cancer testiculo
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CÁNCER DE TESTÍCULO
CANCER DE TESTICULO
• Neoplasia mas frecuente en hombres de 15-35 años de edad
• 1 % de todos los cánceres en hombres
• Tumores de células germinales (TCG) explican el 95% de todos los Ca
• Para propósitos de manejo se dividen en 2 grandes grupos
– Seminoma (95 % sobrevida a 5 años)
– No seminomas (90% sobrevida a 5 años)
FACTORES DE RIESGO
• Criptorquídea. 20 a 40 veces más riesgo relativo
• Cáncer de testículo previamente. 1-2% desarrollan un segundo primario en el testículo contralateral. Factor de riesgo más fuerte
• Historia familiar. Alteraciones en fertilidad
• Infección por HIV
• Síndrome de Klinefelter se asocia con TCG mediastinal extragonadal
• Síndrome de Down
• Síndrome de Peutz-Jeghers, tumores testiculares de células de Sertoli
Todos estos factores predisponen al desarrollo de Ca in situ e invasor de testículo
CRIPTORQUIDEA
• En criptorquídea abdominal post-puberal
unilateral se deberá realizar orquiectomía
profiláctica
• La criptorquídea inguinal ocasiona menor riesgo
por lo que una opción es vigilancia cuidadosa
• Debido al riesgo de malignidad se recomienda
que todos los hombres con historia de
criptorquídea se les realice biopsia de testículo
entre los 18 y 20 años para descartar Ca in situ
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Usualmente nódulo ó aumento de
volumen no doloroso en un testículo
• 30-40% refieren sensación de pesantez ó
molestia mal definida en abdomen inferior,
área perianal o escroto
• Dolor agudo se presenta en el 10%
METÁSTASIS
• Se observa en el 10% de los pacientes
• Tos, disnea (masa mediastinal, mets parenquimatosas)
• Crecimientos ganglionares cervicales
• Dolor dorso-lumbar
• Dolor óseo
• Síntomas del sistema nervioso central ó periférico
• Anorexia, náusea, vómito ó hemorragia gastrointestinal
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Ginecomastia. Se ve en el 5 % de los pacientes con TCG
• Ocurre en el 20-30% de los pacientes con tumor de células de Leydig (más raro)
• La ginecomastia se asocia con la producción de GCh por focos de coriocarcinoma o de células trofoblásticas
• Pacientes con aumento importante en niveles de GCh pueden desarrollar hipertiroidismo
• Encefalitis límbica paraneoplásica. La mayoría de los enfermos presentan anticuerpos anti-Ma2 (también llamados anti Ta)
EVALUACION FISICA
• Cualquier área fija, dura o firme dentro de la sustancia de la túnica albugínea deberá ser considerada sospechosa, hasta que se demuestre lo contrario
• Buscar posible involucro de cordón espermático o escroto
• Palpación del abdomen buscando enfermedad ganglionar retroperitoneal o visceral
• Evaluación de regiones linfáticas supraclaviculares
• Exámen de tórax, búsqueda de afección pulmonar, ginecomastia
EVALUACION DIAGNOSTICA
• Ultrasonido testicular
• Estudios de imagen
• Medición de marcadores tumorales
séricos
• Orquiectomía inguinal radical
ULTRASONIDO TESTICULAR
• Distingue lesiones testiculares intrínsecas de extrínsecas
• Detecta lesiones intratesticulares incluso de 1-2 mm
• Un quiste ó una masa llena de líquido es poco probable que represente malignidad
• Ya que la túnica albugínea es difícil de discernir por este método, no es confiable para etapificar tumor local (T)
ESTUDIOS DE IMAGEN
• TAC de alta resolución de abdomen y
pelvis
• Rx tórax PA
• Metástasis ganglionares aparecen
inicialmente en ganglios linfáticos
retroperitoneales
• Aunque TAC es la modalidad de elección
para evaluar retroperitoneo, se ha descrito
una tasa de falsos negativos tan altos
como del 40%
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Deben realizarse TAC de tórax y TAC ó
RM de cráneo cuando haya sospecha de
participación tumoral en estas áreas
• Gamagrama óseo. Es rara su indicación
• TEP. Su uso más común es para evaluar
masas residuales post-tratamiento y no
tanto para evaluación diagnóstica inicial
MARCADORES TUMORALES
• Alfa Feto Proteína
• Sub-unidad beta de GCh
• DHL
• Niveles elevados de AFP y/o FBGCh se observan en el 80-85% de los pacientes con tumores no seminomatosos, aún sin enfermedad metastásica
• FBGCh se eleva en menos del 20% de los seminomas, y AFP nunca se encuentra elevada en seminomas puros
ESTADIFICACION Y
CLASIFICACION PRONOSTICA
• Los resultados de la evaluación clínica y
radiológica se utilizan para asignar la
etapa clínica, estimar el pronóstico y guiar
el tratamiento
ETAPA CLINICA
• Etapa I. Tumor confinado al testículo y
estructuras del cordón
• Etapa clínica II A. Enfermedad ganglionar
retroperitoneal menor de 2 cm
• Etapa II B. Enfermedad ganglionar
retroperitoneal de 2-5 cm
• Etapa II C. Afección ganglionar mayor de 5 cm
• Etapa III. Enfermedad arriba del diafragma o con
participación de órganos abdominales
MARCADORES TUMORALES
• Concentraciones de FBGCh mayores a 10,000 mIU/ml ocurren solo en TCG, en el raro paciente con Ca gástrico ó pulmonar con diferenciación trofoblástica, ó en mujeres embarazadas ó con enfermedad del trofoblasto gestacional
• Concentraciones de AFP mayores de 10,000 ng/mL ocurren casi exclusivamente en TCG y hepatocarcinoma
• Útiles para diagnóstico y pronóstico, pero principalmente para ver respuesta al tratamiento y como seguimiento después del manejo.
ORQUIECTOMIA INGUINAL
RADICAL
• Debe realizarse para permitir una
evaluación histológica completa y dar
control local del tumor
• Además de la remoción del testículo, se
hace disección y ligadura alta de cordón
espermático.
DISECCION DE GANGLIOS
LINFÁTICOS RETROPERITONEALES
• Se considera el estándar de oro para la estadificación patológica exacta del retroperitoneo
• Las etapas tempranas de TCGNS, sin enfermedad retroperitoneal EC I(RP) o con enfermedad RP de bajo volumen EC II A-B son candidatos a manejo con DGLR
• En etapas clínicas II con grandes volúmenes y III, la DGLR se reserva para enfermedad residual post-quimioterapia
PRONOSTICO
• En 1997 se alcanzó un consenso para
desarrollar un modelo pronóstico validado
por el Grupo Colaborativo Internacional
sobre Cáncer de Células Germinales
• Se identificaron diferentes grupos de
riesgo de acuerdo al tipo de tumor
BUEN PRONOSTICO
• Seminoma
– Cualquier sitio primario
– Sin metástasis viscerales no pulmonares
– AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL
• Tumores no seminomatosos
– Tumores primarios testiculares ó retroperitoneales
– Sin metástasis viscerales no pulmonares
– AFP< 1,000 ng/mL, beta GCh< 5,000 mUI/ mL y DHL
< 1.5 veces el límite superior normal
PRONOSTICO INTERMEDIO
• Seminoma
– Tumor primario testicular ó retroperitoneal
– Con metástasis viscerales no pulmonares
– AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL
• Tumores no seminomatosos
– Primario testicular ó retroperitoneal
– Sin metástasis viscerales no pulmonares
– Cualquiera de los siguiente, AFP 1,000-10,000 ng/mL
beta GCh 5,000-50,000 mUI/mL, DHL 1.5 a 10 veces
el límite superior normal
POBRE PRONOSTICO
• Solo para tumores no seminomatosos
• Sitio primario mediastinal
• Con metástasis viscerales no pulmonares
• AFP> 10,000 ng/mL,
• beta GCh> 50,000 mUi/mL
• DHL > 10 veces el límite superior normal
SEMINOMA
VS
NO SEMINOMA
• Seminomas: Mas común encontrarlos localizados al momento del diagnóstico
• Su diseminación sanguínea es rara a áreas como hígado, cerebro, pulmón, hueso, que son sitios más frecuentemente involucrados por tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS)
• En seminomas no hay marcadores séricos confiables que sirvan como indicadores de recurrencia. En contraste en TCGNS, AFP y beta GCh se elevan en el 85% de los casos
SEMINOMA
VS
NO SEMINOMA
• A diferencia de los TCGNS, los seminomas tienen un crecimiento tumoral relativamente más indolente por lo cual el tiempo medio de recaída y las recaídas tardías son más frecuentes que en TCGNS
• Los seminomas son muy sensibles a radioterapia, mientras que TCGNS son más radioresistentes
RIESGO LUGAR
PRIMARIO-
TAMAÑO
METS
VISCERALES
NO
PULMONA-
RES
MANEJO
ORQUIEC-
TOMIA
MAS..
TASA DE
CURACION
Bajo Gonadal
EC II< 5
cm
Ausente Radioterapia > 95 %
Bajo Extrago-
nadal
ECII> 5 cm
Ausente BEP x 3
Ó
EP x 4
> 90 %
Intermedio Cualquier
lugar o
tamaño
Presente
(Estadio
III)
BEP x 4 > 90 %
SEMINOMA
NO SEMINOMA
Riesgo
Sitio
primario
Mets
visceral
no
pulmonar
α -FP ß-hCG LDH
Manejo:
Orquiec-
tomia
mas..
Tasa de
Curacion
Bueno Gonadal
o
retroperi
toneal
Ausente <1,000
ng/ml<5,000
mlU/ml
1.5X
ULN
BEP x 3 90 %
Intermedio Gonadal
o
retroperi
toneal
Ausente 1,000-
10,0005,000-
50,000
1.5-
10X
ULN
BEP x 4 70%
Pobre Mediasti
no
Presente >10,000 >50,000 >10
ULN
BEP x 4 35%
TCGNS TEMPRANO
• Etapa I
– Disección ganglionar retroperitoneal vs
vigilancia. Tasa de curación 98%
• Etapa II
– Enfermedad con poco volumen y MT
normales: DGLR +/- Qt dependiendo de
patología.
– Enfermedad voluminosa o MT elevados.
Quimioterapia (EPx4, BEPx3)
VIGILANCIA
• Posterior a tratamiento se debe realizar vigilancia periódica con historia clínica, marcadores tumorales y estudios de imagen
• 95 % de las recaídas de TCGNS ocurren en los primeros 2 años posteriores al manejo, por lo cual es el período de vigilancia más estrecha
• Los seminomas tienen un crecimiento biológico más indolente, por lo cual el tiempo medio de recíada es mayor que en TCGNS, ocurriendo una tercera parte de las mismas a más de 3 años de haber completado tratamiento