cancer de prostata tomas
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CANCER DE PROSTATA
Servicio de Urología
2010
EPIDEMIOLOGIA
• Cáncer mas frec. del hombre > 50 años.• Segunda causa de muerte por cáncer en el hombre (1º Ca
pulmón)• Tasa incidencia aumenta a partir de los 50 años• Tasa prevalencia: (autopsias) > 50 años 10% microcarcinoma > 80 años 80% microcarcinoma• Factor ambiental (dieta) > frec América < frec Oriente • + Frec. en raza negra.
ETIOLOGIA
• Influencias hormonales
• Predisposición genética
• Factores ambientales y dietéticos
• Agentes infecciosos
ANATOMIA PATOLOGICA• 99,9% son Adenocarcinomas originado en las
células tubuloacinares.• El resto son T. raros: - Ca. Transicional de los conductos prostáticos - Leiomiosarcomas (adultos) - Rabdomiosarcomas (niños) - Oat cell - T. Sarcomatoides* Toda RAO en un niño es un sarcoma hasta que se
demuestre lo contrario
• Casi todos son multicéntricos.
• La mayoría se originan en la zona periférica prostática, especialmente en región posterior
• Se extiende localmente con invasión del plano seminal y el trígono.
• Vías de diseminación linfática, venosa, perineural y por contiguidad.
CUADRO CLINICO• Oligo o asintomáticos hasta que el tumor es local o
sistemicamente avanzado.• Mayoría de las veces lóbulo posterior, si da síntomas ya
invadió uretra prostática (RAO) o trígono (Hematuria, uronefrosis, IR)
• Dolor óseo por metástasis: mas frecuente fémur, columna lumbar, sacroilíaca y costillas. MTS osteoblásticas (tipo Pagetoide)
• Sme. de impregnación• Fracturas patológicas• MTS viscerales: Hígado, cerebro y pulmón.• Linfedema y Priapismo
DIAGNÓSTICO• Elevación del P.S.A :
PSA: Cualquier enfermedad que asiente sobre la glándula puede elevarlo. Su función es lisar el coágulo de semen. Sus valores normales son de 0 a 4 ng/ml.
-PSA libre / PSA total: > 18 % Valor normal -PSA libre / PSA total: < 18 % 60 % Ca de Próstata
• Ecografía : por vía abdominal o trans-rectal. Para identificar lesiones tumorales no palpables (nódulos generalmente hipoecogénicos).
• Tacto rectal: Tamaño, consistencia, superficie, límites, bordes. • PBP
Consenso Nacional Inter-Sociedades sobrePautas para el Diagnóstico y Tratamiento
del Cáncer de Próstata
Asociación Médica ArgentinaFederación Argentina de Urología
Sociedad Argentina de CancerologíaSociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica
Sociedad Argentina de Urología
A todo paciente mayor de 50 años que concurra a la consulta
Indicaciones de Biopsia de Próstata
• TR patológico
• PSA T > a 10 ng/ml
• Relación PSA L < 18%
PSA T
Bx (+) para Ca de Próstata
ESTADIFICACION
• Centellograma Óseo Corporal Total
• TAC de abdomen y pelvis con y sin contraste oral y EV (ver gglios ilio-obturatrices, 1º estación Mts del Ca próstata)
- Rx de tórax: según síntomas- TAC de cerebro: según síntomas - Hepatograma: según síntomas
CLASIFICACION TNM
TX TUMOR LOCAL QUE NO PUEDE SER EVALUADO
T1 TUMOR NO PALPABLE
T1a HALLAZGO HISTOLOGICO QUIRURGICO. COMPROMISO < DE 5% DE TEJIDO X RTU
T1b COMPROMISO > 5 % DE TEJIDO X RTU
T1c TUMOR DIAGNOSTICADO POR AUMENTO DE PSA EXCLUSIVAMENTE
T2 TUMOR PALPABLE EN PROSTATA
T2a TUMOR LIMITADO A < DE LA MITAD DE UNO DE LOS LÓBULOS
T2b TUMOR QUE INVOLUCRA MAS DE LA MITAD DE UNO DE LOS LÓBULOS
T2c TUMOR QUE INVOLUCRA AMBOS LOBULOS
T3 TUMOR LOCALMENTE DISEMINADO
T3a DISEMINACIÓN UNILATERAL EXTRACAPSULAR
T3b BILATERAL EXTRACAPSULAR
T3c TUMOR QUR INVOLUCRA UNA DE LAS DOS VESICULAS SEMINALES
T4 TUMOR QUE INVADE AMBAS VESICULAS SEMINALES Y ESTRATOS ADYACENTES
NX GANGLIO LOCORREGIONALES QUE NO PUEDEN SER EVALUADOS
N0 SIN COMPROMISO GANGLIONAR
N1 1 GANGLIO<o= A 2 CM
N2 1 GANGLIO > a 2 CM O MULTIPLE <o = A 5 CM
N3 GANGLIOS > A 5 CM
MX NO SE PUEDEN EVALUAR MTS.
M0 SIN MTS A DISTANCIA
M1 MTS A DISTANCIA
A: GANGLIOS NO REGIONALES
B: ESQUELETO C: OTROS SITIOS
SCORE DE GLEASON
• “Sirve para medir grado de diferenciación celular”
• Se basa en los patrones glandulares identificados bajo aumento- Patrón primario (predominante)- Patrón secundario (segundo mas prevalente)
• Las características citológicas no entran en juego en éste sistema de clasificación
• Se asignan Grados de 1 a 5 - 1 el mas diferenciado - 5 el mas indiferenciado
“Cuando se compararon el score de Gleason con las curvas de supervivencia, se observó que en los pacientes con dos patrones distintos entre el primario y secundario, el índice de mortalidad se encontraba entre la mortalidad esperada para ambos patrones”
Debido a esto, se toma la suma de ambos patrones (influye sobre la predicción del pronóstico)
• De ésta manera, el Score de Gleason puede variar desde un rango de 2 (1+1) hasta 10 (5+5)
2 - 3 Bien diferenciado 4 - 7 Moderadamente diferenciado 8 - 10 Indiferenciado
TRATAMIENTO
Tratamiento para los Estadíos
iniciales: (hasta T2 con N0 y M0)• Estadio T1 Tumor no palpable diagnosticado en forma
microscópica en el material quirúrgico de resección endoscópica o pieza de adenomectomía o en la biopsia prostática efectuada por elevación del PSA (Incidental)
• Estadío T2 Tumor localizado en la próstata sin
compromiso de la cápsula
Tratamiento para los Estadíos iniciales:
(hasta T2 con N0 y M0)• QUIRURGICO: Próstato-vesiculectomia radical con intención curativa (pacientes con
expectativa de vida mayor de 10 años)
• RADIOTERAPIA EXTERNA: Convencional o Tridimensional / IMRT
• BRAQUITERAPIA: Aplicación intraprostática con guía ecográfica, tomográfica o combinada de
semillas radioactivas
• Actualmente se preconiza la “hormonoterapia (bloqueo hormonal completo) neoadyuvante”. En teoría esto disminuiría el grado de Gleason y mejoraría el terreno local para la cirugía.
Tratamiento para los Estadíos avanzados (a partir de T3 o N+ o M+)
• Estadío T3 Tumor que compromete la cápsula
prostática
• Estadío T4 Tumor que compromete estructuras
vecinas, vejiga, uretra, uréteres, recto, pared pelviana
Tratamiento para los Estadíos avanzados (a partir de T3 o N+ o M+)
• Quirúrgico: La resección transuretral de la glándula con fines desobstructivos y
para la obtención de material de biopsia. Debiendo continuar su tratamiento con alguno de los siguientes esquemas terapéuticos.
• Hormonoterapia: Bloqueo hormonal completo (castración química) • - Análogos LHRH (bloqueantes centrales): Leuprolide - Goserelin - Buserelin.
- Bloqueantes androgénicos periféricos: Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida (no esteroides)- Acetato de
ciproterona acetato de megestrol (esteroides)
• Orquiectomía subalbugínea (castración quirúrgica) + antiandrógenos
• Estrogenoterapia (inhibición LH + acción citostática local).
• Hipofisectomía por vía transeptoesfenoidal.• Drogas de 2da línea : Glucocorticoides,
gestágenos, Estramustina, Ketoconazol, Suramina - Aminoglutetimida.
• Quimioterapia antineoplásica convencional inespecífica. De pobres resultados.
HORMONOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
OBJETIVO
ANULAR LOS EFECTOS DEL ANDROGENO EN CELULAS DEL
TUMOR PROSTATICO
MECANISMOS
• DISMINUIR SU PRODUCCION
• BLOQUEAR SU UNION A LA CELULA
HORMONOTERAPIACASTRACION QUIRURGICA
• Constituye el “gold standard” del tratamiento de supresión androgénica;
• Ventajas: - rápidamente efectiva;
- técnicamente sencilla;
- bajo nivel de complicaciones;
- bajo costo hospitalario;
• Desventaja: IMPORTANTE SECUELA PSICOLOGICA
HORMONOTERAPIACASTRACION QUIMICA
• Se realiza a través de análogos LH-RH y, mas recientemente, de antagonistas LH-RH.
• Su acción se basa en la exposición continua del receptor de la célula gonadotropa hipofisiaria ocasionando una “down regulation”.
• Sin embargo, durante los primeros días de tratamiento existe un estimulo de la secreción de LH (fenómeno de “flare up”), que puede ocasionar algún problema.
HORMONOTERAPIACASTRACION QUIMICA
TRATAMIENTO CON ANALOGOS LH-RH
“STANDARD DE SALUD”
• Aceptación por los pacientes;• Buen perfil de efectos adversos;• Fácil administración (mensual-bimensual-
trimestral-anual);• Sin consecuencias psicológicas;
HORMONOTERAPIABLOQUEO PERIFERICO
• Es realizado a través de compuestos denominados ANTIANDROGENOS, los cuales compiten por el receptor de DHT, provocando, mediante su unión, apoptosis celular;
• Existen 2 tipos: * ESTEROIDEOS
* NO ESTEROIDEOS
HORMONOTERAPIAANTIANDROGENOS ESTEROIDEOS
• Tienen efectos centrales, por lo que disminuyen la concentración de testosterona;
• Son derivados progestágenos (hidroxiprogesterona);
• Tienen mayor incidencia de alteraciones de libido y DSE;
• Existen 2 tipos: medroxiprogesterona y Acetato de Ciproterona
HORMONOTERAPIAANTIANDROGENOS NO ESTEROIDEOS
• Existen 3 compuestos:- Nilutamida: escasos estudios de evaluación;
- Flutamida: la mas utilizada y estudiada;
- Bicalutamida: la mas reciente;
• No tienen efecto central, por lo que no alteran la concentración de testosterona
• Menor incidencia de DSE y alteración de libido;• Mayor incidencia de ginecomastia y hepatopatías;
HORMONOTERAPIAANTIANDROGENOS NO ESTEROIDEOS
• FENOMENO DE SUPRESION DEL ANTIANDROGENOConstituye una reducción del nivel de P.S.A. plasmático ante la supresión de flutamida, provocado por una “down regulation” de receptores;
• FENOMENO DE ROTACION O SWITCHLa exposición prolongada a antiandrogenos provoca mutaciones en el receptor haciéndolo resistente, en esto se justifica la rotación del fármaco ante elevación del P.S.A. plasmático;
HORMONOTERAPIAESTROGENOTERAPIA
• La estrogenoterapia se basa en un mecanismo multimodal: - antiandrogeno;
- inhibidor de la secreción de LH;
- efecto citotóxico directo;
• Se utiliza tanto en la etapa primaria de la enfermedad como en la de refractariedad;
• El compuesto mas utilizado es el dietiletilbestrol (DES), una droga no disponible en todos los países;
• Su principal desventaja es la cardiotoxicidad y el riesgo embolígeno;
HORMONOTERAPIAESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
• Bloqueo Androgénico Máximo ó Completo (BAM-BAC);
Análogo LH-RH mas antiandrógenos
• Bloqueo Androgenico Parcial;
Análogo o antiandrógeno en monoterapia
• Bloqueo Androgenico Periferico;
Antiandrógeno mas finasteride
• Bloqueo Androgenico Intermitente
Evitaría la tolerancia al fármaco y retrasaría la hormono-refractariedad
HORMONOTERAPIAEFECTOS ADVERSOS
• 1.- Hot flushes1.- Hot flushes• 2.- Fatiga2.- Fatiga• 3.- Anemia3.- Anemia• 4.- Disminución de libido4.- Disminución de libido• 5.- Impotencia5.- Impotencia• 6.- Aumento de peso6.- Aumento de peso• 7.- Debilidad muscular7.- Debilidad muscular• 8.- Pérdida ósea8.- Pérdida ósea• 9.- Problemas de memoria9.- Problemas de memoria• 10.-Disminución de la agudeza intelectual10.-Disminución de la agudeza intelectual• 11.-Depresión 11.-Depresión • 12.-Insomnio 12.-Insomnio
HORMONOINDEPENDENCIA
• Es un proceso caracterizado por un aumento sostenido del P.S.A. plasmático en presencia de valores de testosterona en rango de castración
• Es un fenómeno categórico e irreversible• Su origen estaría en la presencia de clones no
respondedores a andrógenos en el tumor prostático • El papel de las células neuroendocrinas del tumor
prostático es muy importante• La progresión del P.S.A. plasmático ocurre 6 meses
antes que la progresión clinica
HORMONOINDEPENDENCIAESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
• Estrogenoterapia: basado en su efecto citolítico;
• Drogas de 2da. línea:
- estramustina;
- ketoconazol;
• QUIMIOTERAPIA
HORMONOINDEPENDENCIAQUIMIOTERAPIA
• Constituye la terapia de mayor futuro en estos pacientes
• Se han utilizado la mitoxantrona y el docetaxel asociados o no a prednisona y estramustina, con resultados claros;
• Hoy día se acepta que el esquema óptimo es el de docetaxel + prednisona;
HORMONOINDEPENDENCIAQUIMIOTERAPIA
“ La terapia basada en docetaxel + prednisona actúa favorablemente no
solo como paliativo (disminuye el dolor óseo) sino que también prolonga la
sobrevida global”
PROSTATECTOMIA RADICAL
Objetivos
• Control del cáncer
• Preservación del control urinario
• Mantenimiento de la función sexual
Técnica Quirúrgica
• Paciente en decúbito dorsal• Cirujano (diestro) a la izquierda del paciente• Colocación de Sonda Vesical 16 Fr • Incisión mediana infraumbilical, extraperitoneal• Diéresis por planos. Exposición del Retzius• Movilización del peritoneo para liberar vasos
iliacos hasta iliaca común• Linfadenectomía ilio-obturatriz
Técnica Quirúrgica
• Incisión de la Fascia endopelviana
• No lesionar plexo venoso de Santorini
• Sección de los ligamentos Puboprostáticos
• Se expone unión entre vértice de próstata y complejo venoso dorsal y se lo liga
• Sutura a través del pericondrio de la sínfisis pubiana (con el mismo punto)
• Sección de complejo venoso dorsal
•Sección de la uretra
• Sección de uretra y colocación de puntos
• Sección de sonda vesical
• Sección de uretra posterior
• Sección del complejo del esfínter estriado
• Exposición del haz neurovascular
• Disección posterior hacia el recto
-Se libera vértice de próstata
- Ligadura y sección de pedículo lateral
• Disección posterior• Se libera fascia de Denonvillers en el recto
• Sección de la parte anterior del cuello vesical
• Disección de vesículas seminales y C. Deferente
• Cierre del cuello de la vejiga + coloc. de sonda
• Cierre y anastomosis del cuello vesical
• Primero se anuda puntos anteriores
• Libres de tensión
Complicaciones
• Sangrado
• Incontinencia
• Impotencia
SEGUIMIENTO• Post Prostatectomía Radical: Se realiza un
análisis de PSA trimestral por un año, luego cuatrimestral el 2°año y luego en forma semestral, de por vida . Centellograma y T.A.C.
• Pacientes con bloqueo hormonal completo: Se realiza un análisis de PSA trimestral y un centellograma óseo anual.
GRACIAS!!!