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CÁNCER VESICAL 493

monográfico radiología en urología 2Arch. Esp. Urol., 54, 6 (493-510), 2001

Cáncer vesical.

F.J. FERNÁNDEZ MENA1 Y C. MORENO-TORRES2.

1Departamento de Radiología y Medicina Física de la Universidad de Granada2Servicio de Radiología Diagnóstica del Hospital Universitario "San Cecilio" de Granada. España.

Resumen.- Los OBJETIVOS fundamentales que debeperseguir cualquier actuación diagnóstica con métodosradiológicos tras el reconocimiento de un tumor en lavejiga urinaria, son los siguientes:

1) La identificación de su naturaleza y estructurahistológica.

2) El establecimiento de la profundidad de creci-miento del tumor en la pared vesical.

3) La localización y posible inclusión del uréter y eltrígono en la invasión neoplásica.

4) La posible afectación de la red linfática parietal.5) La determinación de si existe o no enfermedad

metastásica en las estaciones regionales y/o a distancia.La ordenación de estos objetivos y la respuesta que

obtengamos de los diferentes modos diagnósticos emplea-dos es condición indispensable para establecer un plan-teamiento terapéutico óptimo y elaborar un pronóstico.

MÉTODOS: En la realización de este trabajo se estu-diaron 160 pacientes con sospecha o confirmación previade tumor vesical. Los métodos radiológicos de estudioempleados fueron: radiología convencional, incluyendo

CorrespondenciaFrancisco-Javier Fernández MenaDepartamento de Radiología y Medicina FísicaUniversidad de GranadaAvda. de Dr. Oloriz nº 1618012 Granada. España.e-mail: [email protected]

UIV, cistografía retrógrada y cistografía de doble con-traste; ultrasonografía; tomografía computadorizada yresonancia magnética.

RESULTADOS: El análisis de imagen obtenido nospermitió la valoración de 18 parámetros morfológicos,entre los que se encuentran con mayor relevancia los de:presencia de ureterohidronefrosis, defecto/s de repleción,localización tumoral, bases de implantación, ángulostumor/mucosa, rigidez parietal, espesor total de la pared,visualización de cambios en el espacio pericistal y gradode afectación linfática pélvica.

La visualización de un defecto de repleción vesicalconfirma la presencia de tumor vesical. Los elementospredictivos tales como, la presencia de rigidez parietal yla asimetría luminal, en el entorno del comportamientobiológico de los tumores vesicales, expresan característi-camente la capacidad invasiva del tumor. Los ángulostumor-mucosa que se obtienen, relacionados con la basede implantación y con cambios de edema peritumoralexpresan mayores grados de infiltración para los obtusosy menor grado para los agudos.

El auténtico reto de los modos de imagen en el estudiodel cáncer vesical es la determinación fiable del estadioen que se encuentra el tumor o tumores. Tanto la TC comola RM se utilizan para cuatro aspectos básicos del análisisprevio al tratamiento del cáncer vesical: 1) La aparienciadel tumor; 2) La presencia o ausencia de invasión peri-vesical; 3) La presencia o ausencia de invasión de losórganos adyacentes y 4) La presencia o ausencia deadenopatías.

La fiabilidad de la TC en el estadiaje tumoral laestimamos con un rango del 88 al 92% para los estadiosD1 y baja al 85% y el 80% para los estadios C y B2respectivamente, mientras que, la RM alcanza fiabilidadesdel 95% en estadios B2 y desciende hasta el 85% enestadios que comprometen a los órganos adyacentes comopróstata, útero o vagina.

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CONCLUSIONES: En la dependencia de estos resulta-dos, se podría establecer que: 1) La detección tumoralpuede establecerse con altos índices de fiabilidaddiagnóstica por métodos radiológicos convencionales enconjunción con métodos de ultrasonografía, bientransabdominal o transrectales. 2) La determinación delestadio infiltrativo del tumor pasa, fundamentalmente,con el análisis del espesor parietal, amplitud de la base deimplantación, ángulos tumor-mucosa y análisis del espa-cio pericistal. Para ello, los métodos TC y RM proporcio-nan suficiente información con altas fiabilidadesdiagnósticas. 3) Si la TC presenta algún tipo de problemasen la franca determinación del estadio infiltrativo parietal,la RM presenta, con el uso de medios de contrasteparamagnéticos, una mayor discriminación en estadiostumorales B2 y C y es muy similar a la TC en el reconoci-miento de afectación linfática pélvica o retroperitoneal.

Palabras clave: Vejiga. Cáncer. Ultrasonidos. Tomo-grafía axial computadorizada (TAC). Resonancia magné-tica. Estadiaje.

Summary.- OBJECTIVE: For optimum treatmentplanning and to establish the prognosis, the main objectivesof diagnostic imaging techniques after detecting a tumorin the urinary bladder are to determine 1) its nature andhistological structure, 2) depth of bladder wall invasion,3) tumor localization and involvement of the ureter andtrigone, 4) involvement of bladder wall lymphatics, and(5) to determine if there is or no regional and/or distantmestastasis. The capabilities of the diagnostic imagingtechniques in regard to achieving the foregoing objectivesare analyzed.

METHODS: This study comprised 160 patients with asuspected or confirmed bladder tumor. The imagingmethods utilized were: conventional radiology includingIVP, retrograde and double contrast cystography,ultrasound, CT and MRI.

RESULTS: Analysis of the images allowed assessmentof 18 morphological parameters, of which the followingwere among the most relevant: presence of uretero-hydronephrosis, filling defect(s), tumor localization, tu-mor base, tumor-mucosa angle, wall stiffness, total wallthickness, changes observed in the perivesical space anddegree of pelvic lymph node involvement.

Visualization of a bladder filling defect confirms abladder tumor. The predictors of the biological behaviourof bladder tumors, such as wall stiffness and lumenasymmetry, characteristically express tumor invasiveness.The tumor-mucosa angles in relation to tumor base andperitumoral edema express a higher grade of infiltrationfor the obtuse angles and a lower grade for the acuteangles.

Determining tumor stage with accuracy is the essentialchallenge of the imaging methods in the assessment ofbladder cancer. Both CT and MRI are used to analyze fourbasic aspects prior to treatment: 1) tumor appearance,2) presence or absence of perivesical invasion, 3) presenceor absence of invasion of the adjacent organs, and4) presence or absence of lymphadenopathies.

The accuracy of CT for tumor staging is estimated to be88%-92% for stage D1 and 80%-85% for stages C and B2,respectively, while MRI has an accuracy of 95% for stageB2 and 85% for tumor stages that compromise adjacentorgans such as the prostate, uterus or vagina.

CONCLUSIONS: Conventional radiological methods,together with transabdominal or transrectal ultrasound,have a high rate of accuracy for tumor detection.Determination of the stage of tumor invasion requiresanalysis of wall thickness, width of tumor base, tumor-mucosa angles and perivesical space. CT and MRI providehighly reliable diagnostic information on the foregoing.CT may present some difficulty in determining the stage ofbladder wall invasion. With contrast enhancement, MRIhas shown a greater capability to differentiate tumorstages B2 and C and is very similar to CT in detectingpelvic or retroperitoneal lymph node involvement.

Keywords: Bladder. Cancer. Ultrasound. Computedtomography (CT). Magnetic resonance imaging (MRI).Staging.

UNA PÁGINA HISTÓRICA

La historia de la Urorradiología se inscribe inme-diatamente después del descubrimiento de la radia-ción X por el Prof. Konrad Wilhem Röntgen en 1895.Unaño después, J. McIntyre, efectuó por vez primera lademostración de cálculos urinarios mediante rayos X.A partir de éstos momentos se desarrolló un fértilperíodo, al cual, denominaremos Pre-Urográfico y enel que se emprenderían sucesivas experiencias en larepresentación de las cavidades del aparato urinario,tanto inferior como superior, a partir de la instrumen-tación del cateterismo retrógrado.

En 1903 se efectuó la primera cistografía retrógradacon aire y, en 1904 y 1905, se administraron losprimeros medios de contraste positivos en vejiga uri-naria (Bismuto y Cholargol), diseñándose la primerapielografía retrógrada por Völcker y Lichtemberg en

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1906 (1). Las exploraciones retrógradas permitíanapreciar la presencia de defectos de replecciónintraluminales, alteraciones del contorno vesical, ladetección de reflujos vesico-ureterales, la existenciade formaciones diverticulares vesicales y los contor-nos y volumetría vesicales.

En 1918, Cameron efectuó la primera cistografíaretrógrada con sales yodadas de sodio (2) y, en 1929,Wöllfrom realizó la primera cistografía de doble con-traste con sales de Thorio y Aire (3).

A partir de 1929 comienza la ERA UROGRÁFICA.Moses Swick, investigando el grupo de las pyridonas,decubrió que una de sus sales sódicas, - la 5-yodo-2-pyridona-N-Acetil-, al ser inyectada por vía intravenosaprovocaba una radiopacidad de las vías excretoras alser eliminada activamente por el riñón (4). La Urografíaintravenosa comenzó a utilizarse en la representaciónradiográfica del aparato urinario a través de los traba-jos de Swick y de Lichtemberg (5) y la nueva UIVexpresaba el grado de funcionalidad del aparato urina-rio, la presencia de obstrucción, tumores urotelialescoexistentes y otras patologías como litiasis o tuber-culosis. No obstante, la sustancias empleadas en Cis-tografía retrógrada desde 1929 a 1960 fueron losDióxidos de Thorio, los Sulfatos de Bario, el Dionosilacuoso o la Propiliodona (6, 7).

Frente a la utilización de medios de contraste posi-tivos, la Cistografía retrógrada con medios radiolúcidos(aire, dióxido de carbono) tomó gran predicamento yvarios autores los emplearon solos o en combinacióncon medios de contraste positivos como el Steripaqueo el Propiliodon (8, 9).

La Neumocistografía de doble contraste proporcio-naba una precisa información del número de tumoresvesicales, su localización, su morfología, sus bases deimplantación, las anormalidades de la luz vesical, lapresencia de pseudo-divertículos, una visión de losengrosamientos patológicos de la pared, la disminu-ción de la volumetría vesical, la presencia de coáguloso ulceraciones y, en definitiva, una evaluación casicistoscópica de los tumores vesicales.

Entre 1959 y 1973 se desarrolló una técnicaradiográfica que permitía observar el grado de infiltra-ción o la extensión de la misma a través del comporta-miento dinámico de las paredes vesicales al serdepleccionada gradualmente la vejiga urinaria y obte-nidas sucesivas exposiciones radiográficas. LaPolicistografía (10, 11, 12) se establecía como paso

Fig. 1: UIV en fase de replección vesical evidenciando defecto dereplección en cara posterolateral derecha correspondiente a un

carcinoma de células de transición.

previo a la Neumocistografía de doble contraste tras laCistografía retrógrada y, aunque la presencia de defec-tos de replección, deformación de los contornosvesicales y presencia de asimetría luminal, representa-ban una tríada justificativa de infiltración neoplásica,la valoración de los movimientos de la pared vesicalconducían netamente a apreciar la extensión de lainfiltración y la posibilidad de detectar anomalíasdesde los estadios submucosos profundos.

La Neumocistografía de doble contraste asociada ala Tomografía lineal (Neumocistotomografía de doblecontraste), experimentó un serio auge a partir de 1951(13, 14, 15). La Neumocistotomografía permitía ob-servar manifiestamente el volumen de la neoformacióny sus contornos, la base de implantación y sus tipos,los ángulos tumor-mucosa, el número de neoplasias,la extensión de la infiltración tumoral, la capacidadvesical global, el grosor de la pared y parte del estrato


graso pericistal. La demostración de incrementos ne-tos del grosor parietal, la presencia de ángulos obtusoscon la mucosa circundante y la presencia de bloqueoureteral, conformaban una tríada expresa de infiltra-ción muscular o pericistal.

La ERA UROGRÁFICA, desde 1929 a 1975, nos hadejado una amplia iconografía y espléndidos resulta-dos acerca de la evaluación pre-quirúrgica de lostumores vesicales, desde la apreciación de sus patro-nes de crecimiento y sus comportamientos biológicosa la evaluación de su estadiaje radiológico y abrió, contodo su bagaje, la ERA POST-UROGRÁFICA domi-nada por la Ultrasonografía, la Tomografía AxialComputadorizada o la Resonancia Magnética.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de cáncer vesical se basa en trescriterios esenciales: a) el modelo de diferenciaciónhistológico; b) el grado de anormalidad citológica y c)

el patrón de desarrollo y grado de infiltración enprofundidad (16). El cáncer vesical, constituye unaenfermedad maligna cuyo estudio exige una prácticamultidisciplinar tanto en diagnóstico como en trata-miento y, los métodos empleados en su deteccióndeben encaminarse hacia un mayor conocimiento desus comportamientos biológicos y en la determina-ción, lo más exacta posible, del pronóstico al entender-se que los principales elementos de agresividad tumoralson: la invasión de la lámina propia y la invasiónmuscular (17).

El primer paso para organizar una oncotaxonomíaes el conocimiento de la anatomía oncológica deltumor y la anatomía regional que rodea al órgano,determinándose el patrón de extensión de un cáncerpor la organización interna en el órgano de origen y porla relación con los nodos linfáticos regionales y la

Fig. 2: Cistografía retrógrada evidenciando tumor vesicalinfiltrante en base.

Fig. 3: Cistografía retrógrada en un caso de reflujo vesico-ureteral izquierdo por infiltración papilar del meato ureteral.

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vascularización del tumor. El DIAGNÓSTICO se efec-túa usualmente cuando la enfermedad se encuentraconfinada a la vejiga o a pelvis e incluye :(a) extensiónlocal y número de localizaciones tumorales; (b) afec-tación o no de ganglios linfáticos; (c) tipo histológicoy arquitectura tumoral; (d) grado de diferenciacióncelular y (e) relación tumor/huesped.

La visión dual del problema podría enunciarsecomo propagación intravesical y extravesical. De estemodo, la combinación de extensión anatómica (etapa)y rasgos histológicos (grado) podría ser útil a talesfines y podríamos encuadrar en tres grupos las diferen-tes etapas de extensión tumoral. Grupo I para lasetapas superficiales (O, A, B1); Grupo II para lasetapas profundas (B2, C) y Grupo III para la etapametastásica (D1 y D2).

Uno de los principales problemas con que se enfren-ta la fase de detección tumoral y evaluación de la etapaclínica es que sus resultados coincidan con la histo-

patológica y que el análisis de los datos conduzcan aun pronóstico cierto y a un tratamiento protocolizado(18). Las etapas superficiales suelen ser sobrestima-das y las profundas, al contrario, subestimadas. Suconcordancia se estima en un 86% y los errores desubestimación y sobrestimación en un 9 y un 5%respectivamente (19).

Analizado el problema de este modo, en lo querespecta al comportamiento tumoral, pueden obtenersedeterminado número de factores considerados prima-rios y secundarios. Entendemos como factores prima-rios aquellos que expresan la profundidad de infiltra-ción del tumor, el grado de anaplasia, característicashistológicas o de arquitectura, modalidad de creci-miento, la presencia o ausencia de invasión linfática yvenosa y el estado de las defensas del húesped. Por otraparte, consideramos factores secundarios los relativosal tamaño de la base del tumor, la localización delmismo, el número de tumores y las relación tumor-órgano (20, 21).

En la identificación de la naturaleza y determina-ción del grado de extensión del cáncer vesical seutilizan, habitualmente, los siguientes modos de estu-

Fig. 4: Policistografía en un tumor vesical con rectificación ysemirigidez de la cara posterior izqda y presencia de una

formación pseudodiverticular anexa.

Fig. 5: Policistografía en un tumor vesical infiltrante de la caralateral derecha con franca rigidez parietal y asimetría luminal.


dio: a) U.I.V ; b) Cistografía retrógrada con sus modi-ficaciones técnicas correspondientes al uso de mediosde contraste positivos o negativos; c) Ultrasonografía;d) Tomografía Computadorizada y e) ResonanciaMagnética. La UIV pone de manifiesto el grado defuncionalidad, la presencia de obstrucción yureterohidronefrosis, el defecto de replección, la mor-fología vesical y patologías concomitantes (Fig. 1). LaCistografía retrógrada, la presencia de divertículosvesicales, el defecto/s de replección y la presencia dereflujo vesico-ureteral (22) (Figs. 2, 3, 4). LaPolicistografía, la rigidez parietal y la determinaciónde invasión del tumor en la pared vesical (23) (Figs. 4,5). La Neumocistografía de doble contraste, los con-tornos tumorales, la presencia de ulceración del tumor,la diferenciación tumor/entorno, los contornosvesicales, la capacidad vesical, asimetrías luminales yfenómenos pseudo-diverticulares (24) (Figs. 6, 7, 8, 9,10). La Ultrasonografía, el patrón ecoestructural, ladesestructuración ecogénica de la pared en caso de

invasión, asimetrías y rigideces parietales (25) (Figs.11, 12). La TC, morfología de la/s neoplasia/s,engrosamientos parietales focales o difusos de la veji-ga, afectación de la grasa pericistal, masa extravesical,afectación de los nodos linfáticos y/o metástasis adistancia (26) (Figs. 13, 14, 15, 16) y, la ResonanciaMagnética, la evaluación de la penetración del tumoren la pared vesical, la afectación de la grasa pericistaly los entornos pélvicos y retroperitoneales (27) (Figs.17, 18, 19, 20).

OBJETIVOS

Tras el reconocimiento de un tumor en la vejigaurinaria se plantean las siguientes cuestiones:

Fig. 6: Cistografía retrógrada en fase de policistografíamostrando reducción neta de la capacidad vesical, rectificación

de la cara lateral derecha y rigidez de la misma, infiltración de labase y presencia de reflujo vesico-ureteral izquierdo.

Fig. 7: Cistografía retrógrada evidenciando franca asimetríaluminal, rectificacion global de las paredes vesicales, reducciónde la capacidad vesical y presencia de múltiples divertículos en

un caso de tumor vesical infiltrante.

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1. La identificación de su naturaleza y estructurahistológica.

2. La profundidad de crecimiento del tumor en lapared.

3. La localización y posible inclusión del uréter ytrígono.

4. La posible afectación de la red linfática parietal.5. La determinación de si existe o no enfermedad

metastásica en las estaciones regionales y/ o a distan-cia.

La respuesta correcta a éstas cuestiones es condi-ción indispensable para establecer un planteamientoterapeútico óptimo y definir el pronóstico. Dejando aun lado los procedimientos endoscópicos, cuyo valornadie discute, forma parte de nuestros propósitosdemostrar que los métodos radiológicos antes enun-ciados representan una importante contribución alesclarecimiento de las cuestiones planteadas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron 160 enfermos con sospecha o confir-mación previa de tumor vesical. el 64% correspondió

Fig. 8: Formación pseudodivertícular en policistografía.

Fig. 9: Ultrasonografía transabdominal en plano sagitalevidenciando formación papilar sesil de ecoestructura

homogénea y alta ecogenicidad sin evidencia de infiltraciónparietal.

Fig. 10: Ultrasonografía transabdominal vesical mostrandotumor papilar sesil con ecoestructura dishomogénea y

ecogenicidad baja. Se evidencian los ecos papilares cortos ensuperficie y el centro de la tumoración se muestra hipoecogénico,

traduciendo, cambios arquitecturales vasculares.


a nuevos pacientes y el 36% a recidivas tumorales. Elrango de edad estuvo entre 48 y 98 años y la relaciónV/H fué de 5.4:1 para la población total de la muestra.

Las indicaciones de estudio radiológico fueron lassiguientes : a) Clínica de tumor vesical; b) Confirma-ción cistoscópica del tumor; c) Control radiológico derecidivas.

La instrumentación radiológica se desarrolló en lassiguientes unidades:

1) UIV / Cistografía retrograda / Policistografía /Neumocistografía de doble contraste: Mesa te-lemandada Televix (G.E., Milwaukee, Wisconsin,U.S.A.).

2) Ultrasonografía: X-400 (G.E. Yokogawa, Japón)SS-140A. Toshiba, Japón.

3) TC : Somatom DR2 y Somatom Plus 32 (SiemensAG, Erlangen, Alemania)

4) RMI : MR MAX 0.5 (G.E. Yokogawa, Japón).

El protocolo de estudio incluyó en todas las ocasio-nes una UIV. En el grupo de nuevos pacientes (102 /160) se efectuó estudio Ultrasonográfico a 78 pacien-tes (76%), TC al 39% y RMI al 16% (17 pacientes).Para el grupo de control de recidivas se incluyeron enprotocolo de US y TC a la totalidad del grupo (58/160)y en RMI únicamente a 3 de ellos. Asimismo se

Fig. 11: Neumocistotomografía de doble contraste enseñando elgrosor de la pared vesical entre la negatividad del aire

endoluminal y de la grasa pericistal. Antes del advenimiento de laTC, la neumocistotomografía constituyó una técnica importante

en la valoración del espesor parietal en casos de infiltraciónneoplásica.

Fig. 12: Visualización de la grasa pericistal y engrosamiento netoy homogéneo de la pared vesical con reflujo vesico-ureteral

bilateral en un caso de cáncer infiltrante de vejiga.

Fig. 13: Masa vesical extraluminal e infiltración de la arcadapubiana izquierda en un cáncer epidermoideo de vejiga uirnaria.

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efectuaron Cistografías retrógradas en caso de sospe-cha de reflujo vesico-ureteral uni o bilateral por UIVy Neumocistografías de doble contraste en tumoressuperficiales y de extensión grado II.

Para la ejecución de la TC pélvica se procedió entodos los pacientes a cateterización vesical y realiza-ción de un estado neumocistográfico vesical de monoo doble contraste. En RMI pelvica se efectuaron se-cuencias potenciadas en T1 en planos axial y sagital;potenciadas T2 en sagital y secuencias de inversión-recuperación con tiempo corto (STIR) en planoscoronales para evidencia de afectación linfática regio-nal.

RESULTADOS

Los parámetros morfológicos analizados fueron lossiguientes: 1) Función renal; 2) Presencia deureterohidronefrosis; 3) Presencia de reflujo vesico-ureteral; 4) Defecto de replección; 5) Localizacióntumoral; 6) Número de tumores; 7) Contornostumorales; 8) Base de implantación ; 9) Angulo tumoral;10) Presencia de ulceración; 11) Presencia de edemaperitumoral; 12) Capacidad vesical; 13) Asimetríaluminal; 14) Rigidez parietal; 15) Espesor parietal;

Fig. 14: TC pélvica con neumocistografia de doble contrastemostrando los cambios de densidad TC de la grasa pericistal encara lateral derecha en un caso de carcinoma vesical infiltrante

estadio C de Jewett-Strong-Marshali.

Fig. 15: RM pélvica sagital SE-T1 con estrato de Gadolinio-DTPA sobre la orina remanente y evidenciando un engrosamiento

franco de la pared por presencia de una tumoración vesicalinfiltrante estadio B2.

Fig. 16: RM pélvica, sagital SE-TI y T2 mostrando vejigaurinaria con capacidad reducida y presencia de tumoración

infiltrante que provoca asimetría luminal, engrosamiento de lapared y perida de la interfase en los angulos vesico-semino-

prostáticos (Estadio T3b).

Fig. 17: RM pélvica axial SE-T1 con estrato nadante de GD-DTPA en forma de banda hiperintensa y enmarcada por la orinahipointensa. lnfiltración de la cara lateroposterior derecha de lavejiga sin alteración de la característica hiperintensidad de la

grasa pericistal.


16) Espacio pericistal; 17) Afectación linfática pélvicay 18) Afectación metastásica retroperitoneal o a dis-tancia. A estos parámetros se agregaron los síntomasiniciales de presentación y el grado y tipo histológicodel tumor.

La presunción de tumor se efectuó en base a lapresencia de hematuria y síndrome funcional miccional.La Hematuria se registró en un 80% de los pacientescon tumor vesical y, en la mayor parte de las ocasiones,asociada a otros síntomas.Como única expresión seregistró en el 38% de los casos y se mostró ausente enun 20%. Respecto a los síndromes funcionales, expre-san fundamentalmente la disminución de la capacidadvesical, síndrome álgico o pérdida de las elasticidadmuscular vesical. Los predominantes fueron : a)Polaquiuria; b) Disuria (asociada a infiltración delestrato submucoso y muscular profundo) y c) Nicturia.En general, los síndromes funcionales miccionalesindican la ocupación volumétrica vesical y localiza-ciones tumorales cercanas al cuello vesical.

La visualización de un defecto de replección vesical(Fig. 21) confirma la presencia de tumor vesical. LaUIV indica la influencia ejercida por el tumor vesicalsobre la función renal y presenta una sensibilidadglobal para detección del 87.21%. Sus falsos negati-vos se deben al escaso volumen vesical, localizacionestrigonales y pequeños diámetros del tumor. La Cisto-

Fig. 18: RM pélvica coronal (STIR) evidenciando tumorinfiltrante con franca hiperintensidad de señal RM. La vejiga

muestra una franca asimetría luminal, engrosamientos focales dela pared y la presencia de un estrato cordonal submucoso

infiltrante de izqda a derecha. Ausencia de señales patológicas enlas cadenas linfáticas de la pelvis.

Fig. 19: UIV con amplio defecto de reelección vesical en caralateroposterior derecha sin evidencia de bloqueo ureteral

derecho. Tumor vesical con sangrado vesical y producción deabundantes coágulos.

Fig. 20: Ultrasonografía vesical en plano sagital. Se evidenciatumor vesical papilar corto y sesil en cara posterior y superior de

la hemivejiga derecha. La tumoración muestra amplios centroshipoecogénicos y una periferia ecogenica homogénea. Tales

cambios se encuentran relacionados con la arquitectura vasculardel tumor.

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grafía retrógrada presenta un índice de deteccióntumoral del 94.13%, aunque, sus registros varían en loreferente a los estadios infiltrativos. Así, en etapasmucosas (O,A), la detección tumoral representó ape-nas un 46% y en etapas infiltrativas musculares ypericistales (B1, B2, C) un 100% (28, 29, 30). LaUltrasonografía mostró índices de deteccióntranspélvicos del 83% y se eleva considerablementecuando se practican exploraciones endorrectales paradeterminadas localizaciones. Los estadios mucososcon tumores de pequeño diámetro (5-10 mm) son losque arrostran menor sensibilidad en detección, un36% y para los mayores en diámetros > 10 mm laultrasonografía se muestra muy eficaz para la detec-ción y análisis de las características eco-arquitecturalesdel tumor vesical (Fig. 22). La TC mostró, a nivelgeneral, una sensibilidad en detección del 90% y, enetapas mucosas acusó falsos negativos hasta en un60% de los casos (31).

Los elementos predictivos tales como la presencia

de rigidez parietal y asimetría luminal, en el entornodel comportamiento biológico de los tumores vesicales,expresan característicamente la capacidad invasivadel tumor y el poder de infiltración a través de: a)Pérdida de la elasticidad; b) marcada asimetría luminaly c) irregularidad de los contornos.

La Policistografía (Fig. 23) detectó infiltración ofijación de estructuras al marco pélvico. Los tumoressubmucosos superficiales (A1) no mostraron rigidezparietal, mientras que, los estadios submucosos pro-fundos (A2) observaron tal fenómeno en un 41% delos casos. La ausencia de rigidez se relacionó contumor bien diferenciado en un 55% y con moderado

Fig. 21: Policistografía con amplia reducción de la movilidad dela pared vesical en una vejiga tratada por Tm papilar. La vejigase muestra esferoidal sin defectos de reelección en su interior.

Fig. 22: Neumocistografía de doble contraste mostrando dostumoraciones vesicales: papilar frondosa y pediculada y papilar

corta y sesil.

Fig. 23: Neumocistografía de doble contraste mostrando tumorsesil papilar corto ("tumor frambuesa») en estadio de infiltración

submucoso superficial (Al de Jewett-Strong-Marshall).


grado de diferenciación en el 45% restante. La rigidezparietal se correlacionó con grados histológicos desfa-vorables en el 64% de sus presentaciones. La afecta-ción del corion submucoso profundo indica una evo-lución rápida y/o desfavorable y sus recidivas sonmusculares y se diferencian netamente de las recidivassuperficiales que suelen ocurren en su mismo estrato.Enun 35% los tumores recidivantes A2 fueron muscula-res superficiales y únicamente un 25% de losrecidivantes A1 lo fueron en tal estrato.

Existen factores que intervienen en la dificultad deevidenciar infiltración con estas técnicas. La presen-cia de infección urinaria, cuadros de prostatismo y laacción de la radioterapia son algunos de ellos.

En otro orden, acompañando a la rigidez de paredvesical por acción infiltrativa tumoral, nos encontra-mos con registros de edema peritumoral en un 71% delos tumores submucosos profundos (A2) y tan solo enel 40% de los submucosos superficiales. La rigidezparietal, asociada a asimetría luminal y reducción delas elasticidad (tríada de Doyle) afectó al 100% de lospacientes en estadios B2, C y D.

Los patrones de crecimiento asociados a infiltra-ción tumoral se encuentran referidos a algunos aspec-tos morfológicos y de asiento en relación al órganohúesped. Los contornos papilares vellosos (Fig. 24),expresan crecimiento lento y escaso poder infiltrante.

Los estadios mucosos presentan patrón velloso casi enel 100% de su casuística, mientras que, los submucososlo hacen únicamente en el 67% y los de etapa muscularsuperficial en tan sólo un 12.5%. Los contornospapilares cortos o "tumores frambuesa" representanun estadio infiltrativo más evolucionado (Fig. 26).Lostumores submucosos los presentan en un 27% y losmusculares superficiales en un 37%.

Alejados de tales comportamientos de los conside-rados como Grados I, los contornos papilar-sólidosson característicos de la infiltración muscular (Fig.

Fig. 24: TC con neumocistografía mostrando tumoracióninfiltrante de los estratos musculares vesicales en ausencia de

cambios densitométricos de la grasa pericistal.

Fig. 25: Neumocistografía de doble contraste mostrando tumorde amplia base de implantación y caracter infiltrante. Se

evidencia coágulo joven intravesical.

Fig. 26: Neumocistografía de doble contraste mostrando cráterulceroso y aposición de material de coagulos en su apex. Los

ángulos de la tumoración con la superficie mucosa vesicaladyacente son obtusos y determinan el carácter infiltrativo y de

extensión de la tumoración.

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27). Los tumores B1 los presentan en un 20% y los B2en un 30%.

Las particularidades a tal correlación vienen repre-sentadas por la localización (tumores de trígono ycuello) y por la multicentricidad que, aunque conpatrón velloso indican un mayor grado de malignidady con recidivas en el entorno del 30%. El patrón sólidose presenta en un 52% en estadios musculares profun-dos (B2), en un 80% en estadios C y tan solo en un 29%

de los B1 y en un 3% de los mucosos (32).Las bases de implantación pueden observarse como

pediculadas, sesiles o amplias. En el 96% de lostumores estadio O se muestran bases pediculadas y enun 51% de los tumores submucosos se encuentranbases sesiles, así como en el 49% de los estadios B1,mientras que, en etapas infiltrativas musculares pro-fundas las bases tumorales suelen ser amplias (Fig.28).

Los ángulos que se obtienen tumor-mucosa porpatrones de crecimiento e infiltración tumoral, rela-cionados con la base de implantación y con cambios deedema peritumoral o de cordones infiltrativossubmucosos expresan que los obtusángulos indicanmayor crecimiento infiltrativo que los acutángulos, enrelación a la mucosa libre (Fig. 29). Los ángulosobtusos se muestran en un 45% de los estadios muscu-lares profundos, mientras que, los ángulos agudos secontemplan en un 94% de los estadios mucosos y en un70% de los musculares superficiales.

Únicamente se mostró ureterohidronefrosis en un2.68% de los estadios inferiores a B2. Sin embargo, un68% de los B2 y un 95% de los estadios C mostrarondistensión de las vías excretoras por bloqueo uretero-vesical.Los fenómenos de reflujo vesico-ureteral sepresentaron en un 6.25% de los estadios B2/C pero sufrecuencia se elevó al 12% en los pacientes sometidosa cirugía.

Un 58% de los tumores presentaron ulceración

Fig. 27: TC pélvica-vesical con cistografía de aire mostrandotumor sesil de pequeño tamaño y en estadio de infiltración

submucoso superficial. No evidencias de rectificación parietal,engrosamientos parietales o alteración de la densidad de la grasa

pericistal.

Fig. 28: TC pélvica-vesical con cistografía de aire mostrandotumoracion vesical infiltrante cara posterior y basal y

obliteración de los ángulos grasos vesico-seminales izquierdos.

Fig. 29: TC pélvica mostrando masa extravesical quepermeativiza la arcada pubo-isquiática izqda, infiltra la

musculatura obturadora y afecta al plano muscular de la regióninguino-crural izqda. Ca. epidermoide anaplásico.


central (Fig. 29) y los cambios edematosos peri-tumorales se comprobaron en el 53% de los estadiossubmucosos y en el 42% de los musculares superficia-les.

En detección tumoral, la Ultrasonografía, se esta-blece como el modo inicial en la evaluación del cáncervesical. En general, las técnicas de ultrasonografíainforman en condiciones estandar acerca del númerode tumores, localización, morfología vesical,aspectotumoral y estructura perivesical. Los ultrasonidos pro-

porcionan una rica información acerca de la morfolo-gía tumoral (33, 34, 35), estimación de la capacidadvesical, la existencia de rigideces parietales y la pre-sencia de ecos pelvicos anómalos que pueden indicarextensión al espacio perivesical. En tal sentido, mien-tras que la diferenciación entre estados mucosos ymusculares superficiales supone en US un 55%, laprecisión del estado B2-C se muestra superior al 85%.

La evaluación tumoral a través de la ventana acús-tica transrectal presenta determinadas limitacionescon respecto a la transabdominal. Unas de ordenanatómico como las diferencias volumétricas, la posi-ción del paciente, compresión de órganos y estructuraspélvicas y la presencia de gas intestinal como artefac-to. No obstante, la exploración ultrasonográficatransrectal se muestra ágil en la demostración depatologías benignas tales como ureteroceles,divertículos o la presencia de cálculos vesicales ytambién en la caracterización de pequeños tumorespapilares largos o cortos sesiles con implantacionespróximas al cuello vesical y trígono o en los segmen-tos más inferiores de la cara anterior de la vejiga que,por otra parte, son de escasa ventana acústica por víatransabdominal.

La Ultrasonografía se ha convertido en un períodode 25 años en una de las exploraciones más eficaces,eficientes, más inocuas y de bajo costo de la imagineríaradiológica. A esto se suma la gran accesibilidad yrapidez de realización y la prometedora de aditamen-

Fig. 30: Estudio RM pélvico, sagital, SE-T1 con evidencia detumor vesical en base. El engrosamiento parietal observado

correspondía a una vejiga hipertrófica por dificultad miccional.

Fig. 31: RM pélvica en planos sagital, axial y coronal en untumor vesical inflltrante, submucoso profundo y muscular

superficial. Evidencia de la alta intensidad de señal RM de latumoración en secuencias STIR.

Fig. 32: RM pélvica sagital SE Tl y T2 mostrando tumor vesicalinfiltrante en base con afectación de los ángulos vesico-

prostáticos. Estadio T3b.

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tos tecnológicos como el Doppler, ecopotenciadores ydemostración de armónicos para la evaluación de lossustratos vasculares del cáncer vesical.

Aunque la correcta detección de cáncer vesical seefectúa en un 75% de los casos, la invasión de la paredvesical es más difícil ponerla de manifiesto. La ultra-sonografía exhibe una buena diferenciación para tu-mores superficiales y extravesicales pero, no es discri-minante para tumores infiltrativos musculares (B1-B2). No obstante, la Ultrasonografía sí es capaz deofrecernos importantes datos arquitecturales de lostumores cuando son detectados y, para formacionespapilares sesiles en el mismo estadio demuestra cam-bios ecoestructurales o ecogénicos que se encuentranen relación con la histología del tumor. Existen cuatropatrones básicos de lectura de los mismos. El patrón Ise refiere a la homogeneidad y el elevado grado deecogenicidad de la formación papilar; el patron II lahiperecogeneidad superficial de los bordes papilares yla hipoecogenicidad relativa del centro del tumor; elpatrón III exhibe cambios hipoecogénicos alternandozon zonas hiperecogénicas o patrón "parcheado" y,por último, el patrón IV muestra intensos cambioshipoecogénicos difusos en la tumoración. Tales cam-bios de ecogenicidad pueden encontrarse relaciona-dos con un factor pronóstico determinante de la agre-sividad local del tumor y con la tendencia a la recidivatras tratamiento.

El auténtico reto de los modos de imagen en elestudio del cáncer vesical es la determinación fiabledel estadio en que se encuentra el tumor o tumores. Elestablecimiento de la infiltración muscular, su grado,la visualización de los estratos grasos perivesicales ola detección de adenopatías loco-regionales son lostrabajos en los que, de forma neta, se decantan TC yRMI.

La máxima diferenciación en densidad entre lapared vesical y su cavidad se obtiene en TC mediantela inyección de aire dentro de la vejiga a través de uncatéter uretral. Esta técnica, últimamente se ha vistoimplementada tecnologicamente con la aplicación delTC helicoidal y la visualización 3D de todos los cortesadquiridos, permitiendo, la visualización de la vejigay los tumores vesicales desde cualquier ángulo (36,37, 38).

La TC permite el estudio de las característicasmorfológicas de los tumores vesicales y la determina-ción de su número, tamaño y apariencia grosera, lacaracterización de la superficie del tumor y la diferen-ciación de los distintos tipos de bases de implantación.No obstante, la TC pivota sobre la información delcrecimiento tumoral entre intramural y extravesical, elefectuar un mapa tumoral antes de R.T.U., la estima-ción del tamaño tumoral, la valoración en casos dedificultad de cistoscopia por sangrado activo, esteno-sis uretral, campo de visión limitado, proceso tumoralmuy invasivo y su utilidad en la valoración post-QT(39, 40).

La TC presenta, al igual, determinadas dificultadesen caso de lesiones muy pequeñas, de lesiones planas,de composición de imagen en caso de artefactos porprótesis de cadera y otras atenuaciones del haz deRayos X.

Debido a que la densidad de una neoplasia vesicales similar a la del músculo vesical, los métodostomodensitométricos, quedan definidos para elestadiaje primario de pacientes con carcinomasvesicales en afectaciones extravesicales fundamental-mente. El papel clínico del método en el cáncer vesicales determinar si existe o no invasión dentro de losespacios perivesicales, vísceras adyacentes y nodoslinfáticos y presenta una sensibilidad baja para ladiferenciación de tumores O-A o con invasión muscu-lar B1-B2. No obstante, existe una estimación básicacon la medida del espesor parietal y, así, los estadiosO-A no presentan espesores vesicales superiores a 3

Fig. 33: RM pélvica-vesical en tumor vesical infiltrante.Secuencia STIR axial. Hiperintensidad de señal de la tumoración

en contraste con la orina hipointensa.


mm y en estadios B1 su rango se encuentran entre 5 y7 mm y superiores para las etapas B2, C y D. En losestadios B2 el mínimo espesor registrado en la cara deinfiltración tumoral fué de 7 mm en un 27%, de 8 mmen un 18% y de 9 mm en un 11%. Espesores superioresa 10 mm pueden indicar tumor seroso y los rangos enestas etapas se encuentran entre 10 y 16 mm para un 14y un 19% respectivamente.

La visualización de la grasa pericistal en todo suentorno limita, en un alto porcentaje de los casos, elestadio de infiltración a parietal (O, A, B1 o B2). Noobstante, existen problemas en la definición de lascaracterísticas grasas de éste espacio, ya que, lasimágenes transversas en TC pueden simulartransmuralidad en ciertas ocasiones. Los estadios B2y C pueden diferenciarse con fiabilidad en un 80% delos casos pero se sigue infraestadiando la enfermedadde alto estadio y sobrestadiando las de baja etapa. Dostercios de los tumores mucosos A se sobrestadian y un50% de los tumores invasivos sufren una menor valo-ración de su estado infiltrativo. El estadiaje es dereconocida dificultad para tumores de la cúpula o delsuelo vesical (41).

Las metástasis linfáticas regionales se identificancuando se detectan nodos de tamaño superior a 10 mmen su eje mayor. A pesar de ello, las adenopatíasmedidas no pueden diferenciarse de estadosinflamatorios. La fiabilidad de la TC en estos aspectosde estadiaje se estima entre un 88 y un 92% y dependeen mucho el estadiaje aplicado al tumor (42).

Tanto la TC como la RM se utilizan para cuatroaspectos básicos del análisis previo a tratamiento delcáncer vesical: 1) La apariencia del tumor ; 2) Lapresencia o ausencia de invasión perivesical del tu-mor; 3) La presencia o ausencia de invasión de losórganos adyacentes y 4) la presencia o ausencia delinfadenopatías.

La pared vesical normal presenta en RMI una bajaintensidad de señal en imágenes potenciadas T2 y seconsidera intacta cuando la línea de baja IS se muestracontinua y, por el contrario, invadida cuando esta línease encuentra interrumpida focalmente en la región deltumor. Si la línea de baja intensidad se observa deforma pobre el hallazgo se considerará equívoco. Lainvasión de la grasa perivesical se considera cuandouna masa de partes blandas con intensidad de señalsimilar al tumor primario en secuencias tanto T1 comoT2 se extiende a la grasa perivesical. La afectación de

órganos adyacentes se comprueba asimismo en ambassecuencias y, las linfadenopatías se estiman cuandoexceden de 10 mm de tamaño (43, 44, 45, 46).

En RMI se puede establecer una apariencia tumorala partir de tumores de 20 mm de diámetro. Las secuen-cias potenciadas en T1 proporcionan una baja intensi-dad de señal para la orina, una IS alta para la grasaperivesical y una intermedia para los tumores. Ensecuencias T2 la IS de los tumores es similar a la de laorina y en proporción inferior al 10% de menor inten-sidad. Artefactos RM como el "chemical shift" en lasinterfases grasa-agua en la dirección de lectura delgradiente y diferente para diferentes planos puedemalinterpretarse en relación a la presencia dediscontinuidades en la señal de la pared vesical o encambios de señal para la grasa perivesical.

Con la RMI se determinan engrosamientos parietalessecundarios a tumor con rangos de 1 a 6 cms y seestablece la intensidad de señal que, en secuencias T1es levemente más alta que la pared vesical normal o delos músculos adyacentes y, netamente inferior a la dela grasa perivesical. Por otra parte, la intensidad deseñal del tumor es superior a la del músculo en secuen-cias potenciadas T2. Cuando se practican varios ecospara generar señales, el contraste entre la pared vesicaly el tumor es grande en el segundo eco pero puedeelevarse considerablemente en el tercer eco aunque,acoplado a una disminución de la relación señal-ruidoque puede degradar la imagen.

La interrupción de la baja señal de la línea parietalvesical cercana al tumor en T2 se considera evidenciade infiltración muscular pero no se discierne entreafectación superficial o profunda del estrato muscular.

Se sobrestadia en RM en ocasiones de presencia dereacción inflamatoria bordeando el tumor, asociacio-nes con patología digestiva sigmoidea y otros estadosen relación al estadio C. La fiabilidad RM para la etapaB2 alcanza el 95%, al igual que la sensibilidad yespecificidad, mientras que para el estadio de infiltra-ción de órganos próximos (próstata, utero o vagina) lafiabilidad desciende al 85% y la sensibilidad y especi-ficidad alcanzan un 67 y un 100% respectivamente.Los estadios D1 muestran fiabilidad del 85% , una bajasensibilidad y una especificidad del 97%.

La RM sobrestadia los tumores invasivos de lalámina propia y los que afectan al estrato muscularsuperficial e infraestadia a los que invaden la grasaperivesical y a los invasivos de órganos adyacentes.

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Los nuevos desarrollos en RM con imagenmultiplanar, especial para la visualización de órganosadyacentes y espacios), las técnicas 2D y 3D y el usode gradientes de eco y otras secuencias de pulso hacenque se eleve el contraste en T1, se adquieran cortesultrafinos y se mejore sensiblemente la resoluciónespecial. Esto permite una mejora en la visualizaciónde las características de reconocimiento del tumorlocal, de las linfadenopatías, de las metástasis y delestadiaje. Por otra parte, el uso de agentes de contrasteparamagnéticos como el Gadolinio-DTPA ofreceespectativas para analizar la vascularización y la deli-mitación del tumor.No obstante, existen problemasañadidos en cuanto a la diferenciación de tumor resi-dual, edema, cicatriz o tejido de granulación.

La determinación del realce con Gd-DTPA se esta-blece para señales de las ilíacas, femorales, paredvesical y tumor y el establecimiento de las curvastiempo-intensidad de señal en la región de interés. Seobtiene en técnicas dinámicas un máximo de IS a los45 segundos posteriores a la inyección del agente decontraste. El comienzo del realce del tumor y otrostejidos en relación al comienzo del realce arterial secodifica y se proyecta sobre la imagen no realzada. Elcomienzo del realce se efectúa por incrementos de 10unidades arbitrarias por encima de la línea de ruido yse establece una pendiente de realce a lo largo deltiempo. En esta pendiente se considera lesión malignasi el valor de la pendiente es más alto en el tumor queen las estructuras que lo rodean y el realce se produceen un tiempo aproximado de 10 segundos después delrealce arterial y, por el contrario, se considera lesiónbenigna cuando se produce un realce tardío.

Estas implementaciones, unas técnicas y tecnológi-cas, y otras de uso de agentes de contraste, proporcio-nan una mayor información e incrementan la fiabili-dad del estadiaje y su aplicación depende del casoconcreto y de la problemática particular que locaracterize. La mayor disponibilidad de unidades TChacen que esta sea el método de elección primario enla evaluación del estadiaje del cáncer vesical confiabilidades globales del 87% para estadios C yespecificidades del 100% y del 73% y 96% parainvasión de órganos adyacentes, aunque, la sensibili-dad para ambos estadios sea baja. En estos casos, lautilización añadida de técnicas RM pueden ayudar aclasificar mejor al cáncer vesical en su etapa pre-quirúrgica.

A pesar de todo ello, los problemas subyacentescomo distinción entre cambios inflamatorios vesicalesy perivesicales, cambios post-cirugía o tras biopsia einfiltración tumoral así como el precisar la etiología deengrosamientos parietales focales sí debidas a fenó-menos inflamatorios o tumorales y una mayor preci-sión en los estadiajes del cáncer vesical siguen siendolos retos del diagnóstico radiológico actual.

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