Diapositiva 1

P R O P U E S T A D E U N N U E V O A B O R D A J E E N C I R U G Í A O N C O P L Á S T I C A M A M A R I A

Cirugía Conservadora en Cáncer Mamario

Diapositiva 2 Historia Brevis BCS

70´: Inicio clínico de la cirugía conservadora, la “Quadrantectomy” DeVeronessi y Crile, ocasionan una mama remanente de baja calidad estética, lacirugía reconstructiva en desarrollo. Movimiento paealelo a BSGC80´: Se publican trabajos sobre clasificación y reparación de las secuelasestéticas de la cirugía conservadora: K. Clought (Institut Curie, Paris) Kröll(M.D. ANDERSON, Houston)2000: Workshops Cirujanos Oncologicos-plasticos: Paris, Milan, SanAntonio, Burgos y “rotaciones cruzadas”: Europa: Veronesi, Nos, Clough, Petit,Aurdretsch, Delgado. USA: Kroll, Bostwick2005: En España se establece la corriente2010:Improving Breast Cancer Surgery: A Classification and Quadrantper Quadrant Atlas for Oncoplastic SurgeryKrishna B. Clough, MD, Gabriel J. Kaufman, MD, Claude Nos, MD, InesBuccimazza, MD,and Isabelle M. Sarfati, MDDepartment of Surgery, The Paris Breast Center (L’Institut du Sein), Paris, FranceAnn. Surg. Oncol. (2010); 17: 1375-1329

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El objetivo de la cirugía oncoplástica mamaria es conseguir la resección con bordes libres de la enfermedad glandular consiguiendo un resultado estético adecuado. El mantenimiento de la morfología mamaria, depende de ajustar los siguientes parámetros: 1 Base ( Altura y anchura) 2Proyección 3altura y simetría del complejo areoloa- pezón (CAP)

Diapositiva 4 Objetivo: Mantener las medidas

:Simple reconfiguración: Reubicación de la areola, mirror biopsyAudretsch

Flaps locales: toracodorsales, Kröll…

Flaps a distancia: Rainsbury RM,

Mamoplastias: Pettit, Clought

Este objetivo se logra con el reemplazamiento del volumen ó con la remodelación glandular y la reubicación del CAP

Diapositiva 5 Desventajas

Cicatrices: En zonas inadecuadas par el vestido salvo mamoplastias cásicas de reducciónAlto indice de complicacionesPueden dificultar radioterapia si no existe coordinación

Diapositiva 6 Cuadrantectomías

Stephen S. KröllHolmström

En los primeros 2000, cuando las guias terapéuticas exigían márgenes de 2cms e incluso inclusión de piel y fascia; practicábamos fundamentalmente colgajos locales, siendo los más usados el rotacional del Dr. Kröll del MD Anderson y el traslacional, basado en perforantes de la artria torácicolateral del Dr Holmström de la universidad de Goteburgo

Diapositiva 7

Cuando nos encontramos con cáncer mamario, con indicación de cirugía conservadora y macromástia, aún seguimos practicando mamoplastias de reducción adecuadas al área mamaria correspondiente. Con resultado estético magnífico y cicatrices ocultas pero grandes suponiendo ocasionalmente problemas para la Rxterapia complementaria. Los mismos principios basados en la evidencia que permiten la radioterapia intraoperatoria (RIO) en mi opinión avalarían en pacientes con estadios iniciales el suprimir la radioterapia, después de estos procedimientos.

Diapositiva 8 Deformidades del seno después de cirugía

conservadora (K. Clought)

I: Precisa acomodo del

seno contralateral

II: Precisa además cirugía en la mama homolateral

III: Precisa exéresis-reconstrucción

S: Sintomática

R: sospecha de recidiva

Las secuelas, después de cirugía conservadora, fueron descritas por el dr. Kristma clought, entonces en le Institut curie y hoy en le Institut du Sein de Paris

Diapositiva 9 Clough 2010

Identifica el caso porVolumen de resección necesarioÁrea de resecciónDensidad mamaria :4 grados basándose en la relación Fibra/grasa

Define dos procedimientos I: despegamiento cutaneoglandular y aponeuroticoglandular + reubicaciçon areolarII: Therapeutic mammoplasties

En 2010 apareció la publicación del Dr. Clought estableciendo los procedimientos oncoplasticos “ Cuadrante a cuadrante”. Identificando el caso por la relación fibro/grasa y el volumen a resecar y estableciendo dos tipos diferentes de procedimiento. Improving Breast Cancer Surgery: A Classification and Quadrant per Quadrant Atlas for Oncoplastic Surgery Krishna B. Clough, MD, Gabriel J. Kaufman, MD, Claude Nos, MD, Ines Buccimazza, MD,and Isabelle M. Sarfati, MD Department of Surgery, The Paris Breast Center (L’Institut du Sein), Paris, France Ann. Surg. Oncol. (2010); 17: 1375-1329

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10 Indicaciones

TipoI:=>20% de volumen requeridoPuede aplicarse en densidades 3 y 4Peor resultado en cuadrantes inferiores y posibles cicatrices en CSI

TipoII:<20% de volumenPuede aplicarse a todas las densidadesEspecifica para cada cuadrante

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Audretsch W (Dussendorf)

Este sería un procedimiento tipo 1 para un cáncer del CSEMI, que reseca un 20% del volumen glandular, despega casi dos tercios de la piel y la fascia de la glándula, permitiendo la vascularización por perfirantes de la mamaria interna y reubica el CAP; diseñado por eldr. Audretsh de Dussendorf.

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Esta esw la mamoplastia en “V” propuesta por el Dr. Clough para tumores del C. Imf. Int. Consigue una morfología adecuada y esconde la cicatriz a la “mama social”

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pero la cicatriz es enorme y complica la radioterapia

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14 Tratamiento

•Perfeccionamiento de la imagen (RMN, Tomosíntesis)•Perfeccionamiento del diagnóstico Genético (Germinal y Clónico)•Perfeccionamiento de tecnicas reconstructivas frente a las oncoplasticas•Evitar radioterápia

A la derecha, presentamos nuestra actual relación de procedimientos en cánceres surgidos de una campaña de cribado de 20 años de implantación y a la derecha la evolución de las mastectomías en USA (SEER) se aprecia un incremento, paralelo al de la Mastectomía contralateral profiláctica; debido al mejor diagnóstico, a la introducción del estudio genético y al perfeccionamiento de los procedimientos reconstructivos.

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N E G A T I V E M A R G I N : N O T U M O R C E L L S A T T H EI N K E D E D G E S O F T H E S P E C I M E N

I - S P Y 1 T R I A L : R E S P U E S T A N E A D Y U V A N T E I N C O M P L E T A E N T U M O R E S C O N F E N O T I P O D E

R I E S G OT R O E S T E R M . M I C R O E N V I R O M E N T , W O U N D

H E A L I N G F A C T O R ( H O S T )C H A N G H . W O U L D H E A L I N G

S I G N A T U R E ( T U M O R )E N F E R M E D A D M I N I M A R E S I D U A L

E N F E R M E D A D M A C R O S C O P I C A R E S I D U A L ( I M A G E N )

Does Margin Width Matter in BreastConserving Surgery?. Armando E. Giuliano; 2012

SSO meeting

Por otro lado, el margen de resección se ha reducido hasta “ ausencia de tumor en la tinta” después de que ensayos e investigación traslacional, estén determinando que el margen no tiene significación estadística en la recaida, teniéndolo sin embargocircunstancias como la respuesta neadyuvante incompleta en tumores de alto grado y la expresión de “would Healing Tumor signature” la calidad de la imagen en el diagnóstico etc. La previsión sería que en breve, la cirugía conservadora vendrá más condicionada por la genética que por otras consideraciones, con un requerimiento mínimo de margen.

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Original K. Clought 2010

Basándonos en el procedimiento Clough- Pitangui, clasificar la mama , no por cuadrantes sino entre central, media y periférica

Round BlockMammoplastyCentral BlockMammoplasty

En el Atlas de K. Clough para tumores situados en intercuadrantes superiores se propone una variación del procedimiento llamado Round-Block o central block. Una variación de este procedimiento es utilizada por el cirujano estético Pitangui para mamòpexias y mamorreducciones en senos no muy grandes y suele conocesse este procedimiento por su nombre. En realidad es un procedimiento fue descrito en 1990 por Louis c. Benelli del hospital Bichat de Paris y ya en su presentación el autor señala su utilidad en la extirpación de tumores de pequeño tamaño. Se describió como una mamoplastia que conbina la resección segmentaria de glandula y el despegamiento glandulo cutáneo y glandulo fascial para distribuir generalmente un polo inferior hipertrófico. Pero naturalmente puede extirparse cualquier área mamaria distribuyendo la mama remanente. El resultado es magnífico cuando se extirpa en torno a un 20% de la mama. Hoy con los procedimientos neadyuvantes, esta es la proporción habitual de resección

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17 Nueva Esrategia

5%

60%30%

Social Breast

20%

75%

5%

Esto permite redefinir la cirugía oncoplastica mamaria, no por cuadrantes sino por mama central, media y periférica, respetando el área de la llamada “mama Social” donde como se aprecia en la imagen una pequeña cicatriz puede causar un gran daño estético. La reseña anatómica de los tumores operados por nosotros en 20 años, nos permiten establecer el porcentaje, según la ubicación, mostrado en la imagen.

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18 Mastectomía central

En los tumores centromamarios usamos un procedimiento de colgajo dermoglandular del polo inferior elevado, según el procedimiento de la dra V. Galimberti del IEO de Milán ó el nuestro, para senos mayores, basado en la mamoplastia del dr. Frey de Viena. A la derecha, el diseño del procedimiento de Galimberti y a la derecha del nuestro.

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Procedimiento de galimberti paso a paso.

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20 Mastectomías Centrales

A la derecha el resultado de nuestro procedimiento y a la Ida del de la Dra. Galimberti Ambos consiguen una muy buena proyección

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En la mama central, usamos el round block en todos los áreas

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Sharzman 1930

El procedimiento se inicia con una desepitelización periareolar asimétrica pensando en la nueva ubicación de la areola. (En este caso se mantiene) La areola puede vascularizarse por perforantes desde la glándula o por el plexo subdérmico. El primero que diseño el colgajo dérmico desepitelizado de la areola fue el Dr. Sharzman en 1930

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Despegamiento dermocutáneo

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Despegamiento glandulo fascial

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Resección segmentaria

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Tallado de los colgajos glandulares laterales

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Aproximación de los colgajos

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Dennis C. Hammondshort scar mammoplasty

Sutura dermodermica, modificando discretamente la ubicación areolar gracias a la desepitelización asimétrica, como propone el dr, D. Hammond de Grand Rapids (Mitchigan ) En su Short Scar Mammoplasty

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30 Louis Benelli 1990 Round Block mammoplasty

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Este es un caso donde el procedimiento es utilizado para la ubicación tumoral que le es natural, ICCSup. El resultado es bueno con una discreta elevación de la areola respondiendo a su origen mamaopéxico.

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En este caso, se trata de la resección del cuadrante más complicado (Cinf. Int.) en la situación más deswfavorable ( proporción grasa fibra I El resultado es bueno con mínima cicatriz

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En el CSE es posible abordar la avila desde el abordaje periareolar

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Paganelli G.

Em las lesiones guiadas con guía metálica el procedimiento se efectúa extrayendo el arpón por el abordaje periareolar y las ganmaguiadas (Paganelli) realizando la primera lectura por este abordaje

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OrechiaVeronesi

La posibilidad de resecar toda la circunferncia desepitelizada ó alternativamente el “Bloque central” permitiendo la vascularización por 1/3 del colgajo dermoglandular; nos ha permitido realizar en dos casos RIO con Movetron según el procedimiento de Orechia-veronesi

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El resultado ha sido excelente en todos los casos donde la resección ha sido igual ó menor al 20%

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34 Pacientes entre 21 y 70 años. M 56.3

La edad de nuestras pacientes ha oscilado entre 21 y 70 años. En la foto nuestra paciente de 21 años

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3421

5

Número 60

BCS

Mst y Rcst.

Mast.

2

30

2

número

central

media

periférica

Complicaciones:• 1 Hematoma (drenage)•2 Necrosis Grasas palpables

El procedimiento se realizó en 34 de 60 pacientes procedentes de un screening con 21 mastectomías y recostrucciones y 5 mastectomías.

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39 Ventajas

Menos comlejidad que los colgajos localesMenor tiempo quirúrgicoAusencia de cicatrices perifericas Ventaja estética ventaja radioterápicaDisminuye reintervenciones por márgenes y retoques

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40 Muy agradecido: Treinta Minutos de su Atención son un Privilegio