53© 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

C A P Í T U L O 4

Microbiota en la enfermedad celíaca y trastornos relacionados

A. Caminero, M. I. Pinto Sánchez y E. F. Verdú

Palabras clave: enfermedad celíaca, dis­biosis, microbiota intestinal.

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los animales coexisten con una compleja comunidad microbia­na, la cual les aporta múltiples beneficios fisiológicos, en una auténtica relación de

mutualismo1. Esta comunidad, en la que hay bacterias, virus y arqueas o moneras, constituye lo que se conoce como «mi­crobiota». Sin embargo la población ma­yoritaria, y a su vez la más estudiada, es la bacteriana. Por esta razón, en este capí­tulo nos vamos a centrar principalmente en las bacterias que colonizan el intestino

Resumen

La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía inflamatoria crónica del intestino delgado causada por una respuesta inmunitaria inapropiada a las proteínas del gluten. Se ha demostrado que la susceptibilidad genética del paciente y la ingesta de gluten dietético son necesarias para padecer dicha enfermedad. No obstante, otros factores ambientales podrían tener un papel importante debido a que no todas las personas genéticamente susceptibles desarrollan la enteropatía tras el consumo de gluten. Varios trabajos apoyan la teoría de que la microbiota intestinal juega un papel importante en la aparición de la EC. Ya se ha demostrado previamente la implicación de la microbiota en la correcta homeostasis del intestino o en la aparición de otras enfermedades digestivas. En los últimos años, algunos autores han mostrado que los pacientes celíacos presentan una comunidad bacteriana intestinal diferente a la de volunta­rios sanos. Además, perturbaciones en la microbiota del intestino, derivadas de factores externos, como pueden ser el consumo de antibióticos, la lactancia materna o agentes infecciosos, han sido asociadas con un incremento en el riesgo de desarrollar EC. Sin embargo, hoy en día se desconocen los mecanismos mediantes los cuales la flora del intestino puede participar en el desarrollo o atenuación de la enfermedad. Conocer el papel que juegan las bacterias intestinales en la EC es de especial interés para generar nuevos tratamientos más seguros y eficaces que la incómoda dieta sin gluten (DSG), único tratamiento efectivo y validado actualmente. Asimismo, este conocimiento tam­bién puede ser aplicado al diagnóstico y al tratamiento de otras alteraciones más difusas, también asociadas al consumo de gluten, y que se están incrementando en la actualidad.

54 Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten

humano. La microbiota humana cons­ta de aproximadamente 1014 células bacterianas, número que se estima 10 veces superior al de células eucariotas. Estas células bacterianas incorporan una información genética de gran relieve, mucho mayor que la de la que se ha­lla presente en el genoma humano. Por tanto, la microbiota del individuo es relevante para el normal funciona­miento del organismo y su alteración podría favorecer el desarrollo de ciertas enfermedades2,3.

En seres humanos, la interacción entre células animales y bacterianas es especialmente importante en el tracto gastrointestinal1. Se estima que puede haber unas 2.000 especies de bacterias comensales en nuestro cuerpo, de las cuales la inmensa mayoría se encuen­tran en el intestino. La mucosa del tracto gastrointestinal es la segunda superficie más extensa del organismo y constituye la principal zona de contacto frente a agentes externos. La coloniza­ción de la microbiota intestinal en dicha superficie comienza tras el nacimiento y está influenciada por factores geo­gráficos, genéticos y dietéticos; forma una comunidad estable y necesaria para el correcto funcionamiento de nuestro organismo4­7. Además, las bacterias se distribuyen a lo largo del tracto gas­trointestinal de forma diferente según las características anatomofisiológicas de cada región intestinal1,8. De este modo, la densidad y la heterogeneidad microbianas van aumentando a medida que descendemos por el tracto gastroin­

testinal. El estómago, a consecuencia de su pH ácido y sus características fisiológicas, tradicionalmente ha sido considerado una región con una carga bacteriana limitada9. La distribución de los microorganismos presentes en el intestino delgado es diferente a lo largo de este, de modo que la concentración de bacterias va aumentando desde 104 unidades formadoras de colonias (UFC)/g de contenido intestinal en el duodeno proximal hasta alcanzar la concentración de 107 UFC/g de con­tenido intestinal en el íleon terminal10. La mayor concentración de bacterias se encuentra en el intestino grueso, donde los recuentos de bacterias alcanzan densidades de alrededor de 1012 UFC/g de heces. A pesar de la diversidad que se puede encontrar dentro de la micro­biota intestinal humana, se considera que el intestino humano está coloniza­do principalmente por el filo Bacteroi-detes y Firmicutes, aunque también se encuentran miembros representativos de Proteobacteria, Actinobacteria, Fuso-bacteria y Verrucomicrobia6,11. Aunque la mayoría de los estudios de caracte­rización han sido llevados a cabo en el contenido luminal del intestino, se ha descrito que la microbiota asociada a la mucosa tiene gran relevancia fun­cional en el bienestar del huésped. La aparición de microfilms bacterianos en dicha mucosa permite la creación de microhábitats o nichos bacterianos específicos con funciones coordinadas entre bacterias que hasta la fecha han sido poco estudiados12.

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Capítulo 4 Microbiota en la enfermedad celíaca y trastornos relacionados 55

MICROBIOTA INTESTINAL EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

La microbiota intestinal puede influir de forma beneficiosa o dañina sobre la salud del huésped. En condiciones no patológicas, el ecosistema intes­tinal está en equilibrio y los microor­ganismos no ejercen ningún efecto perjudicial en el ser humano. De he­cho, las bacterias del intestino llevan a cabo diferentes funciones necesarias para su correcto funcionamiento. Sin embargo, en determinadas situaciones algunos microorganismos pueden dar lugar a infecciones si se establecen en regiones del cuerpo en las que no son residentes habituales o cuando su nú­mero se incrementa de forma excesiva (sobrecrecimiento bacteriano). Las perturbaciones del ecosistema intes­tinal debido, por ejemplo, a cambios en los procesos fisiológicos del tracto gastrointestinal, como la motilidad o peristálsis intestinal o la ingesta de fármacos (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones), están relacio­nadas con una alteración de la micro­biota intestinal13,14. El desequilibrio de la microbiota del intestino se conoce comúnmente como «disbiosis intes­tinal». La disbiosis no indica un tipo específico de alteración cuantitativa o cualitativa de la microbiota sino sim­plemente una desviación del patrón normal y estable de ese individuo. La disbiosis intestinal se ha asociado frecuentemente con enfermedades del tracto gastrointestinal7,15,16.

Papel de la microbiota intestinal en la homeostasis

La microbiota intestinal ejerce una am­plia variedad de funciones fisiológicas en el huésped cumpliendo un importante papel en la homeostasis tanto intestinal como extraintestinal. Los microorganis­mos que habitan el intestino interaccionan con las células eucariotas ejerciendo una influencia vital en el correcto desarrollo bioquímico y fisiológico del organismo al que colonizan. Esta interacción es una auténtica relación de mutualismo en la que ambas partes se ven beneficiadas6,17,18 (fig. 4­1). Entre las funciones más relevan­tes de la microbiota intestinal se encuen­tran la función metabólica y de defensa. Por ejemplo, la microbiota intestinal permite la conversión de muchos alimen­tos de difícil digestión que ingerimos en nuestra dieta en nutrientes que pueden ser absorbidos y utilizados por el huésped. Además, las bacterias también intervienen en la producción de vitaminas, el control de los niveles de colesterol en sangre, la producción de ácidos grasos de cadena corta, la absorción de determinadas sales minerales, la síntesis de aminoácidos y el metabolismo de sales biliares19,21. Entre las funciones de defensa más importantes que lleva a cabo la microbiota intestinal encon­tramos el desarrollo y la modulación del sistema inmunitario, la estabilización del ecosistema interno evitando la coloni­zación con microorganismos patogénicos o la decodificación de tóxicos producidos por el metabolismo humano22­25. Sin em­bargo, estas no son las únicas tareas en las

56 Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten

que la microbiota intestinal está implicada. Las bacterias del intestino también llevan a cabo otras funciones menos conocidas pero igual de importantes, como las de contribuir a la maduración del tracto gas­trointestinal, participar en la regulación de la permeabilidad paracelular, regular la angiogenia, la deposición de grasas y la comunicación en el eje cerebro­ intestinal26­29.

Microbiota intestinal y enfermedad

La ruptura de la homeostasis intestinal con frecuencia se asocia a un desequili­brio de la microbiota intestinal o disbiosis y confluye en la aparición de enfermeda­

des digestivas30. La disbiosis se ha relacio­nado con la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal, el síndrome de intestino irritable, el cáncer de colon, la obesidad mórbida y diferentes desórde­nes inmunitarios en los que se engloba a la enfermedad celíaca (EC)20,31­33. Sin embargo, se desconoce si dicha asocia­ción constituye un fenómeno causal o si es consecuencia del proceso patológico.

MICROBIOTA INTESTINAL Y ENFERMEDAD CELÍACA

La EC es una enfermedad sistémica cróni­ca que se inicia en el intestino delgado y se manifiesta en individuos genéticamente

FIGURA 4-1. Papel de la microbiota intestinal en el mantenimiento de la homeostasis del huésped.

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Capítulo 4 Microbiota en la enfermedad celíaca y trastornos relacionados 57

susceptibles y es causada por una respues­ta inmunitaria inapropiada a las proteínas del gluten presentes en diferentes cereales, como el trigo, la cebada o el centeno34,35. Dicha patología es una de las enferme­dades inflamatorias y autoinmunitarias más comunes en la actualidad, con una prevalencia estimada del 0,5­1% en la población mundial36. El gluten es su principal desencadenante, de modo que la simple presencia o eliminación del gluten de la dieta puede activar o detener el proceso autoinmunitario37. Se puede definir el gluten como la masa proteica resultante tras la eliminación de los com­ponentes solubles en agua de la harina procedente de los cereales mencionados con anterioridad38. Esta masa presenta propiedades fisicoquímicas únicas que le confiere un importante valor culinario e industrial. Por esta razón el gluten se en­cuentra presente en numerosos alimentos y su eliminación de la dieta, precisamente el único tratamiento efectivo para la EC, resulta realmente complicada39. Sin em­bargo, la enfermedad no solo se produce por la ingesta de gluten en la dieta. Se ha demostrado que una predisposición ge­nética del individuo también es necesaria para el desarrollo de la EC. Los genes que conforman el complejo principal de his­tocompatibilidad (MHC) o el antígeno leucocítico humano (HLA, del inglés human leukocyte antigen) de clase II se encuentran implicados en la enferme­dad40. En la mayoría de las poblaciones de celíacos estudiadas más del 90­95% de los pacientes expresan el heterodímero HLA­DQ2, y el otro 5­10% restante, el

HLA­DQ8. La susceptibilidad genética se incrementa cuando el individuo presen­ta un estado homocigótico para dichos genes41,42. Además, genes no asociados al MHC han sido relacionados con la EC, pero estos confieren una proporción mu­cho menor de riesgo43­47. La presencia de las proteínas DQ2 o DQ8 es necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la EC. No todos los individuos con predis­posición genética que ingieren gluten la manifiestan; por tanto, se ha especulado que otros factores ambientales de origen desconocido podrían tener un papel importante en el desarrollo de la ente­ropatía48. Dentro de estos factores am­bientales, se ha sugerido que la lactancia materna, el momento de introducción del gluten en la infancia o las infecciones in­testinales podrían tener una implicación importante33,49,50. Pese a ello no se ha es­tablecido hasta el momento ninguna rela­ción clara entre estos factores ambientales y el proceso patogénico de la EC.

Disbiosis intestinal en pacientes celíacos

El hecho de que el gluten resulte inofen­sivo para la mayor parte de la población, incluidos aquellos individuos que pre­sentan una susceptibilidad genética, de­muestra que otros factores ambientales diferentes del gluten podrían tener un papel importante en el proceso patológi­co de la EC51,52. Un trabajo pionero lleva­do a cabo por Forsberg et al.53 demostró la presencia de bacterias bacilares, an­cladas en el duodeno de niños con EC, que no estaban presentes en individuos

58 Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten

sanos. Los autores concluyeron que la mucosa de los individuos susceptibles de padecer la EC podría promover la penetración bacteriana y la subsiguien­te unión al epitelio. Este trabajo sugirió por primera vez el posible papel de las bacterias intestinales en la patogenia de la EC52. Desde entonces son numerosos los estudios que han descrito un desequi­librio en la microbiota intestinal de los pacientes celíacos33,54­58 (tabla 4­1).

La EC afecta principalmente al intes­tino delgado proximal y con frecuencia se ha relacionado con la edad infantil. Por esta razón, la mayoría de los trabajos publicados se han centrado en la carac­terización de la microbiota duodenal de niños celíacos y sanos. Un estudio con la técnica de hibridación in situ fluorescen­te (FISH, por sus siglas en inglés) mostró una reducción en la población de Lacto-bacillus y Bifidobacterium, así como un incremento de Bacteroides y Prevotella, en biopsias duodenales de niños celíacos con respecto a niños sanos56. Collado et al.59, mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en in­glés) en tiempo real, determinaron que dos poblaciones bacterianas asociadas al tracto gastrointestinal (Bacteroides spp. y Clostridium leptum) eran significativa­mente más abundantes en niños celíacos que en niños sanos, mientras que Bifi-dobacterium longum se veía disminuida. En el mismo estudio se estableció que los niveles de Escherichia coli y Staphy-lococcus eran significativamente más altos en biopsias duodenales de niños con EC activa frente a pacientes tratados

o controles59. En esta dirección, Sánchez et al.60, mediante electroforesis en gel des­naturalizante (DGGE), observaron una reducción en la diversidad de Bacteroides presente en las biopsias de niños celíacos. Especies bacterianas como B. distasonis, B. fragilis, B. uniformis y B. ovatus apa­recían más frecuentemente en controles sanos que en pacientes celíacos activos y tratados. En cambio, la diversidad de bifidobacterias era mayor en celíacos, y las especies B. adolescentis y B. animalis se presentaban más frecuentemente en celíacos activos que en sanos y celíacos en DSG. En un estudio similar llevado a cabo por Schippa et al.61 se analizó, me­diante electroforesis en gradiente tempo­ral de temperatura, la composición de la microbiota asociada a la mucosa duode­nal de niños con EC y de niños sanos. Los resultados mostraron una mayor diver­sidad en la mucosa de pacientes con EC y un perfil de bandas característico que podría estar asociado a la enteropatía. Además, los niños con EC presentaban perfiles electroforéticos diferentes antes y después del tratamiento con la DSG61. Otro trabajo más reciente, utilizando la técnica de microarreglos (microarrays), mostró un perfil de ocho géneros bacte­rianos que aparecían solo en pacientes con EC62. También se ha mostrado una alteración de la microbiota intestinal de pacientes celíacos utilizando técnicas clásicas de cultivo. En niños celíacos se encontró un incremento de bacterias en la familia de Enterobacteriaceae y Staphy-lococcaceae, así como una reducción de Streptococcaceae63.

Capítulo 4 Microbiota en la enferm

edad celíaca y trastornos relacionados 59

TABLA 4-1. Trabajos centrados en la comparación de la microbiota intestinal de pacientes celíacos con la de voluntarios sanos

MuestraTipo de muestra Técnica ECA frente a control

Control frente a ECT

ECA frente a ECT

Referencia(s) bibliográfica(s)

Niños con ECA (n = 55)

Niños con ECT (n = 53)

Niños control (n = 78)

Biopsia duodenal

Microscopia electrónica

Bacterias bacilares en la mucosa de EC

53

Niños con ECA (n = 36)

Niños con ECT (n = 47)

Niños control (n = 42)

Heces Cromatografía de gases

Incremento de ácidos grasos de cadena corta en ECA

Incremento de ácidos grasos de cadena corta en ECA

82

Niños con ECA (n = 26)

Niños control (n = 23)

Heces CultivoFISH

Incremento de Bacteroides-Prevotella, Clostrdium histolyticum, Eubacterium rectale, Clostridium coccoides, Atopobium, Staphylococcus y bacterias reductoras de sulfato

55

Niños con ECA (n = 10)

Niños control (n = 10)

Heces DGGE Mayor diversidad en EC y desequilibrio en Lactobacillus, Leuconostoc y Bifidobacterium

78

(Continúa)

60

Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten

MuestraTipo de muestra Técnica ECA frente a control

Control frente a ECT

ECA frente a ECT

Referencia(s) bibliográfica(s)

Niños con ECA (n = 20)

Niños con ECT (n = 10)

Niños control (n = 8)

Biopsia duodenal

FISH Mayor número total de bacterias, menos cantidad de bacterias gramnegativas y mayor cantidad de Bacteroides­Prevotella frente a Lactobacillus-Bifidobacterium en ECA

Mayor número de bacterias grampositivas y menor ratio Lactobacillus/Bifidobacterium frente a Bacteroides- Prevotella en ECT

Incremento de Bifidobacterium, Atopobium, Lactobacillus, Eubacterium rectale­Clostridium coccoides, Clostridium lituseburens, Faecalibacterium prausnitzii y bacterias reductoras de sulfato

57

Niños con ECA (n = 10)

Niños con EC (n = 10)

Niños control (n = 11)

Heces Cultivo de Enterobacteriaceae

Más genes virulentos en Escherichia coli clones de ECA

107

Niños con ECA (n = 30)

Niños con ECT (n = 18)

Niños control (n = 30)

Heces y biopsia duodenal

PCR Desequilibrio en el grupo Bifidobacterium en ECA. Incremento de Staphylococcus y Escherichia coli en heces y biopsia de ECA. Aumento del número de Bacteroides y Clostridium leptum en biopsia en ECA

Desequilibrio en el grupo Bifidobacterium en ECT. Menor prevalencia de Clostridium coccoides y Lactobacillus en biopsias de ECT

Incremento de Staphylococcus en heces y biopsia de ECA. Mayor número de Escherichia coli, Lactobacillus y Akkermansia muciniphila en biopsias de ECA

54, 58

Niños con ECA (n = 45)

Niños control (n = 18)

Biopsia duodenal

Colección de clones

Sin diferencias concluyentes en cuanto al diagnóstico

67

TABLA 4-1. Trabajos centrados en la comparación de la microbiota intestinal de pacientes celíacos con la de voluntarios sanos (cont.)

Capítulo 4 Microbiota en la enferm

edad celíaca y trastornos relacionados 61

MuestraTipo de muestra Técnica ECA frente a control

Control frente a ECT

ECA frente a ECT

Referencia(s) bibliográfica(s)

Niños con ECA (n = 24)

Niños con ECT (n = 18)

Niños control (n = 20)

Heces FISH Menor ratio de bacteria grampositiva/gramnegativa e IgA bacteria en ECA. Menor recuento de Bifidobacterium, C. histolyticum, C. lituseburens y F. prausnitzii; y mayor proporción de Bacteroides-Prevotella en ECA

Menor ratio de bacteria grampositiva/gramnegativa en ECT. Menos IgA, IgG, IgM bacteria en ECT

Mayor cantidad de IgG e IgM bacteria en ECA con respecto a ECT

77

Niños con ECA (n = 20)

Niños con ECT (n = 20)

Niños control (n = 10)

Biopsia duodenal

PCR­DGGE Mayor perfil de bandas en ECA. Mayores diversidad y prevalencia de Escherichia coli y Bacteroides vulgatus en ECA

Mayor diversidad y prevalencia de Escherichia coli y Bacteroides vulgatus en ECT

Mayor diversidad y menor prevalencia de Bacteroides vulgatus y C. coccoides

61

Niños con ECA (n = 20)

Niños con ECT (n = 12)

Niños control (n = 8)

Biopsia duodenal

PCR­DGGE Reducción del grupo Bacteroides e incremento de Bifidobacterium en ECA. Disminución en la diversidad de bacterias ácido­lácticas

Reducción del grupo Bacteroides en ECT. Incremento de Weissella y Lactobacillus fermentum en ECT

Variaciones en especies de Bifidobacterium entre ECA y ECT. Disminución en Weissella, Lacntobacillus fermentum y L. reuteri, Pediococcus pentosaceus y en la diversidad de bacterias ácido­lácticas en ECT

60

(Continúa)

62

Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten

MuestraTipo de muestra Técnica ECA frente a control

Control frente a ECT

ECA frente a ECT

Referencia(s) bibliográfica(s)

Niños con ECT (n = 19)

Niños control (n = 15)

Heces y biopsia duodenal

PCR­DGGE y cromatografía de gases

La ECT presentaba mayor diversidad de eubacterias y una mayor cantidad de Bacteroides, Porphyromonas y Prevotella. Por otro lado, presentaba reducción en el número de Lactobacilli, Enterococci, Bifidobacterium y bacterias anaerobias en general. Patrón de ácidos grasos de cadena corta alterados

79

Niños con ECA (n = 20)

Niños con ECT (n = 18)

Niños control (n = 20)

Heces Cultivo Desequilibrio en distintas especies de Bacteroides. Un incremento de B. fragilis con genes de virulencia

Desequilibrio en distintas especies de Bacteroides

Incremento de Parabacteroides distasonis en ECA

110

Adultos con ECA (n = 10)

Adultos con ECT (n = 11)

Adultos sanos (n = 11)

Heces DGGE y cromatografía de gases

Incremento de ácidos grasos de cadena corta en EC. La ECA presentaba un incremento en Bifidobacterium bifidum

Incremento de ácidos grasos de cadena corta en EC. La ECT presentaba una reducción de la diversidad de Lactobacilli y Bifidobacterium

La ECA presentaba mayor diversidad de Lactobacilli y Bifidobacteria y mayor número de L. sakei y B. catenulatum

80

TABLA 4-1. Trabajos centrados en la comparación de la microbiota intestinal de pacientes celíacos con la de voluntarios sanos (cont.)

Capítulo 4 Microbiota en la enferm

edad celíaca y trastornos relacionados 63

MuestraTipo de muestra Técnica ECA frente a control

Control frente a ECT

ECA frente a ECT

Referencia(s) bibliográfica(s)

Adultos con ECA (n = 5)

Adultos con ECT (n = 5)

Adultos control (n = 5)

Niños con ECA (n = 8)

Niños control (n = 5)

Biopsia duodenal

Colección de clones

Reducción de Streptococcus en ECA. Sin diferencias concluyentes en cuanto al diagnóstico

Diferencias entre las comunidades bacterianas encontradas en ECA y ECT

66

Niños con ECA (n = 20)

Niños con ECT (n = 18)

Niños control (n = 20)

Biopsia duodenal

Cultivo Reducción de Firmicutes en ECA. Incremento de Staphylococcus (p. ej., S. epidermidis o S. pasteuri) y disminución de Streptococcus (p. ej., S. anginosus o S. mutants) en ECA. Mayor número de Enterobacteriaceae y Klebsiella oxytoca

Incremento de Streptococcus mitis en ECT

Incremento en ECA de Actinomycetaceae, Staphylococcaceae y Enterobacteriaceae. Reducción de Streptococcaceae

63

Niños con ECA (n = 21)

Niños control (n = 21)

Biopsia duodenal

Método molecular de análisis de perfiles bacterianos

Composición y diversidad de la microbiota intestinal similar entre sanos y celíacos

68

Niños con ECA (n = 10)

Niños control (n = 10)

Biopsia duodenal

Microarreglos (microarrays)

Incremento en ECA de Prevotella melaninogenica, Haemophilus y Serratia. Reducción en ECA de Prevotella oralis, Proleus, Clostridium stercorarium, Ruminococcus bromii y Papillibacter cinnamivorans

62

DGGE, electroforesis en gel desnaturalizante; EC, enfermedad celíaca; ECA, enfermedad celíaca activa; ECT, enfermedad celíaca tratada con dieta sin gluten; FISH, hibridación in situ fluorescente; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

64 Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten

Los trabajos anteriormente mencio­nados constituyen estudios descriptivos de la microbiota presente en el duodeno de niños sanos y celíacos. Sin embargo, la EC no es una enfermedad exclusiva de la edad infantil. La EC es diagnosticada a cualquier edad, si bien se manifiesta más comúnmente durante la infancia o en la tercera o cuarta década de la vida64,65. Pese a esto, pocos trabajos han descrito la microbiota duodenal de adultos. Nistal et al.66, mediante la construcción de una colección de clones del DNA ribosómico (rDNA) 16S, caracterizaron la microbio­ta duodenal de niños y adultos diagnosti­cados como no celíacos, celíacos activos y celíacos tratados. Los resultados de dicho trabajo mostraron diferencias en fun­ción de la edad (diferencias significativas entre niños celíacos y adultos celíacos) y de la dieta (diferencias significativas entre celíacos activos y tratados). Sin embargo, no se mostraron diferencias concluyentes asociadas al diagnóstico de la enfermedad. No es el único trabajo que no muestra diferencias claras en la microbiota intestinal entre sanos y ce­líacos. Ou et al.67 obtuvieron resultados similares utilizando la misma técnica en una población de niños suecos. Por el contrario, observaron diferencias entre la microbiota duodenal de biopsias que habían sido recogidas durante los últi­mos años (2004­2007) y las realizadas en torno a 1990, durante una epidemia de EC que tuvo lugar en Suecia67. Resul­tados similares fueron observados por Meij et al.68, quienes concluyeron que la composición y la diversidad de la mi­

crobiota de la mucosa duodenal de niños celíacos y sanos no difería utilizando un método molecular de análisis de perfiles bacterianos.

El sobrecrecimiento bacteriano duo­denal también se ha asociado con la EC. Además del trabajo de Forberg et al. an­tes mencionado53, Rubio­Tapia et al.69 confirmaron que las muestras duode­nales de pacientes celíacos presentaban un sobrecrecimiento bacteriano que no se manifestaba en individuos sanos. El mismo se ha relacionado con aquellos pacientes celíacos en los que persisten los síntomas gastrointestinales tras la retira­da del gluten de la dieta. Wacklin et al.70 también sugirieron que la composición de la microbiota intestinal de pacientes celíacos está asociada con manifestacio­nes clínicas propias de la alteración. Por tanto, el incremento de bacterias en el duodeno se ha investigado como una de las posibles causas por las que determi­nados pacientes celíacos no responden a la DSG71. Una de las causas que pueden llevar al sobrecrecimiento bacteriano son las alteraciones de la motilidad gastroin­testinal. En efecto, estudios publicados en los últimos 30 años demuestran que los pacientes celíacos tienen alteraciones motoras del esófago, del estómago, del intestino delgado, de la vesícula biliar y del colon72­75.

La biopsia duodenal se lleva a cabo durante una endoscopia gastrointestinal, por lo que con frecuencia los voluntarios que se engloban dentro del grupo con­trol no son individuos totalmente asin­tomáticos76. Por estas razones, y aunque

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Capítulo 4 Microbiota en la enfermedad celíaca y trastornos relacionados 65

la EC ocurra en la parte alta del intestino delgado, los estudios de caracterización de la microbiana fecal también son im­portantes. Cabe mencionar que, aunque se encuentren poblaciones bacterianas diferentes en el colon y el duodeno, la microbiota fecal es capaz de reflejar al menos parte de las variaciones presentes en la microbiota del intestino delgado59. Estudios moleculares de las muestras fe­cales de sanos y celíacos reflejan variacio­nes similares a las encontradas en el duo­deno. Collado et al.59 analizaron las heces y las biopsias de niños sanos y celíacos mediante la técnica de PCR cuantitativa y demostraron un incremento de Bacte-roides spp. y C. leptum, así como un des­censo de B. longum en biopsias y heces de niños con EC. También establecieron que los niveles de E. coli y Staphylococcus fueron significativamente más altos en heces y en la biopsia de niños con EC activa con respecto a pacientes tratados y controles. Por otro lado, el análisis de la microbiota fecal también se llevó a ca­bo por la técnica de FISH, y se observó que los niños celíacos activos y tratados presentaban una mayor proporción de bacterias gramnegativas que los niños sanos, como ocurre en biopsias duode­nales77. Utilizando la técnica de DGGE se han llevado a cabo varios trabajos que comparan los patrones de bandas generados por las muestras fecales de vo­luntarios sanos y pacientes celíacos. Sanz et al.78 determinaron que la diversidad de la microbiota fecal de niños con EC era significativamente mayor que la de niños sanos y había un desequilibrio en las bac­

terias ácido­lácticas, principalmente en los géneros Lactobacillus y Leuconostoc. Un estudio similar llevado a cabo por Di Cagno et al.79 también mostró que los niños celíacos activos presentaban un desequilibrio tanto en la comunidad de Bifidobacterium como en la de Lactobaci-llus. Asimismo, estudios realizados con adultos mostraron resultados parecidos. Nistal et al.80 observaron que los celíacos activos adultos presentaban una micro­biota diferente a la de los voluntarios sa­nos y encontraron también un desequili­brio en el grupo de las bifidobacterias.

Un método indirecto para estudiar la microbiota intestinal en las heces consis­te en la cuantificación de los productos metabólicos que producen las bacterias. Los ácidos grasos de cadena corta son los principales aniones que surgen de la fermentación bacteriana de polisacári­dos, oligosacáridos, proteínas, péptidos y glucopéptidos en el colon81. Su cuan­tificación en muestras fecales de niños celíacos activos, niños celíacos tratados y niños sanos muestra un patrón diferente entre los tres grupos. Estos resultados sugieren una alteración en la actividad funcional de la microbiota intestinal entre sanos y celíacos79,80,82,83.

Microbiota intestinal: ¿causa o consecuencia de la enfermedad celíaca?

A pesar de los numerosos artículos que describen una disbiosis intestinal en pacientes celíacos, no se han establecido relaciones directas de causalidad entre las bacterias y el proceso patogénico de

66 Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten

la EC. No obstante, sí se ha propuesto que factores como infecciones víricas o bacterianas o un metabolismo del gluten alterado pueden jugar un papel determinante en la aparición de la EC. Además, se ha demostrado que determi­nadas prácticas capaces de modificar la microbiota como patrones de lactancia, el uso de antibióticos o el momento en el que se produce la primera exposición con el gluten en la edad infantil podrían incrementar el riesgo de padecer la en­fermedad. Asimismo, un estudio reciente en modelos animales ha mostrado que la microbiota comensal del intestino puede tener un efecto atenuante o agravante en la sensibilidad al gluten y, por tanto, ju­gar un papel importante en la aparición de dicha intolerancia84.

Perturbaciones en la microbiota intestinal como desencadenante de la enfermedad celíaca: papel de la lactancia materna, introducción de gluten en la infancia y uso de antibióticos

La colonización y el establecimiento de la microbiota en el tracto gastrointes­tinal comienzan en el momento del naci­miento y es muy importante por diversos motivos. La exposición microbiana en las primeras etapas de la vida tiene un papel transcendental en la conformación del sistema inmunitario de una persona y, por tanto, puede influir en el desarrollo de tolerancia a determinados antígenos alimentarios85. Varios trabajos han aso­ciado perturbaciones en la composición microbiana de neonatos con una ma­

yor predisposición a padecer EC. Por ejemplo, el modo de nacimiento de un bebé parece que influye en la primera colonización de su microbiota intes­tinal y puede tener implicaciones en la aparición de enfermedades intestinales. Se ha descrito que los niños nacidos por cesárea presentan una menor diversidad bacteriana y un retraso en la aparición de miembros microbianos con respecto a niños nacidos naturalmente86,87. Algunos artículos han especulado que el modo de nacimiento puede estar relacionado con la predisposición a padecer EC88­90. Sin embargo, esta asociación necesita ser confirmada con estudios adicionales.

El período de lactancia es muy impor­tante en el neonato debido a las ventajas de tipo inmunológico de la leche mater­na. Además, esta es una fuente continua de bacterias, necesaria para un correcto establecimiento de la microbiota intes­tinal8,91. Varios trabajos han estudiado la relación entre la lactancia, el tiempo de introducción del gluten y el riesgo de padecer EC. La primeria evidencia de una posible relación se produjo tras una epidemia de EC entre 1984 y 1996 en niños suecos menores de 2 años, donde la incidencia de dicha enfermedad se in­crementó tres veces92,93. La epidemia en cuestión fue explicada por un aumento en la proporción de los lactantes a los que se introducían cantidades relati­vamente grandes de gluten después del destete. Ivarsson et al.49 mostraron que la introducción del gluten durante el período de lactancia podía producir un descenso de enfermos en individuos

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genéticamente susceptibles. Por otro la­do, una mayor duración de la lactancia materna también podría estar asociada con un riesgo menor de padecer EC94. Se ha especulado que la lactancia po­dría modular el proceso de exposición del neonato a la microbiota intestinal, además de prevenir la inflamación del intestino y disminuir el paso de pépti­dos tóxicos del gluten a la lámina propia de la submucosa95­97. Sin embargo, aún no queda claro si la lactancia natural proporciona una verdadera protección a largo plazo o simplemente retrasa la aparición de los síntomas y, por tanto, el diagnóstico de EC96. No obstante, es­tudios recientes demuestran resultados contradictorios. En un trabajo reciente se analizó la microbiota de 164 bebés basados en susceptibilidad genética y patrones de lactancia. Los bebés con un mayor riesgo de padecer EC presentaban un mayor número de Bacteroides fragilis y Staphylococcus spp., y una reducción de Bifidobacterium spp. y B. longum. En cambio, la lactancia materna en los bebés genéticamente susceptibles producía un descenso de B. fragilis y un incremento de Bifidobacterium spp.98.

Como se menciona en el párrafo an­terior, la primera exposición del neonato al gluten también ha sido relacionada con un mayor riesgo de padecer EC. Se han hecho estudios para valorar la edad más adecuada para introducir el gluten en la dieta, y se ha observado que tanto una introducción temprana (< 3 me­ses) como una muy tardía (> 7 meses) se asociaban a un riesgo incrementado

de padecer EC80. Además, parece que la dosis de gluten ingerido durante la in­fancia puede influir en el desarrollo de la enfermedad48. Sin embargo, en un es­tudio multicéntrico, aleatorizado y con­trolado, Vriezinga et al.99 refieren que la introducción de pequeñas cantidades de gluten entre las semanas 16 y 24 des­pués del nacimiento del bebé no influye en el riesgo de EC. Finalmente, se ha especulado que el momento en el que se produce la primera ingesta de gluten del bebé puede estar relacionado con la colonización microbiana y con la apa­rición de tolerancia hacia las proteínas del gluten.

Factores capaces de alterar la micro­biota intestinal en humanos también pueden ser potenciales desencadenantes de la EC. Por ejemplo, el uso indiscri­minado de antibióticos que se ha pro­ducido en los últimos años en los países occidentales ha sido relacionado con un incremento en la aparición de enferme­dades digestivas100. Aunque la función de los antibióticos es actuar sobre bacterias patogénicas, con frecuencia las bacte­rias comensales de nuestra microbiota también se ven afectadas y se produce un desequilibrio en la flora, que idealmente solo dura unos pocos días. Sin embargo, se ha descrito que ciertas bacterias intes­tinales no son completamente recupera­das, por lo que puede afectar a la salud del huésped100,101. Varios trabajos han relacionado el uso de antibióticos con la aparición de EC. Por ejemplo, se ha especulado que el uso de antibióticos, como la penicilina y la cefalosporina,

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durante el primer año de vida puede es­tar asociado con una posterior aparición de EC88,89. Diferencias en el diseño de los estudios, así como el posible riesgo de errores (bias) podrían influir de alguna manera en los resultados, por lo cual se sugiere la realización de estudios aleato­rizados y controlados en el futuro para esclarecer estos conceptos.

Infecciones víricas, fúngicas o bacterianas como desencadenantes de la enfermedad celíaca

Varios artículos han apoyado la hipótesis de que infecciones intestinales de diversa índole pueden jugar un papel importan­te en el desarrollo de la EC89,93,102. Kagnoff et al.103 descubrieron que el adenovirus entérico humano de tipo 12 poseía la proteína E1B con una secuencia de 12 aminoácidos idéntica a un péptido 12­mer presente en las gliadinas. Según estos autores, la similitud entre la proteína vírica y el péptido podría favorecer una reacción cruzada en el organismo y, con ello, el desencadenamiento de la enfermedad. Otro estudio en el que se analizaba el posible papel de los virus en la EC, llevado a cabo por Stene et al.104, mostró una relación entre la infección de rotavirus y el riesgo de padecer EC en niños. Los rotavirus son una de las causas más frecuentes de infecciones gastrointestinales en niños y son capa­ces de inducir procesos inflamatorios, cambios estructurales en el intestino y un aumento de la permeabilidad intes­tinal. Un modelo similar al de Kagnoff et al. fue propuesto para el hongo di­

morfo Candida albicans. Este hongo presenta la proteína 1 de la pared de la hifa (HWP1) que contiene una secuen­cia similar a péptidos inmunotóxicos presentes en las a/b­ y g­gliadinas. La HWP1 es usada por Candida albicans para adherirse al epitelio intestinal y es sustrato de la transglutaminasa 2, una enzima que juega un papel importante en el proceso patogénico de la EC50. Por tanto, Candida albicans puede actuar co­mo adyuvante estimulando la formación de anticuerpos autorreactivos contra la transglutaminasa tisular y el endomisio. Sin embargo, ninguna de estas teorías ha sido confirmada hasta ahora.

La aparición de infecciones de origen bacteriano también se ha relacionado con la EC105,106. Varios trabajos han des­crito una mayor expresión de genes de virulencia procedentes de la microbiota de pacientes con EC. Sánchez E et al.107 encontraron una asociación entre la EC y enterobacterias patogénicas. Las muestras fecales de niños con EC presentaban una menor diversidad dentro de la especie E. coli y las cepas aisladas de esta bacteria presentaban un mayor número de genes virulentos que las obtenidas de niños sanos. Además, bacterias como E. coli y Shigella aisladas de pacientes celíacos son capaces de estimular la producción de citoquinas proinflamatorias relacionada con la EC in vitro108,109. Otras especies bacterianas que aparecen aumentadas en pacientes celíacos, como Bacteroides fragilis o Staphylococcus spp., también se han relacionado con genes y proteasas virulentas, que podrían estar asociadas a

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EC110­112. En esta dirección, Sjoberg et al.113 demostraron que las bacterias duode­nales presentes en pacientes pueden es­timular la producción de interleucina 17, la cual juega un papel importante en los procesos de inflamación y de respuesta antibacteriana. Estos estudios sugieren que las bacterias intestinales de pacientes celíacos pueden inducir señales proinfla­matorias y jugar un papel determinante en la aparición de la EC. Estudios clínicos también han mostrado que infecciones bacterianas, como la de Camplylobacter jejuni, pueden participar en el comienzo de la sintomatología clínica de la EC106.

Actividad metabólica microbiana: ¿un metabolismo del gluten alterado?

La toxicidad de las proteínas del gluten radica en la presencia en su secuencia de aminoácidos de regiones ricas en gluta­mina y prolina, que confieren resistencia a las enzimas digestivas humanas114. La hidrólisis de enlaces peptídicos en los que participan residuos de prolina es producida, entre otros factores, por la actividad prolilendopeptidasa (PEP), y las enzimas proteolíticas humanas del tracto gastrointestinal carecen de dicha actividad115,116. A consecuencia de esta digestión parcial, se generan péptidos relativamente grandes en el intestino delgado y algunos de ellos van a tener un carácter tóxico en individuos sus­ceptibles activando los procesos inflama­torios característicos de la EC114,115. Sin embargo, con frecuencia se subestima el papel de la microbiota intestinal en el metabolismo del gluten117.

Las bacterias del tracto gastrointes­tinal tienen una función importante en el metabolismo de alimentos de difícil digestión para el huésped. Precisamente, trabajos recientes han mostrado que la cavidad oral y el intestino grueso son colonizados por bacterias proteolíticas capaces de metabolizar péptidos recal­citrantes del gluten118,119. Por ejemplo, bacterias como Rothia mucilaginosa y Rothia aeria son capaces de hidrolizar péptidos inmunógenos del gluten que no son digeridos por las proteasas diges­tivas humanas120,121. Además, el intestino grueso presenta una gran diversidad de bacterias implicadas en el metabolismo del gluten118. Bernardo et al.122 mos­traron un patrón específico de glutena­sas de origen bacteriano en la mucosa duodenal de pacientes celíacos que no aparecían en la mucosa de los controles no celíacos. Aunque se desconocen las bacterias que producen estas proteasas y la totalidad de los péptidos que generan, es posible que se originen péptidos in­munógenos que no estarían presentes en sujetos sanos. Vallejo et al.123 han descrito que uno de los péptidos generados por las glutenasas bacterianas de pacientes celíacos es el péptido 8­mer, el cual es inmunorreactivo. Precisamente, entre los grupos bacterianos que aparecen altera­dos frecuentemente en pacientes celíacos encontramos Bifidobacterium, Lactoba-cillus, Bacteroides, Prevotella, Staphy-lococcus y Escherichia54,66,77,82, los cuales se han relacionado con el metabolismo del gluten en el intestino humano118. Sin embargo, son necesarios más estudios

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para dilucidar el papel de las bacterias capaces de metabolizar el gluten en la patogenia de la EC.

Modulación de la microbiota intestinal como tratamiento de la enfermedad celíaca

El único tratamiento efectivo de la EC actualmente es una DSG de por vida124. Sin embargo, la DSG no es un tratamiento ideal por muchas razones. Para empezar, la eliminación completa del gluten de la dieta es complicada, debido a la natura­leza ubicua de estas proteínas, a la con­taminación cruzada de alimentos y al etiquetado inadecuado de los mismos125. Además, este tratamiento puede tener un impacto negativo en la calidad de vida del paciente celíaco, al poder producir un estrés psicológico, económico y social126. Estudios nutricionales han mostrado que la DSG también puede acarrear deficien­cias en micronutrientes como el hierro, el calcio, el magnesio, el cinc, las vitaminas D y B12, el ácido fólico, etc.127. Finalmente, no todos los pacientes celíacos presentan una respuesta a la retirada del gluten de la dieta42,128. Por tanto, aunque una DSG es segura y efectiva para la mayoría de los pacientes celíacos, la presencia de las complicaciones citadas con anterioridad hace necesario la aparición de nuevos tratamientos innovadores para la EC126. Durante los últimos años varios trabajos han descrito los efectos beneficiosos que pueden ejercer las bacterias en diferentes enfermedades digestivas. Muchos auto­res consideran la modulación de la mi­crobiota intestinal como una posibilidad

real en el futuro tratamiento de la EC. El uso de probióticos y de enzimas bacteria­nas capaces de hidrolizar regiones tóxicas del gluten son algunas de las terapias propuestas para la EC129,130.

Uso de probióticos en la enfermedad celíaca

Varios estudios han expuesto los efectos beneficiosos que algunas bacterias comensales, así como determinadas formulaciones probióticas, pueden ejercer sobre la EC. Por ejemplo, se ha mostrado que cepas de los géneros Bifidobacterium y Lactobacillus aisladas de muestras fecales de voluntarios sa­nos tienen efectos inmunomoduladores frente al gluten tanto in vivo como in vi-tro108,131­135. Además, el tracto gastrointes­tinal humano está colonizado con bac­terias capaces de hidrolizar los péptidos tóxicos del gluten completamente118,119. Por esta razón, el uso de probióticos, entendidos como bacterias vivas que en concentraciones controladas proporcio­nan beneficios en el huésped, es un tra­tamiento esperanzador en la EC. Se han propuesto cepas bacterianas de B. lactis y B. longum como tratamiento com­plementario de la DSG en pacientes con EC dado su carácter beneficioso frente al gluten. Un estudio clínico (Clinical Trial on the Effects of Bifidobacterium Infantis in Active Celiac Disease; Cli­nicalTrials.gov: NCT01257620) analizó recientemente los efectos de una cepa de B. lactis en pacientes con EC. Aunque no se detectó restauración alguna de la permeabilidad intestinal característica

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de los pacientes celíacos, sí se observó que dicha bacteria era capaz de producir una mejora en los síntomas clínicos aso­ciados a la EC, así como modificaciones inmunógenas136. Paralelamente, se han analizado los efectos beneficiosos de B. longum CECT7347, una bacteria pro­biótica aislada de las heces de un niño sano lactante, en un ensayo doble ciego aleatorizado en niños diagnosticados de EC. Los resultados sugirieron que esta bacteria era capaz de mejorar el estado de salud de pacientes celíacos que mues­tran alteraciones en su microbiota intestinal, así como una respuesta in­munitaria sesgada137. Asimismo, se han descrito algunos efectos beneficiosos de la preparación probiótica VSL#3 en la hidrólisis de proteínas tóxicas del gluten138. Sin embargo, ninguna de las formulaciones descritas anteriormente parece ser un tratamiento sustitutivo de la DSG.

Terapia enzimática oral

La terapia enzimática oral se basa en la reducción de los péptidos tóxicos del glu­ten que llegan al intestino delgado. Esta técnica consiste en la presencia de pro­teasas capaces de hidrolizar gluten en la parte alta del tracto gastrointestinal (es­tómago y duodeno) impidiendo que se generen los péptidos inmunógenos en el duodeno48. Las principales enzimas que se utilizan en este proceso son las PEP. Precisamente, las enzimas digestivas del tracto gastrointestinal de mamíferos ca­recen de actividad PEP y es el motivo por el que se generan péptidos tóxicos42,126.

Se han analizado PEP de bacterias co­mo Flavobacterium meningosepticum, Sphingomonas capsulata y Myxococcus xanthus capaces de hidrolizar péptidos ricos en prolina139. Sin embargo, para que las PEP puedan ser utilizadas en terapia enzimática oral tienen que resistir las condiciones adversas del estómago, no ser hidrolizadas por las proteasas diges­tivas humanas y llevar a cabo su función hidrolítica principalmente en el estóma­go140. Se ha intentado la liberación de PEP directamente en el duodeno mediante la encapsulación de las enzimas, así como por bacterias potencialmente probióticas a las que se le añade la enzima de interés por ingeniería genética141. Gass et al.142,143 demostraron que la combinación de la PEP de Sphingomonas capsulata con una endoproteasa específica de la semilla de la cebada permite eliminar eficiente­mente los péptidos del gluten incluso a pH ácido. Esta combinación enzimática ha sido analizada en un ensayo clínico en fase 1 y 2a como ALV003143,144. Los ensayos mostraron que ALV003 puede atenuar el daño intestinal y la respuesta inmunitaria generada por el gluten, pero no se detectó una mejoría clínica. En la actualidad, ALV003 se encuentra en fase clínica 2b (NCT01917630). Otra PEP ca­paz de eliminar péptidos ricos de prolina la encontramos en el hongo Aspergillus niger, el cual presenta su óptimo de ac­tividad a pH ácido y es capaz de digerir eficientemente los péptidos del gluten en las condiciones ácidas del estómago145,146. Esta enzima, conocida como «AN­PEP», está siendo analizada en ensayos clínicos.

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Aunque AN­PEP parece ser bien tolerada en celíacos, la mejoría clínica de dichos pacientes no es clara147. Una mezcla de proteasas conocida como «STAN 1» también ha sido testado en fase clínica 2a130,148. El estudio evaluó los efectos de STAN 1 en pacientes celíacos que ingirie­ron cantidades controladas de gluten o placebo y no se encontraron diferencias claras en la serología (NCT00962182).

MICROBIOTA INTESTINAL Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL GLUTEN

Hoy en día se utiliza el término «tras­tornos relacionados con el gluten» para englobar a todas aquellas alteraciones de la salud generadas por la exposición al gluten dietético. Dentro de esta defini­ción se incluye no solo la EC, de la que se trató en profundidad anteriormente, sino también la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC), la alergia al trigo, la ataxia relacionada con el gluten y la dermatitis herpetiforme34. La SGNC comprende todas aquellas variaciones inmunológicas, morfológicas o clínicas que son ocasionadas por la ingesta de gluten. A diferencia de la EC, los me­canismos mediante los cuales el gluten produce un daño en estos pacientes siguen siendo una incógnita. La SGNC, por tanto, es una entidad clínica de la que no hay marcadores específicos y de la que todavía no se tiene un gran cono­cimiento34,149,150. La presentación clínica de SGNC incluye síntomas similares a los del síndrome del intestino irritable y manifestaciones sistémicas, como, por

ejemplo, migrañas, fatiga, depresión, etc.151. Aunque no hay trabajos que re­lacionen directamente la microbiota y la sensibilidad al gluten en pacientes en los cuales la EC ha sido descartada, la similitud de esta patología con el síndro­me del intestino irritable y los cambios demostrados en la microbiota intestinal permite especular sobre un papel de las bacterias en algunas formas de sensibi­lidad al gluten149,152,153. Tampoco se ha mostrado una relación directa entre la microbiota intestinal y la alergia al tri­go. Sin embargo, estudios animales han mostrado que las bacterias comensales pueden modular la aparición de reaccio­nes alérgicas a otros tipos de proteínas como la presentes en el maní154.

CONCLUSIONES

Se ha demostrado que la microbiota intestinal humana está relacionada con la aparición de numerosas enfermeda­des digestivas e intolerancias alimen­tarias. Pese a que existen evidencias de que los pacientes celíacos presentan un desequilibrio en su microbiota duode­nal que podría estar relacionado con el proceso patológico de la EC, hoy en día se desconocen los mecanismos me­diante los cuales la flora del intestino puede participar en el desarrollo o la atenuación de la EC. Conocer el papel que juegan las bacterias intestinales en dicha enfermedad es de especial interés para generar nuevos tratamientos más seguros y eficaces que la incómoda DSG, único tratamiento efectivo y validado actualmente para la EC.

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