taylor y cols., 1986a). La escasa infor-mxirin de que se dispone sugiere que los niños conhipcrxtividad y trastorno de conducta simtUncosparecen tener problemas m& graves y un pronósti-co más pobre (Andersen, Williams, McGee y Silva,1987; Hinshaw, lYX7h; Werry. Elkind y Reeves,1987a).

Según las catcgorfas diagnósticas formales, laedad es un factor importante. Los problemas de con-ducta característicos de los niños TDAH aparecenantes que los que definen el trastorno de conducta.Además, es bastante difícil que un niño cumpla loscriterios del DSM-III-R para trastorno de conducta(p. ej., «ha robado en más de una ocasión» o «hadestrozado cosas en la vivienda, edificio o en el co-che de otros>>) antes de los 9 o 10 años. Para los pa-trones de disputas. desobediencia y negativismo queaparecen en edades tempranas y que no suponen

violación de los derechos bisicos de los demás, elDSM-111-R incluye una tercera categoría, el trastor-no oposicionista desafiante (TOD). El trastorno dcconducta incluye las características b&icas del ‘TOD,y por lo tanto, si está presente. abarca el diagn6sticode TOD. El trasrorn” oposicionista a menudo se daen el trastorno de conducta, y de la misma manerapuede acompañar al TDAH.

Todavía no es posible desenredar tal embrollotaxonómico, pero en este momento se puede con-cluir de forma más precisa que. a pesar de su eviden-te. superposición, cs muy útil distinguir las dos di-mensioncs de hiperactividad y problemas oposicio-nistas o de conductx Asimismo, tal como sugierenTrites y Laprade (19X3) es necesario estudiar lasmanifestaciones unitarias c hlbridas de estas áreasde problemas.

Dificultades de aprendizaje

Muchos niños hiperxtivos presentan dificultadesacadémicas tal corno indican las siguientes medidas:puntuaciones en prucbac de rendimiento, evaluacio-nes semestrales, númcr” de evaluaciones repet idas yestar incluidos en progranas de educación especial(Conners y Taylor, IYKO; Edclhrock y cols., 1984;McCee, Williams y Silva, lY84h; Trites, Blouin.Ferguson y Lynch, 1981). Basándose en onn npurn-da revisidn de la literatura, Shaywitx y Shnywitz(1985) estim,aron que un I 0 % de los niños hiperac-tivos cumplen el critcric de Trastornos del aprendi-zaje, y que una tcrccr~ parte de los niños con traztor-nos del aprendizaje son también hiperactivos. Sinembargo, otros estudios indican que estas proporcio-nes pueden ser demasiado hajns. Las estimaciones dela proporción de niños hiperactivos con dificultadesde aprendizaje van desde cl 9 % (Halprrin, Gittel-man, Klein y Rudel, 1985) hasta el 92% (Silver,1981). Por otra parte, estudios dc niños con proble-mas de aprendizaje dan como resultado un rango dehiperactividad que va del 41 al 80% (Holborow yBcrry, 1986~1). Las diferencias entre estudios proba-blemente se pueden atribuir a la heterogeneidad delas muestras y u las distintas definiciones de ambostrastornos. Incluso cuando las puntuaciones de lostests de rendimiento indican un rendimiento prome-dio o incluso mejor, la disparidad entre los nivelesde rendimiento actuales y aquellos que se esperanbasándose en el CI del niño indica que los niños hi-peractivos en aulas normales tienen mayores proha-bilidades de presentar un bajo rendimiento académi-co que sus compañeros (Lrimbert y Sandoval. 1980).

Estos datos tambibn nos señalan que, igual queen el trastomo de conducta, la superposición entreestos dos trastornos está lejos de sa perfecta: no to-dos los niiios hiperactivos tienen problemas de apren-dizaje y algunos pueden incluso ser brillantes (Shay-witz y Shaywitz. 1988). No todos los niños conside-rados con problemas de aprendizaje muestran losproblemas de conducta característicos de la hiperac-tividad. Es difícil distinguir la contribución de la fal-ta de atención y la impulsividad de la dc los déficitscognitivos propiamente dichos. Los niños hipcracti-vos sin deterioro intelectual detectable pueden expe-rimentardificultades de aprendizaje como resultad”de sus fustmciones y fracasos repetidos, mientras queotros pueden mostrar un evidente deterioro cogniti-VO desde su ptimera infancia.

La complejidad diagnóstica es parecida a la ob-servada en los trastornos de conducta. Una cuestiónimportante es si hipemctividad y pmblemaF de aprïn-dizaje son dos dimensiones conductuales relativa-mente indcpenùienres o simplcmentc manifcstaciwncs diferentes del mismo conjunto de pmblcmas. Es-tudios recientes mediante anzílisis factorial sugierenque. aunque muchos niños pueden mostrar proble-mas en las dos áreas, el margen de coincidencia estólejos de ser absoluto. y es úlil y válido contemplar-los como dos dimensiones conductuales relativamcn-te independientes (Blouin, Bomstein y Tritcs, 197X;Lahey, Stempniak, Robinson y Troyler. 1978). Al-gunos investigadores intentan delimitar grupos dis-tintos de niños, unos con problemas de aprendizajey otros con problemas de hiperactividad, así comoun grupo mixto. Examinan diversas característicastanto familiares como del niño, la respuesta al tra-tatiiento y la evolución a largo plazo (Ackerman,Oglesby y Dykman. 1981; Delamater, Lahey y Dra-ke, 1981; Halperin y cols.. 1984; Singa, Stewart yPulaski, 198 1). Sin embargo, hasta la fecha el cono-cimiento es limitado y las ventajas de este plnnter-miento de clasificaci6n diferencial están por de-mostrar.

Datos epidemiológicos

A pesar de la diversidad en las definiciones, enlos métodos de.evaluaci«n y en las muestras, hayacuerdo en que la hiperacxividad es un problema re-lativamenle común, al menos entre los niños de ni-vel escolar, primario o elemental. En ~1 cas” de estu-dios basados en muestras clínicas o de poblaci»n ge-

neral, el TDAH se convierte en el atrastorno» infan-til más común (Andrrson y cols., 1987; Weiss, 1985).De los niños remitidos para evaluaci6n y tratarn&-

to, al menos el 50%. y a menudo una proporciónmayor, son diagnosticados de hiperactivos (Stewany cols., 1987). Estudios epidemiológicos llevados acabo en EE.UU. indican que, en la población gene-ral, entre un 3 y un 15 96 de los niños en edadescolarpueden ser considerados hipaactivos, y algunos cs-tudios han hallado unos índices de prcvalencia tanalto como un 20-24s (~Offord, Boyle, Szatmti. Rac-Grant, Links. Cadrnan. Byles, Crawford. Blum, Byr-nc, Thomas y Woodward, 1987: Sandoval. Lamberty Sassone, 19X0; Satin. Winsberg. Monctti, Suerd yFoss. 1985; Trites, 1979).

Se han planteado dudas sobre los patrones deprevslencia transnacionales. A menudo éstas t-srinbasadas en si la hipcractividad es un femímenc ex-clusivamente americano. Hasta ahora. IU atencii,ninternacional ha ido dirigida en gran parte a los paí-ses de Europa occidental, per” también se ha exam-nado a niños chinos en varios estudios recientes. Esciato que en diversos trabajos apnreccn difcrrnciastransnacioruiles. per” la tasa a travi-s de dilèrentcspaíses parece ser prácticamente la misma que la hn-Ilada en los estudios llevados a término en EE.UUAdemás. los resultados hallados en EEUU. no tien-den a situarse en el extran” superior de las distribu-ciones transnacionales (Holborow y Beny, 1986h;O’Leary. Vivian y Nisi, 1985: Salili y Hoosain. 19X5;Yu-Cun, Yu-Feng y Xiao-Ling, 1985).

Un fenómeno curioso y consistente ha sido clconocimiento de la existencia de unas tasas de hiw-ractividad significativamente más altas en EstadosUnidos que en Gran Bretaña, siendo éstas 20 vecessuperiores o más. A pesar de las discrepancias lastasas diagnósticas. las valoraciones de los profcwres sobre los problemas de conducta revelan propor-ciones similares en estos dos países. Efectivamente.Taylor y Sandbeg (19X4) informaron sobre las pun-tuaciones medias de hiperactividad realizadas porprofesores en un grupo de escolares británicos de 6a 9 años, resultando ser superiores a 111s encontradasen muchos estudios americanos.

Una visión mgs precisa y minuciosa del diagnós-tic” indica que los niños con problemas de conducrasimilares probablemente son más diagnosticados detrastorno de conducta en Gran Bretaña y de TDAHen EE.UU. La etiqueta diagnóstica de hipercineriotiene un significado n1.5~ limitado en Gran Bretafia,donde suelen referirse a probiemas dc condutû ex-trcmos y generalizados y tiene mayores probabilida-des de aplicarse a niños con disfunción neurológica


o retraso mental que en Estados Unidos (Schachar,Rutter y Smith, 1981; Taylor, 1986n). Por lo tanto,las diferencias existen más en los patrones de con-ducta de los clínicos que en los de los niños, y sonatribuibles mis a diagnósticos distintos que a dife-rencias reales. Los conocimientos transnacionalesdisponibles indican que el TDAH es un patrón muydifundido, si no universal, y no hay bases para atri-buir estos problemas a las distintas prácticas cultu-rales.

En este puntp, parece necesaria una nota de prwdencia. Hay que ser cautelosos cuando una quintaparte o más de los escolares de una muestra de po-blación general se considera desviada (hiperacti-va). Como se indicó anteriormente, estos resultadossuelen salir de encuestas a gran escala hechas porprofesores o padres, reflejando evaluaciones de lafrecuencia de numerosas conductas o disposicionesindividuales tales como «molesta a otros niños* o«fracasa en terminar las tareas que empieza», en lu-gar de identificar clínicamente a los ninos grave-mente perturbados o molestos y que necesitan trata-miento.

La diversidad de procedimientos indica que nohay acuerdo sobre el nivel o escala óptimos (Ull-man. Sleator y Sprague, 1985). Incluso en el cas” deque se llegara a un consenso, unas puntuaciones al-tas pueden no ser suficiente justificación por sí mis-mas para el diagnóstico y tratamiento. Sabemos que.ä determinadas edades, el 50 % ” mrís de los niñosnormales son percibidos por los adultos como porta-dores de varios signos dc «hipaactividad», tales comoinquietud, distraibilidad y falta de atención (Achen-bach y Edelbrock, 1981; Lapouse y Monk, 1958;MacFarlane, Allen y Honzik, 1954; Werry y Quay,1971). Tales hallazgos sugieren que las conductasde ctipo hiperactivo», corno las que perciben padresy profesores, pueden ser patrones relativamente nor-males durante los primeros años escolares, particu-larmente en vaI”“es.

En resumen, la prevalen& estimada fluctúa am-pliamente. Es fácil hacerla fluctuar más usando lasvaloraciones de profesores y especialmente de pa-dres en lugar de los diagndsticos clínicos, aplicandopuntuaciones tradicionales en lugar de puntos de cor-te más estrictos, e ignorando la comorbilidad. Tam-bién podemos reducir los niveles estimados fácil yquizás arbitraria o attificialmente a baFe de usar múl-tiples fuentes de información y manifestaciones tran-sihracionales, usando criterios restrictivos y puntosde corte y aplicando un enfoque diagnóstico exclu-sivo que controle otros trastornos.

Así pues, las propias cifras, así como las abun-

dantes discrepancias entre estudios, son realmente di-fíciles de interpretar. Sin embargo, partiendo de losdatos de distintas &as, es evidente que la hiperücti-vidad no es ni un trastorno poco frecuente ni un tras-torno unitario. Aunque no hay acuerdo sobre la deli-mitación, los criterios de exclusión, o la existenciade un trastorno distinto, no hay duda de que un nú-mero significativo de niños en edad escolar padecenserios problemas de falta de atención, impulsividady relaciones interpxsonales. En este momento, la pre-valencia estimada más exacta está alrededor del 5 %.

Estos hechos subrayan las diferencias entre losprocedimientos apropiados para los estudios epide-miológicos y los procedimientos necesarios para undiagnóstico óptimo. Las práctica diagnósticas siguensiendo un tema controvertido. Adetis, los profesio-nales tienen más probabilidades de estar de acuerdoen los diagnósticos que no se cumplen que coinci-dir en los que sí lo hacen. Resulta injustificado con-fiar en una única fuente de información o en unaúnica medida, como sería el cas” de un diagnósticobasado en conductas o acciones aisladas observadasen un momento concreto. El diagnóstico de TDAH~610 es apropiado cuando los problemas de conduc-ta han persistido como mínimo durante 6 meses, talcomo se especifica en el DSM-III-R, y no puede seratribuido â un estresor psicosocial. a un problemamédico o neurológico o a otros trastornos tales comoretraso mental o autismo. Además, estos problemasde conducta deben ser bastante graves para impedirun correcto aprendizaje y dominio de las tareas po-pias de la edad. También pueden alterar significati-vamente la armonía social y la productividad en casao en la escuela. La información necesaria para hacerestas afirmxiones probablemente hay que recogerlaen diversas fuentrs, incluyendo entrevistas a los pa-dres, evaluaciones de los profesores, registros derendimiento y observaciones directas del niiío. Larespuesta a la medicación no es un criterio apropia-do ya que las mejoras relacionadas con la medica-ción se han observado tanto en niños normales comoen niños TDAH. Se puede encontrar información útilsobre modos de valoración y medidas en Connersy Barkley (1985), Edelbrock y Rancurello (1985).Hinshaw (1987a), Orvaschel (1985) y Ross y Ross(1982).

Diferencias según el sexo

Un~hallazgo que se repite de forma constante esque hay más niños hipaactivos que nitira; se identi-fican de 3 a 6 varones por cada hembra (Andenon y

cols., 1987; Berry, Shaywitz y Shaywitz, 1985;Eichlseder, 1985; Holborow y Berry. 1986a) y sehan dado proporciones tan altas como 9 a 1 (APA,1987). Hay alguna indicación de que haciendo másrestrictiva la definición de hiperactividad tambiénaumeota esta dispxidad van+hembra; en otras pa-labras, cuando se centra la atención en los proble-mas de conducta más graves, el número de nifiosidentificados por cada niña todavía es mayor (Clow.1981). En términos de porcentajes absolutos, se haestimado que del 2 al 13 % de las niñas pueden serconsideradas hiperactivas, mientras que en el casode los niños es del 5 al 24 % (~Barkley, 198 1: Hol-borow y Berry, 1986a; Shaywitz y Shaywitz. 1988).A pesar de que estas estimaciones son sin duda al-tas, ilustran no sólo las importantes diferencias entresexos sino tambign el número significativo de nifiasque pueden sufrir este trastorno.

Se sabe poco respecto alas niñas hiperactivas yaque ha sido un subgrupo poco estudiado (Henker yWhalen, 19XOa). La mayoría de estudios o bien res-tringen sus muestras a niños 0 incluyen tan pocasniñas que las comparaciones estadísticas son impo-sibles. En tid literatura hay datos que sugiexn quelos antecedentes, los factores concomitante-s y lasconsecuencias de la hiperactividad en varones y hem-bras pueden diferir de forma importante. Estudiosrecientes sugieren que las nifias hiperactivas estanimplicadas en menos conductas anómalas. compor-tan una menor censura social y licnen una evoluciónmás positiva que los niños hiperactivos (Battle y La-cey, 1972; Pelham y Bender, 1982). Más reciente-mente, los investigadores han empezado a tener unavisión más precisa del área social. La conclusiónque parece emerger es que tanto los niños como lasnifias TDAH tienen graves problemas sociales, perolas dificultades de los varones son más visibles yprovocativas. Aunque la conducta de ambos gruposcon frecuencia es inapropiada socialmente, los ni-ños tienen más probabilidades de ser desobedientesy físicamente agresivos (Beny y cols., 1985; De Haaï,1986).

Hay algunos indicios de que los problemas de lasniñas hiperactivas con sus compañeros se basan endeficiencias cognitivas y quizás de lenguaje, mien-tras que la impopularidad de los nifios entre suscompañeros puede ser resultado de sus dificultadespara modular el afecto y la actividad. Resultan inte-resantes los datos aportados por Berry y cols. (1985)resultantes de pedir a los padres que describieranla razón por la cual sus hijos no funcionaban bienen juegos de grupo. Contestaron que «no entien-

den bien las reglas del juego» en el caso de todas lasniñas, pero ~610 en el 26 % de los niiios. Sin embar-go, cl 63 % de los niños y únicamente el 20 % de lasniñas eran descritas como *está sobreestimulado eincontroladon. Hay recientes sugerencias empíricas,quizás relacionadas con estay distinciones, de que lasniñas hiperactivas padecen más problemas de ten-sión-ansiedad que los nifios hiperactivos (De Haas,1986; De Haas y Young, 1984).

Fuera del ámbito social, las ni9as hiperactivaspresentan graves dificultades académicas y de aten-ci6n. Evidentemente, tienen un deterioro del lengua-je y cognitivo más grave que los niiíos hiperactivosvarones, así como más trastornos neurológicos talïscomo la epilepsia (Berry y cols., 1985; De Haas. 1986;Taylor, I986b). Berry y cols. (1985) encontraron quelas nicas hiperactivas se detectaban a edades mástempranas y que había más niíías hiperactivos queniños con este trastorno en niveles socioecomímicosbajos. Estos hallazgos sugieren que las difercncinscognitivas entre niños y niñas hiperactivos pueden seldebidas a muestras heterogéneas y a factores comola clase social. Controlando la clase, Manaza y Git-tdman (en prensa) encontraron semejanzas sorprcn-dentes entre niños y niñas hiperactivos durante la in-fancia media y la adolescencia.

También se ha hallado que las niñas hiperacti-vas reciben menos instrucciones y menos elogiospor parte de la madre que los niños hiperactivos. Asi-mismo, las madres de niñas hiperactivas están me-nos implicadas en la adaptación de sus hijas que lasmadres de niños hipcractivos (Befera y Barckley,1985). Sin embargo, estos últimos hallazgos son com-ple,tamente provisionales porque están sujetos a in-terpretaciones alternativas y. lo que es más impor-tante, están insertos cn una profusión de diferenciassin signifIcado. En realidad, el aspecto más relevan-te de este estudio es que hay pocas diferencias entreniños y niñas hipcractivos en los patrones de intc-racción madre-niño, en las valoraciones maternas dela psicopatología del niño y en los inf&mcs mater-nos sobre estado psiquiátrico familiar y problemasconyugales.

A pesar de los escasos hallazgos obtenidos hastael momento. está justificado concluir que el TDAHse da realmente en niñas. Los problemas cxperi-mentados por las niñas hiperactivas pueden ser tangraves como los de los niños hiperactivos, peroquizá son menos espectaculares y menos molestos.Por estas razones, este importante subgrupo puedeno ser identificado ni tenido en cuenta (Berry y cols.,1985).


Nivel socioeconómico y característicasfamiliares

La evidencia que relaciona la hipaactividad conun nivel socioeconómico bajo y otros indicadoresdemográficos es contradict&ia: así como algunosutudios encuentran una asociación, otros la niegan(Campbell, Breaux, Ewing y Szumowski, 1986~1:McGce, Williams y Silva, 1984a; Pnternite y Loney,1980; Schacha y cols., 1981). Sin embargo, estos _,resultados no implican que las variables socioeco- tinómicas seari irrelevantes para nuestra comprensiónde la hiperactividad. Cuando la definición de des-ventajas sociales abarca desde un bajo nivel educati-vo o económico hasta condiciones de alto riesgocomo hogares rotos, familias con exceso de miem-bros y trastorno mental materno, sí aparecen rcla-ciones significativas entre hipaactividad y deficien-cias sociales, aunque la adversidad familiar pareceestar más frecuentemente ligada a la conducta agre-siva y antisocial que a los patrones de conducta hi-peractiva (McCee y cols., 1985b; Sandberg, Wiesel-bcrg y Shaffer, 1980; Taylor y cols., 1986a). No re-sulta sorprendente que niños con TDAH y trastornode conducta combinados tengan con mayor probabi-lidad padres con trastornos psiquiátricos (Lahey, Pia-centini, McBumett, Stone, Hatdagen y Hynd, 1988).

En resumen, los hallazgos más recientes sugierenque hay una asociación moderada entre hiperactivi-dad y varias dimensiones de adversidad psicosocinl(especialmente de tipo familiar). Aunque estas rela-ciones no son específicas de la hiperactividad ni indi-’cm un enlace causal directo, los factores psicosocia-Ics pueden realmente influir en el.curso del trastorno.

Características esenciales

En este apartado, las características conduct+esde los nifios csn TZH se han dividido en tres ti-- - . _.._ - - -~0s; cornpott~t~~~,~n!o y ej+$i~<~~~~s, con&-

_ ta social~y-$ccd_ucta motora. Puesto que la mayoríade los niños TDAH han sido identificados durante lainfancia media, entre los 6 y los 12 años, los perfilesde rendimiento han sido adaptados a este períododel desarrollo.

Comportamiento y ejecución de tareas

su misma edad/ De acuerdo con la literatura existen-te. la slguente exposición se$a~dividido~según~lascategoríjs~ua~~ctonales de atención, cog~~~c$n e!m-pulsividad. De todos modos. &&$~ë~presen~ ca-tegorías~¿¿puras». estas ticas se sup&ponenwnside-rabletiente. Lä; tareas osuà~&%íZii~@é&ntas decisiones e inhibir respuestas como des-plegar la atención. El test de imgvlswdad más extcn-samente usado, el Mrrtching Familiar Figures TrsrJMFFT), implica no sólo control de Jmmnottimhi$p p+@&%%i&%~~&ttedasistenxítica. En otras palabras, las divisiones sirvenp.ara una función comunicativa, pcrn hay que tenerpresente so naturaleza cerrada y arbitraria.

Como mínimo 5 de los 14 criterios que aparecen~- ~--tiercn a diliZt@d& ~IJ ,c!.+-

ba&íãatención. l%e%&&&~ tiene al me-n~$$ficados como el de~ip&Z&idad y_,tiene también nùii%rosos tipos de medidas. Quidamedi.d~~t& s@e y de fuerte vahdcz ccoli>gica [email protected]ón directa de la conducta durante tartasrealizadas en cl&&iversos estudios h&~cmostra-do que, cuandos !IX o&+zrvadore~.reg#r+n 1: atencióndirigida a tareas manuales, aparcccn dif$c~~~~~~s~g-niticat&s entre nifios hipe3~tiy«s y~normalcs (p. cj.,Abikoff, Gittelman y Klein, IYSO; Cunnigh:ha~~my_S@-gel’_l,l&7;\Vholen, Collins, Hcnker, Alkus, Adams yStapp, 1978; Whnlen. Henkcr, Collins, Finck y Do-ten10to. 1979a).

Aunqueecológicamente significativas, las mcdi-das de t‘ueas de atención en clase no pueden reflejarla «atención» per se. Cualquier buen profesor cono-ce la diferencia entre un niiiqurzsr~&ñcéiittidóen aquello +e Se le +g& y otro que Ic p+r&& in-~cluyendo una postc~~~n~~‘~ecta y~~o~~x~c~~~~ulaa, peroque en re&¡%-;;‘está sintonizando o quizás sinto-niza con otro canal. Desafortunadamente, los meto-dos de observación condü~tüal i%a<wces permitenuna distinción fiable.

texto de la distmibilidad o de la susceptibilidad a laentrada de estímulos extrai~os o irrelevantes. C@n:~do se examinan los indicadores conductuales de falta- - .

señales melevantes pero atractivas entre los estímu-los de uiiá-~ tarz~~~~~i;ctU.~-AJgU~~-~iñ\iéSti~~d«ies

han cr%Gi&iraddõ~$los niños hiperactivos tienen ma-yor probabilidad que sus compañeros de ser «scdu-cidosn y distraídos por un estímulo irrelevante. micn-tras que otros informan de que la ejecucibn dc los.-niños TDAH no parccî q”cd;uãiier&~-c&~~~i~~ú~~~t~~~si q~estunulas co~Jt&-tivos, oque tales estít?iùlos%teran el rendimiento detiiños TDAH y normales en un grado similar (Amany Turbott, 1986; Mclntyrc, Blackwell y Denton, 1 Y78;R~~~Cttclman, 198 1; Rosenthal y Allcn, 1978,1 9 8 0 ) .

En el mejor de los cwos, las pruebas de distraibi-lidad en niños hiperactivos es equívoca y difícil dereplicar. Po-arte. los i~!~~~~~~~~~~~<luc’r los in-pr~rs q”e~fiist:a$n, ha$?$do que tos peq”&os~@J$$en cubículos no~estirnn!~~$~s, no mejora neces@x-mente ~q~~rcmltados. Jncl~s~~,hay indi&&b~&,bajo dctctinadas c~ndndici~nes,~los estímulos ir&-vantcs de hec@~,ejo?~~n.e! ~$ndimiento del niño hi-pcractiy? (Douglas y~&ters. 1979; Prior, Frcethy yGcffcn, 1985). .&l$nas de las contradicciones queaparecen en la literatura SC pueden atribuir a las di-fcrencias en las tareas y los distractores usados. Porejemplo, resulta sugerente que la distraihilidad de losniños TDAH se dé con mayor probabilidad cuandolos distractores son particularmente llamativos y re-

levantes para el niño. y cuando encajan en la tarea(esto es. son parte del estímulo) más que cuando sonajenos a ella, tales corno tuido blanco o destellos deluz (Rosenthal y Allen. J979,1980; Tamowski, Prinzy N s y , 1 9 8 6 ) .

Un curioso anfdisis realizado -man(1984) infravalora la iníportancia de la tarea y lasvasiaciones del procedimiento. Estos autores alil,mquc !p~niñ~~hiperactivos realmente mucstcan«dif~&n~n lo cual impltcaun aumcn->, ~~~~ .~.-~to de la~,susccpt~ib~~idad a información irrelevantepara la Lan+ Argumentan que el fracaso dr otros in-vesiigadwcs en documentar este fenómeno es dchi-do al “so dc métodos de recuerdo y no de rcconrxi-miento. para evaluar el impacto de los estímulosirrelevantes. Este último consiste en mostrar una se-rie de láminas y ver si el niño distingue las que for-man parte de la tarea anterior y las que no. El procc-dimiento de nxuerdo es bastante difcreme ya que alnitio se le pregunta cl nombre del estimulo que se leha presentado previamente pem sin darle pistas visua-les, verbales o auditivas. El reconocimiento wquiercfun~lamentalrnent~ una atención inicial, mientras queel recordar necesita además un mayor volume~~ mné-mico, exigiendo una búsqueda diestra y el “so de es-rrategias de recuperación. De este modo, cuando losnifios hiperactivos y los normales recuerdan la mis-ma proporcii>n de informacidn irrelevante que sigueauna tarea, esto no significa necesariamente que ha-yan prestado la misma alcnción a la informaciónirrelevante durante la tarea. Una interpreiaciiln al-ternativa es que los niños nommles ignoran la infor-mación irxlevante micnlras que los hipzractivosatienden a ella pera al cabo de un rato no son capacesde explicarla debido auna wxuperación inadecua-dan o a problemas de aconciencia metamnémicaa.En otras palabras, los procedimientos dc reconoci-miento más que los de recuerdo pueden proporcio-nar una prueba más sensible de los procesos de in-formación que no se confunda co” habilidades derecuperación.

Ceci y Tishman (1984) realizaron la verificaciónobvia de esta hipótesis usando prwcdimientos dereconocimiento y de recuerdo para evaluar la me-moria incidental. Sólo mediante reconocimiento losniños hiperactivos mostraron unos resultados supc-riores a los de sus com&ñeros normales al procesaratributos incidentales o no centrales de la tarea. Re-sulta especialmente importante el hallazgo de q”&~~dif”&G5ia atenclon» no mterfiere el rcndimw-to de los niños hiperactivus~t~~ñ~ö;asdemndàSdelài~~~rntrai~~iäii~á~~~ntefácíles. Siticn;b;ar-go, cuando Se .3eva su nivel de dificullad, bien â”-


Re;umiendo, hay dos cuestiones a tener en cucp-ta en-de la distraibdldad. En pnmef lugar,¿est,ín los nifios hiperactwos más atentos que los nor-males a las s&&s incidentales en contraposición alas centrales? En segundo lugar, ila difusión de laatención interfiere el logro de una ejecución ópti-ma? Hay dos aspectos de los hallazgos de Ceci yTishman (1984) que son especialmente relevantesen este contexto: 1) cu~n~s~difí~ifícil.losniños hipe-tivos supera,~ .% s-om-n-s~discri-minando más en el reconocimiento de los estimulascepmle~, y iO ~lFdaé?o~&¡%&~ y 2) los ni-ños normales no procesan+~$os más comprej6s~~~~~ ~~---~~aunque se les Gni%d~~más tiempo ~%~hacerlo.

Result&%&ante especular sobre las posib@ventajos,-l.esti!o-beprocesamlento de la ir%&-ción de los niños hiperactivos. Al$& de Ias tàreascotidianas son relativamente simples y. en èstàs,i-tuaciones, la tendencla a teneruña;ísióñm-plia y procesar mBs información de la necesaria pue-de servir para algunas funciones adap&ti&s. Éstaspueden consistir, bien en tm&cremrnto de Ia tole-rancia de los ni~os~hiperactlvns a un trabajqmonó-tono pe& &%&&o, bien en facilitar una respuesta&ativa. Estos hallazgos tamhién.ti&m que, cuan-do los niños hip$ractivos,~ti&& pmblemas co&Íatareä, tales problemas pueden radicar en las estrate-gias de selección más que en unacapacidad limitada.E& última’distinció~ tiene cla& implicaciones parael tratamiento. Entre las cuestiones desconocida e

. ..~_ .~.. . _.~de condiciones q~~-pt$+ generar una ejec.uci.6n&perio~en~l& niños hiperactivos..-~~- --d_--~-/-~~

C,~~~~tl.Atencron sostemda En comparación con los co-nocimientos de que se dlspone sobre la atención se-lectiva, los conocimientos actuales sobre la atenciónsostenida son algomásCo%~n%$G%x ligadosa s@~íiicas. Indi.@t que los niiios.conTDAH tienen dificultades detectables en el mante-

nimiento o protección de la~aten<ió~ durante actjvi-dades rutmarias.Un índice común de atención soste-nida es el test de vigilancia o ejecución continuada.Este test está adaptado de trabajos con adultos desti-nados a estudiar disminuciones en la exactitud delas detecciones de operadores de radar durante sutrabajo (Kupietz y Richardson, 1978). El objetivo esdetectar señales ~xas frente a un «ruido» de fondoconsistente en estímulos similares pero irrelevantes.Las versiones típicas presentan letras 0 números suel-tos después de haber dado al niño la instrucción deapretar el botón únicamente cuando vea una X u otravariante más complicada como una X después deuna A.

En los tests de ejecución continua (TEC) ah:ce” dos demandãs~~<~+&x Una de ellas es gue el~_~~ ~.~niño mantenga duna atep@rx~wS?~: y-p&alos estímulss&xplesymonótonos visu+~udl-tivos; un lapso momentáneo puede convertiTs:.enuGí&xl omitida. La seguida demanda es que elniño inhiba la respuesta al 10~~ ex!ít@j& @<fió~.s¿mseñal. En las~ddi&%& versiones-bee-a’~~~snl-i& TD-ÁH‘~~~ñde~formãëonsistente y signi-ficativa menos errores de acción (falsaS alarn%~qllesus cotip&%&iomi&s, teniendo más probabili-dades de cometn fallos de omisión (señales omitidas).El a&iSíS-de d&cción de señales t&&i~&&ela,niveles más bajos de cautela a la hora deresponder y~~__-~~ -.~-. ~.~nweles nus balos de capacld~daùc~‘ù~.~~;-riminnciende señales. Asimismo, el tiempo de reacción de losniños TDAH tiende a ser más larj$~ más variableque cl de sus compañeros (Douglas, 1983; Nü&h-terleiri, ~1983; O’Dougherty, Nüe~l~feíIeiñy Drew.19X4; Tamowsky y eols., 1986).

No es clara la relación entre rendimiento en ta-reas monótonas y artificiales corno los TEC y la nego-ciación de las distintas demandas de atenci6n en unaclase típica. Algunos investigadores han respondidoa eslas cuestiones examinando tanto el rendimiento enclase como cn los TEC en los mismos niños TDAH.Concluyen que aparecen patrones de respuesta simi-lares en las dos áreas (Kupietz y Richardson, 1978;Rapport, Du Paul, Stoner y Jones. 1986). Sin emba-go, la coincidencia está lejos de ser perfecta, subra-yando la continua necesidad de evaluar la conductatanto en la vida real como en el laboratorio.

..--- -_. .II . . . . . I” . ..“_._ _..._I r_--l “I. --I- “”

1986~C&ingham, Si& y Offord, l&; Gittel-man, Mannuzza, Shenker y Bonagura, 1985; McGeey cols.. 1984b; Whalen. Henker. Collins, McAuliffey Vaux, 1979b). También hav indicios de que la di-ferencia del CI puede ampliarse conforme el mño sehac:mäFr (Loney,-!?74)~~~~~~h~~tivosget@rXtTiZnte se evaluando condiciones ~‘eõiaj~-sas en~:~~parac16n con sus compañeros (esto es,administ~acióii indi;idua];etsuscoliva). Por-tarazón, Keoghy&&tt (1980) sugi%%qu$Ja> dice-rencias en capacidad cognitiva pueden ser incluso~_~ ~~~ ~~~--.mayores que’fas documentãdas.

Estas dife~~cíashanimpulsado a algunos inves-tigadores a aparear grupos de niños normales e bipe-ractivos según el CI, pero este procedimiento creamúltiples problemas nuevos estadísticos y concep-tuales (Whalen y Henker, 1986). Una cuestión inui-gante es si hacer el apareamiento basándose en el CIpuede d<u como resultado un grupo de niños hipe-ractivos con una capacidad cognitiva superior. En&te la posibilidad de que, obteniendo puntuaciones deCI similares alas de los niños normales, los hiperac-tivos puedan necesitar habilidades cggnitivas másavanzadas para compensar sus problemas de aten-ción, motivación y control de impulso (Ceci y Tish-man, 1984).

Numerosas medidas de labratorio de la capacidadcognitiva o de aprendizaje también revelan diferen-cias entre niños hiperactivos y normales, incluyendoel aprendizaje por apareamiento y asociación y lastareas de aprendizaje de normas perceptiva. Sin em-bargo, a menudo se observa~9-?lgup_medldas-v-cõ$iitiG2¡0 conslguenreue-rPlrc~~a~--enlni-ños hiperactivos ye~ganales. Son ilustrativos l@. da-tõs qúe@&&& de í&e~$g~-i+~e~~ll asícomo los aportados porD(as (en prensa). scleían historias a los ni~~~~yosu’u-g-t-íasla.op9rmni-~~~~~..-.~7.~~.-dad de estudwlas. En esta tw% d:.memmri+ión dehistorias, los niños hiperactivos empleaban menostiempo que los normales, usaban estrategias menos so-fisticadas y mostrabati’tie¡G esfuerzo durante elestudio. Pero a pesar de este patrón, no había @fe-rencias ni en elnfix~:r~~njen k3inp.oriancia ,& lashistorias recqrdadas. Es probable que una memori-zación_~deficiente s e ~&~rii%iX~~~?o~~e~¡ hiztti---~_~~_ $rias @o~&eJas.

-,I~.-- _~-;.emoras mas.prolrmgadas o tec-

nicas de puntuación más sensiblrs.xG&do encuenta estos resultados, Douglas apunta que la cali-dad y cantidad de la capacidad de memoria demos-

Un estudio realizado por Weingartner, Rapoport.Buchsbaum, Bunney. Ebert, Mielsen y Caine (1980)ilustra el papel de las estrategias cognitivas. Se pre-sentaban al niño gmpos de tres palabras. teniendoque identificar cuál no pertenecía ala serie. Algunasde las series contenían dos palabras relacionadas se-mánticamente (p. ej., guisanres, espinacas y coche)y otra? contenían dos palabras con relxií>n acústica(p. ej., hombre, nombre y siiluj. Una vez finalizadaesta tarea, los niîlos debían cumplir otra tarczz dis-tractiva pana evitar que ensayaran. y por último seevaluaba el recuerdo en los dos tipos de series. Enprimer lugar, se pedía u los niños que recordaran laspalabras previamente procesadas (rememoración li-bre) y luego se les proporcionaba una palabra de cadapar afín y tenían que rccordnl- las que faltaban (re-memoración estimulada). Es interesante destacar quelos niños hiperactivus obtenían un rendimiento si-milar al de los niños normales en el procesamientosernánlico y en la rememoración estimulada, perono en el procesamiento acústico ni en la rememora-ción libre. Los niños nomnles también tenían ma-yor probabilidad de relacionar grupos de palabras. yestos grupos tendían a basarse en el significado delas mismas. En cambio, las agrupaciones realizadaspor grupos de niños hiperactivos tendían más a seracústicas que semánticas. Estad hallazgos tan curio-so, sugierwque los ni@s$wacdyps procesan yc&iiican la infom&ón de fo&ã menos efectiva quesus compañeros, quizás p0rque’uG.n estrategias másprimitivas.

Impulsividad

La impulsividad, a ~~enn<~defini~+ como un dé-ficit de control inhibitorio. se c<B$dcra~otro fenóme-no~&%u-ãdGíliir%&&?d y,,, r+ncnte, aparececomo uno de los tres componentes princip&~. belTDAH en el DSM-Il&APA, 1980). En el OSti-111-R(APA, 1987). la biípulsividad ya no desempeña unpae2.1, perqo t&in~.&&iws~ aplica avarios de I»s~criter~osdi,agnósticos defe$did?-n&cho. compendio revis$do: gontestar repentinamentear&& &l~$e~nia, dif&It~~~~~~~~,eitu&èñjb<& o en otras situaciones de grupo, inte-


rrumpir o estorbar a los demás r involucmrse en ac-tividades físicamente pcliprosas sin considerar lasposibles consecuencias.

La impulsividad puede aparecer en diferentes ta-reas y actividades. Un ejemplo importante de tareassimples se describió al hab& de atención sostenida:en el TEC, confoc~<icia~los niño~T4A,~~-aca-san cn el seguumento de instrucciones sobre no res-, ~ ~. ~~.._ ~~~--.~_,pender hasta que apar~zcii-é‘l~‘estimúl~~~~~~~~~ lotantk~ki ~~ó~~~i-~-falsas~~~~s (errores poracción) tiende B ser s~gnificat&amente más alta quela de sus compañeros. En wcus cognitivas más con1-plejas, los problemas de onpo!~.i.~-hitoiiasemani-tiestän en-la feiidencia ~~empezar una tarea antes decomprender sus objetivos, orgat&~ 1~0s mat&iales.planificar la ~estrategia o considerar. las opciones yconsecuencias. La imp$sividad también tiene ma-nifestaciones interperson& &viasy-pii$~r;ontt--buiia la aita~rõporcibd’de accident~<~¿$&xados enlos niños TDAIJ (FiXr;~H@ough y La~@rt, 1~98s;Mitchell, Aman, Turbott y Manku, 1987).

Una vez sobrepasado el nivel de las descñpcio-nes conductuales, nos encontramos con las mismasdificultades conceptuales y em~~@aïque~&&i& enlos constructos de atención y distmibilidad. El t$r-mino impulsividad es eláslico, a veccs muy gcnemly difí~ilm-teop-r?tivo. Abarca un amplio rango dedéiicits de funcionamiento que tienden â no coinci-dir con los resultados esperados (Milich y Krnmer,1983; Whalen y Hcnker, lY85). Por otra parte, losproblemas de control inhibitorio no son específicosdel ‘TDAH, sino que cüractcrizan los trastornos ex-tzriorimdos en general.

El ámbito de la impulsividad se p,arec$$lla

un análogo del TEC para la atenclon sostenida, e:@Mo~~Qtng~~f&~~~iy Figue~Tesr (Mmpara !&~&vpu.lsixi&d (Kagan, Rosman,,Day! Albert y Phyllips,1964). El Mn;T implica uns ta& de aparear conmuestras. El niño debe observar una lámina de unobjeto familiar y a contmuaci¿% ~~~lepiéseniti seisdibujos alternativos, cinco de los cuales difieren de-. ~.__--.-,la muestra en a&[email protected] ejemplG3lGues-tra es un árbol, una variante puede tener una líneacura en lugar de recta y otra tendría una rama seña-lando a la izquierda en lugar de la derecha. Lo quedebe.haceron~~-~eselpcc.~qnarla-gura~e~e~

no cst4 claro cuál de ellas proporciona una informa-ción más útil (Watkins, Lee y Erlich, 1980). El valorde la latencia pwece ser cl más dependiente de losdos, quiz& porque está fuertemente determinado porULI factor simple, mientras que hay diversas dimen-siones que parecen contribuir a determinar la preci-sión (Watkins y cols., lY8O; Zelnikcr, Bentler y Re-nan, 1977). Realmente, las puntuaciones de precisiónpueden reflejar una extensa área de competenciacognitivn más que la impulsividad\per se (Block.Gjerdc y Block, 1986). A menudo ap&ecen diferen-cias eytrc niiíos hipera~~~sy.lorrn~~~.~~~?~~sen relacwn con el tratatmcnto en una solas+ las dosmedidas: unas veces se trata de IU precisión (Douglas.en prensa; Rappoport, Du Pa& St&er, Birminghamy Masse, 1985) y otras de la latcncia (Kos&aum_yBaku, 1984). En ocasione& el .MFFf no consiguedist@Ú~los niños hipeca+os~e inclu&&ede ha-Ilir~resultados contrarios a los previstos, es decir,una ejecución superior en los hipenctivos (De Haas,1986; Sandberg y cols.. 1978). A pesar de las limita-ciones del MFFf largamente discutidas (p. ej., Blwky cols., 1986: Messcr, 1976; Milich y Kramer, 1984).sigue uïándose con mucha frecuencia.

Sprague (198Qxbite (1986) han-0un proGdi?&t’o innovador para estudiar el enfo-que de la t@g y.eLu.wde~estrtieglas. Usando p’“:~blemas de apareamiento con muestras, I%&%pu-tadora informa del número y el orden de esti&&+??l niñ» examina asi como la cantidad de tiempoempleado cn inspecciomu cada estímulo. Tal cornose esperaba, los grupos norm~al e hiperactivo difie-ren en la precisión. Pe& todwía son ti& importUn-tes las diferencias que surgen en 1~ distr!b@ió{ bc Inntenciún. Típicamente. los niños TDAH inspeccio-nan @as alternativas y buscan~m2nos~informaciónen ~]!$nulo. En general, más que exdn$n%-&laalternatlw cuidadosamente, estos nifios s&ccionanla primera alternativa del estímulo que SI? aproximaa la muestra y luego abandonan la búsqueda. La pm-porci6n~&in@&ción perse no difiere entre los dosgrupos. No se~trata’ant»deguel- nilíos h@racti-vos empleen menos,tiempo examinandp.91.~~~~-~10sino que su inspección~es menos exhaustiva.

Milich y Knme; (1984) c%$&& un grupode medidas de laboratorio de impulsividad así comovaloraciones de impulsividad hechas por psicólc-gas. observadores en salas de juego, madres y profe-sores. Muchas de las puntuaciones correlacionabancon la edad y el CI, y apareció un hecho curioso enlas comparaciones de la matriz de intercorrelaciónrealizadas antes y despub de que edad y CI fueran«parcializadosw. El grupo de puntuaciones de nan-

L-1,, .“,-.Y -> 1 .,.. ~IYII”L,CO “L~UL,L.x<L”&’ LL= “IUGII

cero mientras que las puntuaciones «después» des-cendieron a 26. En el MFFT, 10 correlaciones resul-taron significativas antes de controlar edad y Cl,pero ninguna lo fue después, ni siquiera la relaciónintratxea entre puntuaciones de errores y laten& endicha prueba. Analizando las valoraciones conduc-tuales (y controlando nuevamente edad y CI), Mi-lich y Kramer (1984) encontraron que no sólo lasvaloraciones del psicólogo y el observador de la salade juegos correlacionaban entre sí (r = 0.58, p < 0.01).sino también se relacionaban significativamente, eincluso interesantemente, con varios indicadores detarea derivados del MFFf, el «dibuja una linea» yciertos procedimientos de njuguetc oculto» co” coe-ficientes de correlación de haïta 0.62. En cambio,las valoraciones de madres y profesores mostrabanun patrón sustancialmente más débil y más confwo.Las valoraciones maternas correlacionaban con al-gunas otras medidas en la dirección opuesta alo quese había predichcl.

Estos resultados demuestran un problema gcne-ralizado: la confusi5n de estos supuestos indicado-res de impulsividad con el Cl. Aveces, incluso so”más estrechas las relaciones entre varias rncdidas deimpulsividad y el CI que entre dos medidas de im-pulsividad, un hecho que suscita serias dudas sobreel constructo y sobre la evaluación de In impulsivi-dad. Un problema afín puesto de manifiesto por esteestudio es la débil o, en el mejor de los casos, limi-tada validez convergente y de constructo. lI?se~~modo.Ienemos quecon&irgue hay acuerdo en que,los niños hiperactivos tienen problemas de impulsi-_-... --viLme contl-rnhtbttorlo;perqzstos p:oble.masse hanmanifestado~y rn&bo por diversas y&er-gen-telas, y es difícil, si no imposible, predecir el ,rendimiento en~iG’?&a basándose en medidas deri-“adas de..~~r,~~-~--.~.-.. ..-. . .._~.~.. _~_ _-.. ~.~. ~~.

,~. --

Cuncluriones, suposiciones y direcrrices futuras

Resumiendo. el peGi1 de re”dimienO4e.lDS.~i-ños Tl%XHX%ela n”r~er&@~éiiflts.y destaca al-gunas áxas en las que parecen ser ta” hzíbiles comosus com@iñG%‘Los ~~icadores~m;Ssólidos y fia----,bles de rendimiento deficiente so” los~~$&,atencióñSõ;Ftenid~~~~é~~ü~ión d+zo~.~om-p~j{s%FiiG@~s de ~~~ptilsi\iíiia& distraibilidady memoria también p~&x~r.evv~ar diferencias entreniños normales e hiperactivos de la misma edad, perolos efectos son más variables’y altamente dependien-tes de la estm$xa de la tarea y del procedimicntg.Algunas comparaci&es minuciosas de tareas y si-

L”d~I”ll~S que I”““CC” a que tos nmos tuperactwos lobtengan éxito wr~sus fracaso conducen a diversashipótesis. Estas hipótesis irnplican~~5f~~~~e~~f”n.ciones ejecui¡váS~~Go tarea&~~~~J&js~y~>-Uat~$%%$&planificaci%. SeTgFt y Scholten (1985a,b)Xugieren unbeficjt.funda~~~t~~~ci6nde recursos más que en la atención. El “so del tien-po por parte de los niños hiperactivos resulta serp~rtïcularmen~.d~~cie~te.‘-p-~~~--~~~~ -&&

&X”perficiales que sus compãñerosy’iienacna__-de&% ~%ñàturamcnte el procesanxento de infornx--_----ci6n. Tiene” meno~~~6XGíes para reconoaie-vara cabo y evaluar estratégicamente procedimientosprometedores. También tienen meno: probabilidadesdc “sar mediadores cognitivos y estrategias comple-jas de repetición de forma espontánea; y no conocenta” bien las estrategias de resolucirin de problemasque utilizan. Los patrones de ejecuci6n de los niñoshiperactivos también plantean interrogantes sobre sumotivación p,a&es&cr los pr$blemas y para apren-deiel niafeii~l~~~ë S~~i&~res&ta en las situacionesdiarias dc clase y de laboratorio. En resumen. com-parados con sus con~pañcror, los nifios TDAH pwe-cen ser menos eficaces y quid rambién estin menosdispuestos para la resoluci6n de problemas.

También hay una amplia variabilidad inrraindi-vidual en las t‘areas y situaciones que, aparentemen-tc, requieren conocimientos y habilidades similares.Además, un dkficit identificado en un estudio deter-minado poede no replicarse en otro, a pcs”r de usarprocedimientos impecables en ambos casos. Este pa-norama sugiere la necesidad de, como mínimo, tresdirectrices de investigación de hecho abandonadas.La primera se refiere a estudios de procesos, ademásde indicadores de contenido y resultados más comu-nes’ es decir, el análisis del estilo de resolución deproblemas del niño así como a su productividad fi-wzl, puntuación o nivel de rendimiento También seincluyen bajo este capítulo la forma de aproximarsea la tarea, la vía por la cual los niños construyen yabordan un problema, su habilidad para convertirlos planes en acciones. cómo responden a los obs-t&xlos y errores, y su habilidad para iniciar o detenersu acción cuando es necesario hacerlo (Whalen, Hen-ker y Hinshaw, 1985).

Una segunda directriz relacionada con la investi-gación se refiere a la inclusión de variables motiva-cionnles y afectivas eq, los análisis de rendimientoen tareas. Una baja puntuación en una tarta detenni-nad” puede ser debida a múltiples factores, algunosrelacionados con las aptitudes cognitivas y otros m.isdependientes de preferencias. proclividades o humordel niño. Se pueden obtener puntuaciones igualmen-

174 Psicopatología infantil l

te bajas en un niño que fracasa en la comprensión deuna tlirea de aprendizaje, que tiene dificultad en re-cordar un aspecto relevante 0 que centra su interésen manipular y distraerse con el material dc trabajo,subirse a la mesa, evitar las tareas difíciles o abuni-das, buscar sensaciones o «s&ializar» co” el exami-nador más que cumplir las demandas del adulto ydem»strar sus habilidades cognitivas.

Los niños hiperxtizt> x?g <e~+~s~,más, frecuen-1_-temente que sus compañeros con los siguientes tér->-- ~~~~ ~~.~.nnos: están inquietos durante las~s~~siones de test,se quejan de que Iät&ëa es «aburrida>> ” nesQípi&»,so&Ei¿is~~c~~~~~~‘Üiá actividad realizadapreviamente y muestran mayor curiosidad y formu-lan más preguntas a los examinadores (p. cj, F’rii ycok., 1985). Conners y Wells (1986) m&ionan uni@ortafiestudio realizado por J. Sergeant en elcual niños hiperactivos llevaban â cabo una tarea devigilancia de varias horas. Comparados con los con-troles normales, los niños hiperactivos no mostra-ban mayores decrementos a medida que transcurríael tiempo. ni eran menos eficientes en atender deforma selectiva. aLo que les distinguía era la canti-dad de esfuerzo requerido para mantenerse dcdica-dos a la tarea» (p. 82). Comprcn+r cóm” losniñoshiperactivos “rganizan y ni&& su afectn y moti-“&jn~p~;& ~yjj~~-~~-,&&; &&; & ias~ j”-

~~~~_ ~~.- ~.consiste%& que se hallan en la literatura. Senes”-sitan pr<>c~dími&tos que permitan separar la habili-dad dey la ~p!~~~~a~ión, la atens+ dey Ia F;al!+,~~deatención y~$ no poder del no querer.

También &Ynëcësita &ltiti y modular las tareasy parámetros situacionales (Wh+y c@, 1979a).La a~encibn no depende únicamente dc las capacida-des ~ñ~~~~~~~~~~~sin”~rambieñ’ilerinéiodoc’ó&&,é el prpfesoresQc@ra la clase, cl ni~,ï~&äi-fi&&ad y~ël interés de la ta& en cu&&, la con-ducta de los compaeros y distintos aspectns del am-biente ffsiw tales como el espacio, lay Comodidad,los ruidos, etc. Se ha sugerido que los niños TDAHresponden y son especialmente sensibles a las varia-ciones de los p?&dimient&. â la pres&&~~ au-sencia del ex&nad&, alas características de1 es-t@ll&lo, al nivel de tMC~ltal~<~~!~ tarea ya los progra-mas de refoiztilento. Otros hallazgos sugieren quereaccionan de forma más negativa ante el fracaso(Rosembaum y Baker, 1984). También se ha señala-do que los programas de reforzamiento parcial puc-den tener consecuencias que resultan más aversivaspara los niños hiperactivos que para los normales,especialmente si se comparan con reforzamiento con-tinuo (Douglas y Pany, 1983; Parry y Douglas, 1983).A pesar de todo, este aspecto se sigue debatiendo

(Pelham, Milich y Walker, 1986). Sin embargo, loque resulta evidente d&znumerosaslíneas de in-vestig&&~&que cambios mínimos en, estas ~$i-mensiones pueden exacerbar o disminuir los déíicitsde rendimienl” de los niña&r$ctivns, cJercxndoun impacto bastante ~mayor.que.cl~oh~erundo en m-ños normales (Dot@s,~en prensa; Draeger, Prior ySanson, 1986).

La generalización de los déticits observados enel TDAH, junto con la variabilidad entre niños, es-T.,<d.~.‘. _,.tudios, tareas y circunstanc&; estlmula Iat&q~$dade déficit? gcn~&icic~,r~~yac~tcs. Douglas (1983, enprensa)pr”p”ne un trast”&n~~~e~&~ autorregu-lxjón. Este constructo incluye ttagr&t+s~foa,:organización y planificación, movilización y mante-~. ~~~.-nitiiëñtõdel esfuerz” de ot~nc~~~, e inhibic$q&!nsrespuestas inap@tG$aî. Seguro que el lector apre-cia la c”rrë$&dencia entre estas dimensio&c!$anteriores al~õ~~~~~~~~~~~~~~t~vo, de*pliegue de la atención e im~@&?l. De acuerdocon el punto de-vista~d~~~~~~~~glas, la capacidad paraprocesar información delos niñosTDAH c,t~+&.La variabilidad en el rendimiento en distintos tiem-pos, tareas i situaciones se puede atribuir a las dife-rentes demandas de autocontrol, d&&inadas pordiferentes grados en fact&tales como 21 interésinherente, la complejidad de la tar&, la dispdnibili-dad de apoyo externo (p. ej., presencia de uti~adultoo de reforzamiento) y cl hecho de que los d~stmct«-res ambientales sean más atractivos o nuev”s.

Interacción social y relncirincon compaiieros

Los niños hiperactivos tienen prublcmas~en laconvivencia c”“~Jo:~demás, tanto cqn l”!~ adultoscomo cotl sus ‘“~pa~%2J~s. Los contactos confl1ct1-vos invaden su mundo social, y son eludidos p«r susamistades. Los problemas sociales son durad$r”s ygeneralizados, soliendo plantears$ tanto en familia,en escuela “con ~qs.~o~p$eros. Los &% en edadescolar son muy sensibles a las conductas que carac-terizan a los hiperactivos, y cl rechazo es más la nor-ma que la excepción. Con frecuencia los padres re-fieren con tristeza que su hijo hiperactivo no tieneamigos y que los otros niños rchúsan jugar o trabajarcon él. Algun~~~~e~el~rinicacg~p~~radejueg”deseoso de ~&o es el más joven &Jayerindad.Cuando los compañeros de clase cumplimentan me-didas sociométricas, los biperactivos más pequeñosreciben pocas valoraciones de «me gusta» y muchasde une desagrada», se les asignan más papeles ne-

” ~_~.., .__ ..-.. ,.....tuac~~scripciones ne&vas cm 5%“.santes de-es» y «molestan a los demás»- -(DG, 1986; Dotemoto, 198~;rolinston, Pelhamy Murphy, 1985; Klein y Young, 192 Milich yLandau, 1982; Whalèñ;~?FikeT;Cástro y Granger,1987a; Whalen, Henker, Dotemoto y Hinshaw. 1983).De todas las &rez de investigación de la hiperactivi-dad, las valoraciones negativas de la sociometríaabarcan uno de los hallazgos más fiables, ya que apa-recen estudio tras estudio. Los problemas socialesde lou niños hiperactivos son importantes no sólo porsu generahzac~on e impact~Í@ZZZieT~estatusque ocup~riñ enfrés,;,omp,~~~r-que sirven~:~e,~c?oizador~soc~~, i@uyendo a vecesen las cqndqas de los demás-en una dirección poco,~.deseable. Ppban esta suposición cirrtos hallazgosqúë&ialan la~ex$tencia de muchas conductas con-trolado-se~~?n---blles :en niños tiorm&s’cuando-~~-.~_ ~~.~,~-~_..~_ ~~~,.~interactúan coti’niñ~s hiperactwqs en &se, juegosde grupo o sitüaciones -fa&i&cs (Ca&pbell, End-man y Bernfeld, 1977; Cunningham y Siegel, 1987;Cunningham y cols., 1985; Mash y Johnston, 1983a).Además, una serie de estudios dqmestran qe elprofesor inter&lúà & mayor contol y más inlcn-samente con Iös~fiiñ& hip&ctivos que con los ni-ños normales (Whr@. He$q y Dotemoto, 1980,1981).~0tros investigadores han hallado que las &-ductas hiperactivas suscitan muy frecuentes conduc-tas negativas y de control y escasos intercambiospositivos por parte de las madres (Campbell, Breaux,Ewing, Szumowski y Pierce, 1986b). Estass-tas de profesores y madres son un resul~~rll~delcomportanuento de Iòs mnos hlperactivos más quede las expectativas de los adult&. Este h-&demos-do cuand~~almej9~~la~oadusfadetrtHlo&racias a la merhcación estimulante ehbulto actúade fomia~‘~ás~~~~tl’va’;menoscontr«l~ora (Bar-kley~,‘98_5; H~ti~hries,i&-&ü~në -i Swansõñ,1978; ?&h y Johnston, 1982; Whalen ycols., 1980,1981).

Una relación de conductos sociales

Hay varios aspectqs~~de la conducta de los niñoshipcra@vps~gue~ pueden engendrar.malestar social,evitaci6n y rechazo. Como mínimo, pueden ser inhu-sivos e ineptos en las relaciones personales. Puedeniniciar intelac.~~ones..y ~actividades.~on~buena~inten-cjó,n, pero tanto ele [email protected]. el. estilo ~swl~eoser inap,r&dos: Básicamente, fastidian a 10; de-más e interrumpen las acti+d+des que realizan. Amenüdo loS niños hi@cractwos ti&fi dit&ltades no

LYLLY pa LU wsus que nacen smo por cómo las ha-cen. E?tos niños pueden iniciar una transacci6n socialcon un vigor y un entusiasmo que podrfa ser atra-yente si no actuaran como elefantes en una cacha-rrería. No cabe duda que algunos niños hiperactivosson «mandones» y controladores, tanto con sus com-pañeros como con sus padres (Cunningham y cols.,1985; Mash y Johnston, 1982). También muestranaltos niveles de desobediencia e inclus&SXlando las normz>o~~a!qs tanto imolícitas CQQXJ ex-plícitas con aparente impunidad.

Ptiëcti$~ los niños TDAH tienen más dificul-tad que sus compañeros en modular su compona-miento social (y particularmente su comunicación)de acuerdo con las señales situacionales y las carac-terísticas de su papel. Cuando se les sitúa en dos pa-peles distintos tales como líder wws seguidor oanfitrión v~rsus invitado, muestran una conductamenos específica del papel y más similitud entre losdistintos papeles que sus compañeros normales (Lan-dau y Milich. 1988: Whalen y cols., 1979b). El ha-llazgo de que los niños normales cambian,-nos al~~- ~~~rqresentar pa&es cuando se Z@&I con niñpsTDA~@x cuando se ap&&con nifí~i~norqalescs de gran relevancia para los efectos de catilisis io- ‘Icia! @alados antmiomente (Landauy.Mitich, 1988). ’

Sin embargo, esta caracter&ión global no de-biera ocultar la heterogeneidad conducrual de losninos hiperactivos. En un estudio reciente de los efec-tos de la medicación durante actividades no estruc-turadas, las tasas de conducta negativa o inapropiadavariaban desde el 0 al 57 % en 24 niños hiperacti-vos (Whalen, Henker, Swanson. Granger, Lkiewery Spencer, 1987b). No sólo se ha encontrado hetero-geneidad en la cantidad de conducta negativa. sinotambién en su contenido y cualidad. Algunos ni~@sTDAH experimentan graves problwxas de agresión,mientras otros son básicamente desobedientes, vio-lando normas y demandas más por olvido que porhost$dad. Otros niños hiperactivos pueden ser mo-lestones, pegadizos, cándidos o inm+duros más queagresivos o oposicionistas. Alguno&ellos parecenparlicul~ente motivados, deseosos de ser co<@5radores y armstosos, però~üKqZZZi?d iíx impi-de satisfacei~ëstósöbjëiivós.

En determinados a$&tos, la disJin_c@n que hasurgido en la literatura del desarrollo entre dos tipos--Yo-‘-de niños impopulares, los rechazados y 103 Ignorados,puede ser paralela a l~rJ&&~&í~~a propuestaentre los niños TDAH y los TD.4~ sin H. Los niños~~,~rechazados s- m&activos y ,aversiuos. mientrasque sus compañeros ignorados son menos ioteo+vos y menos ncc.Ly:s, siendo_prrll.$n-


dos y “““ca como ofensores (Coie~ y-KK.ersmidt,‘ima,odge, Coie y Brakke, 1982). Los niños re-chazados nunca suelen pasar desapercibidos y losnirios pasan en exceso. De forma análoga, se ha des-crito que los nifios TDAH muestran taas altas deconducta antisocial. mientras que los niños TDA si”H se caracterizan por ser socialmente ansiosos y evi-tadores, pero en cambio no so” m6s activos, impulsi-vos, de difícil trato o agresivos que sus compañeros(Beny y cols., 1985: Carlson, 1986; Edelbrok, 1986;I.ahey. Schaughency, Strauss y Frame, 1984).

Un aspecto intrignnte,ypo-tedodee-eptrfilsocial es que, en al&inös nirios TDAH, esta?.co”-~_~_~. ~_ductas moJestas y perturbadoras va” acompañadas deun interés aparentemente fuene y duradero por estarcon otras personas. A menudo los niños TDAH estánocupados socialmente, buscando relaciones interper-sonales e iniciando intercambios co” más frecuenciaque los otros niños (Cunningham y cols., 1985; Mashy Johnston. 1982; Whalen y cols.. 1979a). Además,tienden a mostrar prácticamente los mismos nivelesde actividad prosocial que sus compañeros (p, ej.,Grenell, Glass y Katz. 1987; Klein y Young, 1979;Pelham y Bender, 1982). a pesar de la cantidad alw-mente desproporcionada de actos inapropiados omolestos para los demás. Sin~c”&~~gc~Jastr~&sac-ciones soci;il-~~~~~@~~~ hiper3cfiuos,pnoce? cu-recer de la sintonía requ+da por la armonía inrer-personal, dc las facetas más sutiles del intercambioso&1 que tan dilïcilcs so” dc detectar mcdiantc lossistemas de obscrvacii,” ucualcs.

La generalización y persisten&be 10s prpble-mas s~~~í~~~~~~hiperacúvos sugieren laposi-ida~d~unä_cog~~~~~~.~o~i~~‘~~~~i~~te, qui-z;is scr$i, a los déticits hallados en el ámbito in-telectual. Sin embargo, cuando la atención pasa delas conductas m&iiestas a las cogniciones encu-biertas, la mayoría de los estudios fiables no consi-guen demostrar que haya déficits en coqocimientosocial (Whalen y Henkcr, 1985). Vale la pena aludira una excepción. Grenell y cols. (1987) encontraronvarias diferencias entre niños hiperactivos y niñosnormales cuando se les presentaban situaciones hipo-t&icas y luego se les preguntaba qué haría” ellos. Lasacciones sugeridas por los hiperactivos fueron juz-galas altas en asertividad y bajas en amistad, mejorade las relaciones, control de impulsos y. lo más im-portante. efectividad general. Además, el conoci-miento social estaba asociado a conductas reales du-rante juego libre co” comptieros. Aunque las corre-

Iaciones significativas enrre conocimiento y conduc-tas son relativamente bajas (entre 0.35 y 0.41) loshallazgos de este estudio merece” que sea replicadoy ampliado.

Incluso cn el caso de que los niños hiperactivossepa” tanto sobre la conducta socialmente apropiadacomo sus compaficros. puede” evaluar las observn-ciones y los resultados de forma diferente. Algunoshallazgos de ““estro laboratorio de investigaaon su-gieren qu~~los juicios~sociales no son equivocados;los ninos hiperactivos parece” ser ti” at”tos como losnormales en detectar Condu-!-ndcscable o molestaen los demas, y en algunas situac~oncs----‘yac” sirincluSo más perspicaces (Dotcmotn, lY84; Qhalcn yHenker, 1985). En la r”ayoriá’&~~pace” cwrrelaciones moderadas a altas entre los juicios de ni-ños hipaactivos y realizados tanto por profesorescomo por sus compañeros normales. La excepciónmás importante, o la menor coincidencia en los jui-cios sociales, se da cuando se trata de clasilicar se-gún el criterio *me divierto más con». E”,&enerdl, @sniño!, ~jperactivos también otorga” m6s »&xio”es.~,-‘.. .~de «me divierto más c&‘~&& ri&dispucstos quesus compañeros a mostrx simpstiã pür~iiiño?, ã’loscu,a&v~~~~& «ca~+ant~$~,fi~. ~¿h&ii~. Eac cu-rioso cuadro sugiere no tanto un d&it en la$&~.~---dad de juicio~so~í~~~~i~~~dif~~~~~~~enl~~prefcren-cias y proc&vidades sociales; quizás sus pc~~cesus deevaluació”~per,“anyc- intactos, pe?q-sigur~” dunaagenda social distinta (Whalen v H~n~~~,JYXS).

Snbemo~ q”e las personas, i&luyr”d<, los “inos,buscan de forma cspontánca causas pala los aco”te-cimientos y las conductas que observan, y tambiénhay indicadores de que estas atribuciones causalesejercen influencia sobre las conductas subsiguientes.Así, otra base de las diferencias conductuales radi-caría en las diferencias atributivas. Los prejuicios deatribución y evaluackí” han quedado demostradosen niños agresivos, los cudlcs miniminizan particular-mente su propia agresividad. exagera” la de sus com-pafieros, y atribuyen intenciones hostiles a accionesambiguas llevadas a cabo por los demás (p. ej., Dod-ge y Frame, 1982; Dodge y Somberg, 1987; Loch-man. 1987). Las apreciaciones negativas de un niñopueden generar en él reacciones agresivas que origi-ne” respuestas hostiles en sus compañeros y al mis-mo tiempo creen 0 confirmen una reputación negati-va. El rechazo y la agresión que el niño experimentaratifican sus propias inferencias sobre los intentoshostiles, e incrementan su propensión a la conductaagresiva. Así, se encierran a sí mismos en un círculode autoderrota y fomentan el que vaya en aumentosu mala reputación.

uaaa ta superposiciún entre agresión e hiperacti-vidad, parece plausible predecir que se dan procesossimilares en los niños TDAH. En la actualidad, nose sabe demasiado sobre los procesos de razona-miento causal dc estos niños, aunque un estudio rea-lizad” por Milich y Dodge (1984) obtuvo pruebasde atribuciones sesgadas de fomu similar tanto enniños agresivos como en hiperactivos. Ademk demostrar un sesgo a la hora de atribuir intencioneshostiles a los compañeros implicados en provoca-ciones ambiguas, los hiperactivos-agresivos mostra-han un 60% nxís de probabilidades que los chicosnomxdes o con otros trastornos psiquiátricos de pre-decir que responde~rizn agresivamente a dicbas pro-vocaciones. También fueron evidentes los deficitsselectivos en el uso y memorización de señales so-ciales.

¿bIb Se encont&ma notable diferencia entre forma-_~- ~~tos de elección forzosa y de r&kcsta abierta.~Lossesgõsàiiíbut1v0s solo aparecla” 2” el ultimo caso,cuando los chicos debían generar sus propias res-puestas. Cuando se les prcwntabnrr dos elecciones,distingoínn yo \Sl&xïõn++i~ &knnente l a opcii,nsocialmente apmpindn.,Est~.distioci»n rie& &icu-cioncs no solamente para nuestra &$&&5~‘de1origen de las diferencias atributivas. sin” tambiénpara el diseño de programas de intervención.&s&hecho implica que los déticits conciernen más a lapred”nli~~ñ~~-ptepotcnciãdéiaî«pciones negati-vas quca vacíos,fu~~~.~_t~~!~~-~.‘l~el~c-om-nt”s»cial. Por otra parte, la diferencia entre forrnatos deelección forzosa y de respuesta abierta, que recuerdala distinción entre los procedimientos de reconoci-miento y recuerdo analizados antetiomxnte, sugiereuna posible base metodológica para algunos de losfracasos tempranos en detectar déficits en los proce-sos de información social en niños TDAH.

También es importante comprender los procesosde razonamiento causal y particularmente los sesgosatributivos de los niños normales. Hymel (lY86j de-mostró que la simpatía o antipatía influenciaba sig-nificativamente las percepciones de los niños y lasexplicaciones de los actos intapcrsonales. Para loscompaiieros que resultan antipáticos, per* no patalos simpáticos, las conductas negativas tienen nxísprobahilidadcs de ser atribuidas a una causa estable(y por tanto recurrente) y las conductas positivas auna casa inestable y presumiblemcnte no recunen-te. Estos hallazgos sugieren que los Cambios positi-vos de la conducta de niños hiperactivos pueda noser tenidos en cuenta para mejorar su estatus entrelos c”mpañen>s.

En resumen, se pueden plantear tres amplias cues-

tiones sobre el procesamiento de información socialen niños hiperactivos. En primer lugar. icarecen es-tos niiíos de los conocimientos sociales propios de losniños de su edad, de los códigos interpersonales ylas normas implícitas en el intercambio social? Lasegunda cuestión, independientemente de la prime-ra, es si juzgan o evalúan la información social demanera diferente. Y la tercera es si su razonamientocausal conduce a atribuciones sesgadas o. como mí-nimo, divergentes de las de sus compañeros. Existeninterrogantes en cada una de estas áreas relativosa su habilidad para eodifku y recorda señales so-ciales y a los vínculos que crean entre sus cognicio-nes sociales y sus decisiones conductules. Aunqueno hay demostraciones de déficits claros en estasáreas, hay suíicientes pistas cmpíricas pnrajustifkarel continuar investigando. Los défkits que aparecenson más selectivos que globales. y son específicosde tareas y formatos específicos. Hay que tener encuenta que los problemas de medición y proccdimien-to invaden el knbito social. al igual que los de aten-cií,n e impulsividad, y que es particulnrmentc difícilobtener medidas nílidas de fenómenos encuhienostala como la cogniciones sociales. Actualmente éstaes un Area intensamente investigada. De este modo,SC obtendrá más información delinitiw sobre la con-potencia sociocognitivn de los niños hiperactivos.

Nivel de actividad motoru

Algunos ninos hipa-activos son descritos como i,«máquinas en continuo movimiento» 0 como si tu- ‘,vieran «motores que no se quieren parar». Si no es-IBn corriendo o saltando estAn moviéndose rápida-mente o retorciéndose; si no dan UXI codazo a uncompañero, están dando golpecitos con sus dedos,probablemente haciendo mido al mismo tiempo Pa-f -recen tener una inclinación por los accidentes. pzsentando elevadas tasas. de pequ.@x co~tr+t_npostales co160 derramar bebidas y golpe~.juguetes, atsic.9~!” ta+ +wadas de nccidcntes más graves co&danos físicos o destrucción dc propiedades. Estas ac-ciones SC caractekan no ~610 &c u& ilimitadãènr-gis, sin6 también por una falta de modulaci6n tantocn lacowordanciacon los deseos de los dem&

L.orno

en la respuesta a las señales temporales y situac~o-nnles. .

Niveles excesivos de actividad. inquietud y agi-tación aparecen con frecuencia en las escalas val”-radas por padres y profesores. Sin embargo, sabe-&s que estas valoraciones no pueden ser tomadascomo válidas. ya que el adulto puede responder ha-


sándose más en lo difícil de tratar que es el niño queen su nivel de actividad motora per se. Medidas másobjetiva4 del movimiento distinguen niños normalesde hiperactivos, y muestran los efectos de la medi-cación en la reducción del n&el de actividad. Estasmedidas incluyen ncojines de movimiento» usadoscomo indicadores de movilidad mientras el niño estásentado; actómetros y otros monitores de actividadcolocados en muñecas, tobillos o espalda para valo-rar los movimientos de las extremidades y el tronco;y observaciones directas de inquietud, movimientosmotores gruesos, comportamiento «fuera del asien-to». número dé cambios de actividad o las líneas trûsr.pasadas de una cuadrícula dibujada en el suelo. Paraconocer revisiones válidas sobre diversas medidasde niveles de actividad, véase Conners y Kronsberg(1985) y Edelbrock y Rancurello (1985).

Extensos estudios de evaluación revelan lo quese ha convertido en un patrón familiar: estas medi-das múltiples del nivel de actividad tienden a inter-correlacionar sólo modestamente en el mejor de loscasos (Barkley y Ullman, 1973, distinguiendo al-gunas veces entre niños hiperactivos y niños norma-les y otras veces sin hacer tal distinción. Incluso enuna única medida, la veabilidad intraindividual esmás la norma que la excepc~on. Lqs~rrF&&?ã-ríañ~Z3ta~~iãKíente segun lns~ &aciones y segúnlaslfu~n~~~~~tip_ns-md~. Así, paieG QJ$ !? So-breqrtividad mofora está lejos de ser un constructounitari+Sepueden identificar múltiples manifesta-ciones, cada una de las cuales o&re’& algunos peronunca en todos los nifios hiperactivos, y cada una deellas puede ser observada en alguna pero no en todaslas.&-&~~&ias. Además, lasfacetrrsocial,sitoa-cional y de estilo normalmente son más críticas queel gasto absoluto de energía en definir los límites delmovimiento apropiado (Congas, 1986; Hen-ka, Aster-Dubin y Vami, 1986). -

Un ejemplo de medidas conductuales y efectossituacionales se puede tomar de dos estudios reali-zados en aulas por nuestro grupo de investigación.Se compararon las respuestas de @es grupos de ni-ños varones en edad escolar: niños hiperactivos quetomaban placebo, niños hiperactivos que tomabanmetilfenidato y compañeros de comparación norma-les. Se realizaron observaciones conductuales direc-tas mientras que las dimensiones de clase se variabansistemáticamente. Un estudio variaba el nivel de di-ficultad del material académico (Whalen y cols.,1978), y otro variaba los niveles de ruido ambiental(Whalen y cols., 1979a). Ambos estudios tambiénvariaban el ritmo de las actividades. En las condi-ciones de «autorritmo» se daba a los niños una serie

de tareas de aritmética y escritura, permitiéndoles quelas realizaran a su propio ritmo. En las otras condi-ciones, sólo una parte de la información requeridaaparecía en las láminas de trabajo, y los niños teníanque escuchar cuidadosamente una grabación, pre-sentada a una velocidad lenta pero constante. paraobtener la información crítica necesaria para podercompletar sus tareas. La idea era que los niños hipe-ractivos pueden actuar tan bien como sus compañe-ros cuando se les permite regular sus propias activi-dades, pero pueden tener mayores dificultades cuan-do sus actividades son pautadas desde el exterior (ysin responder).

En ambos estudios, el movimiento motor gruesoera significativamente más alto en los niños hiperac-tivos no medicados que en los otros dos gmpa,siendo iguales los niveles de los niños normales ylos hipaactivos medicados. Además, la dificultadde los materiales y el mido en la clase provocabanaltos niveles de actividad motora gruesa en los tres

PJPOS.Resultan de particular interés las conductas de alta

energía, es decir, actos vigorosos, de esfuerzo, inten-sos, vehementes, ripidos o ruidosos. Los niños nor-males y los hiperactivos medicados mostraban nive-les significativamente más bajos de conducta de altaenergía que los niños hiperactivos tratados con place-bo. Todavía fueron más significativas las inreraccio-nes con el ritmo: el grupo de niños hiperactivos conplncebo fue el único que mostró rangos diferentesde conducta de alta energía en las dos condiciones deritmo. Curiosamente, la condición de «ritmo exterior»provocaba significativamente mtís conducta de altaenergía que la de autorritmo cuando el nivel de di&cultad era la segunda dimensiún que se variaba, perosuscitaba menos conducta de alta energía cuando elruido ambiental era la segunda dimensión. En otraspalabras, de una manera realmente compleja. los ni-veles de energía condoctual de los niños hipaactivosno medicados eran más dependientes de los cambiosen ritmo que los de los niños hiperactiws medica-dos o los de sus compañeros normales.

Hasta hace poco existía el problema de que losestudios en ambientes naturales tendían a basarse enescalas de valoración subjetivas y ambiguas, mien-tras que los estudios que usaban indicadores masobjetivos y fiables se limitaban a valoraciones a cor-to plazo, a menudo dirigidas a situaciones artificia-les. Recientemente este problema se ha superadogracias a un aparato registrador especial que puedemonitorizar los movimientos de forma continua a lolargo de días y semanas. Los pn’nernsestuciips_sis-temáticos sobre elTIIw&.H_quue usaron este instmmen-


sándose más en lo difícil de tratar que es el niño queen su nivel de actividad motoraper se. Medidas másobjetivas del movimiento distinguen niños normalesde hiperactivos, y muestran los efectos de la medi-cación en la reducción del nivel de actividad. Estasmedidas incluyen «cojines de movimiento)) usadoscomo indicadores de movilidad mientras el niño estásentado; actómetros y otros monitores de actividadcolocados en muñecas, tobillos o espalda p‘arua valo-rar los movimientos de las extremidades y el tronco;y observaciones directas de inquietud, movimientosmotores gruesos, comportamiento <<fuera del asien-to», número de cambios de actividad o las líneas tras..pasadas de una cuadrícula dibujada en el suelo. Paraconocer revisiones válidas sobre diversas medidasde niveles de actividad, véase Conners y Kronsberg(1985) y Edelbrock y Rancurello (1985).

Extensos estudios de evaluación revelan lo quese ha convertido en un patrón familiar: estas me&das múltiples del nivel de actividad tienden a inter-correlacionar sólo modestamente en el mejor de loscasos (Barkley y Ullman, 1975). distinguiendo al-gunas veces entre niños hiperactivos y niños norma-les y otras veces sin hacer tal distinción. Incluso enuna única medida, la variabilidad intraindividual esmás la norma que la excepcmn. Lqs.~frstl!adqs va-ríañ~SusnncxGnente segun las situaciones y se&las~fu~~~~~~tipps-meaidã.Así,parefe qu<!a SO-bregctividad mmra está lejos d” ser un constructounitario/sépueden identificar múltiples manifestz-ciones, cada una de las coales o&re en algui~os peronunca en todos ios nifios hiperactivos, y cada una deellas puede ser observada en alguna pero no en todaslas.ci:&:.:s&ncias. Además, lasfacetarsocial; ~situa-cional y de estilo normalmente son más críticas queel gasto absoluto de energía en definir los límites delmovimiento apropiado (Con~<~ls, 086: Hen-ker, Astor-Dubin y Van¡, 1986).

Un ejemplo de medidas conductuales y efectossituacionales se puede tomar de dos estudios reali-zados en aulas por nuestro grupo de investigación.Se compararon las respuestas de tres grupos de ni-ños yarones en edad escolar: niiios hiperactivos quetomaban placebo, niños hipaactivos que tomabanmetilfenidato y compañeros de comparación norma-les. Se realizaron observaciones conductuales direc-tas mientras que las dimensiones de clase se vaiabansistemáticamente. Un estudio variaba el nivel de di-ficultad del material académico (Wbalen y cols.,1978), y otro variaba los niveles de ruido ambiental(Whalen y cols., 1979a). Ambos estudios tambiénvariaban el ritmo de las actividades. En las condi-ciones de autorritmo» se daba a los nhios una se&

de tarea de aritmética y escritura, permitiéndoles quelas realizaran a su propio ritmo. En las otras condi-ciones, sólo una parte de la información requeridaaparecía en las láminas de trabajo, y los niños teníanque escuchar cuidadosamente una grabación. pre-sentada a una velocidad lenta pero constante, paraobtener la información crítica necesaria para podercompletar sus tareas. La idea era que los niños hipe-ractivos pueden actuar tan bien como sus compañe-ros cuando se les permite regular sus propias activi-dades, pero pueden tener mayores dificultades cuan-do sus actividades son pautadas desde el exterior (ysin responder).

En ambos estudios, el movimiento motor gruesoera significativamente más altoenlos niños hiperac-tivos no medicados que en los otros dos grupos,siendo iguales los n&les de los niños normales ylos hiperactivos medicados. Además, la dificultadde los materiales y el mido en la clase provoabanaltos niveles de actividad motora gruesa en los tresgrupos.

Resultan de particular interés las conductas de altaenergía, es decir, actos vigorosos, de esfuerzo. inten-sos, vehementes, rápidos o ruidosos. Los niños nor-males y los hipaactivos medicados mostraban nive-les significativamente más bajos de conducta de altaenergía que los niños hipaactivos tratados con place-bo. Todavía fueron m;ís significativas las interaccio-nes con el ritmo: el gmpo de niños hiperactivos conplacebo fue el único que mostró rangos diferentesde conducta de alta energia en las dos condiciones deritmo. Curiosamente, la condición de «ritmo exterior»provocaba significativamente m<ís conducta de altaenergía que la de autorritmo cuando el nivel de di%cultad era la segunda dimensión que se variaba, perosuscitaba menos conducta de alta energía cuando elruido ambiental era la segunda dimensión. En otraspalabras, de una manera realmente compleja, los ni-veles de energía conductual de los niños hipaactivosno medicados eran más dependientes de los cambiosen ritmo que los de los niños hipaactivos medica-dos o los de sus compañeros normales.

Hasta hace poco existía el problema de que losestudios en ambientes naturales tendían a basarse enescalas de valoración subjetivas y ambigua, mien-tras que los estudios que usaban indicadores m&objetivos y fiables se limitaban a valoraciones a cor-to plazo, a menudo dirigidas a situaciones artiticia-les. Recientemente este problema se ha superadograciaî a un aparato registrador especial que puedemonitorizar los movimientos de forma continua a lolargo de días y semanas. Los pfirimerasesfudi.w+s-temticossobre elTQ&Hqe usaron este instmmen-

I” comparawm tos mveles de actlwdad de niiíos “P’-tnales~&os hiperai~ 12 años, durante-_ .~_~._una semagmas& escuela y en casa (Porn>?,Ra_ëeoE& Behar, Sceay, Ismond y Bunney, 1983-b).

.Tambi& se valoraron los niños hipaactivos tratadosc”n~b,,ü~~losiratados 01 dextro%ta-

/ mina (Porrino, Rapoport, Behar, Ismond y Bunney,: m3a).

los períodos de lectura y matemátiCas Jldürante los.,~. ~~~ju,~n~,,~ä~~~~~~~~~~~~~-~*~~~~d~ sema-na. L’~s~nlño.s.b~~~L-tivos no eran m;is@@ du-rante la educación física, las comtdas o las acti6ida-desúe%xreo en la escuela. Tambìen-~~hallanin~ni-veles máFãltos de actividad durante 6i sueño en elgmp” hiperactivo. Resulta tentador especular sobreel hecho de qüe estos niveles más altos de actividadocurrían durante las noches de los días escolCues per”

; no en los fines de nemana.Los efectos de la dexrroanfetamina reprod~jerou

las diferencias dc’grupo.‘~La ~+l&ic~ii>~~i~~~I~!c~~ re-ducciones ~~~-ll?ivo~deactiuidadduranre las tareasde clase, facilitando que los niños hipernctivos se&&an al niv+de s~~$%@í~~os, est0 es, que~,.~~~~se comportaran de forma normoactiva per” no hipo-activa. Un hallazgo partic~@mente intrigan!: es quelos niveles de actividad durante Ia educaaón f&carealmente aumentaban sig@fi&&+.a,~~~~ ~.~~~oJa cc-dicaciún en c”m@Í&% con el piacebo. Quizá esteinG&&t” reflejara una mayor motivación y aten-ción y posiblemente un efecto antifatigs. Al compa-rar los varones hipaactivos tratados con placebo consus compañeros nom~ales 0 consigo mismos estan-do medicados, generalmente los efectos eran masintensos durante las sesiones escolares estructuradasque durante las menos estructuradas de los fina desemana o las actividades extraescolares. Por lo tan-to, estos hallazgos documentan los niveles cxcesi-vos de.actividad i ãl @ii tiempo deXxstran laimportancia del contexto siluacional.-~.Est~i”s~longitudinales’dc niños normales han

delimitad” concomitantes conductunles de niveleselevados dc actividad tules como niveles ahos deasertividad, atención. impulsividad, agresividad y so-ciabilidad, y niveles bajos de sumisión, cooperacióne inhibición (Battle y Lacey, 1972; Buss. Block yBlock, 1980; Halverson y Waldrop, 1973. 1976).Aunque estos estudios de correlación no identificanrelaciones causales, no es difícil entender cúm” lasobreactividad motora puede incrementar la proba-

bilidad de que un nitio suscite y afronte conflictos enel curso de las actividades diarias.

A peer deque inicialmente el síndrome fue de-nominado en fur&%pe su aspecto mo~~vxlde actwldad resulta ser la menos consistente de lasc&&~~i6~~%GIes del EH. Actualmente hayir& concluslrõñesque~psti~~~d~~. La primc-ra es que algunos de los niños hiperactivos. per” cier-tamente no todos, rnuestmn niveles excesivos de ac-tividad, y que existen amplia? diferencias individualesen su manifestación. La segunda es que los factoressituacionsles juega” un potente papel en los putro-nes de actividad. y que los niños hipaactivos mues-tran con mayor probabilidad niveles elevados en situa-ciones muy estructuradas y con elevadas exigenciasde rendimiento que durante actividades más relajo-das y de aut”rriu~~o». Un punto relacionado con cst”es que los aspectos contextuales y de estilo de la ac-tividad, tales como intensidad, idoneidad situaciowdly sincronía social, probablemente son mucho másimportantes que dimensiones más fácilmente cuarl-tificables tales come frecuencia y duraci6n.

Consideraciones etiológicas

La investigación acerca de las causas de la hipe-ractividad SC enfrenta cou dificultades metodoldgi~cas importantes. Incluso cuando se detecta que unagente causal potencial está relacionado de formafiable con la hiperactividad, sólo aparece en una pe-queña proporción de los niños diagnosticados. Lamayoría de los niños considerados hiperactivos mues-tran tasas o niveles nonuales de cualquier variableque haya resultado implicada hasta la fecha; y mu-chos de los niños que. cuentan con familias atípicas oindicadores fisiológicos no muestran conductas ca-racterísticas de hiperactividad. Además, conductassimilares pueden tener orígenes bastante diferentes,al igual que el origen de una cefalea puede ser la hi-pertensión, un tumor cerebral, una alimentaciún in-suficiente, etc. Y, como hemos vismías conductasde los niños hiperactivos no son similares en absolu-to; la diversidad conductual es la nonnn más que laexcepción. Por todo ello, no hay razón para esprrarque un día SC descubra un proceso etiológico unita-rio. Una perspectiva más plausible es la sugerida porRapoport y Quinn: <<Lo más probable es que los sin-tomas de hiperactividad e impulsividad sean un me-canismo final común mediante el que se pueden ex-presar distintas influencias congénitas, tóxicas y arwbientalcw (1975. p. 41).

Para una mejor comprensión, nuestra exposición


sohrc ctiologia está organizada en tres apartldos prin-cipales: influencias hiol<ígicas, influencias ambien-tales físicas e influencias psicosociales. Es impor-tante tener presente que estas distinciones son algoarbitrarias, y reflejan necesidades conceptuales omrtodológicas mis que procesos distintos e indepen-dientes. En realidad, múltiples factores interactúande forma compleja; los diversos procesos enume-rados separadamente funcionan como antecedentesy consecuencias unos de ofros, según configuracio-nes y concatenaciones complejas que todavía estánF”r XkK~.

Injluencias biológicns

Constelacionesfufniliores y posiblescontribuciones genéficus

Diversos estudios familiares aportan datos suge-rentes de una contribución genética en la hiperacti-vidad. Por ejemplo, se ha comprobado que: a) unnúmero desproporcionado de padres de niños hipe-ractivos mostraron signos de hiperactividad durantesu infancia; b) los niños hiperactivos, comparadoscon sus compañeros normales, tienden mas a tenerhermanos que son también hiperactivos, y c) los her-manos completos de niños hipaactivos muestranun patrón de conducta hiperactiva con mayor fre-cuencin que quienes sólo son hermanos por uno delos padres (Morrison y Stswart, 1974; Nichols y Chen,1981; Pauls, Shaywitz, Kramer, Shaywitz y Cohen.1983; Safer, 1973; Welnrr, Stewart, Palkes y Wish,1977).

Se ha sugerido una relacilín entre niños hiperac-tivos y trastorno afectivo, alcoholismo y conductaantisocial en los padres u otros familiares de primergrado (Biedertnan, Munir, Knee, Armentan«, Autor,Waternaux y Tsuang, 1987). La relación con paria-tes antisociales se ha encontrado incluso en niñosque fueron separados de sus padres al nacer (Cado-ret, Cunninghma, Loftus y Edwards, 1975). Ade-más, la prevalencia de trastornos psiquiátricos enpadres adoptivos de niños hiperactivos no difiere delos valores que presentan los padres de niños con-troles. Este hallazgo implica una mayor probabili-dad de que la relación entre hipaactividad en la in-fancia y psicopatología de los padres sea atribuibleprincipalmente a influencias genéticas y no al am-biente familiar o al esto5.s psicosocial (Cantwell, 1975).

Sin embargo, la cuestión de las especificidadesvuelve a plantearse, ya que proporciones elevadas(quiz& entre el 40 y el 60%) de padres de grupos

hetrrog~ncos de niños remitidos a clínicas psiquiá-tricas padecen trastornos psiquiátricos diagnostica-bies, sobre todo trastornos afectivos en las madresy conducta antisc&l o alcoholismo en los padres. Es-tas tasas pueden ser cspccialmente elevadas en pa-dra de niños con trastornos de conducta, tanto sison considerados como hiperactivos, como si no lo son(Sandberg y cols., 197X; Stewwt, de Blois y Cun-mings. 1980).

Los estudios sobre Características conductualesde gemelos proporcionan datos adicionales. Diver-sos investigadores han encontrado una alta concor-dancia en el nivel de actividad y “tras dimensionesdel temperamento en gemelos mon”7.igóticos (idénti-cos) que en didgóticos (no idénticos) del mismo sexo(Buss y Plomin, 1975; Matheny y Dolan, 1980; Tor-fersen y Kringle”, 1978). Las FU”tUaCi”“eS dadaspor los padres sobre inquietud, dificultades escoln-res y otros problemas, también son más similares engemelos idénticos que en no idénticos (O’Connor,Foch, Sherry y Plomin, 1980). Desafortunadamente,todavía no se han realizado estudios definitivos degemelos con diagnóstico de hipcractividad.

En resumen, existe una sí>lida opinión de que lahiperactividad es fruto de la hcrcncia. Esta opiniónse basa en una variedad de pistas dc cvidencia indi-recta. Todavía no se dispone de datos definitivos.Separar los factores genéticos de los ambientales esuna dura tarea, como demuestra la fxilidad con quepueden formularse explicaciones ambicntalcs plau-sibles para cada uno de los hallazgos antes citados.

Durante muchos años, los investigadores han es-peculado sobre que algunos niños hiperactivos su-frían fallos en los procesos de activación e inhibicióndel sistema nervioso central (SNC). Estas teorías seapoyaban en datos conductuales (p. ej., patrones defalta de atención, impulsividad y «búsqueda de sen-saciones>), así como en irregultidades en diversosindicadores fisiológicos tales como niveles de con-ductancia cutánea, respuestas cardiovasculares, elec-troencefalogramas (EEGs) y potenciales evocadoscorticales (p, ej., Calloway, Halliday y Naylor, 1983;Lou, Henriksen y Bruhn, 1984; Porges y Smith,1980; Sattelfield y Schell. 1984; Yellin, 1986). El con-senso actual apoya la hipótesis de la hipoactiva-ción, aunque la base empírica resulta poco sólida yla viabilidad de una teoría de activación unidimen-sional ha sido seriamente cuestionada (Calloway ycols., 1983; Zametkin y Rapopoa, 1986).

conduce casi inevitablemente 8. una exploración delos NT, y las hipótesis más fiablesdel momento con-cernientes al TDAH implican las catecolaminas do-patina y noradrenalina (Shaywitz, Shaywitz, Coheny Young, 1983). A pesar dc que la hipótesis de undéticit bioquímico en los niños hiperactivos es cien-tiliamente atrayente. su fundamento empírico es dé-bil, y los datos contradictorios son más la norma quela excepción (Zametkin y Rapoport, lY86). Resultadifícil establecer la relación entre los procesos bio-químicos y los conductuales, así como establecer lasdiferencias entre los individuos que responden deforma positiva B los fármacos y los que no responden(Gualtieri y Hicks. 1985; Zametkin, Rapoport, Mur-phy, Linnoila. Knroum. Potter e lsmond, 1985b).Ademis. los dos fármacos considerados como losmás eficaces, Ia dextroanfetamina y el metilfenidato,tienen efectos distintos y quizás incluso contradicto-rios sobre los mctabolitos de los ncurotransmisores(Zametkin. Kxoum, Linnoila, Kapoport, Brown,Chuang y Wyatt, 198521). El problemz es aún mayorpor el hecho de que fármacos tales como la pcmoli-m, que puïden no ~cner un efecto sobre las catecola-minas, también conducen a mejoras conductuales(Zametkin, Linnoilu, Karoum y Sallec. lR86).

Estudios recientes subrayan el hecho de que lasperturbaciones en un sistema neurotransmisor alte-ran otros sistemas y. en consecuencia, las hipótesisde neurotransmisor único pueden ser insostenibles.Siguiendo una cuidadosa revisión. Zametkin y Ra-poport (1986) concluyeron que: «el concepto de es-pecificidad puede ser fisiulógicamcnte carente desentido e inverificable» (p. 194). De hecho hay dosáreas no específicas. Una de ellas se refiere al tipoy objetivos del sistema neurotransmisor y la otra altipo de trastorno conductual. La plétora de hipóte-sis catecolaminérgicas que se han usado para ex-plicar las distintas disfunciones conductuales hacesospechosa la especificidad de las relaciones cau-sales entre mecanismos catecolaminérgicos y cual-quier tipo particular de trastorno tal como la hipc-ractividad.

Incluso si se demueswa la relaci6n entre mecanis-mos cerebrales catecolaminérgicos e hiperactividad,persistir& las conocidas cuestiones sobre causa yefecto. No sólo afectan u los patrones de conducta lasalteraciones del metabolismo de los neurotransmi-sores. También pueden moditicarlo el esU-& y loscambios comportamentales (Cohen y Young. 1977).Muchos niños hiperactivos probablemente experi-mentan unos niveles elevados de ertrés, dados susrepetidos fracasos y conflictos interpersonales. De

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ne~r”lmttstnis”r fuera “na consecuencia en lugar deun antecedente de los problemas de conducta. Se hanacumulado datos más específicos y menos ambiguosgracias a los avances tecnológicos y una crecientecolección de, pruebas farmacológicas (Shaywitz yShaywitz, 1988). La investigación actual tiende aincluir análisis de los efectos bioquímicos y conduc-tuales de fármacos adicionales, tales como la clonidi-na y las antihistaminas; estudios de otros neurotmns-misores (p, ej., GABA, histamina y neuropéptidos) ysus inleracciones; y la exploración de posibles rela-ciones entre disfunciones neuroanatómicas y neuro-transmisoras, en especial el papel de los sistemas do-pamin&gicosen los lóbulos frontales (Hunt, Minde-raa y Cohen, 1985; Lou y cols., 1984; Zametkin yRapoport, 1986).

Otra área de investigación clínica ha sido los Ila-nudos signos necrológicos «ligerosn, irregularidadesneumlógicas poco importantes y algo equívocas delas funciones szns»riomot»r~s. tales como dificulta-des del equilibrio. pobre coordinación motora tina,torpeza, retlejos asimétricos o movimientos coreifor-mes (irregulares, espasmódicos) de los miembros. T»-dos ellos son considerados como signos de inmadurezevolutiva y tienden a disminuir con la edad, a pesarde que un estudio indica que una gran proporción dcniños con signos menores a los 7 años, también lospresentaban â los 17 (Shaffer. Schonfeld, O’Con-nor, Stokman, Trautman, Shafer y Ng. 1985). Aun-que diversos investigadores han informado de unamayor frecuencia de signos ligeros en los niños hiperactivos, estos datos no se han coníirmado de fonoapcrsistentc (p. ej., McCee y cols., 1984b). Además,una proporción sustancia1 de niños presumiblemen-te normales también presento esos signos (Fergusony Rapoport, 1983). En un estudio correctamente rca-lizndo de adolescentes que presentaban signos Iige-rosa los 7 anos, Shaffer y cols. (1985) no encontra-ron las bases para relacionar tala signos menorescon hiperactividad; curiosamente encontraron unaCuerte e inesperada asociación entre signos ligerostempranos y ansiedad. Se plantean serias cuestionessobre la utilidad de los signos menores, tanto paraobjetivos diagnósticos corno para descubrir meca-nismos biológicos. A pesar de que los signos ligerostodavía se valoran en muchos centros clínicos, la ex-ploraci6n neurológica puede ser considerada másacertadamente como test conductual que biológico,basándose su valor en las oportunidades que ofrece


el observar cómo se comporta un niño en una situa-ciún eslructurada, orientada â una tarea dirigida (Mik-kelsen, Brown, Minichiello, Millican y Rapoport,1982; Shaywitz y Shaywitz, 1988).

Estrés perinatal yfactores con#hx de riesgo

Los estudios de factores biológicos tempranosde riesgo, como complicaciones del embarazo y unbojo peso al nacer, han proporcionado datos com-plejos y contradictorios. Aunque la idea del estrésperinatal ha conseguido cierta popularidad, los cstu-dios sistematiiados no encuentran una relaci6n fia-ble (p. ej., Minde. Webb y Sykes, 1968). Una va-riable que debería ser cuidadosamente examinadaen futuros estudios cs el consumo de tabaco por par-te de la madre. Nichols y Chen (1981) informaronde la relación existente entre consumo materno detabaco durante cl cmbaraz” y conducta hipercinéticae impulsiva de los niños, dato coherente con los re-sultados de un estudio anterior de Denson, Nanson yMcWatters (1975).

En un conocido estudio prospectivo realizadocon cientos de niños de diversas razas cn la isla deKauai, en Hawai, se apreció relación entre estrér pe-rinatal e inteligencia a la edad de 10 años, per” noentre dicho factor de tiesg” e hiperactividad, rendi-miento escolar o exceso dc agresividad (Werner.Bierman y French, 1971). Como veremos más ade-lante, también sc debe considerar la potente influen-cia de variables ambicnt&s como la competenciapaterna y la estabilidad familiar. Al resumir los re-sultados de su estudio de seguimiento de 10 años,Werner y cols. (1971) concluyeron que «los niñostienen 10 veces más problemas atribuibles a los cfec-tos de un ambiente poco favorable que a los efectosde un estrés perinatal grave» (p. 134).

Anomalías físicas menorr.r

Otra saie interesante (y como de costumbre enig-mática) de resultados de investigación es la relaciona-da con las anomalías físicas menores (AFMs) o es-tigmas anatómicos que se desarrollan durante el pti-mer trimestre del embarazo, presumiblemente comoresultado de tmnsmisión genética o de un trauma fí-sico sobre el feto. Se han identificado unas 35 anwmalías físicas menores. Por ejemplo: un único plie-gue palmar; paladar ojival; mas de un remolino en elcabello; orejas malformadas, asimétricas o de im-plantaciún baja; quinto dedo curvado; espacio vacíoentre el primer y segundo dedo del pie; y tercer dedodel pie más largo que el segundo. Lo que parece ser

Constante no es ninguna anomalía específica 0 cons-telación concreta. sino el número total de anomaliasencontradas en un individuo (Waldrop y Halverson,1971). La mayoría de estas anomalías se dan frecuen-temente en poblaciones normales, y se estima quepersonas sin trastorno fisiológico 0 psicológico c«-nacido pueden tener entre dos y cuatro AFMs (Wal-drop, Bell, McLaughlin y Halverson. 1978). Los in-dividuos con defectos biológicos conocidos, como elsíndrome de Down, el síndrome alcohólico fetal oel autismo, presentan un número mucho más eleva-do de anomalías. Existen estudios empíricos rccicn-tes que sugieren interesantes relaciones entre AFMsy conductas hiperactivns (Burg, Rapoport, Bartley,Quinn y Timmis, 1980; Fircstonc y Prabhu, 1983:Fogel, Mednick y Michclsen, lY85; Gillberg, Carls-trom y Rasmussen, 1983; Gualtieri, Adam& Shen yLoiselle, 1982; Halverson y Victor, 1976).

Si se consideran conjuntamente. los datos sobreAFMs proporcionan pruebas de las contribucionescongénitas de las conductas «difíciles», per” no alTDAH concretamente. En muestras tanto clínicascomo normales, muchos niños con niveles elevadosde conducta hipaactiva puntúan en anomalías porencima de sus compañeros (per” por debajo de losindividuos con trastornos biológicos conocidos). Cabeseiíalx que han aparecido diferencias según el sexo,con una relación en gencml más estrecha y consisten-te con el sexo masculino que con el femenino (p. ej..Firestone y Petcrs, IY83).

La literatura dedicada a investigaciones sobreanomalías, signos neurológicos ligeros, ncurolrans-misores y “tras variables biológicas estB plagada dedificultades metodológicas, resultados contradicto-rios e intentos poco exitosos de replicación. Auncuando se pueden obtener cvdluaciones fiables, susignificado es ambiguo y, en la mayoría de câsos, noes posible todavía separar las caosas de los conco-mitantes y de las consecuencias. Nuestro conocimien-to está oscurecido también por el hecho de que lasalteraciones biológica enconuadas en subgmpos deniños hiperactivos, también se encuentran en pobla-ciones normales y en niños con diversos trastornosque no tienen ninguna semejanza con la hiperactivi-dad. Todavía estamos lejos de poseer respuestas de-finitivas tanto sobre las etiologías de la hiperactivi-dad como sobre la información que tiene una utilidadclínica directa para el diagnóstico y el tratamiento.Quizá lo más positivo de la situación actual sea queestas investigaciones estan proporcionando pistas

atractivas y potencialmente concluyentes sobre la re-lación entre cerebro y conducta. La especificidad.validez e impacto de esta información crecerá con elperfeccionamiento progresivo de las teorías biomé-dicas y la tecnología.

Influencias físicas ambientales

Plomo nmbi~ntal

El plomo se halla de forma constante y persis-tente en el entorno (Chaicklin, 1979). Esto es debidono sólo a las emanaciones de plomo dc los vehícu-los, los alimentos envasados en latas soldadas alplomo o al plomo de las pinturas. Esta sustancia estambién un componente omnipresente de los resi-duos de las ciudades, basuras y agua, contaminandotanto el aire que inhalamos como los nutrientcs queingerimos (Chamey, 1982; Settle y Pattwson, 1980).Marshall (1983) encontró que los niveles de plomoatmosférico actuales son 2.000 veces mayores queantes de la Revolución Industrial. A pesar de que losniveles de plomo atmosf&ictn y los hallados ensangre han disminuido desde.los años 1980 y dc queha habido una reducción del uso de aditivos de plo-mo en la gasolina, las emanaciones de los automó-viles todavía están por encima de las 50.000 tonela-das de plomo cada año (Needleman y Bellinger,1984).

Los especialistas en salud mental infantil sabenmuy bien que el plomo es una neurotoxina que pue-de causar graves problemas cognitivos y conductua-les (Ratcliffe, 1981). La relevancia potencial del plo-mo en la hipemctividad no emerge de casos inequí-vocos de envenenamiento grave pa plomo, sino decasos más sutiles con niveles de plomo corporal ele-vados, pero «subclínicosu. El cuerpo humano puedealmacenar cantidades importantes de plomo durantelargos períodos de tiempo. Preocupan las consecuen-cias adversas potenciales de la carga cada vez ma-yor de plomo existente en el cuerpo de un gran nú-mero de niños. Recientemente, los Cenrers for theDisease Control han revisado ala baja el nivel acep-table dc plomo en nifios. Pero muchos científicos es-tán recomendando nuevas reducciones que represen-tarían un aumento del porcentaje de niños americanosdefinidos como portadores de una excesiva cargade plomo en su cuerpo, siendo este porcenVaje del 25al 88 % (Raloff, 1986).

Sigue siendo una cuestión abierta el hecho deque los niveles subclínicos de plomo scan realmentenocivos para los niños. Un grupo de científicos de la

Environmental Profection Agency (Marshall, 1983)han criticado fuertemente y desde un punto de vistametodológico y estadístico una demostración de larelación entre nivel de plomo en el cuerpo y rendi-miento conductual e intelectual considerada comouna de las más completas y definitivas (Needleman,Gunnoe, Leviton. Reed. Peresie, Maher y Barret,1979). Asimismo, un intento sistemático de exten-der y replicar este trabajo no confirmó las relacionesentre niveles de plomo y CI o las valoraciones he-chas por los profesores, una vez fueron controladaslas variables que podían confundir tales como lasdesventajas sociales (Smith, 1985; Smith, Delves,Lansdown, Clayton y Graham, 1983).

No obstante, hay estudios que continúan propor-cionando pruebas de efectos negativos en el desa-rrollo cognitivo y conductual. Los resultados de di-versas líneas dc investigación coinciden en sugerirque niveles de plomo por debajo de los que previa-mente se habían considerado como tóxicos puedencontribuir a problemas conductuales y cognitivos enlos niños e incluso pueden tener efectos perjudicia-les durante el período prenatal (Bellinger. Leviton.Watcrnaux. Needlcman y Rabinowitz, 1987). Qui-zá la conclusión más justificada sea que los datosen favor de una relación entre niveles elevados(pero subclínicos) de plomo y afectación cognitivason relativamente significativos. Los déficits docu-mentados tienden B ser pequeños (3-6 puntos de CI),pero estas diferencias son estadísticamente signifi-cativas y potencialmente importantes (Needlemany Bellinger, 1984; Rutter, 1980). Una segunda con-clusión es que las pruebas de una relación entre ni-veles elevados de plomo y problemas dc conductaes menos evidente que la relaciún entre plomo e in-teligencia.

Incluso verificada la relación entre plomo y losproblemas cognitivos o conductuales moderados, si-gue habiendo interrogantes sobre la contribución delplomo a los problemas más graves que caracterizanla hiperactividad. No hay pruebas claras de influcn-cia causal directa, y los datos de comeiación no sondefinitivos. Asimismo, los problemas comportamen-tales asociados a niveles altos de plomo no son espe-cíficos del TDAH. Sin embargo, siguen apareciendodatos sugerentes. Por ejemplo. Gittelman y Eskena-zi (1983) encontraron que los niños hiperactivos te-nían niveles más altos de plomo que sus hermanos.Este hallazgo positivo aislado puede considerarse enel contexto de otros hallazgos negativos del mismoestudio; sin embargo, no había diferencias generalesen niveles de plomo entre nixios hiperactivos, contrastornos del aprendizaje, y hermanos controles nor-


males; los niveles de plomo tampoco corr&cíona-ban con medidas cognitivar una vez controlada laclase swial.

Es importante reconocer que, aunque. sean llann-tivos, estos hallazgos no justifican inferencias cau-sales. El aumento de los niveles de plomo puede serun resultado de las conductas hiperactivas mk quecontribuir a que éstas se produzcan, o bien la rela-ciún se puede atribuir a un tercer factor, tal comu clcstrk pcrinntal. Hay muchas otras incógnilas cn Iaecuación que incluyen: 1) por qué niños que prwie-nen del mismo ambiente tienen niveles de plomocorporal marc?&unente diferentes; 2) cómo intrrac-túa el plome con otros metales potenciando o protr-giendo de los cfcctos tóxicos, y 3) cuál es el papel delos factores diet&icos, considerados tanto como fuen-te de plomo como influencia en el tratamiento delplomo en el cuïrpo (Harvey, 1984).

A pesar del continuo y a veces &pero debate, pâ-rece que hay sufcientes datos que documentan losefectos negativos del plomo como para procurar un«ambiente limpio» (Raloff, 1986; Ratcliffc, 198 I ).Los temas son excesivamente tortuosos y resulta di-fícil equilibrar diversas consideraciones sanitarias yde bienestar con las presiones politicas y económi-cas. ¿Cómo valora la sociedad los altos costos dcdesarrollar productos alternativos, libres de plomo,frente u los costos nxis personales y sutiles de unospocos puntos del Cl o de algunas conductas moles-tas? Una rcspucsta ha sido formulada por Provenza-no (I980), al señ;llnr que los costos rracionales allua-les de los déíicits de salud e inteleckdcs inducidospor plomo se sitúan entre 0.4 y 1 bill6n de dólares.La cuestión se cohtplica más por la posibilidad deque la sustitución por ingredientes libres de plomono verificados, en algunos productos, puede tener re-sultados inesperados quizás más Pixjudiciales que losatribuidos al plomo.

Profesionales y profanos por igual eslán mani-festando una creciente preocupación por los efectospotencialmente dañinos de los aditivos en los ali-mentos. Estos productos químicos han sido impli-cados en diversas formas de cáncer, esquizofrenia,depresión, enfermedades cardiovasculares, etc. Laposibilidad de una relación entre aditivos e hipe-ractividad se conoció hacia la mitad de los añossetenta, cuando un pediatra de San Francisco pro-clamó que una proporción significativa (quiza del30 al 50%) de niños hiperactivos mostraban unadramática mejoría cuando se excluían de su dieta

los aditivos alimentarios (Feingold, 1976; Wendcr,1986).J

Cuando se realiza la dieta de Feingold con cono-cimiento de los padres, los maestros o ambos a lavez, se registran notables mejorías conductules. Sinembargo. los efectos detectados en los estudios con-trolados a doble ciego son variados y los resultadospoco coherentes, incluso procediendo de estudioscontrolados por el mismo equipo de investigadores(Conners. 1980; Harley, Ray, Tomasi, Eicbman,Matthews, Chun, Cheeland y Traismnn, 1978). Otrodato desconcertante es que los niños que parece”mostrar mejoras conductuales cuando se les hace se-guir una dieta libre de aditivos pueden no empeornral suministrarles alimentos con adilivos (Conners.19X0). Sctia reconfortante atribuir las discrepanciasa artefactos metodológicos o a variaciones dc prwe-dimiento en respuestas o medidas examinadas. perolos datos no hacen posible tales resoluciones. Hayinterrogantes sobre los niveles de dosis apropiados.incluyendo el hecho de que la dosis dc aditivos usadaen los estudios mejor controlados puede ser muchomás bajaque las cantidades que los niñus consumende forma habitual a lo largo de un día cualquiera(Swanson y Kinsboume, 1980; Wendcr, 1986). Tam-bién se plantea la cuestión de que los padres puedenser capaces de detectar diferencias entre alimentoscon o sin aditivos. lo que posibilita romper cl siste-ma de doble ciego y quizk sesgar sus propias valo-rwioncs. Esta observación se basa en el heclrr~ dc quelas valoraciones de los pndrcs tienen más prohahili-dades de estar influidas por las mejoras conductua-les que las observaciones directas o las mcdidns de I:I-boratorio (Harley y cok., 1978; Wendcr, 1986).

Quizá por el hecho de que los hallazgos sobrelos colorantes de los alimentos y los aditivos son de-cepcionantes, padres y profesores han dirigido su atewción hacialos azúcares como agentrs n~ivos». Es-tos estudios más recientes parecen continux cl ca-mino iniciado por las investigaciones sobre aditivosde los alimentos. Un estudio reciente demostraba re-lación entre estimaciones del consumo de azúcar Y

3. A pesar dc que la dieta origina, de Feingold (1976)excluía alimentos con salicilatos naturales (p. ej., almendras,mnzanw y tomates) así como con aditivos, tanto la medicibncomo la importancia de los salicilatos naturales resultan con-trovertidas (Conners, 1980). La mayoría de las invrstigxiu-nes sistem&icas de los efectos de la dieta se han centrado enlos ingrcdientcs arlificizks de los alimentos, especialmentecolnranas. Conviene rcmwcar que algunos investigadara CR-tin estudiando posibles relaciones entre hiperactividad y alrr-gis a alimentos comunes tales como leche. huevos y cereales(p, ej., Trites, Tryphonas y Ferguson, 1980).

observaciones de conducta destmctiva-agresiva einquietud en niños hiperactivos de 4 a 7 años en si-tuación de juego (Prim, Robas y Hantma”, 1980).Si” embargo, éste era un estudio correlacional queusaba la infomució” de los padres como í”dice delconsumo de azúcar Estos estudios son difíciles de in-terpretar dado que los niños que geheralmenle con-sume” grandes cantidades de azúcar versus los quetoman poco, pueden diferir en otras variables, talescomo clase social o estilos educativos. Tambikn rc-sulta difícil determinar la causa y el efecto. El azú-car puede jugar un papel causal en los problemas deconducta. pero timbién es posible que los niños ac-tivos y conflictivos tenga” más probabilidades deobtener alimentos co” un alto contenido en azúcar, ysus padres pueden usar más a menudo estos alienen-tos para calmarles (Milich). Una alternativa al estu-dio de correlaciones basada en los diaios de los pa-dres sobre toma de alimentos es el esludio en que losniños ingiere” azúcar o bien un placebo como el as-ptiame bajo condiciones controladas. Milich y Pel-ham (1986) dirigiera” un estudio en ambiente “atu-ral comparando azúcar y aspartn en niños hiperac-tivos. El cenrro de ate”ci6n era” algunas variablesrclcvantes para el TDAH, incluyendo el rcndimien-to académico, la conducta durante la tarea, interac-ciones sociales positivas y negativas y el no obede-cer. Los resultados fueron muy negativos: ningunadelas 25 medidas demostró diferencias significativasentre el azúcar y el asptiame.

Los resultados de otros estudios co” azúcar rea-lizados últimamente so”, en el mejor de los casos,equívocos. Fracasan tanto cuando intentan demos-trar algunos efectos adversos (Ferguson, Stoddart ySimcon, 1986: Wolraich, Milich. Stumbo y Schultz,1985) como cuando pretende” sugerir pequeñas di-ferencias en una única medida (Prinz y Riddle,1986). No se ha” podido demostrar cambios ni si-quiera en niños identificados por sus padres comoreactivos al azúcar (Behar, Rapoport, Adams, Bergy Combath, lY84). Como afiadidura “este rompeca-bezas, en algunos casos el azúcar incluso parece quemejora la ejecución (Behar y cols., 1984; Wolraichy cok.. 1985).

Dada esta mezcla de hechos, ¿quE se puede decirsobre la relación entre aditivos alimentarios, azúcarese hiperactividad‘? Los resultados so” principalmcn-te, pero no totalmcntc, negativos. Un subgrupo deniños hiperactivos. probablemente menos del 5 %,puede serespecialmcnte sensible tanto al azúcar comoa los coloranles de los alimentos, mostrando detcrio-ro conductual cuando les so” administrados o mos-trando mejoría cuando se instaura un control dietéti-

co (Conners. 1980; Wender, 1986). Los pocos niños lque responden swelen ser de edad preescolar y no denivel escolar (Harley y cok.., 1978; Milich y cok.,1986; Weiss, Williams. Margen, Abrams, Can. Ci-tro”, Cox. McKibbe”, Ogar y Schultz, 1980). Otraposibilidad es que los aditivos o los azúcares ejerzanen algunas ocasiones leves efectos visibles para lospadres ” otros adultos que conozca” bien al niño,pero que no sea” detectables por los procedimientosde valoración usuales (Gross, Tofanelli, Butzirus ySnodgrass, 1987).

Algunos investigadores ha” formulado la hipóte-sis de que no es el azúcar por sí mismo, sino la inte-racción entre azúcares y otros “utrientes lo que pro-voca diferentes efectos en los niños hiperactivos ynornules. Conners. Glasgow. Raite”. Caldwcll, Cald-well y Clymcr (1987) mostranl” unos datos intere-santes que sugaían qoe el azúcar (wrsus cl asparta-me) ingerido antes de un desayuno co” carbohidra-tos podía incrementar la tasa de errores de omisióncometidos en tests de rendimiento continuo por niñoshiperactivos pero no por niños oorm~les, n~ienlraïque un desayuno co” proteínas (o no dcsayvnnr) p”-rccía evitar estos efectos. Es necesario seguir trabs-jando para completar el mosaico de las intetaccioncspotenciales y explorar las posibles relaciones dosis-respuesta así como los efectos aplazados o acumula-t ivos.

Está claro que el papel eliológico tanto dc losaditivos alimentaios como de los aGares se ha exa-gerado considerablemente; no hay indicadores em-píricos de que estas posibles toxinas exógenas jus-gue” un papel significativo en cl desarrollo o en laexacerbación dc la hipaactividad. Además. la res-ponsabilidad de la explicación recae en quienes dc-fienden la hipótesis del azúcar; es suya la tarea deexplicar que no haya diferencias evidentes entre losazúcares ingeridos y los que se producen durante losprocesos digestivos nonnalc<i. Hasta que no se dis-ponga de más datos y mejores razones, parece queno hay justificación para someter a los niños hipe-ractivos a restricciones dietkticas severas, sobre todosi kstas resultan especialmente desagradables (Crossy cok., 1987). Tales dietas so” notoriamente difíci-les de instaurar. Un repaso casual de las etiquetas decualquier supermercado demuestra que excluir losaditivos alimentarios o los azúcares de las comidadiarias dc los nitios es una empresa extraordinaria.Algunos dc los alimentos considerados corno ale-mentales>, para niños de edad escolar esta% prohi-bidos: la mayoría de cereales, buñuelos congelados.bebidas envasadas, margarina, queso elaborado y hc-lados, por nombrar ~610 unos pocos. Dietas como


ésta requieren que toda la familia realice un cambiode estilo de vida drdstico. Esto la lleva a confronta-ciones estresantes y puede *distraerla» de los trata-mientos efectivos (Milich y Pelham; 1986). Interven-ciones menos restictivas, tales como incluir proteínasen el desayuno de los niños, pueden estar indicadasno sólo por los datos presentados por Connners ycols. (1987) sino también por una práctica nutritivasana.

Influencias psicosociales

Aunque con frecuencia se encuentra una asocia-ción entre nivel socioeconómico bajo e hiperactivi-dad, los datos son inconsistentes y las implicacionesinciertas, dada la red de variables biológica?., psico-sociales y ambientales que se acumulan bajo aquelconstmcto. Tal y como se dijo anteriormente, hayalguna evidencia de asociación entre la expresión ycurso de la hipaactividad y factores adversos másespecíficos, tales como relaciones familiares pobreso f;lmilias de un solo progenitor (Gilberg y cols.,1983;McCeeycols., 1984a;Paternitey Loney, 1980).Campbell y cols. (19864 informaron de que no sóloel mayor estrés familiar y una clase social baja esta-ban relacionados con mayor cantidad de síntomascuando los niños eran visitados a los 3 años, sinotambién que la alteraci6n familiar y una relaciónmadre-niAo negativa eran predictores de estos pro-blemas de conducta idcntifícndos tempranamente.Los informes de las madres acerca de su propio ma-lestar parecen ser predictores potenciales de los pro-blemas de conducta infantiles (Befera y Barckley,1985; Mash y Johnston. 1983a. b). Una vez más, re-sulta imposible establecer relaciones causales a par-tir de estos datos correlacionales, y los problemas seincrementan al usar una sola fuente de información(la de la madre) para valorar el funcionamiento psi-cosocial tanto del nifio como de la madre.

Aunque mucha gente cree que la causa de la hipe-ractividad puede radicar en las desventajas sociales,una familia humilde o una ensefianza deliciente, nohay datos empíricos de que las variables psicológi-cas, sociales 0 culturales constituyan agentes causa-les primarios. iEntonces cu&l es el papel de los facto-res psicosociales? Los investigadores están dejandode lado el concepto de «deficiencia del niño>> y secentran en una perspectiva más ecológica que con-temple. las interacciones entre el niño y la situación(Conners y Wells. 1986; Henker y Whtden, 1980a).Desde este planteamiento, lo importante es identiti-ca si existe o no correspondencia entre las caracte-

rísticas del niño y las de su cntomo social y físico(Whalen y Henker, 1977). Hay datos en favor de quealgunos niños nacen con una constitución de altoriesgo (p. ej., sistema nervioso lábil o temperamen-to difícil), y que el desarrollo dc los problemas deconducta y también de factores ambientales comocapacidad de adaptación y tolcrancin de la familia,r.xurïos psicológicos y socioeconómicos, y acontc-cimientos vitales estresantes. Por ejemplo. si unospadres que saborean la paz, la quietud y las xtivida-des rutinarias tienen un niño constitucionalmenteactivo. vigoroso e impulsivo. es más fácil que apa-rezcan problemas que si ese mismo niño nace en unafamilia que tolera e incluso disfruta de menos regu-laridad y con un estilo de vida más intenso, desorga-nizado e impetuoso. La perspectiva socioecológicase apoya tanto en estudios longitudinales de tempz-ramento (p. ej., Thomas, Chess y Birch, 1968). comoen la evidencia de que factores sociales tales como laestimulación educativa en el hogar pueden ~com-pensam factores tempranos de riesgo biológico comoel estrés perinatal (Werner, 19X6). Otra fuente deapoyo proviene de los informes respecto a que la es-tabili&dd de la familia y la capacidad de los padrespueden influir en la evolucibn a largo plazo de losniños hiperactivos (Loney, Kramer y Milich. 1981;Weiss, 1983).

Twnhién se debe tener en cuenta cl papel de pro-fesores y escuelas. El sistema de organimr una clasey estructurar actividades puede fxilirar o impedir elrendimiento académico, y estos factores pueden te-“CT efectos de mayor importancia en los nilíos hipc-ractivos que en sus compañeros (Whalen y cols.,I979a). Además, el «umbral de detección>> para iden-tificar a los niños con dificultades o deficiencias yque precisan de ayuda especial puede influir en laprobabilidad de que un niño sea diagnosticado, e in-cluso en el tipo de tratamiento que se pueda hacer,pudiendo ser importante para las relaciones cotidia-nas en clase. Estas mismas variaciones de los nive-les de tolerancia se pueden observar en pediatras yotros profesionales. Desgraciadamente, se dispone depaca información empitica sobre la influencia po-tencialmente importante de estas diferencias indivi-duales y en los procesos perceptivos personales (Hen-ker y Whalen, 1980a).

La idea de que ciertos factores psicosociales sonagentes atenuantes es plausible y optimista, pero losdatos en que se apoya son todavía incipientes. Ac-tualmente, las tecnologias metodológicas han avan-zado hasta el punto en que se pueden llevara caboinvestigaciones longitudinales en diferentes lugaressobre variabilidad conductual, influencias situacio-

nates y parametr0s tlslomglcos. ti.1 elevado númerode posibles factores contribuyentes y la compleji-dad de sus interrelaciones subrayan la necesidad deutilizar estrategias multivariadas de investigación.aspecto que ha sido razonado de forma convincentepar Loney y sus colegas (Loney, 1980). Estos estu-dios a gran escala son dificultosos y caros, pero surendimiento potencial es suficientemente importat-te como para justificar la inversión. El estudio longi-tudinal de Kauai (p. ej., Werner, 1986) y el Collabo-rarive Perinatal Projecr del National Institute ofNcurological and Communicative Disorders and Suo-ke (Nichols y Chen, 198 1) son excelentes modelos.

Tendencias evolutivas, prognosis ypredictores

A pesar de que los problemas dc conducta a me-nudo aparecen durante el período preescolar, mu-chos niños no se identifican como hipcractivos hastaque inician la enseiianza básica y se les exige seguirnormas y rutinas destinadas a facilitar el funciona-miento del g”po más que a contemplar las ncccsi-dades y preferencias individuales (Campbell, 1985;Ross y Koss, 1982). Los estudios cpidemiológicosbasados cn valoraciones globales hechas por maes-tras sugicrcn que las tasas dc prcvalencis se mnntie-nrn relativamente constantes durante los cursos deeducación básica (Sandoval y cols., 1980). Lòs estu-dios que abarcan grupos de edades muy diferentesindican que las tasas muy elevadas de conducta im-pulsiva e hiperactiva son más frecuentes en los niñosmás pequeños (Goyette, Conners y Ulrich, 1978).En particular, el exceso de nivel de actividad tiendea disminuir con la edad (Abikoff y cols., 1980; Min-de, Weiss y Mendelson, 1972), así como las interac-ciones negativa y la desobediencia (Barkley, 1985;Mash y Johnston, 1982).

Los datos procedentes de estudios con niiios enedad escolar no seleccionados apuntan lo que puedeser visto como un patrón optimista y que tiene im-plicaciones importantes pura la intervención: los ni-ñ”s identificados como hiperactivos en un momentodado no cuntinúan necesariamente siendo conside-rados coro” tales; quizás el 50 % de estos niños pa-sarán de una puntuación elevada a una mis baja (eulas valoraciones de los profesores) durante el perío-do de un año (Trites y cols., 1981).

Sin embargo, cuando se contemplan estudios clí-nicos más comprensivos sobre niños hiperactivos,lo que llama la atención son las evoluciones negati-vas más que las positivas. Hasta hace poco. muchos

especialistas en salud infantil asumían que las con-ductas inmaduras y perturbadoras de los niños hipe-ractivos eran autolimitantes y cambiaban con el ini-cio de la pubertad, presumiblementc como conse-cuencia de la madurez fisiológica. Conforme 1”sniños hiperactivos crecen, las conductas problemáti-cas varían en topografía y a menudo también en gra-vedad. Por ejemplo, la inquietud en reposo tiende areemplazar la excesiva actividad motora. Cambiosde este tipo suelen disminuir el valor de estímulo so-cial negativo de estos niños, facilitándose la solu-ción de problemas y las actividadcs interpersonales.Algunos niños hipaactivos, quizás un 25 ‘%, mues-tran una mejoría conductual apreciable y una virtualausencia de dificultades graves durante In ndoles-cencia y la vida adulta. Per” muchos otros, quizásel 50% o más, continúan experimcntand” dificulta-des importantes para llevar a cabo Ias exigenciasdiarias de la vida. La inquietud parece ser la caracte-rística de la cual se informa con mayor frccucncia yu menudo se puede observar durante la propia cntrc-vista de seguimiento (Gittelman y Mannuzza. IY85:Weiss, Hechtman, Perlman. Hopkins y Werner, 1979).Quiz<is a lo Iargo de toda In vida perduran signos dcimpulsividad. inadecuación social y una autoestima.También hay informes de un promedio más alto deaccidentes, multas de tráfico, divorcios y cambiosde trabajo. A veces persisten diticultades dc apren-dizaje incluso cuando muchos de los otros problemashan disminuido sustancialmente (Brown y Borden,1986; Dykman y Ackerman, 1980; Weiss y Hccht-mm. 1986).

Los niños hiperactivos son claramente niños conriesgo de trastomos psiquiátricos posteriores, y esteriesgo se centra principalmente en el espectro de losuastomos sociales (Thorley, 1984; Weiss y Hechtman,1986). No hay indicadores de tasas desproporciona-das de trastornos psicóticos o de ansiedad (Gittelmany cols., 1985) a pesar de haberse sugerido una rela-ción entre hiperactividad infantil y disforia. males-tare indicadores no específicos de psicopatología enla adolescencia y vida adulta (Cantwell, 198.5, 1986:Weiss y Hechtman, 1986).

En el seguimiento se observan conductas antiso-ciales dentro de un amplio espectro, desde transgre-siones mínimas hasta actos criminales graves. Git-telman y cols. (1985) encontraron que el 27 % de ungrupo de 101 chicos hiperactivos (comparad” conel 8 % del grupo control) eran diagnosticados dctrastorno de conducta en el seguimiento que se leshizo durante la adolescencia y juventud. Estos diag-nósticos los realizaron entrevistadores entrenadosque no tenían conocimiento de la historia temprana


de los chicos ni de los diagnósticos previos. Casi lamitad del grupo hiperactivo (comparado con el 20 %de los controles) tenía como mínimo un diagnósticoDSM-III. También había una clnra evidencia de co-morbilidad, puesto que tanto el abuso de drogas comoel trastorno de conducta parecían depender de lacontinuidad del trastorno por déficit de atenciún; losniiios que mantenían sus síntomas de hiperactividndtenían LL” 50% de probabilidades de desarrollar untnstorno dc conducta, y casi 213 pafles de aquellosque tenían trastorno de conducta presentaban ahusodc drogas o alcohol.

Mzís recientemente, cl mismo grupo de invcsti-gación valor6 52 ndolescentes y jóvenes diagnosti-cados con10 hipcractivos y 80 de un grupo controlque no habían recibido diagnósticos psiquizíuicos enel seguimiento. Las diferencias más importantes queaparecteron entre estos dos grupos concernía” a ren-dimiento académico, adaptación escolar y dificulm-des de atenci<in. No había diferencias significativasen problemas de conducta oles como arrestos, usode fármacos, dificultades relacionadas co” el alcoholo conducta colérica y violenta. Sin embargo, es im-portante destacar que la frecuencia de dichas con-ductas era relativamente clevada en I«s dos gruposde jóvenes no diagnosticados, tanto los del gmpo nor-möl como los de las “westrw de hiperxtivos (Man-nuzza, Klein, Bonagura. Konig y Shenker, 1988).

Estudiando una muestra diferente y usando pro-ccdimientos mxcxlamente distintos, Sattcrtield. Hop-pc y Schell (IYX~2) encontraron valores igualmentedcsconcertantcs de conducta antisocial durante laadolescencia. El porcentaje de sujetos TDAH quefueron arrestados una vez como mínimo por delitosgraves era del 36 al 58 % en distintas clases socio-económicas, mientras que el porcenlaje correspon-diente al grupo control era del 2 al 11 %. Estas ci-fras no incluye” delitos menores corno cl vnndalis-mo o pequeños robos: sólo se tuvieron en cuentacrímenes graves tales como hurtos, robos con esca-lo, grandes robos y asaltos con armas mortales. Esteelevado nivel de criminalidad puede ser atribuiblelen parte, a la inclusión en la muestra inicial de hi-peractivos de niños co” trastorno de conduct”, otroejemplo de la heterogeneidad diagnóstica aludida an-teriormente. Aunque es probable que las actividadesantisociales disminuyan a medida que estos indivi-duos maduren como ocurre en la población general,es evidente que los niños hipaactivos manifiestanpeculiaridades muy inquietantes. Un aspecto espe-cialmente preocupante de los resultados de estos dosestudios es que la mayoría de estos niños han estadoen contacto con profesionales de la salud mental y

ha” recibido tratamiento, a menudo durante prolon-gados períodos de tiempo.

Incluso para la mayoría de niños hipaactivos queno se han enfrentado al sistema legal durante la ado-lescencia o la edad adulta. se plantea la cuestión desi está” fimcionandc de manera dptima. En un estu-dio de seguimiento qoe duró dc 20 a 25 años. Bor-land y Hcckma” (197ti) encontraron que los adultosque habían sido niños hiperactivos no habían alcatl-zado un estatus socioeconómico igual al de sus her-manos o padres. En otro estudio de 15 años de se-guimiento, realizado por Weiss y Hcchtman (IYX6),también se encontraron diferencias en el historial ln-boral. Comparado co” cl gmpo control, los adultosque habían sido ninos hiperactivos era” valoradosde forma más negativa por sus supervisores. infor-maban de mayores dificultades para llevar a cabosus obligaciones, tendían más a estar cn paro o serdespedidos y tenían empleos de nivel más bajo (aun-que no había diferencias en los ingresos anuales). Esimportante destacar que las valoraciones de los em-presarios no distinguían estos dos grupos en un se-guitiento railizado a los 10 años de seguimientodel estudio, cuando la media de edad cra de 19 años.Una posible explicaci0n de esto es que el grupo decontrol continuaba ganando en compctcncins rnicn-tras que el grupo hiperactivo no lo baci~, y que el re-sultado fuera una divsrgcncia progresiva entre losdos grupos respecto al rendimiento en cl trabaja El&ito ocupacional puede \er nltamentc dependicnredc In habilidad del individuo hiperactivo para ohte-ncr un trabajo que se adccoe â sus posihilidadcs ypreferencias, quizás un puesto que precise vigor, ac-tividad, y no “no que requiera ser meticuloso, orde-nado y rutinario.

Estos dccepcionantcs resultados a lago plazo handespertado un creciente interés por la hipemctividadde la adolescencia y la edad adulta, incluyendo el de-sarrollo de nuevas medidas adaptadas a estos nivc-les de edad (p. cj.. Conners, 1985). Es corriente en-contrar adolescentes y adultos que han sido tratadospor su TDAH co” medicación estimulante. tanto sihabían sido diagnosticados y tratados durante lainfancia como si no lo habían sido (Klomxlm, Coonsy Borgstedt, 1987; Wender, Reimherr, Wood yWard, 1985). Resulta interesante que la proporciónpor sexos en hipaactivos adultos es muy diferentede la hallada en la infancia, esto es, 4 niños por cadanitia. En un estudio, el 50% o más de los adultos hi-peractivos eran mujeres (Wender y cols., 1985). Noestá claro si éste es un hallazgo idiosincrásico repre-sentativo. Puede ser que las mujeres adultas tenganmás probabilidades de expresar el malestar psicoló-

g~co y pldan ayuda a la asislencia en salud mental,mientras que los hombres tengan más probabilida-des de tener implicaciones legales (Cantwell, 1985).

La gran variabilidad en sintomatología y evolu-ción de los individuos considerados hiperactivos haestimulado una enérgica búsqueda de indicadores deadaptación a largo plazo. i,Existen algunas caracte-rísticas en el niño, la familia 0 el entorno que esténrelacionadas con una evolución â largo plazo positi-va o negativa? Una posibilidad es que los niños hi-peractivos con EEGs anormales y otros signos dedisfunción orgánica tengan menos probabilidades deincurrir en conductas delictivas durante la adoles-cencia que quienes no tienen anomalías detrctables(Loney y cok.. 1981; Satterfield y Schell, 1984).También hay algunos indicadores de que la conduc-tsa antisocial en hiperacrivos adolescentes y jóvenespuede ir precedida por: 1) agresividad durante lainf~ancia y 2) variables funiliarcs como capacidad yestilo de actuación de los padrcn (Loney y cols.,198 1). El poder pronóstico de la agresividad infantilqueda subrayado por los hallazgos de I.oney y cok.(~IYX 1) dc que esta variable no si,lu es el principalpwlic:or dc agresividad en la adolescencia sino quetodavíacs mejor que In propia hipaactividad infantilen la predicción de la hiperactividad en la adoles-ccnciû. La aparición de la agresividad como indica-dor pronóstico clave en niños hipernctivos es cohc-rente con los hallazgos dz estabilidad y utilidad prc-dictiva de la agresión y los trastornos de conduela enlrr población general (Huesmaon, Eran, Lefkowitr yWalder, 1984; Loeber, 1982; Rohins, 1978). No obs-tantc, habrá que destacar que la mejor combinacifinde predictores de evolución a largo plazo de niñoshipemctivos hasta ahora sólo ha explicado el 10 %de la varianza y que, a pesar del papel primordial ju-gado por la agresión en estudios recientes de segui-miento, la importancia predictiva en este factor to-davía está en discusión (R. 0. Klein, comunicaciónpersonal, diciembre 21 j 1987; Mannuzza, Klein,Koning y Giampino, 198X). Investigaciones futuraspodrán clarificar estos temas si delimitan el concep-to de agresión e identifican diferentes constclacio-nes conductuales (p. cj.. subtipos explosivos wr~s11splanos).

En general, la búsqueda dc predictores ha sidobastante decepcionante, il cxccpción de los que con-firman las contribuciones gcncrales de CI, clasc so-cial y estabilidad familiar. No han aparecido indica-dores pronósticos claros de problemas tales como Incscasa concentración, la inquietud, el déficit de ha-bilidades sociales y la baja autoestima (Weiss, 1983).habiendo datos discordantes respecto de la prcdic-

ción de la agresión. Es paticulamxnte destacable elhecho de que la adaptación a largo plazo parece.ser relativamente independiente de característicasdel tratamiento como el tipo o duración de la tera-pia (Aman, 1984; Weiss y Hechtman. 1986). No sa-bemos hasta qué punto este fracaso predictivo se debeala inadecuación de los tratamientos actuales o a laïcambiantes complejidades del síndrome.

En lo que concierne a la actividad antisocial, esimportanlc no perder de vista que una proporciónsustancial dc niños hipaactivos, quizá de í/3 a 1/2.parecen «supcrarw sus problemas y funcionar hienen la vida adulta. No se ha dedicado suficiente es-fuerzo a anali-rar estas <<historias de éxito». ¿Tcníanestos niños cualidades personales especiales, recur-sos familiara o circunstancias ambientales que lesfacilitaron el superar sus diíicukadcs’? Cuando se pi-dió a adultos que habían sido niños hipet-activos quedescribieran los factores que m:ls les habían ayudado.se refirieron a rclacionrs positivas, solícitas con ul-guna persona significativa como los padres, un pro-fcsor o un amigo (Weiss y Hrchtman, IYXh). Es ncce-sa~-i:i mzís informaciiln sobre la impona~ci;~ de estosprocesos de soporte, social y su modo dc operar. asícomo sobre otros factores que permiten que muchosde estos niños superen sus vulnsrabilidades y quealgunos convicrtm sus tendencias en recursos (Wha-len, 1988).

La perspectiva del niño:«Sabiduría popular» y los efectosde los tratamientos

El tipo de tratamiento mds utilizado en el TDAHsigue siendo la medicación estimulante, nonnalmen-te el metilknidato ola dextroamfckmina. de tnane-ra que del 60 al 90 % de los niños tratados muestranmejoras cn algunos aspectos dc la conducta.’ Desdemediados de los sesenta, hemos estado entrevistan-do a niños diagnosticados de hiperactivon y tratadoscon medicación estimulante. Nuestra investigaciónse centra en el mensaje de la medicación y del diag-nóstiul. 1.a etiqueta clínica y la ingestión diaria depastillas con el propósito de canhiar la conducta,afectan includiblemente las autopcrccpciones del niño.


las teorías que genera para explicar acontecimientosy resultados, y las predicciones que realiza sobre. fu-turos esfuerzos. También pueden producirse can-bios en la forma en que otras personas ven y reac-cionan ante el niño una vez diagnosticado y tratado.Hemos utilizado el término efectos emanativos parareferimos a estos cambids inadvertidos y a menudono reconocidos, relacionados con el tratamiento, ex-perimentados por los constructos cognitivos y enatribuciones causales (Whalen y Henker. 1976).

Los mensajes en relación con la medicación y eldiagnóstico son â menudo bastante complejos y va-rian mucho según el niño y la familia, así como se-gún el personal de la escuela y los profesionales III&-dicos. Algunos niños manifiestan un rechazo gene-ral a la etiqueta de hiprractividad, aunque hablenabiertamente sobre el hecho de tomar medicaciónestimulante, tal y como se ilustra en el siguienteejemplo.

tlT‘d&‘, 12 UñOS

NIÑO: Estos chicos van diciendo por ahi: <<Tenemos quetomar pöstillas pua 18 hipemctividada y en realidadno son para eso.

F.~rnwur~oon: ¿QoC significa en realidad hiperactivo?NIÑO: Significa, ~earnos, déjeme ver si puedo encontrar

una definiciún completamente rara. Algunos niñosnacen así, van de ULI sitio a otro de iorma increlhle. Sepodría decir que son anormales o cosu así. La genteque nace nsi son anormales. Estoy contento de no ha-ber nacido así.

Por el contrario. otros niños no sólo aceptan eldiagnóstico y el tratamiento, sino que además desa-rrollan complicadas teorías para explicar la hiperac-tividad y la medicación.

Boyan, 7 años

Algunas veces la medicación funciona cuando es-tás saltando por todas partes y haciendo tonterías; en-tonces enüa en tus células sanguineas y vacia tus célu-las sanguineas y entonces las cétuh.s sanguincas van a1” corazh, eso pasa a tu c”razó” y entonces siempreque haces una cosa mal te estimulará y la estimulacihnparece electricidad, va a tu cerebro real y entonces vaa la parte donde tú estás saltando o haciendo tonten’asy entonces te estimula allí correctamente.

Sean, de 6 años, explicaba que la hiperactividades cuando la gente pierde el control de su cuerpo.Esto es causado pop células «hiper» que hacen cosasmalas en tu cuerpo y hacen que tu actos sean extra-vagantes. La medicación es un Pequeño jefe dentrode tu cuerpo que ve cada cosa que está pasando cn elcuerpo, «incluso en los huesos». Cuando tú te portasmal, el jefe pulveriza las c2lulas malas con 13 medi-cina, y cllas se duermen, y cuando se despiertan soncélulas buenas.

El aspecto más sorprendente de las reacciones delos niños es su decidida ambivalencia. Aunque condesgana, reconocen el impacto positivo de In medi-cación; sin embargo, en la siguiente frase npunrandiversas preocupaciones, muchas de ellas referidasal estigma social y a las molestias provocadas porsus compañeros. Algunos también muestran preocu-pación por estar «incluso más hiper al suspender lamedicación», convirtiéndose en adictos, perdiendoenergía o rapidez, o disgustando â uno de sus padrespor tomar medicación. Como ya hemos visto, el de-sacuerdo entre los padres no es infrecuente en estasfamilias, y a veces la clave del conflicto radica en lamedicación: uno de los padres puede estar absolu-tamente a favor de ella y el otro absolutamente encontra. En una aguda descripción hecha por un niño,resultó evidente el doble problema que se crea alniiio cuando su padre sc enfada tanto si aquCl tomala pastilla como si actúa de forma disparatada e hi-peractiva.

Para muchos niiios y sus familias el atribuir losproblemas a una causa fisiológica puede ser bastan-te adaptativo y sirve para disipar la carga de la cul-pa: asi algo no funciona dentro de mí, entonces losproblemas no son culpa mía». El ali\,io que a mcnu-do acompafia al diagnóstico y ala prescripción puc-de permitir al niño y a la familia dirigir sus energíashacia la solución del problema más que a investigar«qui& hizo qué a quiéna. Sin embargo, las explica-ciones sobre los orígenes del problema a menudoengendran expectativas similares sobre las solucio-nes del mismo (Henker y Whalen. 1980b; Whalen yHenker, 1976). Una vez aceptado que la causa es fi-siológica, la gente puede confiar únicamente en so-luciones tisiológicas, particularmente en los fárma-cos psicoactivos yen la madurez biológica; puedenadoptar una actitud pasiva, «ser-paciente-y-esperar-porque-lo-superará», más que buscar ayuda para me-jorar habilidades académicas, competencia social,estrategias educativas paternas, etc.

Conforme la mayoría de niños crecen, sus apti-tudes aumentan y sus éxitos tienden a ser atribuidoscada vez más a sus habilidades en desarrollo, mien-

tras que sus fallos son atribuidos a la falta de esfuer-zo. Existe el riesgo de que el diagndstico y lamed-cación intafieran este. proceso normal de desarrollo.Hemos oído a muchos niños atribuir a las pastillas elhecho de hacer sus deberes, ser amables con sus pe-nitos, limpiar su habitación y ser invitados a unafiesta. Explican que la medicaci6n les protege de ac-tuar a lo loco, buscar peleas, ser expulsados del co-legio, gastar todo su dinero en un único día y matarranas. De forma an6l”ga, se achaca al olvido de lamedicación el sacar malas calificaciones, las rabie-tas. infracciones. riñas, romper ” esconder juguetesde otros niños, ie incluso desenrollar el papel higik-nico por las escaleras mientras los padres están dis-traídos!

Realmente los niños aprenden fácilmente a ex-cusar sus malas conductas con la frase: «No pudehacer nada. soy hipaactivo». Durante nuestro traba-jo con programas de escuelas de verano, hemos re-cogido muchos ejemplos de niños hiperactivos queusan tanto sus etiquetas diagnósticas como su de-pendencia respecto de medicación. Un niño nos in-formaba inocentemente: «Algunos niños parecen hi-pcractivos porque hacen lo que ellos quieren, no cs-cuchan â sus padrcw. Otro gritaha enfadado a unode los directores del programa: «Vosotros no sabéiscómo tratara los niños hiperactivos; isi supierais. yono tendría tantos problemas!». Y aún “tro niño pe-día y suplicaba al personal que pidieran permiso a sumadre para tomar una pastilla extra, explicando queél era «hipa» y que sabíaquc la pastilla le ayudaría.Cuando sus padres o profesores observan el malcomportamiento. a menudo favorecen estas impuo-ciones de influencias externas e involuntarias al pre-guntar al niño si ha olvidado de tomar la medicación” sugiriéndole que tome una pastilla adicional. Elpoder que frecuentemente se atribuye a la pastillaqueda plasmado en los siguientes ejemplos.

Lisa, II arios

NIÑA: No cm yo, no knia apenar amigos. Sólo tenía dus ynada más. Y el año pasado no la tornaba (la medica-ción) pm Ia larde. pero la última vez que vi B mi médi-co dijo: <si.Por qué no le da una por la tarde?>>, y desdeentonces he hecho unos 20 amigos más.

E~rnwrs~~uon: iCómo sabes que has olvidado tomar lamedicación?

NIÑA: Puedo saberlo porque no me conccntm en la escuc-la. Cuando ella (la maestra) nos da media hora parahacer unos 20 Problemas, súlo tengo hechos unos seis ala media hora Pero si la tomo, puedo hacerlos en 20 mi-nutos y tener LO minutos libres.

ENTREVISTALXX Ésta es una pregunta nimaginaria*. Su-@n que dejas de tomar la medicaci6n del todo.

Nria: iMe enviadan a casa!E~vrsr~oon: iPor qué?NIÑA: Porque sé lo que pasaría si no la tomo. No pod,ía te-

ner mi trabajo hecho.ENTREVISTAWR: iY respecto a tus amigos?NIÑA: NO Ie ~usC& a nadie. Pensarían: <<iVaya! Ni si-

quiera quiere jugar: iqué criatura!x.Emaw~s~~non: Imagina que uno de tus amigos va a em-

pezar a tomar la medicación y te pregunta tu opinión...NIÑA: Me preguntarfa n¿Qué hace?>>, y yo sólo le diría.

<<Bueno, ayuda a concentrarse, a tener más amigos, a

Roy, 9 años

Emnw~sraw~ Me estabas dando ejemplos de ocasionesE(I que tomas una pastilla extra, ipodrías recordar otro?

NIÑO: Sí, en Catalina. Otra historia de pesca.Emn~wsr,\~o~: iQué bien! Otra historia de pesca.NIÑO: Yo cstaba fastidiado porque no podíamos capturar

ningún pez. Hay peces en cl oc&nn... no podíamocogerlos, y yo estaba fastidiado espuando otrn pez dcCatalina. Estábamos aburridor y yo nccesitaha unapastilla y tuve que tomarla. No había lomado la de 13mañana y torné dos. Mi padre llevaba una caja.

E~REVISI.ADOR: jLas llevaba encima?NIÑO: Si.lkrxt-WTAD~R: Y ¿cúmo sabías que estabas fastidiado y

que necesitabas unu pastilla?NIÑO: Porque mis picmas emperaron a dar patadas y mis

manos a desatarse... Mi cuerpo estaba fuera de conlroly necesitaba otra Pastilla.

Aunque los ejemplos anteriores sugieren que losprocesos de diagnóstico y tratamiento por sí mismospueden tener efectos seandarios negativos, se debesubrayar que estos resultados no son inevitables. Dehecho, los éxitos conductuales que nomxdmentc pro-duce la medicación pueden tener efectos secundariospositivos en las percepciones de autoeficacia del nifao,acrecentando su sentido de competencia. El puntoimportante no es que la medicación tenga conse-cuencias desagradables. sino que puede tencr unosefectos «emanativos» importantes en las autocogni-cioncs del niiio, y que estos procesos cognitivos de-bieran ser más aprovechados que ignorados duranteel tratamiento. Algunos médicos, padres y niños conquienes hablnmos veían la hiperactividad como unadificultad que la gente debe aprender a superar. Lamedicación era considerada como un soporte tem-poral que ayuda pero no soluciona el problema (nolo cura). Mantenían el concepto de responsabilidad ’ l


personal para acontecimientos y resultados; conside-raban que el niño y la familia deben trabajar activa-mente en los problemas más que esperar pasivamen-te, tomando pastillas, a que llegue la pubertad. Scrianecesaria mzís información sobre cómo desarrollarlos contextos cognitivos alternativos para la inter-vención, así como sobre los papeles que juegan lafamilia, el médico y los profesores del niño.

También se deben valorar lar consccucncias po-tencialmente negativas del diagnirstico y cl trata-miento del niño, por un lado, y las de la no intcrven-ción, por el otro. No hay pruebas de que los niñosque escapan o evitan el proceso de identificación tcn-gan infancias mjs f.iciles 0 una mejor evolución; cnrealidad, hay razones para creer que ocurre lo con-trario. El ciclo de fricciones, fracasos y frustracióncxpeñmentados repetidamente por los niños hipe-ractivos no son el tipo de experiencias que favore-cen una competencia autopercibida ni un sentido decausalidad personal.

Una hipótesis razonable es que los niños que to-man medicación y mantienen o desarrollan un fuertesentido de causalidad personal (o locus de controlinterno) tienen un pronóstico a largo plazo m6s po-sitivo que los que atribuyen fácilmente los resulta-dos a las pastillas, reconociendo un control bi«l<ígi-co, y delegando así la responsabilidad personal. Sinembargo, esta relnción creencias-cotlductas no hasido demostrada empíricamente. Lns intervencionesno farmacológicas como la terapia de conducta tam-bien tienen secuelas sociocognitivas y mcnsajcs im-plícitos, y se sabe poco sobre los efectos «cmannti-vos» de otras modalidades de tratamicntn (Henker.Whalen y Ilinshaw. 1980; Whalen y cols., 198.5). Unavez sean reconocidos los efectos emanativos poten-ciales de las terapias infantiles y se evalúen sus con-secuencias, será posible desarrollar estrategias paracontrolar estas secuelas sociocognitivas y asegurarque ayudan en lugar de impedir el progreso terap&-lico (Whalen y Henker, 1987).

Una recomendación, por ejemplo, es consideraruna estrategia de tratamiento de dos fases o secuen-cial, donde el programa cognitivo-conductual se in-troduce poco tiempo antes, o quizás al mismo tiem-po, que la medicación. A medida que la conductadel niño va mejorando, el terapeuta subraya las ha-bilidades y competencias desarrolladas por el niñomás que atribuir las mejoras a la píldora mágica.Los padres y profesores son animados a hacer atr-buciones similares mientras relegan la potencia dela medicación. El paso crítico aquí es la explicacióncausal del cambio, es decir, la relación explícita delas mejorías conductuales con el niño y no con la

bioquímica. La importancia de estos mensajes atri-butivos queda ilustrada por un caso presentado porRosèn, O’Leary y Conway (1985). Cuando a Tom, unniíio hiperactivo de Y años, se le interrumpió bmscn-mente su terapia estimulante, se lamentó: «mis pas-tillas me ayudan a hacer el trabajo,, y <estoy enfada-do sin mi pastilla». La atención y la productividaden clase volvieron a un nivel alto cuando Tom tomóde nuevo la pastilla, mientras el profesor subrayabaque Tom, mis que la medicación, estaba controlado.Lo que Tom no sabia cs que. cuando se reinstnvró el@gimen de pastillas, SC le daba placebo en lugar dela medicación activa. Este ncntrenamieuto de reatri-hución» realizado por el profesor tuvo tanto éxitoque Tom pronto fue capaz de lograr la supresión desu «medicación», y despu& continuó funcionandocorrectamente sin medicación ni placcho.

El «Mythos» y el <Ethos» de lahiperactividad: Comentarios finales

La hiperactividad continúa desconcertando tantoâ investigadores clínicos como a médicos, y la pro-pia existencia del fenómeno Ilxnado TDAH sólo haconseguido un frágil conscns«. El dcsxwerdo diag-nóstico continúa, así como los dchatcs sohre si es unsíndrome diferenciado, un conjunto dc síndromeso qutzá ningún tipo de sindromc. A pesar de csusdisputas, la mayoría de profcsionalcs están de acucr-do en que gran número dc niños en edad escolar secaracterizan por problemas persistentes relaciona-dos con la atenciiln, la impulsividad y las relacionessociales, y que cllo conduce a un enfrentamiento yconsternación crónicos, no s<iln en los propios niñossino también en quicncs les rodean. Ademís. estasdificultades persisten cn una gran proporción de in-dividuos afectados, y no dcsaparcccn cn la pubertadcomo anteriormente se pensaba.

La hiperactividad se caracteriza por su hctcrogc-neidad conductual y heterogeneidad aiológica. Losdatos de investigación sugieren un conjunto de pa-trenes hiperactivos, más que un trastorno unitario. Entérminos de antecedentes y concomitantes hiolúgi-cos, el péndulo todavía está oscilando. Dados los TC-petidos fracasos en demostrar trastornos orgánicos,muchos investigadores se han apartado de los mcnle-los médicos, y actualmente contemplan el término dedisfunción cerebral mínima como un nombre equi-vocado y desafortunado. Pero no hay una prueba ab-soluta que dé soporte ala etiología psicosocial, y ha-llazgos recientes tienen implicaciones estimulantessobre contribuciones tisiológicas potenciales. Así,

podemos ver resurgir el interés por los planteamien-tos biomédicos y un mosaico en permanente enpan-sión de pmebas dc investigación. Ix que paree emes-ger no son agentes etiológicos específicos sino vatiossignos de vulnerabilidad biológica que interactúande múltiples formas.

A pesar de la visión pesimista, muchos niños hi-puactivos se convierten en adultos con éxito, intu-yéndose vínculos entre hiperactividad y natividad.Ahora resulta necesaria una mayor investigación delos factores personales, fisiológicos, ambientales yterapéuticos que conducen a resultados positivos. Sonpanicularmente relevantes los factores protectores,hasta ahora desconocidos, que delimitan el riesgo deestos niños vulnerables.

Actualmente está claro que la farmacología noes una intervïnción suticicnte. Los fármacos esti-mulantes han procurado mejorías alentadoras a cor-to plazo, pero est6n limitadas tanto en alcance comoen duración, y los especialistas en salud infantil es-tán preocupados por su toxicidad psicolúgica y fi-siolbgicn. La evidencia imponc la opinión dc que lamedicación es más un respiro que una solucii>n. Unade las tendencias actuales se dirige hacia el diseño yevaluación de tratamientos no farmacológicw. par-ticularmente inrcrvenciones educativas, conductua-les y cognitivas. que puedan servir de ayuda o alter-nativa a la medicación, creando así opciones III&que anulándolas. Otra tendencia promclcdora es laidentificación de subgropos de niños hipcractivosque sean más o menos homogéneos en cuanto 0 ca-racterísticas esenciale,s y puedan responda de for-ma diferente a diversas modalidades de trauniento.También estamos asistiendo a un refrescante carn-bio desde una concepción de «déficit del niñon oeculpar â la víctima» hacia una perspectiva más so-cioecológica que reconozca el importante papel delos factores ambientales. Más que enfocar las cosasal «arreglon dc un organismo defectuoso. los queproponen este enfoque reconocen la necesidad dcmejorar la correspondencia enu‘e las caracteristicasdel niño y las de su entorno social y físico. Estasperspectivas interactivas también destacan la posi-bilidad de que algunas de las caractetisticas atípicasdc los individuos hiperactivos, cualidades que â me-nudo conducen a fricciones y fracasos, puedan re-presentar ventajas en ciertos papeles y contextos(hasta ahora sin especificar).

Lacomplejidad de la hiperactividnd continín in-trigando y desafiando a los investigadores. Los su-ccsivos resultados incongruentes y poco definidosconducen a preguntas cada vez más pzspicaces y ametodologías de investigación más perfeccionadas,

y cada nuevo dato empírico contribuye a un gradualaumento de nuestro conocimiento sobre las causas,características y tratamientos óptimos para estos des-concertantes problemas de conducta.

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