cancer de prostata julio 2013

Libertad y OrdenLibertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia Gua para profesionales de la salud

2013 - Gua No. GPC-2013-21

Gua de prctica clnica (GPC)para la deteccin temprana, diagnstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin del cncer de prstata

Instituto Nacional de Cancerologa ESE-Sociedad Colombiana de Urologa

Ministerio de Salud y Proteccin Social-Departamento Administrativo de Ciencia Tecnologa e Inno-vacin en Salud (Colciencias) Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, diagnstico, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de prstata para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, Colombia.Gua para profesionales de la salud - 2013. Gua No. GPC-2013-21 ISBN: 978-958-8838-42-7 Bogot, ColombiaJunio de 2013Este documento se ha elaborado en el marco de la convocatoria 500/2009 de Colciencias bajo la direccin del Instituto Nacional de Cancerologa, el soporte cientfico de la Sociedad Colombiana de Urologa y el apoyo administrativo de la Fundacin para la Investigacin y el Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social (Fedesalud). El propsito de la convocatoria fue la elaboracin de una Gua de prctica clnica en cncer de prstata para el Ministerio de Salud y Proteccin Social, la cual est compuesta por una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia para profesionales de la salud en sus versiones completa y de referencia rpida, y una gua para pacientes y cuidadores. Financiacin Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud. Departamento Administrativo de Ciencia Tecnologa e Innovacin en Salud, (Colciencias), Convocatoria 500/2009, Contrato No. 297-2010 Cdigo de proyecto No. 2101-500-26588. Independencia editorial: A lo largo del proceso los integrantes del grupo desarrollador y participantes del proyecto han realizado la declaracin escrita y firmada de potenciales conflictos de inters, estos han sido analizados acorde con lo estipulado en la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano del Ministerio de Salud y Proteccin Social, antiguo Ministerio de la Proteccin Social y se encuentran registrados en detalle en la versin completa de la presente gua. Las entidades financiadoras no influyeron en el contenido del presente documento.Ministerio de Salud y Proteccin SocialDireccin General de Aseguramiento, Riesgos Profesionales y PensionesDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias)Direccin de Fomento a la InvestigacinPrograma de Ciencia y Tecnologa de la Saludwww.minsalud.gov.coDireccin: Carrera 13 No. 32-76, Bogot, D. C.PBX: (57-1) 330 50 00Fax: (57-1) 330 50 50Lnea gratuita de atencin al usuario:Desde Bogot (57-1), 330 50 00 ext. 3380/81Desde otras ciudades del pas: 018000-910097Correo electrnico de atencin al ciudadano:[email protected] Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias)www.colciencias.gov.coDireccin: Carrera 7B Bis No. 132-28, Bogot, D. C.PBX: (57-1) 625 84 80Fax: (57-1) 625 17 88Correo electrnico: [email protected] Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula dcimo tercera-propiedad intelectual: En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de Colciencias y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuozViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Jos Luis Ortiz HoyosJefe de la Oficina de Calidad

Libertad y Orden

Carlos Fonseca ZrateDirector General

Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora general

Arleys Cuesta SimancaSecretaria General

Alicia Ros HurtadoDirectora de Redes de Conocimiento

Carlos Caicedo EscobarDirector de Fomento a la Investigacin

Vianney Motavita GarcaGestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Libertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo

Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Sofa Amaya AriasSubdireccin de Difusin y Comunicacin

Sociedad Colombiana de Urologa

Manuel Genaro Marrugo GricePresidente

Juan Guillermo Catao CataoDirector de la seccin de docencia

Instituto Nacional de Cancerologa

Ral Hernando Murillo MorenoDirector General

Carolina Wiesner CeballosSubdirectora General de Investigacin y Vigilancia Epidemiolgica

Grupo desarrollador de la gua

Lder del grupo desarrolladorJuan Guillermo Catao CataoMdico UrlogoPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioCentro Javeriano de OncologaHospital Universitario Fundacin Santa

Fe de Bogot-Clnica de PrstataSociedad Colombiana de UrologaBogot, Colombia

Coordinador metodolgicoJuan Sebastin Castillo LondooMdicoMagster en Epidemiologa ClnicaMagster en Salud PblicaGrupo de Investigacin Clnica, Instituto

Nacional de Cancerologa (INC), ESEBogot, Colombia

Coordinador de modelamientoscar Andrs Gamboa GarayMdicoEspecialista en EstadsticaMagster en economa (Candidato) Instituto Nacional de Cancerologa

(INC), ESEBogot, Colombia

Especialistas clnicosRicardo Alvarado BesteneMdico FamiliarHospital Universitario San IgnacioBogot, ColombiaMedicina Familiar

Hernn Alonso Aponte VarnMdico urlogoSociedad Colombiana de UrologaHospital de San JosBogot, ColombiaUrologa

Carlos Andrs Corts BuitragoMdico en entrenamiento en PatologaInstituto Nacional de Cancerologa

(INC), ESEUniversidad Militar Nueva GranadaBogot, ColombiaJuan Camilo Fuentes PachnMdicoMagster en Salud y Seguridad en elTrabajoGrupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC), ESEBogot, ColombiaMedicina general

Dennys del Roco Garca PadillaPsiclogaMagster en PsicologaEspecialista en Psicologa Clnica

Comportamental Cognoscitiva Pontificia Universidad JaverianaBogot, Colombia

Mara del Pilar Garca PadillaPsiclogaMagster en PsicologaEspecialista en Psicologa Mdica y de

la SaludPontificia Universidad JaverianaBogot, Colombia

Rosalba Ospino PeaMdica Oncloga RadioterpicaAsociacin Colombiana de Radioterapia

OncolgicaInstituto Nacional de Cancerologa


Juan Manuel Pez OspinaMdico urlogoSociedad Colombiana de UrologaBogot, ColombiaUrologa

Martha Liliana Papagayo GuzmnEnfermera onclogaAsociacin Colombiana de Enfermeras

OnclogasInstituto Nacional de Cancerologa


Carlos Hernn Rodrguez MartnezMdico AnestesilogoInstituto Nacional de Cancerologa

(INC), ESEBogot, ColombiaCuidados Paliativos

Jorge Andrs Rugeles MindiolaMdicoMagster en Gentica Epidemiolgica

con nfasis en Medicina GenmicaMdico en entrenamiento en Oncologa

RadioterpicaInstituto Nacional de Cancerologa


Rodolfo Varela RamrezMdico urlogoSociedad Colombiana de UrologaInstituto Nacional de Cancerologa

(INC), ESEBogot, ColombiaUrologa

Representante de pacientes y cuidadores

Ricardo Adolfo Borda MedinaRepresentante de pacientesBogot, Colombia

Expertos metodolgicosJuan Camilo Fuentes PachnMdicoMagster en Salud y Seguridad en el

TrabajoGrupo de Investigacin Clnica, Instituto

Nacional de Cancerologa (INC), ESEBogot, ColombiaRevisiones sistemticas y documentacin

Andrs Leonardo Gonzlez RangelMdicoMagster en Epidemiologa ClnicaGrupo de Investigacin Clnica, Instituto


David Fernando Lpez DazaNutricionista DietistaEspecialista en Epidemiologa ClnicaGrupo de Investigacin Clnica, Instituto


Ricardo Snchez PedrazaMdico PsiquiatraMagster en Epidemiologa ClnicaProfesor titular, Facultad de Medicina,

Universidad Nacional de ColombiaMdico Especialista, Grupo de

Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa (INC), ESE

Bogot, Colombia

Consenso de expertosExpertos en economa de la saludCarlos Adolfo Gamboa GarayEconomistaInstituto Nacional de Cancerologa

(INC), ESEBogot, ColombiaEstimacin de costos

Ana Milena Gil QuijanoFonoaudilogaMagster en salud y seguridad en el

trabajo (Candidata)Instituto Nacional de Cancerologa

(INC), ESEBogot, ColombiaCoordinadora operativa de investigacin Documentalista - Trazabilidad

Erika Len GuzmnOdontlogaEspecialista en Epidemiologa Magster en Epidemiologa Clnica Universidad Nacional de ColombiaInstituto Nacional de Cancerologa

(INC), ESEBogot, ColombiaEvaluacin econmica

Tefilo Lozano Apache Ingeniero de SistemasEspecialista en EstadsticaInstituto Nacional de Cancerologa

(INC), ESEBogot, ColombiaModelamiento

lvaro Muoz EscobarMdicoDoctor en economa y gestin de la salud

(Candidato)Magster en Direccin de empresasEspecialista en gerencia de servicios de

saludBogot, ColombiaCoordinador de costos

Mnica Ortegn MonroyMdicaDoctora en Epidemiologa ClnicaInvestigadora- DocenteUniversidad del RosarioBogot, ColombiaCoordinadora de estudios econmicos

Expertos en ImplementacinFlix Len Martnez Martn MdicoMagster en Salud Pblica Fundacin para la Investigacin y el

Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social (Fedesalud)

Bogot, ColombiaImplementacin

Marion Pieros PetersenMdicaMagster en Salud Pblica Instituto Nacional de Cancerologa

(INC), ESEBogot, ColombiaImplementacin

Personal de apoyoMilady Garca PrezPsiclogaGrupo de Investigacin Clnica, Instituto

Nacional de Cancerologa (INC), ESEBogot, ColombiaApoyo en bsqueda de literatura,

comunicaciones y eventos

Astrid Gonzlez BonillaInstituto Nacional de Cancerologa

(INC), ESEBogot, ColombiaAuxiliar administrativa

Johanna Molina PeaSociedad Colombiana de UrologaBogot, ColombiaAsistente de la seccin de docencia

Consultores internacionalesLuz Myriam Reynales ShigematsuMdica especialista en Medicina del

TrabajoMagster en Ciencias Doctora en Salud PblicaInstituto Nacional de Salud PblicaCuernavaca, MxicoAsesora internacional de evaluaciones

econmicas

RevisoresIvn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de

Prctica ClnicaInstituto de Evaluacin Tecnolgica en

Salud (IETS)

Andrs Duarte OsorioEvaluador del componente econmicoInvestigador independiente

Seguimiento tcnico e interventoraMinisterio de Salud y Proteccin SocialConsultores Direccin General deAseguramiento, Riesgos Profesionales y

PensionesJohanna Castrilln Correa(Hasta julio de 2011)Efran Meneses Gngora(Desde agosto de 2011)Leonardo Arregocs Castillo(Desde noviembre de 2011)

ColcienciasPrograma Nacional de Ciencia,Tecnologa e Innovacin en SaludSonia Constanza Laverde CanGina Alexandra Vargas Sandoval

Coordinacin editorialJuan Sebastin Castillo LondooMdicoMagster en Epidemiologa ClnicaMagster en Salud PblicaGrupo de Investigacin Clnica, Instituto


Juan Camilo Fuentes PachnMdicoMagster en Salud y Seguridad en el

TrabajoGrupo de Investigacin Clnica, Instituto


Andrs Leonardo Gonzlez RangelMdicoMagster en Epidemiologa ClnicaGrupo de Investigacin Clnica, Instituto


David Fernando Lpez DazaNutricionista DietistaEspecialista en Epidemiologa ClnicaGrupo de Investigacin Clnica, Instituto


Correccin de estiloGustavo Patio Daz

Diseo y diagramacinMnica Correa ValderramaCamilo Ayala

AgradecimientosEl Grupo Desarrollador de la Gua para Pacientes con Cncer de Prstata, agradece la participacin y colaboracin del Centro Javeriano de Oncologa, del Instituto Nacional de Cancerologa y a los pacientes que asisten a la consulta de urologa del Hospital Universitario San Ignacio.

14 Evidencia de la gua

15 Introduccin

18 Objetivo general

18 Poblacin objeto

18 Usuarios diana y mbito asistencial

18 Aspectos clnicos

19 Consulta gua completa y documentos de soporte

20 Contenido

21 Deteccin temprana

23 Anlisis de la evidencia en deteccin temprana

24 Diagnstico y estadificacin

25 Primera biopsia negativa

25 Gammagrafa sea

26 Anlisis de la evidencia en diagnstico y estadificacin

28 Tratamiento

31 Cncer localizado

32 Vigilancia activa

32 Radioterapia

33 Prostatectoma radical

33 Hormonoterapia

Contenido

34 Anlisis de la evidencia de tratamiento de cncer localizado y localmente avanzado

37 Cncer localmente avanzado

38 Cncer avanzado

39 Bloqueo hormonal

40 Anlisis de la evidencia tratamiento cncer avanzado

41 Seguimiento

42 Tratamiento de rescate

42 Anlisis de la evidencia de seguimiento y rescate

43 Rehabilitacin urolgica

43 Anlisis de la evidencia en rehabilitacin

44 Cuidado paliativo

44 Anlisis de la evidencia en manejo paliativo

45 Referencias

14 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE-Sociedad Colombiana de Urologa

Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, diagnstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin del cncer de prstata | Gua No. GPC-2013-21

Evidencia de la guaLa calificacin de la gua se realiz con los niveles de evidencia (tabla 1) y gra-dos de recomendacin (tabla 2) del manual para el desarrollo de guas 2009 del

National Institute for Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido, que a su vez se derivan del sistema de apreciacin crtica de la evidencia del Scottish Intercolle-giate Guidelines Network (SIGN 50) en su versin anterior. Tabla 1. Niveles de evidencia

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con muy bajo riesgo de sesgo.

1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con bajo riesgo de sesgo.

1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo.

2++

Revisiones sistemticas de estudios de cohortes, de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad. Estudios primarios de cohortes, de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas con muy bajo riesgo de sesgo y alta probabilidad de establecer relacin causal.

2+Estudios de cohortes, de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados, con bajo riesgo de sesgo y moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinin de expertos.

Tabla 2. Grados de recomendacin

A

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++, con aplicabilidad en la poblacin objeto de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

BUn volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2++, con aplicabilidad en la poblacin diana de la gua y consistencia entre ellos.

CUn volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+, con aplicabilidad en la poblacin diana de la gua y que demuestran consistencia entre ellos.

D Evidencia cientfica de nivel 3 o 4.

La evidencia de estudios de baja calidad (1-) y (2-) se equiparan a evidencia no analtica (3), con el conse-cuente grado de recomendacin (D).

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15


IntroduccinEl cncer de prstata es una de las neoplasias ms frecuentes en hombres a escala mundial. En Colombia, el cncer de prstata cons-tituye la primera causa segn incidencia y la segunda causa de mortalidad por cncer en la poblacin masculina. Se estiman, por diferentes fuentes, entre 6.500 y 8.000 casos nuevos de cncer de prstata cada ao, con una tasa ajustada por edad, que oscila entre 40,5 y 45,9 por cada 100.000 hom-bres. La enfermedad muestra una mayor incidencia en hombres mayores de 60 aos, con un riesgo acumulado de tener cncer de prstata antes de los 75 aos de edad del 4,3%.

Como segunda causa de mortalidad por cncer en hombres, despus del cncer de estmago, representa el 15% de las muertes en este grupo, cerca de 2.400 muertes cada ao. En Colombia, la aparicin del cncer de prstata muestra una tendencia al incremento, como lo refleja la informa-cin del Registro Poblacional de Cncer de Cali, que advierte un incremento de la tasa de incidencia ajustada por edad de 22,3/100.000 hombres en el periodo 1962-1966, a 64,8/100.000 hombres en 2001-2005. Este com-portamiento podra estar explicado por el incremento en la expectativa de vida de la poblacin y el cambio en sus condiciones de vida. En cuanto a la mortalidad, en el periodo 1985-2006, las tendencias para este cncer mos-traron un incremento significativo a razn del 1,7% anual.En el mundo, a partir de los aos ochenta se implement el uso del antgeno prosttico especfico (PSA), como prueba de deteccin temprana para el cncer de prstata. La enfermedad se increment notablemente a expensas de un mayor diagnstico en etapas ms tempranas; antes, solo el 25% de los tumores prostticos se diagnosticaba en fases tempranas y con el PSA este porcentaje alcanz el 90%. As, consecuente con este cambio en el diagnstico, la mortalidad disminuy sin que podamos atribuir este resultado al uso del antgeno prosttico exclusivamente.



El riesgo que tienen los hombres hoy en da de ser diagnosticados con cncer de prstata en algn momento de su vida es de cerca del 16%; este riesgo se rela-ciona con la edad especialmente, por ejemplo a los 50 aos el riesgo de encontrar focos microscpicos de cncer en la prstata es de cerca del 42% y a los 80 aos puede superar el 70%. Ello contrasta en forma importante con la mortalidad por esta enfermedad, que en los pases desarrollados no supera el 3% de los casos. No se cuenta con informacin en el mbito clnico sobre las tasas de diagnstico temprano de cncer de prstata y su distribucin por estadios al momento del diagnstico. Existen grandes necesidades de investigacin en los aspectos etiolgicos de este cncer. Entre los factores de riesgo asociados con la enfermedad se encuen-tran la edad, la raza negra y la historia familiar; hombres que tuvieron o tienen a su padre o un hermano afectado por esta enfermedad tienen un riesgo dos a tres veces mayor; este riesgo se modifica por variables como el nmero de familiares afectados y la edad a la cual se les hizo el diagnstico: entre mayor nmero de familiares y ms jvenes, mayor el riesgo. Otros factores de riesgo menos estu-diados, pero que podran tener impacto en algn grado, son un consumo alto de grasas saturadas, un mayor ndice de masa corporal, el consumo de alcohol y el hbito de fumar.

La prevencin del cncer de prstata no es un fin que se pueda alcanzar me-diante una estrategia definida en la actualidad. Mucho se ha escrito sobre este fin, pero las estrategias planteadas estn lejos de ser aplicadas, unas por falta de sustento de su efectividad como las terapias vitamnicas y las dietas y otras porque sus efectos colaterales son cuestionables, como las manipulaciones hor-monales. Queda, entonces, abierta la discusin sobre la tamizacin y la deteccin temprana, con sus posibles beneficios y riesgos. Hoy en da est claro que la capa-cidad de diagnstico del cncer de prstata en personas asintomticas se ha eleva-do a partir del uso masivo del antgeno prosttico especfico y el tacto rectal como estrategias de diagnstico; sin embargo, en varios casos un mayor diagnstico no implica mejor calidad de vida y en otros ni siquiera reduccin de la mortalidad. Por desgracia, la informacin que sustenta las anteriores aseveraciones proviene de pases con contextos raciales, ambientales, econmicos y sociales muy diferen-tes al nuestro, con sistemas de monitoreo de las acciones en salud ms precisos y polticas de salud definidas y evaluadas, lo que nuevamente nos genera un dilema para la aplicacin de este conocimiento en nuestro medio.La prstata dista mucho de ser un rgano accesorio o prescindible en el hom-bre. Su ubicacin, rodeando la uretra, que comparte vascularizacin e inervacin con las vesculas seminales, la vejiga, el recto y la uretra, y forma parte adems del aparato esfinteriano urinario masculino, la convierte en un rgano esencial para la funcin sexual, reproductiva y urinaria. Todas las enfermedades que la afectan pueden conllevar sntomas relacionados con la funcin sexual, reproductiva y uri-naria, y de ser permanentes, pueden generar daos irreversibles en estos sistemas.



El cncer de prstata suele tener su origen, ms del 70% de las veces, en la zona perifrica y su tipo histolgico es predominantemente el adenocarcinoma; tiene la particularidad de ser multifocal (50-97% de los casos) y se caracteriza por su pro-gresin local inicialmente y una diseminacin linftica ordenada a los ganglios lin-fticos ilacos, obturadores, plvicos y sacros, para tener finalmente el hueso como principal rgano slido de compromiso metastsico. Los factores pronsticos ini-ciales considerados imprescindibles para clasificar el paciente con adenocarcinoma de prstata son el estadio clnico, de acuerdo con la clasificacin internacional TNM (versin 2010), el valor inicial del antgeno prosttico y el grado de diferenciacin tumoral dado por la clasificacin histolgica estandarizada por Gleason.

Los exmenes para definir la extensin tumoral variarn de acuerdo con la probabilidad de que esta exista. La mayora de pacientes diagnosticados hoy en da se clasifican como de bajo riesgo para enfermedad localmente avanzada y sistmi-ca, por lo cual no suelen tener exmenes de extensin. Los de riesgo intermedio y alto deben tener exmenes que precisen la extensin tumoral; los ms usados son: para evaluar compromiso local, la resonancia nuclear magntica; para evaluar compromiso ganglionar, la TAC de abdomen y pelvis con contraste; para evaluar el compromiso seo, la gammagrafa sea, y para evaluar compromiso pulmonar, la radiografa de trax convencional y la TAC.

El tratamiento es quiz uno de los tpicos en cncer de prstata de mayor inte-rs y controversia en la actualidad. La incapacidad para determinar con exactitud el grado de posible progresin o agresividad del tumor en un paciente dado, el polimorfismo del tumor, la inexactitud de la estadificacin y la variabilidad en la respuesta a los tratamientos por los diferentes pacientes hace casi imposible de-finir un solo tratamiento como ptimo para la mayora de los pacientes. A esto se suma el grado de afectacin de la calidad de vida particular con cada tratamiento, lo que hace indispensable, antes de definir un manejo, tener en cuenta los temores y preferencias del paciente, al explicarle de forma apropiada los tratamientos dis-ponibles y sus efectos secundarios.

El estadio en que la enfermedad se diagnostica, el grado de riesgo de la enfer-medad, la edad del paciente, su expectativa de vida y las preferencias sobre el tra-tamiento son los factores que determinan la seleccin de la estrategia de manejo. En consecuencia, las diferentes conductas podrn catalogarse como expectantes, con intencin curativa y con intencin paliativa; entre las primeras estarn la vigi-lancia pasiva y la vigilancia activa, la prostatectoma y las modalidades de radiote-rapia efectivas, y en las ltimas, el bloqueo hormonal, las medidas de prevencin de eventos seos y el manejo del dolor.En consecuencia, es indispensable el desarrollo de una gua de prctica clnica, cuya estricta metodologa permita a los mdicos, cuidadores y pacientes tener una orientacin clara que genere una utilizacin ptima de los recursos disponibles y redunde en bienestar de los afectados por el cncer de prstata, incluyendo a los mismos pacientes, sus familias y la sociedad en general.



Este texto pretende ser eso: una gua, es decir, una herramienta de informa-cin, que defina estrategias que permitan orientar la toma de decisiones con base en la mejor evidencia disponible. En ningn caso las recomendaciones de la gua reemplazan el juicio de los profesionales mdicos, en especial en campos del co-nocimiento donde la evidencia no ofrece una recomendacin slida y consistente. Finalmente, el xito en la aplicacin de estas recomendaciones estar en la mejor alineacin posible con la experiencia del profesional, la evidencia disponible y el criterio del paciente sobre lo que l considera bueno o malo para su salud.

Objetivo generalOrientar a profesionales, gestores y usuarios del sector salud sobre la detec-cin temprana, diagnstico y tratamiento, seguimiento y rehabilitacin urolgica en hombres con riesgo, sospecha o confirmacin clnica de cncer de prstata en Colombia, de acuerdo con la mejor evidencia disponible, como estrategia para me-jorar la calidad de la atencin.Poblacin objetoEsta gua contempla los siguientes grupos de pacientes:

Hombres adultos con riesgo de padecer cncer de prstata. Hombres adultos con sospecha de cncer de prstata. Hombres adultos con confirmacin clnica e histopatolgica de cncer de prstata. Hombres adultos tratados por cncer de prstata.

Usuarios diana y mbito asistencialLos usuarios a los que se dirige esta gua son profesionales de la salud vincula-

dos con la atencin de pacientes con sospecha o diagnstico confirmado de cncer de prstata, en los diferentes niveles de atencin del SGSSS, como mdicos genera-les, especialistas en urologa, urologa oncolgica, medicina familiar, medicina de urgencias, profesionales en enfermera general y oncolgica, personal involucrado en la realizacin y/o interpretacin de pruebas paraclnicas en el proceso de aten-cin de pacientes con cncer de prstata. Esta gua puede ser una herramienta informativa para tomadores de decisiones del SGSSS; es el caso de las secretaras municipales y departamentales de salud, administradoras de planes de beneficios, instituciones prestadoras de servicios de salud y organismos reguladores.Aspectos clnicos

Los temas clnicos que aborda la gua son los siguientes:

Deteccin temprana del cncer de prstata. Diagnstico y tratamiento para el cncer localizado, localmente avanzado y avanzado. Tratamiento paliativo. Seguimiento. Rehabilitacin urolgica.



La presente gua no incluye carcinoma de prstata heredo-familiar, tampoco incluye el manejo de variedades histopatolgicas diferentes al adenocarcinoma de prstata. Entre las intervenciones abordadas por la gua, no se incluyen las es-trategias de consejera, las estrategias para prevenir el cncer de prstata ni las terapias alternativas o complementarias. Consulta de la gua completa y documentos de soporteInformacin ms detallada sobre el desarrollo de la gua y sus recomendacio-nes finales puede ser consultada en la versin completa de la gua, disponible en el sitio web http://www.cancer.gov.co. La informacin que no est consignada en las versiones de divulgacin pblica estar disponible por requerimiento a los auto-res de la gua en el correo electrnico: [email protected].



ContenidoSe recomienda organizar la atencin integral del cncer de prstata en Colom-bia acorde con el esquema disponible en la figura 1.

Figura 1. Esquema clnico general del cncer de prstata

Atencin integral del cncer de prstataEsquema general

Deteccin temprana

Diagnstico clnico y estadificacin

I. Enfermedad localizada II. Enfermedad localmente avanzadaIII. Enfermedad

metastsica

Tratamiento

Intencin curativa Intencin paliativa Manejo complicaciones

Seguimiento

Recada

Pobl

aci

n co

n ri

esgo

de

cn

cer

Hom

bres

con

so

spec

ha d

e c

ncer

Hom

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cer d

e pr

sta

ta

Fuente: Elaboracin propia.



Deteccin temprana La deteccin en estadios tempranos de la enfermedad debe considerar la edad del paciente, su expectativa de vida, y la presencia de signos y sntomas. # Recomendacin Grado de

recomendacin

1

No se recomienda la deteccin temprana organizada poblacional en cncer de prstata. Se recomienda la deteccin temprana de oportunidad como estrategia de deteccin temprana del cncer de prstata en hombres mayores de 50 aos, asintomticos, que acudan a consul-ta mdica por diferentes causas. Si se realiza tamizacin de oportunidad, debe hacerse con PSA y tacto rectal en una frecuencia no inferior a 5 aos y previa explicacin de los potenciales riesgos y beneficios para el paciente, promoviendo una toma de decisiones concertada.

D

2Se recomienda la combinacin de tacto rectal y medicin del antgeno prosttico ajustado por edad, como estrate-gia de diagnstico temprano del cncer de prstata.

D

3

La deteccin temprana de oportunidad puede ser realizada por todos los profesionales mdicos, independientemente de su nivel de especializacin, localizacin o nivel de atencin.

D

4

En los pacientes en quienes se registre un primer nivel de antgeno prosttico alterado acorde con la edad, en presencia de tacto rectal normal, se recomienda la repeticin de la prueba en el curso de los siguientes seis meses.

D

Los aspectos generales para la deteccin temprana se esquematizan en la figu-ra 2. Se recomienda realizar la definicin de un nivel de antgeno prosttico anor-mal para la edad de acuerdo con los valores de la tabla 1.

Tabla 1. Antgeno prosttico segn la edad

Rangos de normalidad para el PSA ajustado por la edad

Edad (aos) PSA normal

40-49 0-2,5 ng/ml

50-59 0-3,5 ng/ml

60-69 0-4,5 ng/ml

70-79 0-6,5 ng/mlFuente: Oesterling, et al. (1)



Figura 2. Deteccin temprana del cncer de prstata

Fuente: Elaboracin propia.Notas: 1. Se entienden como pacientes sintomticos aquellos que presenten urgencia, pujo, tenesmo vesical, nicturia, disuria, reduccin del calibre del chorro, hema-

turia, hematospermia o dolor en el rea plvica. 2. Se entienden como factores de riesgo la raza negra, el antecedente de cncer de prstata en un familiar de segundo o primer grado, o en varios familiares. 3. La consulta de seguimiento del adulto sano comprende la deteccin y abordaje de condiciones crnicas, la educacin y la asesora en estilos de vida y hbitos saludables. 4. Diagnstico realizado por el especialista en urologa. Incluye realizacin del antgeno prosttico y palpacin manual rectal de la prstata. De acuerdo con los hallazgos, puede derivar en biopsia prosttica y realizacin de exmenes de extensin. 5. La tamizacin de oportunidad puede ser ofrecida por cualquier profesional mdico en los distintos niveles de atencin. Incluye la realizacin de antgeno prosttico y la palpacin manual rectal de la prstata. Un nivel de antgeno pros-ttico fuera del rango normal para la edad debe ser confirmado en el mismo laboratorio del examen inicial, con una nueva medicin dentro de los seis meses siguientes a la primera medicin; si persiste un nivel anormal o se encuentran hallazgos positivos en la palpacin de la prstata, el paciente debe ser remitido al especialista en urologa.

Hombres

49 aos 50 aos

Asintomtico Con sntomas1 Asintomtico

Sin factores de riesgo Con factores de riesgo2

Seguimiento paciente sano3 Diagnstico clnico4 Tamizacin de oportunidad5



Anlisis de la evidencia en deteccin temprana La evidencia disponible sobre la efectividad de los programas de tamizacin organizada de base poblacional en trminos de mortalidad especfica por cncer de prstata procede de ensayos clnicos multicntricos (2-6). Los ms represen-tativos son el estudio norteamericano Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PCLO) Cancer Screening trial, con seguimientos a 11 (3) y 13 aos (4), y su con-traparte europea, con seguimientos entre 11 (5,6) y 20 aos (2). La informacin individual y agregada de los estudios coincide en afirmar la utilidad de los progra-mas de tamizacin de base poblacional para aumentar las tasas de diagnstico de la enfermedad, en especial en estadios tempranos, hasta en un 50%. No obstante, el impacto en la deteccin no se traduce directamente en las tasas de mortalidad especfica, desenlace en el que la utilidad de la tamizacin poblacional permane-ce controversial, con resultados que van desde la ausencia de efecto en estudios como el PCLO, hasta la reduccin de la mortalidad especfica ajustada por edad, entre el 21 y 44% (5,6). Algunas limitaciones del estudio PCLO discutidas en la literatura son la alta tasa de contaminacin del brazo control cercana al 50%, manejos ms heterog-neos de los pacientes y un menor tiempo de seguimiento, en comparacin con los estudios europeos. Un anlisis post hoc del estudio sugiere que esquemas organi-zados de tamizacin poblacional podran tener beneficio potencial en poblacio-nes con comorbilidades menores o sin comorbilidad (3), lo cual podra guardar relacin con un manejo clnico diferencial de los pacientes con menor expectativa de vida y con presencia de comorbilidades, asociado con la presencia de enfer-medades que actan como riesgos competentes sobre la mortalidad. Un contra-argumento para la tamizacin poblacional es el elevado nmero necesario para tamizar (entre 234 y 936 pacientes), y el nmero necesario por tratar (entre 33 y 15 pacientes) de los estudios, los cuales no son comparables con otros esquemas de deteccin temprana en cncer. Preocupan particularmente las elevadas tasas de falsos positivos del PSA y el exa-men digital rectal (75,9 y 82,5%) y de sobretratamiento, con las secuelas urolgicas consecuentes (7). Esto se suma a un incremento en la percepcin de riesgo y la preocu-pacin relacionada con el cncer. Se estima la sensibilidad y especificidad del PSA en 72,1 y 93,2%, y del tacto rectal en 53,2 y 86,6%, respectivamente. Lo cual ha llevado a proponer su uso conjunto en escenarios clnicos, en lugar de poblacionales (8).

Una consideracin relevante en el contexto nacional es la presentacin de en-fermedad avanzada en poblaciones atendidas en centros de referencia (captulo 5, GPC completa), lo cual se diferencia del escenario de aplicacin de esta gua en las poblaciones de referencia de los estudios, y limita la recomendacin de una estra-tegia no activa de bsqueda de la enfermedad en contraposicin con la tamizacin poblacional. La tamizacin poblacional organizada no es costo-efectiva en ninguno de los intervalos analizados. Los resultados de la evaluacin econmica para las distintas



estrategias analizadas (tamizacin poblacional/tamizacin de oportunidad/diag-nstico por sntomas en intervalos de uno, dos, tres y cinco aos) mostraron que la nica estrategia costo-efectiva fue la tamizacin de oportunidad (al momento de contacto con los servicios de salud) cada cinco aos (anexo 11, GPC completa); esto implica que si a un hombre asintomtico entre 50 y 75 aos de edad le reali-zaron un examen de PSA y TRC y los resultados fueron normales, se recomienda no ofrecer la realizacin de las pruebas antes de ese intervalo. Debe advertirse a cada paciente que, ante la presencia de sntomas urinarios, consulte. Si los snto-mas hacen sospechar hipertrofia prosttica benigna o cncer de prstata se deben realizar los exmenes pertinentes.Diagnstico y estadificacin

Los aspectos generales para el diagnstico clnico se consignan en la figura 3.

# Recomendacin Grado de recomendacin

5

En pacientes con PSA anormal, de acuerdo con los rangos establecidos para la edad, se recomienda la realizacin de una biopsia prosttica para obtener el diagnstico histolgico, el grado y el volumen tumoral.

D

6

Todos los pacientes que van a ser sometidos a la realizacin de una biopsia prosttica deben recibir el procedimiento bajo anestesia local, excepto que a juicio del mdico exista alguna situacin que lo contraindique.

Buena prctica

7

En hombres que van a ser sometidos por primera vez a la realizacin de biopsia para el diagnstico de cncer de prstata, se recomienda la toma de al menos 10 muestras de tejido e idealmente 12, para garantizar un adecuado rendimiento diagnstico de la prueba.

B

8

En los pacientes con cncer de prstata y sospecha de compromiso extraprosttico en quienes se va a realizar tratamiento con intencin curativa, se recomienda la realizacin de resonancia nuclear magntica como imagen diagnstica de extensin de la evaluacin clnica, a menos que la situacin clnica amerite el uso de otro tipo de imagen.

C (RC)

9

Se recomienda el uso rutinario de nomogramas para predecir el estadio patolgico de la enfermedad despus de prostatectoma radical o radioterapia. Se sugiere el uso de las tablas de Partin en la planeacin quirrgica (vase anexo 7, gua completa).

B

(Contina)



10

Se recomienda el uso rutinario de nomogramas para predecir el riesgo de falla en el tratamiento con intencin curativa (prostatectoma radical o radioterapia externa). Para esto se sugiere el uso de los nomogramas de Kattan (vase anexo).

B

Abreviaturas: RC, ratificada en consenso formal.* Los estudios de validacin pueden ser calificados acorde con la representatividad de la poblacin ex-terna en la que han sido validados. La mejor categora es la validacin externa realizada por autores in-dependientes en grupos grandes de pacientes. Los nomogramas de Kattan y las tablas de Partin han sido validados bajo estas condiciones. Primera biopsia negativa


11

En un paciente con un nivel de antgeno prosttico persistentemente elevado y una primera biopsia negativa, se recomienda el seguimiento trimestral del nivel del antgeno (velocidad del PSA) y el clculo de la relacin entre antgeno libre y antgeno total como estrategias de seguimiento*.

C (RC)

12

En los pacientes con niveles de antgeno prosttico persistentemente alterados y primera biopsia negativa, en caso de ser necesaria una segunda biopsia se recomienda la realizacin de biopsia por saturacin como estrategia diagnstica.

C (RC)

Abreviatura: RC, ratificada en consenso formal.*Se define como anormal una velocidad de incremento del PSA mayor a 0,75 ng/ml por ao, una fraccin PSA libre y total menor de 0,15 o un tiempo de doblaje del antgeno inferior a un ao. Gammagrafa sea


13 No se recomienda el uso de rutina de gammagrafa sea en pacientes con cncer de prstata localizado de bajo riesgo. D

14

Se sugiere la realizacin de gammagrafa sea en pacientes con cncer de prstata que presenten: niveles de antgeno prosttico elevados (> 20 ng/dL), o duplicacin del nivel de antgeno en menos de seis meses, o velocidad del antgeno superior a 0,5 ng/ml por mes.

D

(Continuacin)



Anlisis de la evidencia en diagnstico y estadificacin No se encontr informacin sobre la efectividad de la biopsia inmediata en comparacin con la biopsia diferida. Lo que en relacin con el comportamiento crnico del cncer permite un margen temporal para confirmar valores anor-males en los niveles de PSA, antes de proceder a la toma de biopsia. La biopsia se considera el estndar de diagnstico de la enfermedad on-colgica en la prstata. Se recomienda la realizacin de biopsias que incluyan entre 10 y 12 muestras, lo que incrementa su rendimiento diagnstico (9).

La evidencia sobre el uso de pruebas como resonancia magntica nuclear (RMN), PCA3, velocidad de PSA y densidad de PSA para definir el diagnstico de hombres con valores anormales de PSA srico y biopsia de prstata previa negativa para cncer es de baja calidad (10-15). Existe poca informacin sobre la utilidad del PCA3 como herramienta diagnstica en pacientes con una pri-mera biopsia negativa y PSA persistentemente elevado; la evidencia disponible de calidad baja no permite generar una recomendacin sobre su uso en el sis-tema de salud colombiano en la presente gua. En la estadificacin inicial de los pacientes no se aconseja el uso de la RMN o la TAC para detectar el compromiso ganglionar (16). La utilidad de la RMN puede estar en la deteccin de compromiso extraprosttico en recada poste-rior a tratamiento con intencin curativa (17). En una revisin sistemtica (18) se describen resultados contradictorios so-bre el uso de PET/CT 18F-FCH para la estadificacin inicial de pacientes con cncer de prstata. Se debe resaltar que en el estudio con mayor nmero de pacientes (n = 130), los resultados favorecen el uso de esta tecnologa para la deteccin de metstasis seas. Respecto al diagnstico de compromiso ganglio-nar, dos estudios evaluaron el rendimiento diagnstico de la PET-CT [11C] colina frente a la RM. Otro estudio concluye que a pesar de que los valores de sensibili-dad y especificidad son mayores en la PET-CT [11C] colina que en la RM, no hay diferencias estadsticamente significativas entre las tcnicas evaluadas, lo cual es explicado por el pequeo nmero de pacientes incluidos (n = 26) (19). En otro estudio se observan valores bajos de sensibilidad en las dos pruebas con valores de especificidad aceptables (20).Existe un volumen importante de estudios observacionales sobre la utili-dad de los nomogramas para identificar riesgos en hombres con enfermedad clnicamente localizada. Casi todos los estudios incluidos corresponden a evi-dencia nivel 3, usualmente series de caso retrospectivas de instituciones de re-ferencia. Los modelos ms validados son los nomogramas preoperatorios para predecir recurrencia de la enfermedad (nomograma de Kattan) y un modelo para predecir estadio patolgico (las tablas de Partin).



Figura 3. Diagnstico del cncer de prstata

PSA para la edad1

Anormal Normal

Descartar: 1. Hiperplasia prosttica benigna2. Prostatitis3. Manipulacin previa de la prstata4. Biopsia reciente

Seguimiento2

Repetir PSA3

Anormal Normal

Biopsia prosttica

Positiva para cncer

Sospecha de compromiso extraprosttico5

RMN7

Tratamiendo de acuerdo con la localizacin del tumor, el grupo de

riesgo y la expectativa de vida9

Negativa para cncer

PSA trimestral6

AnormalPresente

Anormal Normal

Biopsia por saturacin8

Ausente Normal




Notas: 1. Los rangos de normalidad del antgeno prosttico acorde con la edad segn Os-terling y colaboradores son: de 40 a 49 aos (0-2,5 ng/ml), de 50 a 59 aos (0-3,5 ng/ml), de 60 a 69 aos (0-4,5 ng/ml) y de 70 a 79 aos (0-6,5 ng/ml). 2. El seguimiento clnico debe ser peridico, con frecuencias que pueden ser inclu-so anuales, de acuerdo con el riesgo y preferencias del paciente. 3. La repeticin del antgeno prosttico (PSA) se recomienda en un intervalo me-nor a seis meses. Se recomienda que la prueba sea analizada en el mismo labo-ratorio de la prueba inicial para evitar la variabilidad asociada con el sitio de procesamiento de la muestra (20-25%). 4. La biopsia debe garantizar la toma adecuada de al menos 10 a 12 muestras de tejido para garantizar un adecuado rendimiento diagnstico. Para garantizar la toma adecuada de muestras, las biopsias deben realizarse bajo anestesia local. Se realiza guiada por ultrasonido. 5. La sospecha de compromiso extraprosttico puede darse por sntomas del paciente, signos o hallazgos al examen clnico, especialmente en la palpacin digital rectal. 6. El seguimiento trimestral debe estar orientado a la medicin de la velocidad del PSA. Para el clculo de la velocidad, se debe disponer de al menos tres medicio-nes con intervalos trimestrales. Una velocidad de incremento del PSA mayor a 0,75 ng/ml por ao se considera anormal. En el seguimiento de pacientes con antgenos elevados, inicialmente se puede usar la medicin de la fraccin PSA libre y total, y el tiempo de doblaje del antgeno como marcadores de anormali-dad. Se consideran anormales una relacin PSA libre/PSA total menor de 0,15 y un tiempo de doblaje del nivel de antgeno prosttico inferior a un ao. 7. Se recomienda el uso de resonancia magntica nuclear en cualquiera de las mo-dalidades disponibles, cuando la situacin clnica no amerite otro tipo de imagen. 8. La biopsia por saturacin busca obtener un nmero de muestras de tejido pros-ttico superior al habitual, el nmero de muestras tomadas est sujeto a la vo-lumetra prosttica. El nmero de muestras nunca debe ser inferior a 18. Este procedimiento requiere sedacin y analgesia, o anestesia general.9. Vase la figura 4.

TratamientoLa orientacin general del manejo de los pacientes con cncer de prstata se resume en la figura 4.


15

En hombres con cncer de prstata localizado o localmente avanzado estn indicadas la prostatectoma radical o la radioterapia externa (conformal e IMRT) como alternativas de tratamiento con intencin curativa. La eleccin debe realizarse en una planificacin conjunta con el paciente, teniendo en cuenta la mejor capacidad tcnica y profesional disponible en el centro de referencia donde se va a realizar el manejo.

A (RC)

(Contina)



(Continuacin)

16

Todos los pacientes con cncer de prstata deben ser informados de los beneficios y riesgos de las diferentes alternativas disponibles para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad.

Buena prctica

Abreviaturas: RC, ratificada en consenso formal.

Figura 4. Manejo del cncer de prstata segn el estadio clnico

Expectativa de vida2



Notas: P, ejercicio de decisin con el paciente. Se debe garantizar la comprensin por par-te del paciente de las alternativas de manejo disponibles en cada situacin parti-cular, las ventajas y desventajas de cada alternativa, y la estrategia de seguimiento. 1. Definido acorde con la figura 3 de diagnstico. 2. No existe una herramienta que permita estimar la expectativa de vida de un hombre en Colombia. La expectativa de vida en hombres estimada para el quin-quenio 2010 a 2015 es de 70,95 aos (DANE); sin embargo, esta es una medida de resumen de la variabilidad de la poblacin. Se recomienda que cada paciente sea individualizado acorde con la valoracin que el mdico tratante pueda reali-zar del estado funcional y el efecto de las comorbilidades presentes. 3. Tambin llamada observacin expectante, consiste en el seguimiento clnico del paciente a la espera de aparicin de sntomas. No implica un seguimiento es-tructurado, como la vigilancia activa. 4. La vigilancia activa consiste en un seguimiento estricto con antgeno prosttico (PSA) (trimestral/semestral), palpacin digital rectal y biopsia guiada por eco-grafa (semestral/anual). Se recomienda que la vigilancia activa sea parte de un programa organizado de seguimiento en centros de referencia y que se pueda garantizar la continuidad y oportunidad en el seguimiento, as como un adecua-do entendimiento de la estrategia y sus implicaciones por parte del paciente. En enfermedad localizada, la presencia de signos o sntomas durante el seguimien-to debe generar de forma inmediata la propuesta al paciente de otra opcin de tratamiento con intencin curativa. 5. Modalidad de radioterapia que mediante la implantacin de semillas radioacti-vas en el rgano afectado pretende garantizar radiacin directa al tumor. Consti-tuye una opcin de monoterapia en pacientes con cncer de prstata localizado de bajo riesgo. 6. Se consideran modalidades de radioterapia externa adecuadas para el trata-miento del cncer de prstata la radioterapia conformacional o 3D-CRT, y la ra-dioterapia con intensidad modulada o IMRT. Modalidades de radioterapia que no garanticen dosis superiores a 72 Gy no son consideradas apropiadas. 7. Consiste en la extraccin de la glndula prosttica por abordajes suprapbico o perineal. La prostatectoma abierta constituye el estndar quirrgico. Las moda-lidades laparoscpica y asistida por robot han demostrado resultados similares cuando se realizan en centros con la experiencia adecuada. 8. Existe un nmero importante de esquemas con medicamentos quimioteraputi-cos y vacunas que han sido estudiados en pacientes con enfermedad refractaria al manejo hormonal. El manejo con estas modalidades representa una propor-cin menor de pacientes y requiere la participacin conjunta del onclogo clni-co y el urlogo tratante.



Cncer localizadoLas indicaciones de las alternativas disponibles para el tratamiento del cncer de prstata localizado segn el riesgo de progresin se resumen en la tabla 2. Tabla 2. Manejo del cncer localizado segn el nivel de riesgo

Alternativa de manejo

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo altoPSA 10 ng/

ml PSA 10-20 ng/ml PSA 20 ng/ml

Gleason 6 Gleason = 7 Gleason 8

T1-T2a T2b-c T3a

Observacin expectante* X X X

Vigilancia activa V X X

Braquiterapia V X X

Prostatectoma radical V OP OP

Radioterapia externa** V OP OPAbreviaturas: OP, opcin principal; V, opcin vlida; X, opcin no recomendada.

*Se puede considerar en escenarios en los que la expectativa de vida del paciente no amerita un manejo curativo. **En pacientes con alto riesgo llevados a radioterapia se debe considerar el uso de bloqueo hormonal concomitante.

Algunos principios que pueden orientar la seleccin del tratamiento se derivan del anlisis de la evidencia y los resultados del consenso nacional (anexo 9, GPC completa): No se debe ofrecer a los pacientes la observacin expectante cuando la inten-cin es curativa. Esta alternativa debe ser considerada acorde con la expectati-va de vida del paciente. No existen en nuestro medio herramientas que permitan calcular la expectativa de vida; por lo tanto, esta debe ser estimada a juicio del especialista tratante. La vigilancia activa se considera una alternativa de manejo inicial vlida en pacientes con cncer localizado de bajo riesgo, independiente de la edad, siempre que puedan ser atendidos en centros con experiencia en esta estrategia.En pacientes con cncer localizado de riesgo intermedio y alto se debe ofrecer tratamiento curativo, excepto cuando la expectativa de vida o las preferencias del paciente indiquen lo contrario. La prostatectoma radical se considera una alternativa de primera eleccin en todos los niveles de riesgo y especialmente en los ms avanzados, independiente de la edad; puede ser ofrecida a los pacientes siempre que se estime una expectati-va de vida mayor a diez aos y una intencin curativa del tratamiento.



La radioterapia externa en dosis superiores a 72 Gy se considera una alternati-va de primera eleccin en todos los niveles de riesgo. En pacientes con alto riesgo se recomienda el uso concomitante de bloqueo hormonal.

El uso de la radioterapia ms braquiterapia puede ser una alternativa de mane-jo en pacientes con riesgo intermedio y alto con edades superiores a los 65 aos. La braquiterapia se considera un tratamiento con intencin curativa vlido en pacientes con riesgo bajo, independiente de la edad; por el contrario, no se consi-dera modalidad nica de tratamiento en estadios ms avanzados. El bloqueo hormonal exclusivo no se considera una alternativa de manejo con intencin curativa en pacientes con cncer localizado.

Vigilancia activa


17

En hombres con cncer de prstata localizado de riesgo bajo se sugiere considerar la vigilancia activa como una alternativa de manejo primario. Esta opcin es vlida siempre que se puedan cumplir las condiciones de seguimiento apropiadas y que dicho seguimiento est a cargo de profesionales especializados con experiencia en su aplicacin.

B (RC)

18

En hombres con cncer de prstata localizado de riesgo bajo en quienes se haya tomado la decisin de vigilancia activa y presenten elevacin de los niveles de antgeno prosttico o elevacin en el patrn de Gleason al seguimiento con biopsia, se debe ofrecer de inmediato tratamiento con intencin curativa.

C

Abreviaturas: RC, ratificada en consenso formal.

Radioterapia


19

En pacientes con cncer de prstata localizado o localmente avanzado en quienes se decida la realizacin de radioterapia externa como modalidad de tratamiento, se recomienda la realizacin de radioterapia externa conformacional o radioterapia externa con intensidad modulada para garantizar una dosis de radiacin que supere los 72 Gy*.

A

20No se recomienda la realizacin de radioterapia convencional como opcin de tratamiento curativo en los pacientes con cncer de prstata.

A (RC)

(Contina)



21

En hombres con cncer de prstata localizado de riesgo alto que van a ser sometidos a radioterapia con intencin de tratamiento curativo, se recomienda el uso de bloqueo hormonal adyuvante durante al menos dos aos.

A

22No se recomienda el uso de agentes radioprotectores en los pacientes con cncer de prstata que van a ser sometidos a radioterapia externa.

A

Abreviaturas: RC, ratificada en consenso formal.*La dosis mnima recomendada es 72 Gy; se recomienda ajustar la dosis al riesgo: para bajo riesgo, 72 a 74 Gy; riesgo intermedio, 72 a 78 Gy, y riesgo alto, 78 a 81 Gy. Prostatectoma radical


23

Ante la necesidad de realizar una prostatectoma radical se recomienda la ciruga abierta como primera alternativa de manejo. Los estudios registrados a la fecha no han demostrado superioridad de las tcnicas laparoscpica y robtica en trminos de supervivencia, recada, continencia urinaria y funcin sexual*.

B

24Se recomienda la realizacin de linfadenectoma plvica ampliada en prostatectoma de pacientes con cncer de prstata localizado de riesgo alto.

C (RC)

25No se recomienda la realizacin de linfadenectoma plvica ampliada en prostatectoma de pacientes con cncer de prstata localizado de bajo riesgo.

C (RC)

26En hombres con cncer de prstata que fueron sometidos a prostatectoma radical, no se recomienda el uso de terapia hormonal adyuvante.

A

Abreviaturas: RC, ratificada en consenso formal.*La eleccin de alguna de estas modalidades quirrgicas debe darse de acuerdo con las preferencias del paciente y la experiencia quirrgica del centro tratante; adems, debe tener en cuenta consideraciones de implementacin y acceso.Hormonoterapia


27 No se recomienda el uso de bloqueo hormonal en pacientes con cncer localizado de bajo riesgo. A

(Continuacin)



Anlisis de la evidencia de tratamiento de cncer localizado y localmente avanzado La vigilancia activa se considera una estrategia inicial aceptable en pacientes con cncer localizado de bajo riesgo, atendidos por centros de referencia con ex-periencia en esta estrategia, en los cuales se pueda garantizar continuidad y se-guimiento oportuno. No existe evidencia sobre estrategias de vigilancia activa que sean ms efectivas que otras, habitualmente estas consisten en un seguimiento estricto con antgeno prosttico (PSA) (trimestral/semestral), palpacin digital rectal y biopsia guiada por ecografa (semestral/anual). El paciente debe entender la estrategia y sus implicaciones. La presencia de signos o sntomas durante el se-guimiento debe generar de inmediato la propuesta al paciente de considerar otra opcin de tratamiento con intencin curativa. Para evaluar la efectividad y seguridad de las alternativas de manejo disponi-bles en el abordaje de pacientes con cncer localizado y localmente avanzado se condujo una revisin de estudios de intervencin y observacionales, que compara-ran la vigilancia pasiva (del ingls, watchful waiting), la vigilancia activa (del ingls, active surveillance), la prostatectoma radical y las modalidades de radioterapia.La comparacin de vigilancia activa o vigilancia pasiva con prostatectoma ra-dical dispone de evidencia en dos revisiones de la literatura (21,22). Una compa-racin indirecta muestra una mejor supervivencia de los pacientes sometidos a vigilancia activa en comparacin con vigilancia pasiva, no obstante la opcin activa suele ofrecerse a pacientes ms jvenes. Los resultados de la comparacin entre vigilancia pasiva y prostatectoma no son consistentes en todos los estudios, en general se observa una supervivencia mayor a corto plazo en los pacientes some-tidos a la intervencin quirrgica (22); un ensayo clnico muestra beneficio del abordaje quirrgico sobre la mortalidad especfica, el cual se mantiene incluso nueve aos despus de la ciruga (23). Una de las revisiones describe el beneficio de la prostatectoma radical sobre la vigilancia activa en trminos de mortalidad global, mortalidad especfica y presentacin de metstasis en hombres menores de 65 aos, acompaado de una mejora en la funcin urinaria y una afectacin significativa en la funcin erctil.

Entre los eventos adversos ms frecuentes del tratamiento quirrgico se en-cuentran la estenosis uretral (reportada entre el 1 y 15% de las series), la cual ha disminuido con el tiempo, en la medida en que han mejorado las tcnicas quirr-gicas; la incontinencia urinaria, que se presenta hasta en un 40% de los pacientes en los primeros tres meses posteriores a la ciruga, la cual se resuelve en la mayor parte de ellos en el primer ao, aunque algunas series reportan tasas de inconti-nencia leve entre el 10 y 15% a los dos aos de seguimiento; y la disfuncin erctil, experimentada en algn grado por el 70% de los hombres llevados a ciruga en los primeros tres meses, al ao se pueden recuperar hasta en un 65% de los hombres que se encontraban potentes previo a la ciruga (22,24). Un ensayo clnico que mi-di desenlaces centrados en el paciente no demostr diferencias significativas en



la calidad de vida, bienestar psicolgico, capacidad fsica, depresin o ansiedad en los pacientes llevados a ciruga, en contraposicin con los pacientes en vigilancia pasiva, a pesar de una mayor presencia de los efectos adversos descritos (25). Existe poca informacin que compare la vigilancia activa o pasiva con la ra-dioterapia externa, la informacin disponible procede en su mayora de estudios observacionales (26,27), donde se demuestra un efecto en la mortalidad a favor de la radioterapia, el cual se acompaa de una toxicidad intestinal a cinco aos (28) y una afectacin de la funcin sexual (29). En este estudio observacional el segui-

miento a 12 meses muestra la presencia de disfuncin erctil entre el 56 y 60% de los pacientes sometidos a radioterapia, menor que los pacientes llevados a ciruga en el mismo estudio (86-91%). La efectividad comparada entre la radioterapia y la prostatectoma radical se analiza en un grupo importante de estudios observacionales (30,31), y en ensayos clnicos (32,33). Los estudios observacionales y experimentales muestran una me-nor mortalidad general y especfica derivada del abordaje quirrgico. Es necesario considerar que la incorporacin de pacientes en estos estudios se realiz en las dcadas de los ochenta y noventa, lo cual puede mostrar un efecto tecnolgico que pone en desventaja la radioterapia por las modalidades existentes. Actualmente se encuentran en curso estudios que comparan estas dos modalidades de tratamien-to, como el ProtecT Trial, el German Statutory Health Insurance Study y el START, los cuales arrojarn resultados en los prximos aos y permitirn evaluar si existe una indicacin preferente para alguna de las modalidades.

Un anlisis con ndices de propensin en pacientes atendidos en el hospital Henry Ford muestra un impacto de ambas modalidades en la supervivencia global y mortalidad especfica, en comparacin con un abordaje conservador (26).

Una pregunta de creciente inters es la efectividad y seguridad de las diferen-tes modalidades de prostatectoma (abierta, laparoscpica y asistida por robot). La evidencia comparativa de estudios observacionales no muestra diferencias significativas en los desenlaces oncolgicos y funcionales de las tres modalidades (34). La ciruga abierta requiere menor tiempo, en especial en las fases iniciales de la curva de aprendizaje; en contraste, las modalidades laparoscpica y asistida por robot parecen estar asociadas con una menor prdida de sangre, menor tiempo de uso de la sonda y de hospitalizacin. La evidencia experimental de estudios con pequeas muestras confirma estos hallazgos en la comparacin de la modalidad abierta y laparoscpica (35). Asimakopoulus y colaboradores (36) comparan en un ensayo clnico la ciruga asistida por robot con la laparoscpica, y muestran mejores resultados para esta primera en trminos de la recuperacin de la potencia sexual y la tasa de recada bioqumica. A la fecha no existe evidencia de estudios experimentales que compa-ren la modalidad abierta con la asistida por robot. La literatura sugiere considerar la experiencia de los centros tratantes y las consideraciones econmicas locales para definir la modalidad de uso ms frecuente.



Una evaluacin econmica de minimizacin de costos (anexo 11, GPC comple-ta) muestra que, en nuestro medio, el costo de las cirugas laparoscpica o asistida por robot es mayor que el de la prostatectoma abierta. Al analizar los costos to-tales de la atencin mdica, la ciruga abierta y la laparoscopia presentan costos equivalentes. La ciruga asistida por robot persiste con una diferencia mayor en costos en comparacin con los otros dos procedimientos.

Un ensayo clnico muestra una mayor tasa de complicaciones en pacientes so-metidos a linfadenectoma plvica ampliada o extensiva, comparados con aquellos en los que no se realiza (37). No obstante, una revisin sistemtica de estudios observacionales muestra diferencias en la supervivencia global y en la supervi-vencia libre de recada bioqumica a cinco aos a favor de la linfadenectoma (37). La evidencia muestra que no es recomendable la realizacin de linfadenectoma plvica ampliada en pacientes con riesgo bajo, debido a su baja tasa de metstasis ganglionares y las complicaciones asociadas con la intervencin.

Ensayos clnicos muestran una reduccin significativa de la toxicidad genitou-rinaria tarda (38), la toxicidad gastrointestinal tarda y la progresin bioqumica en pacientes llevados a radioterapia conformacional, en comparacin con la ra-dioterapia convencional (39). Revisiones sistemticas de estudios, en su mayora observacionales, no muestran diferencias en desenlaces oncolgicos entre la ra-dioterapia conformacional y la de intensidad modulada (40,41). Se evidencia que una mayor dosis a menor toxicidad es deseable cuando se decide el manejo con radioterapia; los estudios muestran que esquemas de dosis que alcanzan los 78 Gy reducen el riesgo de recada bioqumica, en comparacin con esquemas que alcanzan dosis de 70 Gy. En nuestro medio se acepta como dosis apropiada para las modalidades conformacional y de intensidad modulada aquellas que superen los 72 Gy.

Referente a la braquiterapia, existe evidencia de baja calidad en estudios que la comparen de forma exclusiva con prostatectoma o radioterapia externa (41,42); aunque se observan perfiles de eventos adversos diferenciales, no se registran di-ferencias en los desenlaces oncolgicos de inters. La evidencia disponible mues-tra efecto del uso combinado de radioterapia externa y braquiterapia sobre el uso de radioterapia externa sola en pacientes con riesgo intermedio y avanzado (41). No se observan diferencias importantes entre la braquiterapia de baja tasa y la de alta tasa. Referente al uso de adyuvancias para los tratamientos con intencin curativa, la evidencia disponible muestra que el uso de terapia hormonal adyuvante en pa-cientes sometidos a radioterapia tiene beneficios en mortalidad global y recurren-cia, sin un incremento significativo de la mortalidad (43). Esto contrasta con el uso de terapia hormonal adyuvante a la prostatectoma, donde no ha mostrado bene-ficios que justifiquen su uso (44-46), por el contrario, se asocia con un incremento en eventos adversos. El uso de radioterapia adyuvante al tratamiento quirrgico ha demostrado un efecto en la supervivencia a largo plazo, la tasa de control local



y el riesgo de recada bioqumica, sin un incremento significativo de los eventos adversos (47,48). El anlisis econmico muestra que la radioterapia adyuvante en cncer local de riesgo alto sera costo-efectiva para Colombia si el umbral de disponibilidad a pagar por ao de vida ganado es mayor a $25.000.000. Si el umbral es menor, la estrategia sin radioterapia sera la ms costo-efectiva. Por otro lado, el anlisis

econmico de la hormonoterapia adyuvante muestra que esta adyuvancia sera costo-efectiva para Colombia con un umbral de disponibilidad a pagar por ao de vida ganado mayor a $75.000.000. La evidencia disponible es insuficiente para es-tablecer la efectividad de la terapia hormonal exclusiva en pacientes con cncer de prstata localizado o localmente avanzado (45). Cncer localmente avanzado


28

En pacientes con cncer de prstata localmente avanzado en quienes se requiera ofrecer alternativas de manejo con intencin curativa se sugiere la realizacin de radioterapia externa en modalidades que garanticen las dosis apropiadas* ms bloqueo hormonal adyuvante, o la realizacin de prostatectoma radical acorde con las preferencias del paciente.

B

29

Se recomienda el uso de radioterapia adyuvante en hombres con cncer de prstata localizado de alto riesgo, que hayan sido sometidos a prostatectoma radical y presenten mrgenes positivos o compromiso de vesculas seminales.

A

30Se recomienda la realizacin de linfadenectoma plvica ampliada en prostatectoma de pacientes con cncer de prstata localmente avanzado.

C (RC)

31

En hombres con cncer de prstata localmente avanzado que hayan sido sometidos a radioterapia ms terapia hormonal adyuvante, se recomienda la realizacin de radioterapia plvica cuando se estime un riesgo mayor del 15% de compromiso ganglionar segn nomogramas.

B

Abreviaturas: RC, ratificada en consenso formal.* Dosis acumuladas entre 72 y 78 Gy.



Cncer avanzado


32Se recomienda el uso de bloqueo hormonal con anlogos de la LHRH u orquidectoma en pacientes con cncer de prstata avanzado.

A

33

Se recomienda informar al paciente los eventos adversos relacionados con el manejo hormonal, como la presencia de oleadas de calor, ginecomastia, alteracin de la funcin sexual.

Buena prctica

34

Se recomienda el uso de bifosfonatos para la prevencin de eventos esquelticos en pacientes con cncer de prstata avanzado con metstasis seas. La mejor evidencia disponible en bifosfonatos favorece el cido zoledrnico.

A

35

En pacientes con cncer de prstata avanzado refractario al manejo hormonal, que sean candidatos a manejo con quimioterapia, se recomienda el uso de docetaxel (10 ciclos) en combinacin con prednisona (0,5 mg/da).

A

36 El objetivo teraputico del manejo hormonal es la testosterona en nivel de castracin (< 50 ng/ml). Buena prctica

37

Se recomienda que lneas posteriores de manejo sean definidas de manera conjunta entre el onclogo y el urlogo tratante, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y su expectativa de vida.

Buena prctica



Bloqueo hormonal En la figura 5 se resumen las recomendaciones de manejo hormonal de los pacientes con cncer de prstata avanzado.

Figura 5. Manejo hormonal del cncer de prstata avanzado*

*El objetivo teraputico del bloqueo hormonal farmacolgico son los niveles de testosterona < 50 ng/ml.**Se recomienda la realizacin de quimioterapia en los pacientes con cncer de prstata avanzado resis-tente a la castracin (hormono-refractario), acorde con la expectativa de mejora clnica del paciente. Este manejo debe ser decidido en conjunto por el onclogo y el urlogo tratantes.

Cncer de prstata resistente a la castracin**

Cncer de prstata avanzado

Castracin quirrgica (Orquidectoma)

Castracin farmacolgica (Bloqueo hormonal con

anlogos de la LHRH)

Evaluar:1. Progresin del PSA2. Presencia de nueva metstasis3. Funcionalidad del paciente y estado clnico

Enfermedad estable Progresin

Bloqueo hormonal completo(adicionar antiandrgeno)


Enfermedad estable

Uso de estrgenos(dietilestilbestrol - DES)

Uso de Ketoconazol

Progresin



Retiro de antiandrgeno

Continuar manejo




Anlisis de la evidencia del tratamiento de cncer avanzado La evidencia sobre el uso de bloqueo hormonal mximo, que incluye la adicin

de antiandrgenos, no justifica su uso de rutina en los pacientes con cncer avan-zado (49); la mejor evidencia disponible de la adicin de antiandrgenos se en-cuentra disponible para flutamida, otros antiandrgenos que han sido evaluados en ensayos clnicos son la nilutamida y el acetato de ciproterona. Por esta razn, se indican en primera lnea del manejo hormonal la castracin quirrgica o mdica con anlogos de la LHRH. Estudios que comparan la castracin mdica con la cas-tracin quirrgica no encontraron diferencias significativas en su efectividad y ba-lance de efectos adversos (50). En el bloqueo hormonal mdico los agonistas de la LHRH que han sido mejor estudiados son leuprolida, goserelina y buserelina (51).

Los resultados del estudio muestran que el bloqueo andrognico mximo en cncer de prstata avanzado puede ser una alternativa costo-efectiva para el pas (estudio realizado con flutamida como antiandrgeno de adicin) (anexo 11, GPC completa). Se considera el uso de bloqueo simple (castracin con anlogos de la LHRH u orquidectoma) en primera lnea de manejo hormonal en cncer avanza-do, y la adicin de un antiandrgeno se considera alternativa de segunda lnea. Una revisin de ensayos clnicos muestra que el uso de dietilestilbestrol (DES) po-dra ser de utilidad en el manejo de las oleadas de calor en el paciente en compa-racin con otras alternativas (52). La evidencia disponible no permite establecer una recomendacin sobre el manejo de la ginecomastia en pacientes con bloqueo hormonal; se recomienda que en caso de requerirse este manejo especializado, se realice en conjunto entre urologa, radioterapia y oncologa.

La evidencia clnica de los esquemas de quimioterapia en pacientes con cncer de prstata hormono refractario indica la utilidad de la combinacin de docetaxel ms prednisolona en trminos de mortalidad global, reduccin del dolor y calidad de vida (53); esta comparacin se realiza contra el esquema mitoxantrona ms prednisolona. El uso de combinaciones de quimioterapia no demostr un balance riesgo-beneficio favorable que indicara su realizacin (54), en especial la adicin de estramustina no muestra un beneficio importante (55). Las toxicidades en los esquemas con docetaxel fueron superiores. En cncer de prstata hormonorefractario, el tratamiento con docetaxel cada tres semanas ms prednisolona es costo-efectivo para Colombia (anexo 11, GPC completa). Las combinaciones de quimioterapia mitoxantrona + prednisolona, do-cetaxel + estramustina, docetaxel + estramustina + prednisolona, y prednisolona sola fueron menos costo-efectivas. Nuevos medicamentos, como la arabiraterona y el sipuleucel-T, no fueron evaluados y pueden ser considerados acorde con la eviden-cia disponible en actualizaciones posteriores de la presente gua.

Un metaanlisis de ensayos clnicos muestra la efectividad del uso de bifos-fonatos en la prevencin de fracturas seas en pacientes con cncer avanzado y enfermedad sea metastsica (56). La evaluacin econmica sugiere que los bi-fosfonatos seran costo-efectivos para Colombia si el umbral de disponibilidad por



pagar es tres veces el PIB per cpita ($40.117.212), de acuerdo con lo recomen-dado por la OMS para el costo por DALY evitado (DALY, por sus siglas en ingls, corresponde al concepto de aos de vida ajustados por discapacidad). Los resul-tados del estudio muestran que los bifosfonatos para cncer de prstata avanzado con metstasis seas pueden ser una alternativa costo-efectiva para el pas. En contraste con esta indicacin, el uso de rutina de los bifosfonatos en pacientes sin metstasis documentada no debe ser una prctica rutinaria, a pesar de la efectivi-dad que algunos estudios han mostrado (57).

Seguimiento


38

Se recomienda el seguimiento trimestral de los niveles de antgeno prosttico en pacientes tratados con intencin curativa durante el primer ao posterior al tratamiento y semestralmente en el segundo ao*.

D

39

En hombres con cncer de prstata sometidos a tratamiento con intencin curativa que presenten recada bioqumica, se recomienda la medicin del tiempo de doblaje en el nivel de antgeno prosttico antes de instaurar cualquier cambio de modalidad teraputica.

B

40Se recomienda definir recada bioqumica posterior a prostatectoma radical como la presencia de un PSA de 0,2 ng/ml o mayor en los exmenes de seguimiento.

C (RC)

41

Se recomienda definir recada bioqumica posterior a radioterapia realizada con intencin curativa como la elevacin del nivel del antgeno prosttico por encima de 2 ng/ml sobre el nadir al seguimiento.

C (RC)

42

En los pacientes que presentan recada bioqumica despus de tratamiento con intencin curativa, se sugiere la realizacin de exmenes de extensin acorde con el criterio mdico. Estos exmenes pueden incluir gammagrafa sea, tomografa abdominoplvica con contraste o resonancia magntica. Se recomienda la eleccin de los exmenes siempre que tengan una utilidad esperada en el tratamiento o cuidado paliativo del paciente.

Buena prctica

43

En pacientes tratados con prostatectoma radical o radioterapia, no se recomienda la realizacin de biopsias del lecho prosttico o de la prstata, ante la presencia de recada bioqumica.

D

Abreviaturas: RC, ratificada en consenso formal.* Esquema de seguimiento recomendado a los meses 3, 6, 9, 12, 18, 24, seguidos por medicin de PSA anual.



Tratamiento de rescate


44

En hombres con cncer de prstata no metastsico sometidos a prostatectoma radical con intencin curativa y recada bioqumica segn doblaje del antgeno se recomienda ofrecer radioterapia de rescate.

A

45

En hombres con cncer de prstata no metastsico sometidos a radioterapia con intencin curativa y recada bioqumica definida por el tiempo de doblaje del antgeno se recomienda ofrecer prostatectoma radical de rescate, siempre que el paciente tenga una expectativa de vida mayor a diez aos.

C

La tasa de complicaciones (incontinencia, disfuncin erctil, estrechez uretral) en los tratamientos de rescate se incrementa.Anlisis de la evidencia de seguimiento y rescateLa evidencia describe algunos factores importantes en el seguimiento de los pacientes, considerando el PSA como el estndar de seguimiento (58-60). El con-senso nacional de expertos determin el uso de un esquema de seguimiento es-tricto y gradual, trimestral el primer ao, semestral el segundo ao y anual en adelante, acorde con los resultados observados.

La evidencia sobre el uso de pruebas diagnsticas en recada bioqumica mues-tra informacin contradictoria de estudios, en su mayora de calidad baja y mode-rada (61). No existe evidencia del impacto de la estadificacin posterior a recada en el desenlace final de los pacientes. La evidencia muestra una buena sensibilidad y especificidad de la resonancia magntica nuclear en el seguimiento de recada, en especial posterior a prostatectoma. El uso de la gammagrafa sea muestra utilidad moderada para deteccin de malignidad en hombres con recada bioqumica en es-tudios de baja calidad; al compararla con la tomografa por emisin de positrones (PET-CT 11C-colina), el PET parece detectar un mayor nmero de lesiones seas (62). No obstante el uso comparativo de PET y RMN, esta ltima muestra un mejor rendimiento para la resonancia para el diagnstico de recurrencia local (63) o com-promiso ganglionar (64). A pesar de un mejor rendimiento que el de la gammagra-fa, la evidencia disponible no permite formular recomendaciones sobre el uso de rutina del PET en cncer de prstata. El uso de la tomografa abdominoplvica debe responder a las necesidades especficas del paciente con recada. La evidencia no sustenta el uso de biopsias del lecho prosttico posterior a recada bioqumica (61).

Ante la presencia de recada bioqumica posterior a radioterapia y la necesidad de tratamiento de rescate, la prostatectoma radical presenta la mejor supervivencia libre de recada a cinco aos (65); por otro lado, cuando la recada es posterior a



ciruga, estudios observacionales retrospectivos sugieren el uso de radioterapia de salvamento. La utilidad es mayor en pacientes que presenten niveles de PSA iniciales bajos, puntaje de Gleason entre 4 y 7, mrgenes quirrgicos positivos y tiempo de doblaje del PSA mayor a diez meses (66). Rehabilitacin urolgica


46Se recomienda establecer el nivel de funcin sexual del paciente, previo al inicio de cualquier tratamiento con intencin curativa.

Buena prctica

47Se recomienda ofrecer a todos los pacientes con cncer de prstata valoracin urolgica especializada ante la presencia de disfuncin erctil o incontinencia urinaria.

D

48

En presencia de disfuncin erctil relacionada con el tratamiento en pacientes con cncer de prstata, se recomienda el uso de inhibidores de la 5 fosfodiesterasa como primera alternativa de tratamiento.

A

49

Cuando el uso de inhibidores de la 5 fosfodiesterasa est contraindicado o haya fallado, se recomienda considerar el uso de inyecciones intracavernosas, dispositivos intrauretrales y prtesis peneanas para mejorar la funcin erctil.

D

50

En presencia de incontinencia urinaria relacionada con el tratamiento en pacientes con cncer de prstata, se recomienda el manejo mdico inicial con entrenamiento vesical, ejercicios del piso plvico y terapia farmacolgica.

C

51En presencia de incontinencia urinaria refractaria al manejo mdico inicial, se recomienda considerar el manejo quirrgico especializado.

Buena prctica

Anlisis de la evidencia en rehabilitacin La evidencia exclusiva para el manejo de incontinencia urinaria en pacientes con cncer de prstata es limitada. La mayor parte de la informacin proviene de pacientes con incontinencia derivada de diferentes patologas. Ante la presencia de disfusin erctil, la alternativa de manejo con mejor evidencia es el uso de in-hibidores de la 5 fosfodiesterasa (67); ante la presencia de disfuncin refractaria al manejo mdico, la evidencia de estudios observacionales de calidad moderada sugiere que las alternativas quirrgicas pueden ser efectivas (68); ante la presen-cia de incontinencia urinaria, la evidencia es dbil sobre las alternativas ms apro-piadas en este grupo de pacientes (69).



Se sugiere el manejo farmacolgico con medicamentos antiadrenrgicos, acompaado de ejercicios del piso plvico y entrenamiento vesical. Si la inconti-nencia persiste, algunas opciones quirrgicas han demostrado utilidad (70).

Cuidado paliativo


52En pacientes con cncer de prstata y enfermedad sea metastsica, se recomienda el uso de radioistopos para mejorar el manejo del dolor.

A

53En pacientes con cncer de prstata y enfermedad sea metastsica, se recomienda el uso de radioterapia para mejorar el manejo del dolor.

A

54En presencia de obstruccin urinaria, se recomienda remitir al paciente para manejo urolgico especializado con descompresin del tracto urinario.

D

55

Se recomienda considerar el uso de progestgenos sintticos para el manejo de las oleadas de calor derivadas de la terapia hormonal, acorde con los requerimientos de cada paciente.

A

Anlisis de la evidencia en manejo paliativo No existe evidencia concluyente sobre la mejor alternativa de manejo de la uro-pata obstructiva; en estos casos, el manejo estricto especializado es fundamental. Existen ensayos clnicos que muestran la utilidad de la terapia con radioistopos en el manejo del dolor derivado de la enfermedad sea metastsica (71). En nues-tro medio, un estudio an no publicado demuestra mejora en el dolor con el uso de renio HEDP-168. La radioterapia tambin ha mostrado efectividad en el manejo de enfermedad sea metastsica (72).



Referencias

1. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men: Establishment of age-specific reference ranges. J Am Med Assoc. 1993;270:860-4. 2. Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J, et al. Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up. BMJ. 2011;342:d1539.3. Crawford ED, Grubb R III, Black A, et al. Comorbidity and mortality resul

cancer de prostata julio 2013

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