Capítulo 23: Desórdenes del desarrollo del prosencéfalo- cerebro anterior

Dra. Diana Laura Villarreal Rdz

Los desórdenes primarios de la formación del prosencéfalo son prosencefalia y atelencefalia, extremadamente raros.

Clínicamente relevantes son la holoprosencefalia, agenesia del cuerpo calloso y displasia septo-óptica.

Patrón de desarrollo del prosencéfalo

• Su desarrollo se da entre el segundo y tercer mes de gestación, con las fases más tempranas en la 5ta y 6ta semanas.

• Se considera en tres eventos secuenciales: formación prosencefálica, división o formación de la hendidura prosencefálica y desarrollo de las estructuras de la línea media.

Holoprosencefalia

• Es una malformación compleja caracterizada por una falla en la división del prosencéfalo para separarse en dos hemisferios diferentes.

• Este proceso se completa normalmente a la 5ta semana de gestación

• Se asocia típicamente con malformaciones de la línea media facial.

Epidemiología

• Ocurre en 1 en 250 de los embarazos, pero sólo un 3% de los fetos sobrevive al nacimiento con una tasa al nacimiento 1:10,000

• La verdadera prevalencia quizá sea mayor ya que cada vez se identifican más casos menores que se diagnostican tardíamente por IRM.

• Parece haber una ligera preponderancia de casos femeninos

Subtipos de holoprosencefalia

• Lo que define una prosencefalia es la separación incompleta de los hemisferios cerebrales y estructuras de la línea media que involucran el telencéfalo y diencéfalo.

• La forma más severa es la alobar con una falta completa de separación de los hemisferios cerebrales, con un solo ventrículo en la línea media que usualmente comunica con un quiste dorsal.

• La fisura interhemisférica y el cuerpo calloso están ausentes.

• La forma intermedia o semilobar los hemisferios anteriores no están separados pero hay cierto grado de separación en la parte posterior. La rodilla y el cuerpo del cuerpo calloso están ausentes pero el esplenio está presente. Los cuernos posteriores de los ventrículos pueden verse.

• La forma más leve o alobar se caracteriza por la falta de separación en la mayor parte de los aspectos rostral y ventral de los hemisferios. El esplenio y cuerpo del cuerpo calloso están presentes, pero la rodilla ausente. Puede haber cuernos frontales.

• Se ha descrito otro subtipo llamado variante interhemisférica medial. La porción medial de los hemisferios cerebrales se continúa a través de la línea media con ausencia del cuerpo calloso sólo en esta región.

• Aunque típicamente se describen estos 3 subtipos, el grado de malformaciones acompañantes lo convierten en un espectro y es difícil categorizarlas.

• En la citoarquitectura puede acompañarse de defectos en la organización cortical y heterotopias

periventriculares.

Etiología

• La evidencia más fuerte se ha relacionado a diabetes materna y exposición a alcohol y ácido retinoico. El riesgo en madres diabéticas se aumenta a un 1%.

• Un 30 a 50% de los nacidos vivos con HPE tiene anormalidades cromosómicas. (trisomía 13, 18 o triploidía)

• En casos no sindrómicos o cromosómicos se han identificado al menos 9 genes involucrados, los 4 más comunes SHH, ZIC2, SIX3, TGIF.

• SHH se modifica por el colesterol. La hipocolesterolemia materna se ha asociado a HPE.

Manifestaciones clínicas

• En la forma más severa y letal se observa ciclopía, con un solo ojo en la línea media y prosbocis (nariz rudimentaria).

• Sobrevivientes pueden tener hipotelorismo, puente nasal aplanado, paladar hendido medial

• Hay riesgo de desarrollo de hidrocefalia, mucho más en la alobar.

• La mayoría de los que no tienen hidrocefalia tienen microcefalia.

• Anormalidades endocrinológicas como diabetes insípida, deficiencia de hormona del crecimiento, hipocortisolismo o hipotiroidismo pueden verse.

• Cerca del 50% desarrollan epilepsia y ésta no correlaciona con la severidad de la malformación.

• Las formas severas pueden presentarse con problemas de deglución y alimentación, requiriendo gastrostomía.

• Muchos pueden presentarse con hipotonía, desarrollo de distonías en miembros superiores y orales, con espasticidad en miembros inferiores.

• El grado de discapacidad va con la severidad de la malformación, en la alobar hay retraso severo. En la lobar el 50% pueden deambular y comunicarse. Aún las formas más leves presentan déficits de comunicación y socialización.

Manejo

• Vigilar los casos alobares con quiste dorsal por el desarrollo de hidrocefalia, manejo con VDPP.

• Descartar alteraciones electrolíticas y hormonales.• No dar terapia anticonvulsiva profiláctica.• En caso de distonías o alteraciones motoras se

puede tratar con trihexifenidilo.

Agenesia del cuerpo calloso

• Esta estructura se forma entre la semana 8 y 14 del desarrollo.

• Es el defecto más común al nacimiento después de la espina bífida. Incidencia de 1 en 3000 nacidos vivos.

• Se puede asociar a desórdenes cromosómicos, alteraciones genéticas y metabólicas.

• Causa ambiental bien estudiada es el síndrome alcohol-fetal.

Desarrollo del cuerpo calloso

• Es el tracto de sustancia blanca más grande en el cerebro, con más de 190 millones de axones.

• Las primeras fibras cruzan a la semana 14 de gestación, pero por imagen se evidencían a la semana 20. IRM prenatal es mucho más sensible.

• En una serie de 142 pacientes se reportó sólo en 5 agenesia como malformación aislada. Es común que se presente con otras malformaciones ya sea corticales o en otras áreas del cerebro.

Manifestaciones clínicas

• Se puede ver epilepsia, retraso mental y PCI.• La epilepsia es común especialmente en los que tienen

también malformaciones corticales.• Además de retraso mental muchos niños pueden tener

defectos conductuales como autismo y TDAH. Se ha reportado un 40% con autismo y un CI normal.

Manejo

• Incluye medidas sintomáticas • Terapia anticonvulsiva en los casos que lo ameritan.• Terapia física y ocupacional en los pacientes con retraso

o PCI• Recientemente se ha reportado potencial beneficio con

el tratamiento con oxitocina intranasal para pacientes con autismo para mejorar sus habilidades sociales.

Displasia septo-óptica

• La displasia septo-óptica comprende una constelación de síntomas que resultan de la falla en la formación de los nervios ópticos, el septum pellucidum, la glándula pituitaria y el resto de estructuras de la línea media.

Definición y subtipos

• Hay características cardinales: hipoplasia de los nervios ópticos, anormalidades pituitarias y defectos del cerebro medio que involucran primariamente el septum pellucidum y en ocasiones el cuerpo calloso.

• Se hace diagnóstico con dos de tres defectos presentes

Epidemiología y etiología

• Incidencia estimada de 1 a 10 de cada 100 000 nacimientos.

• Se ha asociado a edad materna menor y primíparas.• Factores ambientales como tabaquismo materno,

exposición a alcohol, cocaína, antidepresivos.• Se ha descrito asociación con dos genes HESX1 y

SOX2.

Manifestaciones clínicas

• Se puede presentar con insuficiencia pituitaria al nacimiento con hipoglucemia (convulsiones), hipogonadismo hipogonadotrópico y defectos de la línea media incluyendo labio y paladar hendido.

• Se puede presentar con otras malformaciones cerebrales asociadas

• Los pacientes pueden presentarse con retraso en el desarrollo y parálisis cerebral.

Manejo

• Sintomático• Estudiar cualquier paciente con nistagmo• Tratar las alteraciones hormonales presentes.• Tratamiento de rutina para crisis convulsivas y el retraso

mental.

Displasia aislada del septum pellucidum

• Esta estructura se divide en dos partes: el septum verdadero, área que contiene células nerviosas y el septum pellucidum que es una membrana transparente que forma la pared medial de los ventrículos laterales. Su desarrollo está unido al del cuerpo calloso.

Ausencia del septum pellucidum

• Se puede presentar como agenesia primaria o asociada a mecanismos secundarios como hidrocefalia.

• Incidencia estimada de 2 a 3 por cada 100000• La ausencia casi siempre se acompaña con otras

anomalías como displasia septo-óptica, ACC, hidrocefalia o encefalocele.

• Aislada no se asocia con problemas clínicos significativos.

Cavum septum pellucidum

• Se ha identificado en 20% de sujetos normales.• Se reporta una prevalencia mayor en condiciones

psiquiátricas que incluyen esquizofrenia, hidrocefalia y trastorno bipolar.

• Puede observarse un cavum demostrable a las 34 sdg en todos los prematuros, anormal solo despues del período neonatal.