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MALFORMACIÓN UTERINA

CAPÍTULO

Adilson Cunha FerreiraJoão Francisco Jordão

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nINTRODUCCIÓN

Las malformaciones uterinas son secundarias a fallas de desarrollo, reabsorción o fusión de los con-ductos müllerianos (Fig. 57-1). Las porciones no fusionadas se transforman en las tubas uterinas y la porción caudal, en el útero y en la vagina. La porción superior de la vagina es, por lo tanto, considerada de origen mülleriano y la porción inferior del seno urogenital. Todo el epitelio de re-vestimiento, del útero y de las trompas es originario del epitelio celómico. Debido a esto, las mal-formaciones uterinas son también denominadas de malformaciones o anomalías müllerianas. Este conocimiento es fundamental para un diagnóstico clínico y ultrasonográfico adecuado.

En el pasado, el útero sólo podía ser evaluado por medio del examen físico. Varios métodos fue-ron introducidos en la propedéutica ginecológica para su evaluación. Como ejemplo, podemos citar los exámenes radiológicos por medio de la histerosalpingografía, los procedimientos quirúrgicos, la laparotomía, la laparoscopia y la histeroscopia. Sin duda alguna, la ultrasonografía fue la que trajo un mayor beneficio a la evaluación no invasiva del útero y sus anexos, inicialmente con el modo bi-dimensional (2D) por la vía abdominal y, posteriormente, por vía endovaginal. Más recientemente,

Fig. 57-1. Esquema de la embriología y secuencia (1 a 4) de la fusión del conducto de Müller (B). La letra A indica ovarios. El número 4 esquematiza que tras la fusión se forma el cuerpo uterino. El esquema de abajo; B = cuerpo uterino; T = trompas; A = ovarios; Ca = tercio proximal de la vagina; Cb = tercio distal.

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fue añadido el proceso tridimensional en ambas modalidades: multiplanar y volumétrica. La resonancia magnética también viene siendo utilizada en muchos servicios.

Las estadísticas de prevalencia e incidencia de las malfor-maciones uterinas son inexactas y muy variables. Corroborán-dolo, la falta de uniformidad en la terminología empleada y las dificultades de diagnóstico. Las pacientes portadoras de es-tas alteraciones son, frecuentemente, oligosintomáticas o in-cluso asintomáticas, preservando la función menstrual, sexual y reproductiva. La mayoría de las malformaciones no son diagnosticadas antes de una gestación o apenas son diagnosti-cadas tras la manifestación de un problema obstétrico. Siendo así, los relatos de casos y las casuísticas presentadas frecuen-temente reflejan particularidades de determinados grupos, como mujeres con complicaciones obstétricas, pacientes aten-didas en servicios de esterilidad o incluso aquellas con urgen-cias médicas derivadas de la obstrucción del flujo menstrual.

nDIAGNÓSTICO

La ultrasonografía 2D y principalmente la 3D son actualmen-te métodos diagnósticos indispensables en la evaluación de las malformaciones uterinas, permitiendo diagnósticos pre-cisos, la mayoría de las veces, más específicos que la simple descripción de duplicidad de la cavidad endometrial, lo que posibilita la clasificación, ofrece informaciones que ayudan la conducta terapéutica y el pronóstico reproductivo.

La mejor evaluación por medio de la ultrasonografía 2D es la asociación de la vía abdominal con la endovaginal. La primera permite una mejor visualización del fondo uterino, análisis de la vejiga y de los jets ureterales y complementaria-mente el análisis de las estructuras renales. La segunda per-mite un análisis más detallado de (los) cuello(s) y de la(s) cavidad(es) endometrial(es). Ante la imposibilidad de realizar la vía endovaginal, la vía endorrectal puede ser de gran ayuda.

Independientemente de la vía, la principal incidencia para un diagnóstico correcto del tipo de malformación es la inci-dencia coronal, a veces de difícil obtención por la técnica 2D, sin embargo factible de ser obtenida siempre que algunos pre-rrequisitos técnicos sean seguidos:

1. La vejiga urinaria debe estar casi vacía.2. El transductor debe ser colocado transversal y oblicua-

mente al abdomen con un leve movimiento cranealmente.3. El útero debe estar en anteversoflexión.

Varias anomalías pueden surgir de la fusión imperfecta de los conductos müllerianos, desde hendiduras en el fondo uterino, pero no en el cuello, hasta la división completa del útero, por un septo, en dos cavidades endometriales, consti-tuyendo el llamado útero septado. El septo puede ser parcial o total, en grados variables de extensión del fondo uterino en

dirección al cuello, ese detalle es posible en la evaluación 3D. El diagnóstico diferencial con el útero bicorne a veces es di-fícil, principalmente si la evaluación por la ultrasonografía se restringe a la vía endovaginal, ya que ésta no permite, la ma-yoría de las veces, la adquisición coronal adecuada. El exa-men físico de la vagina debe estar descrito en la solicitación del examen, lo que ayudará en mucho el raciocinio del ultra-sonografista.

Cuando ocurre una falla completa de la fusión de los con-ductos müllerianos, se origina la anomalía denominada an-tiguamente útero doble completo con doble cuello, llamada hoy útero didelfo (Fig. 57-2) siendo que cada útero reci-be apenas una tuba. Tales anormalidades son perfectamente compatibles con una fertilidad normal y con ciclos menstrua-les normales, pero algunas veces pueden acarrear problemas clínicos importantes. La evaluación 2D, asociando la vía ab-dominal y endovaginal, es suficiente para el diagnóstico ade-cuado.

El útero bicorne (Fig. 57-3) resulta de la falta de fusión completa del fondo uterino con el cuello. Es decir, ocurrió una fusión parcial, resultando así en dos fondos uterinos (cuernos) con diferentes grados de fusión, simétricos o no, unidos en el nivel del istmo y, por lo tanto, presentando fre-cuentemente un único cuello. Este tipo de alteración puede ser confundido comúnmente con útero septado y arqueado, por lo tanto, actualmente, la ultrasonografía 3D se constituye en la modalidad diagnóstica importante en la diferenciación de ese útero con el septado (Fig. 57-4), subseptado (Fig. 57-5) y arqueado (Fig. 57-6).

El útero de tamaño pequeño es subdividido en dos tipos denominados útero hipoplásico y útero infantil. La hipoplasia

Fig. 57-2. Útero con cavidad uterina duplicada – diagnóstico final: útero didelfo. Evaluación ultrasonográfica bidimensional (2D) por la vía abdominal que es la vía de elección para el diagnóstico correcto de esta alteración. Observe que los cuerpos uterinos se encuentran bastante separados.

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uterina es encontrada en una amplia variedad de alteraciones endócrinas y la relación cuerpo-cuello es de 1/1. En el útero infantil la relación es de 2/1. La mayor parte de los casos es consecuente a la hipofunción ovárica o hipofisaria.

Un dato que no deberá ser olvidado durante la realización del examen de las estructuras renales, ya que es relativamen-te frecuente la asociación de las anomalías uterinas con mal-formaciones del tracto urinario, como la agenesia y/o ectopia renal. La agenesia del útero y de la vagina es denominada de síndrome de Rokitnasky-Kuster-Hauser y ocurre debido a la displasia de los conductos müllerianos, con ausencia del útero normal y de parte o de toda la vagina. El diagnóstico

es fundamentalmente clínico, sin embargo, la ultrasonogra-fía bidimensional puede confirmar la sospecha clínica. En esa eventualidad, la ultrasonografía 3D no presenta ninguna ven-taja sobre la 2D.

Aunque existen varios tipos de malformaciones uterinas, la casi totalidad es encuadrada en los siguientes diagnósticos: útero arqueado, útero septado (parcial o completo), útero bi-corne, útero unicorne (Fig. 57-7), útero didelfo, agenesia, hi-poplasia y útero infantil.

Excluyéndose el útero arqueado, considerado una variante del normal, las más comunes y que frecuentemente acarrean di-ficultades diagnósticas son el útero septado y el útero bicorne.

Fig. 57-3. (A) Útero con cavidad uterina duplicada – diagnóstico final: útero bicorne. (B) Evaluación ultrasonográfica tridimensional (3D) modalidad multiplanar, con segmentación de la adquisición coronal. Observe que las cavidades endometriales son asimétricas.

Fig. 57-4. (A) Útero con cavidad uterina duplicada – diagnóstico final: útero septado. (B) Evaluación ultrasonográfica tridimensional (3D) modalidad volumétrica. Observe que no hay comunicación de las cavidades endometriales.

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El término arqueado se refiere a los casos en que existe una mínima alteración de la cavidad uterina, confiriéndole al fondo uterino una característica achatada o una curvatu-ra levemente cóncava. La cavidad endometrial puede presen-tar un septo mínimo, residual, en la región fúndica. No hay

necesidad de corrección. La ultrasonografía 3D es la modali-dad de elección para un adecuado diagnóstico.

Independientemente del tipo de malformación uterina, la mejor época para la evaluación ultrasonográfica, ya sea por el abordaje 2D o por 3D, es la segunda fase del ciclo menstrual, la fase secretora, momento en el que la visualización del en-dometrio es mejor y, por la tanto, hay una mejor definición

Fig. 57-5. Útero con cavidad uterina duplicada – diagnóstico final: útero septado. Evaluación ultrasonográfica tridimensional (3D) modalidad volumétrica. Observe que hay comunicación parcial de las cavidades endometriales en su tercio distal.

Fig. 57-6. Útero con cavidad uterina duplicada – diagnóstico final: útero arqueado. Evaluación ultrasonográfica tridimensional (3D) modalidad volumétrica, por la vía endovaginal. Observe el arqueamiento que abulta la cavidad endometrial apenas en la región fúndica.

Fig. 57-7. Útero unicorne en evaluación 3D incidencia coronal. La evaluación bidimensional no evidenciaba alteraciones.

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