Capítulo 15

Articulación esternoclavicularErland Pettman

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 212Anatomía de la articulación esternoclavicular 213 Biomecánica de la articulación esternoclavicular 214Trastornos de la articulación esternoclavicular 215

Pacientes q u e precisan una d e rivación m e d ico q u irú rg icaPacientes con in d icac ió n de f is io te ra p ia

Diagnóstico de la articulación esternoclavicular Tratamiento de la articulación esternoclavicular

M o viliza ció n de la ro tació n ante rio r del d isco /m anu b rio (h o m b ro izq u ierd o ) M o v iliza ció n de la ro tació n p o sterio r del d isco /m anu b rio (h o m b ro izq u ierd o )E jerc icio d e d e s liza m ie n to in ferio r de clavícu la/d isco (h o m b ro derecho)E jerc icio d e d e s liza m ie n to p o sterio r de clavícu la/d isco (h o m b ro derecho)E jerc icios co m p le m e n tario s

Conclusiones

INTRODUCCIÓN

Una búsqueda en la bibliografía de la articulación estemoda- vicular hará que el lector sea rápidamente consciente de que el número de publicadones sobre esta articulación es muy limitado, y que se ocupan básicamente de temas médicos y quirúrgicos. Las referendas anatómicas y biomecánicas están

215216

216

216

217

217

217

218 218 218

destinadas, con mayor frecuenda, a respaldar las intervendo- nes médicas o quirúrgicas. Desde la perspectiva de la fisiote­rapia, es posible que esta articulación parezca el «hermano pobre» de la cintura escapular, tanto en el interés d ín ico com o en la investigation. Sin embargo, aunque lamentemos este hecho, su explicación reside casi con total seguridad en la fortaleza y estabilidad inherentes a la articulación. Estos factores se abordarán en las secciones de anatom ía y biomecánica.

Lo que resulta más curioso al autor, sin embargo, es la presunta capacidad de esta articulación de fu ncionar en concierto con la colum na dorsal para facilitar la función de elevación a través de la flexión/abducción sin comprometer las estructuras neurovasculares encargadas de la extremidad superior. A la vista de nuestras extrem idades superiores, debemos aceptar el hecho de que nos permiten ser primates «braquiados», es decir, somos capaces de desplazamos con nuestras extremidades superiores. Aunque a medida que ganamos años y más kilos esto parece una premisa impro­bable, so lo tenem os que observar a los niños en un área de juegos o estudiar a los gimnastas para damos cuenta de que esta constituye com o m ín im o una de las fu nciones de la extremidad superior humana, y es algo que comparti­m os con todos los demás primates.

En todos los textos de anatom ía el autor de este capítulo ha leído que la cintura escapular «termina» en el manubrio. Por tanto, el énfasis se pone en cóm o se mueve la davícula en la articulación manubrioestemal. La publicación del autor titulada Cintura escapular funcional (Pettman, 1984) deducía que, durante los movim ientos funcionales de la tintura es­capular, existe sin duda otro com ponente biom ecánico en esta articulación que debe ser tenido en cuenta, y este es el m ovim iento m anubrioestem al, es decir, el determinado por la colum na dorsal. Por la escasez de investigaciones biom ecánicas que se ocupen de esta articulación, el autor debe presentar al menos un modelo biomecánico propuesto, basado en la observación y palpación, que podría conducir

212 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Elsev

ier.

Foto

copia

r sin

auto

rizac

ión

es un

delit

o.Capítulo | 1 5 | Articulación estemoclavicular

a más investigaciones. Dentro de esta propuesta estará una explicación clínicam ente razonada de cóm o la disfunción dorsal y/o estemoclavicular podría afectar directamente a la función de la articulación glenohumeral.

ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

La anatomía descriptiva de esta articulación está bien descrita en textos tales com o la Anatomía de Gray (Standring, 2 0 04). Por tanto, nos ocuparemos más de la anatom ía funcional y comparada. En el desarrollo embriológico, la clavícula está presente en casi todos los mamíferos. Sin embargo, en los cuadrúpedos, la clavícula se convierte en una estructura ves­tigial o rudimentaria, que ayuda a proporcionar inserciones musculares para construir un «cabestrillo» m uscular que soporte el peso del tórax, el cuello y la cabeza. La clavícula ósea plenamente desarrollada, que conecta la escápula con el manubrio, solo está presente en los primates. Este puntal óseo permite a los primates disfrutar de una amplia gama de movim ientos en la extremidad superior, especialmente alejados de la línea media del cuerpo. Estos movim ientos otorgan a los primates las ventajas funcionales de la pren­sión, el empuje (arrojar o pegar) y la braquiación (colgarse de las extremidades superiores).

La especialización funcional en distintos grupos de prima­tes parece que depende de la posición de la escápula (lateral o posterior al tórax) (Chan, 2007) y la curvatura o curvaturas de la clavícula (Voisin, 2006). La exclusiva forma en «S» de la clavícula humana se ha equiparado a una «manivela». Esto permite que nuestros músculos soporten un peso corporal relativamente mayor durante la braquiación, pero también que incrementen la potencia y velocidad de los movimien­tos de la extremidad superior, com o el lanzam iento. Sin embargo, esa misma clavícula en form a de «S» es bastante mala para la carga compresiva: su punto débil es la unión entre la convexidad m edial y su concavidad lateral. Este hecho queda subrayado en la región media de la diáfisis, que es la zona donde se producen fracturas claviculares con más frecuencia durante la carga compresiva, com o una caída directamente sobre el hom bro o la m ano extendida (D enard e t al., 2 0 0 5 ). La mayoría de las fracturas de esta región no son complicadas, pero en ocasiones excepcionales pueden provocar una afectación del plexo braquial, dis­función pulmonar o incluso la muerte (Kendall et al., 2000).

El extremo medial de la clavícula presenta una gran ca­beza bulbosa. Su superficie es cóncava horizontalm ente y convexa verticalmente, lo que le confiere una apariencia de silla de montar. El estudio histológico de la cabeza clavicu­lar (Ellis y Carlson, 1986), al menos durante el desarrollo, muestra placas de cartílago dentro del hueso. Esta es una comparación directa con la cabeza de la m andíbula (Wol­ford et al., 1994); ambas están diseñadas presumiblemente para absorber fuerzas y distensiones extremas. La superficie correspondiente del esternón tiene recíprocam ente una superficie verticalm ente cóncava, y una ligera convexidad

horizontalmente. Com o el am año de la superficie articular de la cabeza de la clavícula es cerca del doble de la super­ficie del m anubrio, esta aparente incongruencia, aunque permite una gran amplitud de movim iento, hace que esta articulación sea potencialmente inestable. La función de las estructuras ligamentosas de la articulación es mantener la estabilidad (Iannotti y Williams, 1999). Los ligamentos de la articulación estemoclavicular comprenden el ligamento o disco intraarticular, el ligamento interclavicular, el ligamento capsular (superior) y el ligamento costodavicular.

Hay cierta controversia acerca de si este ligam ento in­traarticular sirve básicam en te de ligam ento o de disco intraarticular, com o com entarem os posteriorm ente. Esta densa estructura fibrosa tiene una fuerte inserción capsular periférica que divide la articulación en dos cavidades dis­tintas (DePalm a, 1959), lo que por sí mism o apunta a una fu ndón diferente para cada una de las cavidades articulares. En ocasiones, puede existir cierta conexión entre las dos cavidades articulares, pero se cree que esta es secundaria al desgaste. En la parte inferior, el disco nace de la sincon- drosis del cartílago de la primera costilla y el m anubrio. En la parte superior, se une a las caras superior y m edial de la parte medial de la clavícula en el borde lateral de la articulación, pero se fusiona con las fibras del ligam ento capsular (superior).

El ligamento interdavicular, com o indica su nombre, se fusiona con el m ismo ligamento del lado opuesto. Además, está unido a la parte superior del manubrio y se fusiona con el ligamento capsular (superior) ipsolateral.

El ligamento capsular (superior), probablem ente el más fuerte de los ligamentos de la articulación estemodavicular, representa en realidad el refuerzo (o engrosamiento) ante- rosuperior y posterior de la cápsula articular; el más grueso es el anterosuperior.

La función coordinada de estos tres ligamentos descritos permite la fuerza y la estabilidad estática de la articuladón es- ternodavicular con la cintura escapular en una posición de reposo dependiente del peso. Esto se ha denom inado «pose del hombro», en la que el extremo distal de la daví­cula está sujeto pasivamente algo más alto que su extremo proximal. Com o mecanismo de soporte pasivo, representan un ahorro significativo de gasto energético muscular para ayudar a llevar objetos sobre las tinturas escapulares (p. ej., un yugo, una mochila o induso un niño) o transportar ob­jetos con la m ano (venado cazado, contenedores de agua y maletas). Además, la pose pasiva del hom bro es esencial para la eficiencia de las actividades manuales que exigen un movimiento m ínim o de la tintura escapular (p. ej., modelar artilla, cocinar y utilizar el ratón del ordenador). Respecto a la estabilidad, el más im portante de los tres ligam entos parece ser el capsular (superior). Experimentos con cadáveres (Bearn, 1 9 6 7 ) han dem ostrado claram ente que la «pose davicular» estática es independiente del soporte miofascial, o incluso del soporte de los ligamentos interclaviculares y el disco intraarticular. Una vez roto el ligamento capsular, se necesita una fuerza m ínim a para rasgar el ligamento intraar­ticular, lo que provoca una luxación superior y la alteración de la articulación estemodavicular. Si también falla la parte

213

Parte | 3 | Región del hombro

posterior del ligamento capsular, entonces será posible una luxación posterior, que puede provocar complicaciones mé­dicas más graves o incluso potencialmente mortales debido a la compresión de estructuras mediastínicas.

El ligamento costoclavicular tam bién se llama ligamento rom boideo por la orientación de sus fibras. No hay acuer­do respecto a la m orfología real de este ligamento (Tubbs et al., 2 0 0 9 ). Clásicam ente, este ligam ento se ha descrito com o un cono «aplanado». La m ejor manera de visualizarlo es tom ar un vaso de poliestireno y dibujar líneas paralelas oblicuas alrededor de su perím etro. A continuación , hay que aplastarlo hasta dejarlo plano. Las líneas dibujadas re­cordarían un rom boide si se vieran desde delante o detrás. Sin embargo, los bordes lateral y medial del vaso parecerían continuar las líneas en espiral dibujadas originalmente. Así pues, las fibras del ligamento serían ciertamente capaces de resistir el movimiento de la clavícula en todas las direcciones y los planos, excepto uno, el descenso de la clavícula en la posición neutra. La discusión en la bibliografía respecto a su morfología es si existe una bolsa (o espacio) interpuesta entre los grupos anterior y posterior de fibras o bien forman una masa sólida. Independientem ente de su orientación, las fibras de este ligamento están diseñadas claramente para resistir todos los movimientos de la clavícula que la alejen de su «pose» neutra. Las fibras anteriores parecen especialmente vulnerables a la elevación y anteroversión excesivas de la cintura escapular, que en opinión de este autor a partir de sus observaciones en cadáveres, es la posición compactada de la articulación estemodavicular.

Durante la elevación com pleta del húmero (a través de la flexión/abducción), la dntura escapular (escápula y da- vícula) desciende y se retrae. El desacuerdo acerca de si la davícula se eleva o desaende (Ludewig et al., 2 0 0 4 ) resulta probablemente de las diferentes instrucciones a los volunta­rios. Si se pide al voluntario que suba la m ano tanto como pueda, entonces se produdrá una elevación de la davícula. Sin embargo, en opinión del autor, la elevación fundonal requiere una davícula estable descendida.

En la elevadón completa, el redutamiento de la parte infe­rior del trapedo coindde con la activadón del músculo sub- davio (Konstant et al., 1982). Esto tendría sentido, porque el movimiento probablemente coindda con la mayor presión sobre la articuladón estemodavicular en el lanzam iento o la braquiación. La acd ón de «cortocircuito» del subdavio sería la más apropiada entonces para la estabilidad de la articuladón estemodavicular. Según la experienda del autor, la mayoría de las lesiones del ligamento costodavicular (tra­tables mediante fisioterapia) suceden cuando se produce una elevadón enérgica del brazo mediante un tirón, con la corres­pondiente elevación y anteroversión de la dntura escapular. Este desplazamiento lateral forzado de la davícula no sería contrapuesto por la adecuada acdón refleja en cortodrcuito del subdavio, lo que hace que las fibras anteriores sean sus­ceptibles a la lesión. Las personas que podrían realizar ese tipo de movim ientos son d ertos deportistas (p. ej., lanza­miento de peso, de jabalina, jugadores con raqueta), pero tam bién los que realizan tareas domésticas (p. ej., limpiar la bañera, pintores).

BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

En la articuladón estemodavicular, la davícula es obviamen­te capaz de moverse com o mínim o en dos planos cardinales, el plano horizontal (3 5 ° de anteroversión y retroversion com binadas) y el vertical (3 0 -3 5 ° de elevación) (Iannotti y W illiam s, 1 9 99). Por tanto, se considera que la articula­d ó n tiene dos grados de libertad que son am bos balanceos puros. El desplazamiento mayor, sin embargo, es 45 -50 ° de rotación (Iannotti y W illiam s, 1999; Ludewig et al., 2004) alrededor del eje largo de la clavícula (es dedr, movimiento en un plano sagital), pero en opinión del autor, ¿puede esta considerarse realmente un grado de libertad de movimiento?

La articuladón está daramente dividida en dos comparti­mentos anatómicos distintos, lo que apunta a dos fundones diferentes (de forma similar a la articuladón temporomandi­bular). Si se palpa el borde posterior del extremo lateral de la davícula en la inspiradón y la espiradón, se nota daramente la rotad ón del hueso. Esto es así porque la davícula tiene form a de «manivela», y cuando el manubrio asdende con la inspiradón, la elevadón del extremo medial de la davícula produce una rotadón posterior a lo largo de su eje longitudi­nal. Com o no hay otro desplazamiento obvio de la davícula (cintura escapular) se asume que el m ovim iento rotatorio en la articuladón estem odavicular tiene lugar dentro del com ponente medial (disco/m anubrio) de la articuladón. Así que podría argumentarse que el com plejo articular es­tem odavicular tiene ciertamente tres grados de libertad de movimiento.

La gran cabeza superfiaal de la davícula se palpa fáalm en- te durante el movim iento de la cintura escapular sobre un manubrio relativamente estacionario. Desde la retroversion plena hasta la anteroversión, el movimiento más obvio pare­ce inicialmente un deslizamiento macho posterior (convexo o cóncavo), pero este deslizamiento solo se produce a través de los dos primeros terdos de la amplitud del movimiento (desde retroversion plena hasta la pose neutra). Después, a medida que continúa la anteroversión, es aparente una rotadón anterior, que representa un deslizamiento hembra (cóncavo o convexo).

Se produce un cam bio similar en los deslizamientos cuan­do se palpa la articuladón desde el descenso máximo hasta la elevación plena de la cintura escapular, en el que se produce un deslizamiento macho inferior inicial seguido de un des­lizamiento hembra anterosuperior. El conocim iento de que el movimiento macho se produce en el componente disco/ davícula, y el hembra desde el componente disco/manubrio permite una técnica de evaluación muy simple, mediante palpadón, para averiguar qué componente no funaona bien, o si es posible que todo el com plejo esté alterado.

Al considerar la escasez de investigaaones biomecánicas relevantes para la fisioterapia, en esto punto es conveniente proponer una interacdón entre el movim iento clavicular y el movim iento del manubrio durante la elevadón del bra­zo mediante flexión y abducdón, basada en la experiencia

214

Elsev

ier.

Foto

copia

r sin

auto

rizac

ión

es un

delit

o.Capítulo | 1 5 | Articulación esternoclavicular

clínica y la extrapolación del co nocim iento anatóm ico . A medida que el brazo se eleva mediante flexión/abducción, el movimiento inicial parece producirse en las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular sobre una clavícula rela­tivamente fija. El ángulo inferior de la escápula se desplaza lateral y anteriorm ente para producir una rotación hacia arriba de la escápula y su cavidad glenoidea, realizándose el movimiento en la articulación acromioclavicular. A unos 150° de elevación, el ángulo inferior deja de moverse. Fijado presumiblemente por una contracción isométrica de la parte inferior del músculo serrato anterior, el eje del movimiento de la cintura escapular se traslada entonces de la articulación acromioclavicular a la esternoclavicular, y se observa que la cintura escapular desciende y se retrae en los últimos 30-50° de elevación del brazo. Sería razonable asumir que la claví­cula debería rotar significativamente en dirección posterior. Sin embargo, si se palpa la clavícula durante este movimiento final, apenas se nota la rotación. Para resolver esta aparente contradicción hay que estudiar lo que está sucediendo en el manubrio.

Cuando el brazo se eleva más allá de 1 5 0 ° , es posible observar y palpar el movim iento de la parte superior de la colum na dorsal. La colum na dorsal superior se extiende, rota hacia el mismo lado, y se flexiona lateralmente hacia el brazo en movimiento. La primera vértebra dorsal, la primera costilla y el m anubrio se mueven entonces en sincronía, dirigidos por el movimiento de la columna dorsal. Es sencillo notar esto en el m anubrio palpando bilateral e inm edia­tam ente por debajo del cartílago de la primera costilla. El manubrio tam bién se desplaza lateralmente y rota hacia el brazo en elevación. De modo que el manubrio está entonces m oviéndose por debajo de la clavícula, produciendo una rotación anterior relativa de la articulación esternoclavicular. Este movim iento sim ultáneo de la clavícula y el manubrio asegura que no se provoque una rotación posterior de la clavícula. La pregunta fundam ental, entonces, sería: ¿por qué es necesario esto?

La fascia cervical profunda se fusiona con el periostio pos­terior y superior de la clavícula. Si la clavícula tuviera que rotar en dirección posterior hasta 45 °, com o se ha propuesto, la fascia cervical profunda sufriría un aumento extremo de tensión, comprom etiendo potencialmente el haz neurovas­cular que pasa a su través, un obvio inconveniente para las personas que usan su m iem bro superior por encim a de la cabeza.

Aunque no es estrictamente una luxación o lesión de la ar­ticulación esternoclavicular, una incapacidad de la columna dorsal de moverse adecuadamente durante las fases finales de la elevación del brazo impediría que el com ponente disco/ m anubrio de la articulación esternoclavicular desrotara la clavícula. Clínicam ente, los que realizan elevaciones habi­tuales o mantenidas del brazo en su ambiente laboral o de ocio podrían referir signos o síntom as de tensión neural anómala en el miembro superior y/o lesión de las estructuras distales de la cintura escapular debidas a una compensación mecánica. Por este motivo, la evaluación del movim iento dorsal y del manubrio debería ser un componente rutinario de la valoración de la cintura escapular.

TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

Para el fisioterapeuta, la m ejor clasificación de los trastor­nos de la articulación esternoclavicular es dividirlos en dos secciones principales, los que precisan una derivación medi- coquirúrgica y aquellos con una indicación de intervención fisioterapéutica.

Pacientes que precisan una derivación m edicoquirúrgica

La articulación esternoclavicular es susceptible de sufrir todos los trastornos que afectan a las articulaciones sinoviales (Iannotti y Williams, 1999; Higginbotham y Khun, 2 005). Aunque no intente establecer un diagnóstico médico exacto, el fisioterapeuta tiene que ser capaz de identificar a los pa­cientes que padecen lesiones traumáticas graves y trastornos no traum áticos o artrósicos degenerativos. Las luxaciones, aunque son infrecuentes, representan la mayor amenaza para la función articular. Pueden producirse en dirección anterior, superiory posterior. Las luxaciones resultan de traumatismos directos sobre la clavícula, com o los producidos en acciden­tes de tráfico y deportes. También se deben a traumatismos indirectos, especialmente sobre la parte posterolateral del hom bro (luxaciones superiores y posteriores) y la antero­lateral (luxaciones anteriores) (Iannotti y Williams, 1999).

La luxación posterior es la más preocupante por la ame­naza que supone para las estructuras retroestemales, como la tráquea y los grandes vasos sanguíneos (Rodrigues, 1843; Worman y Laegus, 1967; Cooper et al., 1 9 92). Si estas es­tructuras están afectadas, es muy posible que el paciente pre­sente problemas para respirar y alteración del color de la piel debido al comprom iso vascular o de las vías respiratorias.

Las luxaciones no tienden a ser sutiles. El fisioterapeuta puede sospecharlas por los antecedentes de traum atismo importante, pérdida de movimiento grosero de la extremidad superior y una alteración obvia, visible y palpable, en el contorno norm al de la articulación esternoclavicular. Du­rante la palpación del movim iento (descrita más adelante), el fisioterapeuta puede detectar una alteración patente de la secuencia de movimientos esperable (de macho a hembra).

Aunque la clavícula es el primer hueso largo que comienza la osificación, es el últim o en com pletarla. La epífisis del extremo medial de la clavícula se osifica a los 18-20 años, y se fusiona con la diáfisis entre los 23 y los 25 años. Los traumatismos directos e indirectos sobre el extremo medial de la clavícula pueden provocar alteraciones epifisarias, in­cluso fracturas. La presentación es muy similar a la clínica de la luxación, y solo la exploración médica puede establecer el diagnóstico preciso (Iannotti y W illiams, 1999).

La hiperostosis de la articulación esternoclavicular (Dihl- mann et al., 1993; Noble, 2003), que el fisioterapeuta nota inidalmente como una prominenda ósea aparente de la cabe­za davicular o d manubrio, podría significar un trastorno gra­ve, y exige sin duda una consulta médica (Fritz et al., 1992).

215

Parte | 3 | Región del hombro

Sin embargo, este autor ha visto dos casos de traumatismo de la fisis en las que se descartó fractura o alteración, pero el traumatismo provocó una hiperostosis benigna de la cabeza clavicular. Aparte del alarmante aspecto estético, la función y la estabilidad articulares en esos dos casos eran normales.

Se ha demostrado que la articulación estem oclavicular puede afectarse por prácticamente todas las causas posibles de artritis no traumática; las más frecuentes son artritis séptica, artritis reumatoide, tuberculosis y espondilitis anquilopo- yética. El autor casi nunca ha observado una artritis gotosa com o m enciona la bibliografía (Keam et al., 1 9 99), pero ciertamente no puede excluirse. La presentación de una arti­culación dolorosa, caliente y tumefacta sin antecedentes de lesión debería inmediatamente levantar la suficiente sospecha en el fisioterapeuta como para solicitar una consulta médica.

Pacientes con indicación de fisioterapia

Estos pacientes serán aquellos con distensiones y esguinces de la articulación estemoclavicular. La artritis traum ática aguda puede presentarse con tanto dolor, tum efacción y disfunción que haya que solicitar una consulta médica. El tratamiento más eficaz de estas lesiones son un cabestrillo de reposo y la derivación posterior a fisioterapia.

La localización del dolor secundario a lesiones de la arti­culación estemoclavicular es con más frecuencia en la propia articulación, pero tam bién es posible una irradiación dis­tal, por ejemplo al cuello, hom bro y brazo (Hassett y Barns­ley, 2001). En las artritis (traumáticas) subagudas y crónicas, la cuestión principal para el fisioterapeuta es si se ha perdido el movimiento articular y, en ese caso, valorar qué componente de la articulación es el responsable.

Otra cuestión sería la posibilidad de una distensión de los ligamentos. No se tiene conocim iento de ninguna prueba concreta confirmada para el ligamento/disco intraarticular, el ligamento capsular o el interclavicular. Sin embargo, cuando el movim iento articular es normal, pero el dolor localizado se reproduce con una sobrepresión de los movim ientos de la cintu ra escapular, hay que sosp echar de un a lesió n de ligamentos. La palpación adecuada, seguida de un masaje por fricción transversa profunda (MFTP) y los ultrasonidos parecen ser el tratamiento de elección.

A diferencia de los otros ligam entos, el costodavicular puede som eterse a ten sión individualm ente. C on el pa­ciente en decúbito lateral sobre el lado sano, el fisiotera­peuta realiza una extensión y aducción de la articulación glenohum eral del lado afecto. A continuación, aplicando presión a través del codo, el fisioterapeuta em puja la cin­tura escapular hasta elevadón y anteroversión completas. La presión continua a través del codo del paciente aplica entonces una fuerza separadora lateral a la articulación estem oclavicular, poniendo en ten sión m áxim a al liga­m ento costodavicular. En op inión del autor y según su experiencia, las fibras anteriores son las que tienen más probabilidad de estar lesionadas. Son accesibles al MFTP si la dntura escapular se coloca en descenso y retroversion (rotad ón posterior de la clavícula).

Se sospecha artrosis ante la detecdón de crepitación o in- duso un m ido sordo durante la palpadón del movimiento. U n estudio sobre la d isección de la articulación estem o­davicular en cadáveres indicó que el 80% de las personas mayores de 50 años podrían tener artrosis de esta articula­d ó n (Hagemann y Ruttner, 1979). Puesto que la disección en cadáveres casi nunca puede correladonarse con los síntomas, no está daro de cuánta sintom atología es responsable este trastorno. Según la experiencia del autor, la crepitación leve y asintom ática de la articuladón es frecuente en presencia de una fundón norm al de la articulación, y probablemente debería ignorarse. Sin embargo, si la crepitadón o el mido sordo son importantes, o se corresponden con la reproduc­tio n de los síntom as del paciente, habría que solititar una consulta médica. El estado de degeneración de la articulación podría ayudar a establecer un pronóstico final, y tam bién a determinar la magnitud apropiada de la fuerza usada en las técnicas de fisioterapia (Frosi et al., 2 0 0 4 ). Merece la pena recordar que todas las fuerzas resistidas sobre la extremidad superior deben transferirse en últim o término a la articula­ción estemoclavicular.

DIAGNÓSTICO DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

Com o se m encionó anteriormente, el tam año de la cabeza davicular, junto a una localization tan superficial, permite que el fisioterapeuta palpe fácilm ente el m ovim iento de la articulación estem oclavicular. Tras la obten ción de la anam nesis y la observación, el fisioterapeuta debe palpar la superficie anterior de la cabeza de la davícula.

Desde la posición de retroversion com pleta, se pide al paciente que realice una anteroversión de las tinturas escapu- lares. En el movimiento normal, el fisioterapeuta debería ser capaz de notar la cabeza de la clavícula moviéndose hacia atrás inicialm ente (m ovim iento m acho davicular/disco). En la position de «pose» neutra, debe sentirse que el m o­vimiento cam bia a un deslizamiento hembra (m ovimiento del disco/manubrio) anterior (rotación). Desde la posición de descenso com pleto, se pide al paciente que levante las cinturas escapulares para elevarlas. En el movim iento nor­m al, el fisioterapeuta será capaz de notar la cabeza de la clavícula moviéndose hacia abajo initialm ente (movimiento macho davicular/disco). A mitad del recorrido se nota que este m ovim iento cam bia a una rotación hem bra superior/ anterior. Esta sencilla pm eba permite que el fisioterapeuta averigüe qué componente articular falta.

TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

En la sección previa sobre los trastornos se han comentado las opciones de la fisioterapia. En esta sección se abordan con más detalle las intervenciones manuales y los ejercicios

216

Elsev

ier.

Foto

copia

r sin

auto

rizac

ión

es un

delit

o.Capítulo | 1 5 | Articulación estemodavicular

Figura 15-1 Movilización para la rotación anterior del compo­nente hembra (elevación y anteroversión).

complementarios para los pacientes con disfunción mecáni­ca de la articuladón estemodavicular. Las técnicas abordan restricdones del disco/manubrio (rotadón anterior y pos­terior) y las restricciones daviculares/disco (deslizamiento inferior y posterior).

M ovilización de la rotación anterior del disco/manubrio (hombro izquierdo)

El paciente se coloca en decúbito lateral derecho, de cara al fisioterapeuta. El terapeuta está de pie enfrente del pa­dente. Los dedos tercero y cuarto de la m ano izquierda del fisioterapeuta se introducen por detrás y debajo del borde lateral de la davícula izquierda del paciente. C on su mano derecha, el fisioterapeuta coge el ángulo inferior de la es­cápula. Pasivamente, lleva a la dntura escapular izquierda del padente a elevación y anteroversión hasta que note que ha cesado la rotadón anterior (fig. 15-1).

El fisioterapeuta pide al padente que inspire brevemente y, a continuación, que realice una espiradón prolongada. Cuando el padente expulsa el aire, se logra aumentar la ro­tadón anterior de la davícula incrementando pasivamente la elevación y anteroversión, y tam bién por la mano izquierda del fisioterapeuta, que tira del borde posterior de la davícula hacia arriba y hacia delante. Se repite la maniobra hasta que no sea posible provocar más movimiento.

M ovilización de la rotación posterior del disco/manubrio (hombro izquierdo)

La posición inicial del padente es la misma que la descrita anteriormente. En esta técnica, y a diferencia de la técnica previa para la rotadón anterior, los dedos tercero y cuarto del fisioterapeuta se sitúan sobre la cara superior del borde posterior de la clavícula lateral. El fisioterapeuta lleva la cintura escapular a descenso y retroversion hasta que cese la rotadón posterior de la davícula (fig. 15-2).

Figura 15-2 Movilización para la rotación posterior del compo­nente hembra (descenso y retroversión).

Se pide al paciente que inspire brevem ente y, a con ti­nuación, que realice una espiración prolongada. Cuando detecte un aum ento de la rotadón posterior de la davícula, el fisioterapeuta fuerza la dntura escapular del padente a más descenso y retroversión, presionando a la vez inferiormente sobre el borde posterior de la davícula con los dedos de su mano izquierda. Se repite esta maniobra hasta que no sea posible provocar más movimiento.

Ejercicio de deslizam iento inferior de clavícula/disco (hombro derecho)

Con el padente en decúbito supino, el fisioterapeuta se sitúa al lado de la dntura escapular contralateral del padente. El fisioterapeuta coloca la em inenda tenar de su mano izquier­da sobre la cara superior de la cabeza davicular derecha del paciente. La m ano derecha del fisioterapeuta hace que se eleve la dntura escapular derecha del padente hasta que cese el deslizamiento inferior de la cabeza davicular (fig. 15-3).

El fisioterapeuta pide al padente que resista el descenso de la dntura escapular derecha. Se detectará un deslizamiento inferior de la cabeza clavicular derecha, y la presión del

Figura 15-3 Movilización para el deslizamiento macho inferior (elevación).

217

Parte | 3 | Región del hombro

Figura 15-4 Movilización para el deslizamiento macho posterior (anteroversión).

pulgar izquierdo del fisioterapeuta tensa este movimiento. A continuación, la m ano derecha del fisioterapeuta tensa una posible elevación de la cintura escapular derecha. Se repite esta maniobra hasta que no sea posible provocar más movimiento.

Ejercicio de deslizam iento posterior de clavícula/disco (hombro derecho)

Con el paciente en decúbito supino, el fisioterapeuta se sitúa al lado contrario de la articulación tratada. El fisioterapeuta agarra el hom bro derecho del paciente con su mano izquier­da y le pide que coloque la m ano derecha sobre el brazo izquierdo de él. El pulgar derecho o la eminencia tenar del fisioterapeuta se sitúa sobre la superficie anterior de la cabeza clavicular derecha del paciente (fig. 15-4).

Se pide al pacien te que resista el m ovim iento del fi­sioterapeuta para colocar la cintura escapular derecha en retroversion. Será posible notar un m ovim iento posterior de la cabeza clavicular, y el pulgar derecho del fisiotera­peuta lo tensa. C ualqu ier aum ento en la anteroversión será tensado por la m ano izquierda del fisioterapeuta. Se repite esta m aniobra hasta que n o sea posib le provocar más m ovim iento.

Ejercicios com plem entarios

Los ejercicios activos dirigidos a m antener la amplitud de movimientos de la articulación esternoclavicular conseguida m ediante las m ovilizaciones pasivas deberían enseñarse sim plem ente en grupos funcionales, es decir, tienen que destacar una com binación de elevación y anteroversión o bien una com binación de descenso y retroversion. Respecto a la función norm al de la articulación esternoclavicular, sin embargo, no es posible exagerar la necesidad de un movimi­ento normal de las articulaciones dorsales. Las técnicas de m o­vilización m anual y m anipulación dirigidas a restaurar la movilidad en esta región se han descrito en el capítulo 11, y deben revisarse e incorporarse para lograr un tratamiento óptim o de los pacientes con disfunción de la articulación esternoclavicular, según indiquen los hallazgos de la ex­ploración. El abordaje de este componente de la disfúnción de la articulación esternoclavicular podría tam bién precisar ejercicios adicionales de la colum na dorsal para facilitar el descenso y la retroversion de la cintura escapular (extensión y rotación/inclinación del lado ipsolateral de la colum na dorsal) o la elevación y anteroversión de la cintura escapular (flexión y rotación/inclinación del lado contralateral de la colum na torácica).

CONCLUSIONES

Aparentemente, la articulación esternoclavicular se conoce poco y aún se investiga menos, pero se acepta que esto es así, en parte, por la escasez de lesiones significativas de esta articulación. No obstante, mientras los fisioterapeutas sigan alcanzando el privilegio de un acceso directo a los pacientes, es esencial que aprendan a distinguir los trastornos de esta articulación que puedan suponer un peligro para la salud o la vida y exijan una consulta m édica o b ien requieran una intervención fisioterapéutica. Además, se necesita mu­cho m ás trabajo por parte de todos los interesados para investigar la función biomecánica del tórax en la función de la articulación esternoclavicular, y su posible interacción pato- biom ecánica con la función de la extremidad superior.

BIBLIOGRAFÍA

Bearn, J.G., 1967. Direct observations on the function o f the capsule of the sterno-clavicular joint in the clavicular support. Anatomy 101, 159-170.

Chan, L.K., 2007. Scapular position in primates. Folia Primatol. 7, 19-35.

Cooper, G.J., Stubbs, D„ Walker,D.A., et al., 1992. Posterior stemo-clavicular joint dislocation: a novel method o f external fixation. Injury 23, 565-567.

Denard, P.J., Koval, K.J., Cantu, R.V., et al., 2005. Management of midshaft clavicle fractures in adults. Am. J. Orthop. 34 (1 1 ), 527-536.

DePalma, AF., 1959. The role o f the disks o f the sterno-clavicular and the acromioclavicular joints. Clin. Orthop. Relat. Res. 13, 222-233.

Dihlmann, W., Schnabel, A., Gross, W.L.,1993. The acquired hyperostosis syndrome: a little known skeletal disorder with distinctive radiological

and clinical features. J. Clin. Invest. 72, 4-11.

Ellis, E., Carlson, D.S., 1986. Histological comparison of the costochondral, stemo-clavicular and temporomandibular joints during growth in Macaca mulatta. ]. Oral Maxillofac. Surg. 44, 312-321.

Fritz, P., Baldauf, G., Whilke, H.J., et al., 1992. Hyperostosis: its progression and radiological features. Ann. Rheum. Dis. 51, 658-664.

218

Elsev

ier.

Foto

copia

r sin

auto

rizac

ión

es un

delit

o.Capítulo | 1 5 | Articulación estemodavicular

Frosi, G., Sulli, A., Testa, M., et al., 2004. The sternoclavicular joint: anatomy, biomechanics, dinical features and aspects o f manual therapy. Rheumatismo 56, 82-88.

Hagemann, R., Ruttner, J.R., 1979. Arthrosis o f the stemo-clavicular joint. Z. Rheumatol. 38, 27-28.

Hassett, G., Barnsley, L., 2001. Pain referral from the sterno-davicular joint: A study in normal volunteers. Rheumatology 40, 859-862.

Higginbotham, T.O., Khun, J.E.,2005. Atraumatic disorders of the stemodavicular joint. J Am Acad Orthop Surg 13, 138-145.

Iannotti, J.P., Williams, G.R., 1999. Disorders o f the shoulder. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.

Keam, A., Schunk, A., Thelan, M„ 1999. Gout in the area o f the cervical area and sterno-davicular joint. Rofo 170, 515-517.

Kendall, K.M., Burton, J.H., Cushing,B., 2000. Fatal subdavian artery

transection from isolated davide fracture. Trauma 42, 316-318.

Konstant, W., Stem, J., Fleagle, J., et al., 1982. Function o f the subdavius musde in a non-human primate, the spider monkey. Folia Primatol. 38, 170-182.

Ludewig, P., Bahrens, S., Spoden, S., et al., 2004. Three-dimensional davicular motion during arm elevation: reliability and descriptive data. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 34, 140-149.

Noble, J.S., 2003. Degenerative stemo-clavicular arthritis and hyperostosis. Clin. Sports Med. 22, 407-422.

Pettman, E., 1984. The functional shoulder girdle. International Federation o f Orthopaedic Manipulative Therapists (IFOMT), Vancouver.

Rodrigues, H., 1843. Case of dislocation, inwards, of the internal extremity of the davide. Lancet 1, 309-310.

Standring, S. (Ed.), 2004. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice, thirtyninth ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.

Tubbs, S.R., Shah, N.A., Sullivan, B.P., et al., 2009. The costodavicular ligament revisited: A functional and anatomical study. Journal of Morphology and Embryology 50, 475-479.

Voisin, J.L., 2006. Clavide, a neglected bone: Morphology and relation to arm movements and shoulder architecture in primates. Anat. Rec. A 288A 944-953.

Wolford, L.M., Cottrell, D.A., Henry,C., 1994. Sterno-davicular grafts for temporomandibular reconstruction. J. Oral Maxillofac. Surg. 52,119-128.

Worman, L.W., Laegus, C., 1967. Intrathoradc injury following retrosternal dislocation o f the davide. J. Trauma 7, 416-423.

219