CANCER Y EMBARAZO

R1 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

PROCESOS PELVICOS MALIGNOS

PROCESOS MALIGNOS DE VULVA

TUMORES VAGINALES

CANCER CERVICAL

CANCER DE TROMPAS UTERINAS

CANCER OVARICO

OTROS PROCESOS PELVICOS MALIGNOS

PROCESOS MALIGNOS DE VULVA

Menos de 50 casos de cancer invasor asociados a embarazo

Lutz.- incidencia de 1 por cada 8.000 partos

Mas comun: carcinomas epidermoides invasores

Melanoma

sarcoma

Diagnostico y manejo

Igual que no embarazada

Primer trimestre tto quirrugico

Redioterapia despues del parto

Diagnostico tercer trimestre, tto posterior a parto

Cancer antes de embarazo, via de interrupcion según fibrosis de lesion

Cancer de vagina

Muy raro

Principalmente posmenopausicas

El embarazo no influye en evolucion

Dx igual que en no embarazadas

Tto primer y segundo trimestre: histerectomia mas vaginectomia mas linfadenopatia

Ultimo trimestre: se demora posterior a parto

Adenocarinoma de celulas claras sec. A dietilestilbestrol

Cancer de cervix y embarazo

Cancer genital mas frecuente en el embarazo en paises en vias de desarrollo

Edad media de aparicion es la decada de los 40

Varia 1/13 casos de 10,000 emabarazos

1 cancer cervical por cada 1000 a 2500 embarazos

1 y 9% se da en mujeres embarazadas

Repercusion del embarazo sobre la gestacion

Progresa mas rapido debido a niveles de estrogenos en ocaciones enlentece

El embarazo no afecta la evolucion

90% son epidermoides no hormonodependientes

Repercusion sobre feto es nula.

Clasificacion Ca cervix (FIGO) ESTADIO 0: CARCINOMA IN SITU O CARCINOMA INTRAEPITELIAL. ESTADIO I: LIMITADO AL CUELLO. IA: CARCINOMA PRECLÍNICO. SÓLO PUEDE SER DIAGNOSTICADA POR

BIOPSIA. IA1: INVASIÓN ESTROMAL < 3 MM Y SUPERFICIAL <7 MM. IA2: INVASIÓN ESTROMAL 3-5 MM Y SUPERFICIAL <7 MM. IB: LESIONES MAYORES QUE LAS INDUCIDAS EN EL ESTADIO IA ESTADIO II: SOBREPASA EL CÉRVIX SIN LLEGAR A LA PARED PÉLVICA Y/O

EXTENDIDO A VAGINA SIN LLEGAR AL TERCIO INFERIOR. IIA: NO ESTÁN AFECTADOS LOS PARAMETRIOS. IIB: ESTÁN AFECTADOS LOS PARAMETRIOS. ESTADIOS III: LLEGA A LA PARED PÉLVICA Y/O AL TERCIO INFERIOR DE VAGINA

Y/O CAUSANTE DE HIDRONEFROSIS O ANULACIÓN FUNCIONAL DE UN RIÑÓN. IIIA: EXTENSIÓN AL TERCIO INFERIOR DE VAGINA. IIIB: EXTENSIÓN HASTA PARED PÉLVICA O HIDRONEFROSIS O RIÑÓN

FUNCIONALMENTE ANULADO. ESTADIO IV: SOBREPASA PÉLVIS, O AFECTA A LA MUCOSA DE LA VEJIGA O RECTO. IVA: EXTENSIÓN A LOS ÓRGANOS ADYACENTES (MUCOSA DE LA VEJIGA O RECTO). IVB: METÁSTASIS A DISTANCIA.

Diagnostico

No varia, citologia vaginal

Error basar dx en clinica

Colposcopia con biopsia dirigida

Evitar conizacion por vascularizacion aumentada

Extirpacion con asa diatermia con inyeccion de solucion de vasopresina

Diagnostico

Tratamiento y conducta del CIN

Reporte citologico con NIC de bajo grado continua colposcopia

Biopsia dirigida

NIC III la conducta es expectante con controles citologicos cada 12 semanas

Siddiqui y cols. 64% de lesiones regresaron expontaneamente y 33% evolucion a lesion menos grave y 3% severa

Ninguna progreso a ca invasor o microinvasor

Tratamiento y conducta

Nula influencia en evolucion de enfermedad

Puede demorarse hasta madurez fetal

Tratamiento igual, con radioterapia, quirurgico o combinado

Radioterapia es de eleccion en estadios avanzados

Estadios precoces tto quirurgico

Continuacion

Radioterapia, con radiacion de pelvis con dosis de 4,500 a 5,000 eGy en primer y segundo trimestre

Aborto se induce a los 35 o 45 dias

Se continua con radium o cesio intracavitario con 6,000 a 5,000 mh/h

Tto Qx es preconizado. En ocaciones por via abdominal

Manejo

Cancer de cervix invasivo menor de 20 semanas

Estadio I-IIa Estadio IIb-IV

Radiacion 4.550 cgyHisterectomia

Total mas linfadenectomia

Abortoespontaneo

No aborto

Braquitec6.000 cgy Hta radical

Radiacion 5.000 cgy

Aborto espontaneo

No aborto

Braquiter6.000 cgy

Hta radical

EvacuacionQuirurgica 5.000

braquit

manejo

CANCER DE CERVIX INVASIVO. MAS DE 20 SEMANAS

Estadio I - IIa Estadio IIb - IV

Cesarea conFeto maduro seguida

De rad. Ext 5.000 a 6.000 cgyMas braquiter 4000 a 5000 cgy

Cesarea con fetoMaduro seguida de

HTA radical masLinfadenectomia pelvica

Cesarea con feto maduroHisterectomia

seguida de rad. Extern.5000 cgyMas braquiter 6.000 cgy

manejo

ETAPA EDAD GESTACIONAL MENOR 24 SEMANAS

EDAD GESTACIONAL MAYOR A 24

SEMANAS

I A Conizacion o histerectomia

Cesarea a termino con conizacion o histerectomia

-II A Histerectomia radical o radioterapia

Cesarea a termino con histerectomia radical o

radioterapia

IIB - IIIB radioterapia Casarea a termino con radiotarapia

Cancer de ovario

Relativamente frecuentes

Uno de cada 600 embarazos se complica con tumoracion ovarica

Malignas son raras

Tumoraciones funcionales y neoplasicas

Neoplasicas: germinales, epiteliales, y cordones sexuales

Benignos o malignos

Clasificacion Estadio I ( limitado al ovario). Ia: Cápsula ovárica íntegra, libre de tumor en la superficie, sin

ascitis. Afectación tumoral de un ovario. Ib: Igual, pero ambos ovarios afectos. Ic: Afectación de uno o ambos ovarios, con cápsula rota, tumor

en la superficie, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo. Estadio II (afectación pélvica). IIa: Extensión a útero o trompa. IIb: Extensión a otros tejidos pélvicos. IIc: Afectación pélvica con cápsula rota, tumor en la superficie

ovárica, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo. Estadio III (superficie peritoneal incluyendo epiplon, delgado y cápsula hepática, adenopatías inguinales / retroperitoneales). IIIa: Peritoneo abdominal microscópicamente afectado. IIIb: Implantes peritoneales <2 cm. IIIc: Implantes >2 cm o adenopatías inguinales-retroperitoneales. Estadio IV (metástasis). • Se incluyen las del parénquima hepático y el derrame pleural

citológicamente positivo. • En los estadios Ic y IIc hay que determinar si la rotura de la

cápsula fue espontánea o durante las maniobras quirúrgicas ysi las células malignas detectadas por citología eran de líquidoascítico o de lavado peritoneal.

Quistes funcionantes

Foliculares o luteinicos

Tamaño pequeño 3-6 cm diametro

Pequeñas desaparecen en 90% antes de las 18 semanas, mayor tamaño 29% persisten

Conducta depende de tamaño y caracteristicas ecograficas

Masa quistica, menor 6 cm, uniforme, capsula fina: control ultrasonografico.

Extirpar en complicaciones o malignidad

manejo

Extirpacion de lugar en donde esta cuerpo luteo produce aborto.

Quistes tecaluteinicos frecuentes en embarazos con niveles de gonadotropinas elevados.

Son tabicados multiples y regresan en la segunda mitad de la gestacion.

No deben ser resecados

Tumores neoplasicos

Tumores benignos, borderline o malignos

Epiteliales o de celulas germinales

Mas frecuentes cistoadenomas seguidas de teratomas benignos

Malignos representan 3%

1 de cada 8000 a 1 de cada 20000

Mas frecuentes epiteliales

No suelen dar sintomatologia

Diagnostico por hallazgo casual en ecografia

Tumores neoplasicos

Diagnostico ecografico precisa formas limites y tamaños asi como localizacion

Malignidad en funcion de grosor de capsula, existencia de papilas, irregularidad de contornos, alternancia de zonas solidas conliquidas, abundante vascularizacion

TC no aconsejable en gestacion

Diagnostico de certeza con biospsia

Ca 125, alfafetoproteina y hcg tiene menor valor que fuera del embarazo

Conducta en primera mitad de gestacion

Benignidad = conducta expectante

Complicacion como torcion o hemorragia realizar laparatomia.

Manipulacion nula en utero

Tumoracion maligna actuar igual que fuera del embarazo

Histerectomia total con doble anexectomia, extirpacion de tumoracion mas omentectomia y apendicectomia.

Tratamiento de masas ovaricas en el embarazo

Menor de 10 cm simple, unilateralSin evidencia de ascitis

Seguimiento a la semana 18

Exploracion quirurgica Exploracion quirurgica

Seguimiento con ultrasonido

Persistencia o crecimiento

Persitencia entre la semana 18 o aumento30 - 50% en cualquier momento de la

gestacion

Mayor de 5 cm, complejo Papilar y o bilateral

manejo

Cistoadenoma mas frecuente: extirpar en primer trimestre

Neoplasia de celulas germinales: salpingoovariotomia unilateral (frec. estadio Ia) mas quimioterapia combinada.

Retrazo en manejo es alto riesgo

Cancer de mama

Pacientes mayores de 35 años

Un caso por cada 3.000 partos

Px con Ca de mama 1-2% estan embarazadas

Influencia del embarazo sobre el Ca de mama

Empeora con el embarazo?

Cancer en mujeres jovenes

Edad menor de 35 años peor pronostico

Estrogenos y progesterona 30 a 50 veces mas elevados

Desarrollo de vasos linfaticos y sanguineos favorece metastasis

Lesion menor de 2 cm y sin nodulos la supervivencia es igual

Mas frecuente carcinoma inflamatorio?

Influencia del cancer en el embarazo

Nula influencia

Influencia indirecta

Demora de tratamiento complica prematurez

Mayor incidencia de RCI en px con mal estado general

Afectacion por quimioterapia neoadyuvante

Diagnostico

No siempre se piensa en cancer de mama

Cambios fisiologicos de mama complica exploracion

Densidad radiologica aumentada: falsos negativos

Recomendación de ecografia, mastografia y biopsia por aspiracion.

Clasificacion TNMT. Tumor.Tx. El tumor primario no puede ser determinado.To. No hay evidencia de tumor primario.T1s. Carcinoma in situ. Enfermedad de Paget sin

tumor palpable.T1. Tumor ≤ 2 cm.T1mic.-<0,1 cmT1a.- Tumor de 0,5 cm.T1b.- Tumor de 0,5-1 cm.T1c.- Tumor de 1-2 cm.T2. Tumor >2y <5 cm.T3. Tumor de más de 5 cm.T4. Tumor de cualquier tamaño, con fijación a la

paredtorácica o a la piel (la pared incluye la costilla,

músculointercostal, músculo serrato anterior, pero no

músculopectoral).T4a. Extensión a la pared costal.T4b. Edema o ulceración de la piel de las mamas opresencia de nódulos satélites dentro de la mama

(pielde naranja y/o nódulos dérmicos).T4c. Los dos casos anteriores a la vez.T4d. Carcinoma inflamatorio.N. Nódulos (adenopatías).

N0. Ausencia de metástasis en ganglios regionales sinexamen CTA (células tumorales aisladas). Si se buscancélulas aisladas (CTA) (cúmulos en área <0,2 mm).N1mic. Metástasis entre 0,2 y 2 mm (axila o cadena mamariainterna).N1a axila. Metástasis en 1 a 3 ganglios.N1b. Mamaria interna: metástasis en ganglio centinela, clínicamenteinaparente.N1c a+bN2a. Axila metástasis en 4 a 9 ganglios (al menos una de másde 2mm).N2b. Mamaria interna: metástasis clinicamente aparente ycon axila negativa.N3a. Axila metástasis en 10 o más ganglios (al menos una omás de 2 mm) o metástasis infraclavicular ipsilateral.N3b. Mamaria interna: metástasis clínicamente aparente yen 1 o más ganglios axilares.N3c. Metástasis supraclavicular ipsilateral.M. Metástasis.Mx. No se han practicado los estudios para determinar metástasis.M0. Sin evidencia de metástasis.M1. Metástasis a distancia.

Clasificacion

Tratamiento y conducta

Depende de edad gestacional y grado de extension

Tratamiento quirurgico de eleccion es mastectomia mas linfadenectomia

Lesion pequeña tumorectomia o cuadrantectomia completada con radioterapia

Primer trimestre: no demorar cirugia

Segundo trimestre: individualizar manejo

no se justifica demora de cirugia por mas de 2 a 3 meses

Lactancia incisiones radiales, lesionan menos conductos galactoforos.

manejo

Primer trimestre: se puede realizar cirugia, no se recomienda ni quimioterapia ni radioterapia

Segundo trimestre: se puede realizar cirugia y administrar quimioterapia protocolo FAC. no se recomienda radioterapia

Tercer trimestre en la fase inicial 28 a 32 semanas se puede realizar cirugia y quimioterapia y parte final pospoponer el manejo despues del parto

La secuencia quimioterapeutica puede ser individualizada en cada paciente

Radioterapia para posparto

Tratamiento y conducta

Pacientes con tratamiento conservador la radioterapia debe demorarse

la quimioterapia se comienza seis semanas despues de cirugia

Quimioterapia adyuvante en pacientes con ganglios positivos

Dudas de quimioterapia.

Pronostico

Produccion de estrogenos proteccion de manera desconocida

Produccion de glucocorticoides amortiguan inmunidad celular.

Prolactina podria marcar mal pronostico de cancer de mama

Mal pronostico por demora de diagnostico

Bibliografia

1.- Cancer y embarazo, tratado de ginecologia,obstetricia y reproduccion sego, pag. 748.

2.- Disaia cresman, oncologia ginecologica sexta edicion pag 439.