Dr: Benjamn di Filippo EcheverriGineclogo Onclogo-MastlogoBARRANQUILLA, COLOMBIAbenjadifilippo@hotmail.comCANCER ASOCIADO AL EMBARAZO

Aquella situacin clnica en la que el diagnstico de la neoplasia se lleva a cabo durante la gestacin, el puerperio y la lactancia, por ser en estas etapas cuando cualquier decisin diagnstica o teraputica puede afectar de manera directa al binomio madre producto Torres Lobatn Alfonso.

CANCER Y EMBARAZO

Es necesaria la interrupcin? Afectar al feto el proceso? Afectar el tratamiento al feto? Debe retrasarse el tratamiento? Debera advertirse sobre futuros embarazos?

EMBARAZOCREAR NUEVA VIDAEMBARAZOALEGRAEMOCIN

CNCER + EMBARAZOMIEDOCONFUSINDEPRESINANSIEDADETC.

NO HAY EN COLOMBIA NINGUNA INSTITUCIN QUE SE OCUPE EN EL ABORDAJE Y MANEJO CLNICO ESPECFICO DE ESTA ASOCIACINCA + EMBARAZO

PANORAMA EPIDEMIOLGICOMANEJO CLNICORESULTADOS Y SEGUIMIENTOOBJETIVOSCNCER - PACIENTE - HIJOCONTAR CON INFORMACIN PARA CONOCER:

GINECO-OBSTETRICIAONCOLOGACUANTOS CASOS AL AO MANEJAN CON ESTA ASOCIACIN ?SOLICITAR INFORMACIN AL SECTOR SALUD DEL REA METROPOLITANA

CHERUENEK Mc. CULLOUGHLA OBLIGACIN MDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO

BUENO MADRECONFLICTO TERAPUTICOMALO HIJO

Cancer asociado al embarazoINDIVIDUALIZADOOPININDE LA PACIENTETRATAMIENTO

EDAD

GESTACIONALEDO

DE

ENFERMEDADOPININ

MADRE

FUTURO

REPRODUCT.MANEJO SUSTENTADO

MADREHIJOALTERNATIVAS TERAPUTICASLA OBLIGACION MEDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO

DECISIONES TERAPUTICASMDICASEMOCIONESTICOSRELIGIOSOSSOCIALESFAMILIALEGALESETC...

CANCER EN LA MUJER JOVENLOCALIZACION % MUJERES 15/44 A CERVIX 35 OVARIOS 15 LINFOMAS 23 TIROIDES 50 HUESOS 27 MELANOMA 27 MAMA 15 LEUCEMIAS 10 TEJIDOS BLANDOS 20De Allen HH, Nisker JA, eds. MT Kisco 1990

INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO

Localizacin/ tipo Incidencia x 1.000 emb.

Cuello: No invasivo 1.3 Invasivo 1.0 Mama 0.33 Melanoma 0.14 Ovario 0.10 Leucemia 0.01 Linfoma 0.01 Colorectal 0.02De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 1.990

Cncer Cervicouterino y EmbarazoINTRODUCCIN:CNCER CERVICOUTERINO* PROBLEMA MUNDIAL*SEGUNDA CAUSA DE MUERTE*80% EN PAISES EN DESARROLLO* PRIMER CAUSA DE MUERTE EN MUJERES DE 35 - 64 AOS.OMS

Cncer Cervicouterino y Embarazo

CNCER CERVICOUTERINO*MUNDIALMENTE:500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES250 000 MUERTES/AO80% EN PASES EN DESARROLLO

OMS

30% MUJERES < 35 AOS39% MUJERES < 35 AOS HAN ESTADO EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU ( NIC - INVASOR )Cncer Cervicouterino y Embarazo35 - 39 AOS

60 - 64 AOSEDAD PROMEDIO CaCU INVASOR 52.2 AOSRESTRASO EN EL EMBARAZOFRECUENCIA CaCU + EMBARAZODISTRUBUCIN BIMODAL

Cncer Cervicouterino y EmbarazoAl decidir el tratamiento se debe considerar el estadio de la enfermedad como la edad del embarazo.El tratamiento debe estar de acuerdo con el deseo de la paciente y familia. Informados de su enfermedad, respetando sus creencias morales y religiosas. Oncologa Ginecolgica, Disaia,1.999

POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA BIOLOGA DEL Ca CuPOSIBLE EFECTO DEL TRMINO DEL EMBARAZO ( PARTO - CESREA ) EN LA BIOLOGA DE LA ENFERMEDADPOSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA SALUD DEL EMBARAZO Y EL FETORETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ FETAL, ES FACTIBLE ?Cncer Cervicouterino y Embarazo

CAMBIOS CERVICALES DURANTE EL EMBARAZOAUMENTO DE LA VASCULARIDADEDEMAMETAPLASIA ACTIVAHIPERPLASIA GLANDULARAUMENTO DE LA PRODUCCION DE MOCO.POLIPOS CERVICALES.DECIDUOSIS.ECTOPIA.

Cncer Cervicouterino y EmbarazoBiopsia dirigida por colposcopia

Caricinoma In Situ Microinvasor C. Invasor Displasia

Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT

CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJEESTADIO 0 CA IN SITU

ESTADIO I LIMITADO AL CERVIX Ia1. Invasin menos de 3 mm y extensin < 7 mm. Ia2. Invasin de 3-5 mm y extensin < 7 mm. Ib. Lesiones preclnicas > al estadio Ia. Ib1. Lesin < de 4 cm. Ib2. Lesin > de 4 cm.

ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO IIa. Tercio superior de vagina no hay afeccin parametrial. IIb. Existe afeccin parametrial sin llegar a pared plvica.

CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJEESTADIO CLINICO III. IIIa. Afectado parametrio sin extensin a pared plvica, pero con afeccin de tercio inferior de vagina. IIIb. Extensin a pared plvica y/o hidronefrosis.

ESTADIO CLINICO IV. IVa. Diseminacin de tumor a rganos adyacentes (mucosa rectal, mucosa vesical). IVb. Diseminacin a rganos distantes.

FIGO 1994

MANEJO< 20 SEM.Cncer Cervicouterino y EmbarazoTRATAMIENTOONCOLGICOGESTACIN> 30 SEM.ESPERAR MADURACIN FETALTto. ONCOLGICO

MANEJOI B1 - IIACncer Cervicouterino y EmbarazoI B2TIEMPO DE ESPERA 12 SEM. 6 SEM.DILEMA 20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO

ESTADIO I B1- IIA> 20 SEMCncer Cervicouterino y Embarazo

SI TIENE EFECTO ADVERSOAL RETRASAR EL TRATAMIENTO ONCOLGICO

CACU IB1CACU IB2RETRASO12-15 SEMRETRASO6 SEMTRATAMIENTOTRATAMIENTOVIGILANCIAPOSTPARTONICCACU IN SITUCACU IACncer Cervicouterino y Embarazo

Etapa IA1 / IA2Ruta de Parto Determinada por Indicaciones ObsttricasNo ms tratamiento Seguimiento clnicoHisterectomaSimpleCesreaHisterectomaRe-evaluar4 - 6 sems. PostpartoDeseo de conservacinde capacidad reproductivaParidadcompletaDeseo de conservacinde capacidad reproductivaEtapa IA1Mrgenes del cono libresSin enfermedad residualHisterectoma radical modificadaDGPEtapa IA2Etapa IA1Cesrea - histerectoma radical modificadaDGPEtapa IA2Re-evaluar4 - 6 sems. postpartoParto VaginalCesreaParidadcompleta

Etapa IB - IV 31 SDGExamen clnicoc/ 2 - 4 sems.+ RM seriadaTratamientoInmediatoEtapa IB / IIAEtapa IIB / IVHR + DGP( feto in situ )Radiacin( feto in situ )EnfermedadprogresivaSin progresinEtapa IB1retraso< 12 sems.> Etapa IB1retraso< 6 sems.Documentar maduracin pulmonar fetalTerapia definitivaEtapa IB / IIAcesrea HR+ DGPEtapa IIB / IVAcesrea RT postpartoEtapa IVBQT +RT paliativaRetrasar para Viabilidad fetal

SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA PROGRESIN DE LA EN FERMEDAD AL TIEMPO DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL.QUIMIOTERAPIACANCER 1998;82:1529-1534

QUIMIOTERAPIAORGANOGNESIS SEM. 13EFECTO TERATOGNICO MXIMO3 10 SEM . EMBARAZO

LA INFORMACIN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE LOS QUIMIOTERPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS

DURANTE EL 2 Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETRMINO.

NO HAY CONTRAINDICACIN PARA EL EMPLEO EN EL PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA LACTANCIA.

QUIMIOTERAPIA

E > I B 2

Qt PLATINOMADUREZ FETALNO SE HA REPORTADO

EFECTO ADVERSO AL FETOCESREATRATAMIENTOONCOLGICOGiacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534Cncer Cervicouterino y Embarazo

PRIMERO:RADIACIN LA RADIACIN ES UN RECURSO FUNDAMENTAL EN LA TERAPIA ANTINEOPLSICA.

LAS CLULAS DEL EMBRIN SE ESTN DIFERENCIANDO Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.

SEGUNDO:

EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD MITTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR.

TERCERO:

SI LA CLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA GENTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE O NO SOBREVIVIR.

RADIACIN

70%ABORTOESPONTNEO>95%ABORTOESPONTNEOEMB. < 24 SEM RTEMB. < 16 SEM RTRADIACIN

1ER TRIMESTREABORTO 33 DAS2DO TRIMESTREABORTO 44 DAS

SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE HISTEROTOMA DONDE SE EVALA EL ESTADO GANGLIONAR

Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026RADIACIN

CONCLUSIONESCaCu ES LA NEOPLASIA MALIGNA MAS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A EMBARAZO

SE PRESENTA 10 AOS ANTES QUE EN MUJERES NO EMBARAZADAS

TIPO HISTOLGICO MAS FRECUENTE Ca EPIDERMOIDE

EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL PRONSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE ( 12 - 16 sem TUMOR DE < 3.4 cm )

EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO

CONCLUSIONESAVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGA Y TRATAMIENTO NEONATAL

TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS REQUIEREN UNA CITOLOGA Y REVISIN CLNICA COMO PARTE DE LA VIGILANCIA

TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN DE SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO

EL DIAGNSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS

CONCLUSIONESCONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER ANTES DE LA sem 24

ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES IDNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA

DESPUS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS (, IB1 , IIA ) ESPERAR 12 - 16 SEMANAS NO AFECTA LOS RESULTADOS

LA CIRUGA RADICAL OFRECE:TRATAMIENTO INMEDIATOCONSERVA LOS OVARIOSBAJA MORBILIDADACEPTABLE SOBREVIDA

CONCLUSIONESCONTRAINDICADO EL PARTO

MAL PRONSTICO SI SE DIAGNOSTICA EN EL POST-PARTO

EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO.

EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIN Y EL PRONSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS

Mensajes claros y sin angustiaReflexin finalTener HPV no es una enfermedad de transmisin sexual Es slo una contaminacin muy frecuente (80-90%)Las mujeres con HPV no deben tratarse, slo controlarse (regresin superior al 90%)El HPV no es un marcador de conducta sexual ni de su temporalidad (infidelidad?, culpabilidad?)Cervical cancer should be considereda very rare complicationof a very common virusAlbert Singer, Nice 2004