cambios en el ptnm a aplicar el 1 de enero de 2018 cabeza

XIIIth “Update in surgical pathology” Madrid, 30 Noviembre - 1 Diciembre 2017

Cabeza y cuello y tumores endocrinos

José Manuel Cameselle-Teijeiro, MD, PhD Departamento de Patología

Hospital Clínico Universitario - SERGAS Universidad de Santiago de Compostela

Cambios en el pTNM a aplicar el 1 de Enero de 2018

No hay conflicto de intereses Proyecto PI15/01501-FEDER

Estadificación en cabeza y cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition

-  Cáncer de labio y cavidad oral -  Cáncer de glándulas salivares principales -  Cáncer de nasofaringe -  Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +) -  Cáncer de orofaringe (p16-) e hipofaringe -  Cáncer de cavidad nasal y senos paranasales -  Cáncer de laringe -  Melanoma de las mucosas de cabeza y el cuello -  Carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y el cuello -  Ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos

de cabeza y cuello

AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Estadificación de los cánceres de cabeza y cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Definición: cánceres de cabeza y cuello que surgen de cualquier mucosa del tracto aerodigestivo superior.

Cambios más significativos: -  Separación de los cánceres asociados a VPH. -  Reestructuración de los cánceres cutáneos (melanoma-

escamoso). -  División de la faringe en 3 componentes

-  Cáncer de nasofaringe -  Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +) -  Cáncer de orofaringe (p16 -) e hipofaringe

-  Adición de la profundidad de invasión al “T” del cáncer oral. -  Adición de extensión tumoral extraganglionar (ENE) en “N”.

Cambios genéricos en la estadificación de cabeza y cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Tumor primario (T): relación con el tamaño y extensión del tumor primario. Similar en piel, nasofaringe y cavidad oral. -  Se elimina la categoría T0 (excepto en nasofaringe y HPV+ de

orofaringe). -  En piel si infiltración >6 mm e invasión perineural se pasa a T3. -  En nasofaringe el criterio de “fosa infratemporal” y “espacio

masticador” que era T4 se reemplaza por la descripción específica del tejido blando afectado (menos ambíguo). La afectación del músculo adyacente (músculos pterigoideo medial, lateral y prevertebral) se designa T2.


Tumor primario (T): -  En cavidad oral, la profundidad de invasión (“depth of

invasion” - DOI) modifica el T para distinguir los tumores superficiales y exofíticos de los más invasivos (grosor tumoral ≠ DOI). T aumenta cada 5 mm.

-  En cavidad oral, la infiltración muscular extrínseca ya no es T4.

-  Desaparece la categoría T0 en cavidad oral, piel, laringe, glándula salivar, HPV- de orofaringe, hipofaringe y senos. Para los casos con ganglios cervicales positivos con primario desconocido hay un nuevo capítulo específico.

-  Se mantiene T0 sólo en: -  Cánceres asociados a virus de Epstein Barr (EBV) -  Cánceres HPV/p16+ en un ganglio cervical


Gánglio linfático regional (N): -  Se introduce la “extensión extraganglionar” (ENE+/-) en la

categorización del N. Importante efecto de la ENE en el pronóstico (excepto en tumores HPV+).

-  Importante distinguir entre ENE+ microscópica y macroscópica (visible); si hay dudas se asigna la categoría menor.*

-  La ENE patológica se define como la extensión del tumor de un ganglio a través de la cápsula ganglionar al tejido de alrededor, con o sin reacción estromal .

-  Las metástasis a ganglios mediastínicos se consideran a distancia (M) excepto a ganglios del nivel VII (N)

*En general si dudas o ambigüedad sobre T, N o M, se aplica la categoría más baja.


-  Extensión extraganglionar (ENE)* -  Diseminación extraganglionar (ECS) -  Extensión extracapsular (ECE) -  Afectación extraganglionar (ENI)


-  Extensión extraganglionar (ENE)*

La ENE se define como la máxima distancia (mm) entre el borde externo intacto o reconstruido de la cápsula y el punto más alejado de la infiltración tumoral extraganglionar. Los depósitos tumorales en el área de drenaje del tumor primario sin evidencia de tejido ganglionar residual puede ser un ganglio metastásico. Deben registrarse como un ganglio linfático positivo con ENE(+).

Ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos

de cabeza y cuello


Ganglios linfáticos cervicales y tumores primarios desconocidos AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Carcinoma escamoso y glándula salivar EXCEPTO: -  Carcinoma nasofaríngeo -  Cáncer orofaríngeo relacionado con HPV (p16+) -  Melanoma cutáneo -  Melanoma de mucosa -  Cáncer de tiroides -  Sarcoma de tejidos blandos -  Carcinoma de párpado

CAMBIOS: -  Definición de ganglio linfático regional (N) (clínico≠patológico) -  Extensión extraganglionar (ENE)* -  Tumor primario oculto *si dudas ENE -


Definición de ganglio linfático regional (N): -  Diferente estadificación de N para cáncer HPV+ y HPV-. -  Diferente estadificación de N para pacientes sin disección

ganglionar cervical (cN) y con linfadenectomía (pN). -  Se introduce el descriptor de extensión extraganglionar (ENE)

en todos los cánceres HPV-.


ENE en cánceres HPV- -  Sólo la ENE clínica y radiológicamente obvia debe ser usada

para estadificación cN. -  Cualquier ENE detectada por el patólogo es ENE+ y será

usada para el pN. -  La presencia de ENE se considera pN2a para un único

ganglio ipsilateral (pN)<3 cm y pN3b para todos los otros ganglio(s).


Clasificación de la ENE: -  Sólo la ENE clínicamente obvia se clasifica como ENEc y es

considerada ENE(+) para cN. -  La ENE patológica se clasificará como ENEmi (≤2 mm) o

ENEma (>2 mm) para recopilación de datos, pero ambos se consideran ENE(+) para la definición de pN.

-  Cualquier ENE detectada por el patólogo es ENE+ y será usada para el pN.


Tumor primario oculto: -  Ahora, la estadificación de pacientes con linfadenopatía

cervical metastásica, negativa para EBV y HPV, se incluye en este capítulo.

Labio y cavidad oral


Labio y cavidad oral AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Estadificación de cánceres epiteliales y de glándula salivar del labio y cavidad oral EXCEPTO: -  Linfomas -  Tumores no epiteliales de tejidos blandos -  Tumores no epiteliales de hueso y cartílago -  Melanoma de mucosa -  Carcinoma escamoso cutáneo del labio bermellón*

Nota: *Estadificación como carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y cuello.

Cambios en estadificación de labio y cavidad oral AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Anatomía (primario): -  En tumor primario oculto, el estadiaje de los pacientes con

metástasis ganglionar cervical no relacionada con EBV y HPV no se incluye en este capítulo.

Definición de tumor primario (T): -  Ahora se utiliza la profundidad de invasión (DOI) clínica o

patológica para elevar el T. -  Ahora la invasión extrínseca del músculo de la lengua ya no

se usa en T4 porque esta es una característica de la DOI.


DOI


Perineural invasion

Invasión perineural: debe haber una relación específica con el nervio, p. ej. “envolviéndolo”; el simple contacto con el nervio no constituye invasión perineural.


Definición de ganglio linfático regional (N): -  Se han desarrollado enfoques de estadificación de N

separados para cánceres relacionados con HPV y no relacionados con HPV.

-  Se han desarrollado enfoques separados de categorías N para pacientes tratados sin disección de ganglios linfáticos cervicales (clínico cN) y pacientes tratados con linfadenectomía cervical (patológico pN).

-  La extensión extraganglionar (ENE) aparece como un descriptor en todos los cánceres no relacionados con el HPV.


Definición de ganglio linfático regional (N): -  Para ENE en cánceres HPV-negativos:

-  solo la ENE clínica y radiográficamente franca (ENE +), debe ser usada como cN.

-  cualquier ENE detectada por el patólogo se considera ENE+ y debe ser usada como pN.

-  la presencia de ENE se considera pN2a para un único ganglio ipsilateral (pN)<3 cm y pN3b para todos los otros ganglio(s).

-  Clasificación de ENE: -  La ENE clínicamente obvia es clasificada como ENEc y es

considerada ENE(+) para cN. -  La ENE patológica se clasificará como ENEmi (≤2 mm) o ENEma (>2

mm) para recopilación de datos, pero ambos se consideran ENE(+) para la definición de pN.

Glándulas salivales principales


Glándulas salivales principales AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Estadificación de cánceres de glándulas salivales principales EXCEPTO: -  Linfomas -  Tumores de glándula salivar menor

Cambios en estadificación de glándulas salivales principales AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Definición de ganglio linfático regional (N): -  Mismos cambios que en labio y cavidad oral

Nasofaringe


Nasofaringe AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Estadificación de tumores epiteliales de nasofarínge. NO INCLUYE: -  Linfomas -  Melanoma de mucosa -  Sarcomas de tejidos blandos -  Tumores de hueso y cartílago

Cambios en estadificación de nasofarínge AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Definición de tumor primario (T): -  Se estadifica T0 la afectación de los ganglios linfáticos

cervicales positiva para virus Epstein-Barr (EBV) de primario desconocido. El estadiaje se define de la misma manera que T1 (o TX).

When T is…

and N is…

And M is…

Then the stage group is…

Tis N0 M0 Stage 0 T1 No M0 Stage I T1, T0 N1 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage II T2 N1 M0 Stage II T1, T0 N2 M0 Stage III T2 N2 M0 Stage III … … … …


Definición de tumor primario (T): -  La afectación de músculos adyacentes (incluyendo los

músculos pterigoideo medial, pterigoideo lateral y músculos prevertebrales) es designada ahora como T2.


Definición de tumor primario (T): -  Los criterios previos de T4

“espacio masticador” y “fosa i n f r a t e m p o r a l ” , a h o r a s e sustituyen por la definición específica de los tejidos blandos a f e c t a d o s p a r a e l i m i n a r ambiguedad).

PV: músculo prevertebral; PG: glándula parótida


Definición de ganglio linfático regional (N): -  El criterio anterior N3b de la

fosa supraclavicular ahora se cambia a la parte inferior del cuello (definido por la extensión ganglionar por debajo del borde caudal del cartílago cricoides).


Definición de ganglio linfático regional (N): -  N3a y N3b se fusionan en una

única categoría N3, que ahora se define como metástasis unilaterales o bilaterales en los ganglios linfáticos cervicales, >6 cm de diámetro, y/o con extensión por debajo del borde caudal del cartílago cricoides.


AJCC Prognostic Stage Groups: -  Los sub-estadios IVA (T4 N0-2 M0) y IVB (cualquier T N3, M0)

previos ahora se fusionan en IVA. -  El IVC anterior (cualquier T cualquier N M1) ahora está subido

a IVB

Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +)


NUEVO CAPÍTULO

Cáncer de orofaringe mediado por HPV (p16 +) AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Sinónimos: - Carcinoma escamoso de orofaringe positivo para HPV - Carcinoma escamoso de orofaringe positivo para p16 - Carcinoma escamoso de orofaringe no queratinizante

Patrón basalioide con escaso citoplasma

Patrón de maduración invertida

Patrón con células anaplásicas


Causado por HPV de alto riesgo (generalmente 16/18), se origina del epitelio reticulado que reviste las criptas de las amigdalas. p16 es un inhibidor de kinasa dependiente de ciclina up-regulado cuando el HPV16 (o 18) degrada p53 o Rb. p16 es un biomarcador inmunohistoquímico sustituto para HPV.

Todos los carcinomas orofaríngeos deben ser testados para p16. Todas las metástasis cervicales de primario desconocido p16+ y con morfología consistente con carcinoma orofaríngeo HPV+ deben ser estadificadas con este sistema.


Evaluación inmunohistoquímica de p16: p16+: tinción nuclear ≥ +2/+3 y una distribución ≥ 75%. *HPV por hibridación in situ (ISH) es un método alternativo aceptable Los cánceres orofaríngeos con p16 débil o limitada deben estadificarse como los cánceres orofaríngeos p16- (negativos).


- Se estadifica T0 la afectación de los ganglios linfáticos cervicales p16+ de primario desconocido. - A diferencia de otras localizaciones de cabeza y cuello, no es necesario documentar la extensión extraganglionar (ENE) .

Cáncer de orofaringe (p16-) e hipofaringe


Cáncer de orofaringe (p16-) e hipofaringe AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Incluye: - Carcinoma escamoso de orofaringe p16-. - Carcinomas de orofaringe sin inmunotinción de p16. - Todos los cánceres de hipofarínge. - Carcinomas de glándula salival menor y carcinomas neuroendocrinos de orofaringe e hipofarínge. Solo es necesario evaluar p16 en los carcinomas escamosos orofaríngeos, pero no en hipofaríngeos. Típicamente los carcinomas escamosos p16- son queratinizantes.

Cambios en estadificación ca. de orofaringe (p16-) e hipofaringe AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Definición de ganglio linfático regional (N): -  Mismos cambios que en labio y cavidad oral, o glándulas

salivales principales

Cánceres de cavidad nasal y senos paranasales


Cánceres de cavidad nasal y senos paranasales AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Cánceres del epitelio de la mucosa de senos paranasales y la mucosa de cavidad nasal EXCEPTO: -  Linfomas -  Sarcomas -  Melanoma de mucosa nasal y senos paranasales

Cambios en estadificación de cavidad nasal y senos paranasales


Definición de ganglio linfático regional (N): -  Mismos cambios que en labio y cavidad oral, glándulas

salivales principales y carcinoma de orofaringe (p16-) e hipofaringe

Cánceres de laringe


Cánceres de laringe AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Cánceres de las regiones supraglótica, glótica y subglótica de la laringe EXCEPTO: -  Linfomas -  Sarcomas -  Melanoma de mucosa

Cambios en estadificación de laringe AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Definición de ganglio linfático regional (N): -  Mismos cambios que en labio y cavidad oral, glándulas

salivales principales, carcinoma de orofaringe (p16-) e hipofaringe y de cavidad nasal y senos paranasales

Melanoma de las mucosas de cabeza y el cuello


Melanoma de las mucosas de cabeza y el cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Melanoma mucoso de cavidad nasal, senos paranasales, cavidad oral, orofaringe, nasofaringe, laringe e hipofaringe.

NO HAY CAMBIOS EN EL SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN.

Carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y el cuello


NUEVO CAPÍTULO

Carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y el cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Carcinomas escamosos cutáneos de cabeza y cuello (incluye el labio bermellón) y todos los demás cánceres de piel de cabeza y cuello. EXCEPTO: -  Melanoma -  Carcinoma de células de Merkel Tampoco incluye la estadificación de: -  Carcinoma de párpado -  Carcinoma de vulva -  Carcinoma de pene -  Carcinoma perianal -  Carcinoma escamoso y carcinoma basocelular de piel fuera

de cabeza y cuello

Carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y el cuello AJCC Cancer Staging – 8th Edition

T Category T Criteria TX Tumor primario sin identificar Tis Carcinoma in situ (carcinoma intraepidérmico/enfermedad de Bowen) T1 Tumor < 2 cm de diámetro máximo T2 Tumor ≥ 2 cm, pero < 4 cm de diámetro máximo T3 Tumor de ≥ 4 cm de diámetro máximo o erosión ósea menor o invasión

perineural o invasión profunda* T4 Tumor con invasión macroscópica del hueso cortical/médula ósea, invasión de

la base del cráneo y/o invasión de orificios de la base del cráneo T4a Tumor con invasión macroscópica del hueso cortical/médula ósea T4b Tumor con invasión de la base del cráneo y/o de orificios de la base del cráneo

*Invasión profunda: más allá de la grasa subcutánea o > 6 mm (desde la capa granular de la piel normal adyacente). *Invasión perineural (T3): células tumorales en la vaina nerviosa de un nervio más allá de la dermis o ≥0.1 mm de calibre, o con afectación clínica o radiológica de nervios sin invasión o transgresión de la base del cráneo.

NUEVO CAPÍTULO

Diferente definición del cN y pN pN Category* pN Criteria NX Ganglios linfáticos regionales no evaluados N0 No metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral, ≤ 3 cm y ENE(-) N2 Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral ≤ 3 cm y ENE(+); o > 3 cm

pero < 6 cm y ENE(-); o metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales < 6 cm y ENE(-); o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales < 6 cm, ENE(-)

N2a Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral o contralateral ≤ 3 cm y ENE(+); o en un único ganglio linfático ipsilateral > 3 cm pero < 6 cm y ENE(-)

N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales < 6 cm y ENE(-) N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales < 6 cm, ENE(-) N3 Metástasis en un ganglio linfático > 6 cm y ENE(-); o en un único ganglio

linfático ipsilateral >3 cm y ENE(+); o múltiples ganglios ipsilaterales, contralaterales, o bilaterales cualquiera con ENE(+)

N3a Metástasis en un ganglio linfático > 6 cm y ENE(-) N3b Metástasis en un ganglio linfático ipsilateral > 3 cm y ENE(+); o múltiples

ganglios ipsilaterales, contralaterales, o blilaterales con ENE(+) *Se puede utilizar la designación “U” o “L” para cualquier N, para indicar si la metástasis es por encima (U) o por debajo (L) del borde inferior del cricoides

NUEVO CAPÍTULO

Estadificación en grupos pronóstico T N M Estadio Tis* N0 M0 0 T1 N0 M0 I T2 N0 M0 II T3 N0 M0 III T1 N1 M0 III

T2 N1 M0 III T3 N1 M0 III T1 N2 M0 IV T2 N2 M0 IV T3 N2 M0 IV Cualquier T N3 M0 IV T4 Cualquier N M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 IV

*Carcinoma in situ (carcinoma intraepidérmico/enfermedad de Bowen)

NUEVO CAPÍTULO

Variables para registro 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

- Localización en el labio (borde bermellón o externo) - cENE (+/-) - pENE (+/-) - Diámetro tumoral preoperatorio (mm) - Espesor del tumor en mm (desde la granular de la piel normal adyacente) - Invasión perineural (+/-) - Localización del tumor primario - Datos histológicos de alto riesgo (pobre diferenciación, diferenciación sarcoma- toide, indiferenciado) - Estado inmune - Depresión - Comorbilidades

Grado histológico Definición GX No puede ser evaluado G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado

NUEVO CAPÍTULO

Sistema Endocrino


Tiroides: Carcinomas diferenciado y anaplásico


AJCC Cancer Staging – 8th Edition Carcinomas diferenciado y anaplásico

Estadificación de carcinomas papilar, folicular, de células de Hürthle, pobremente diferenciado y anaplásico . NO INCLUYE: -  Carcinoma medular -  Linfoma de tiroides -  Cáncer tiroideo surgiendo en conducto tirogloso -  Cáncer de tiroides en estruma ovárico maligno

La mayoría de los cambios bajan la estadificación de un significativo número de pacientes, para reflejar de forma más precisa el bajo riesgo de muerte en cáncer de tiroides


Estadificación de carcinomas papilar, folicular, de células de Hürthle, pobremente diferenciado y anaplásico . NO INCLUYE: -  Carcinoma medular -  Linfoma de tiroides -  Cáncer tiroideo surgiendo en conducto tirogloso -  Cáncer de tiroides en estruma ovárico maligno •  No estadificación •  Menos de 300 casos publicados •  90-95% confinados al quiste sin invasión ni metástasis •  >95% de supervivencia a 10 años •  Bajo riesgo (confinado): procedimiento de Sistrunk •  Alto riesgo (infiltración macroscópica, ca. escamoso,

metástasis [nivel I]): procedimiento de Sistrunk con tiroidectomía


Estadificación de carcinomas papilar, folicular, de células de Hürthle, pobremente diferenciado y anaplásico . NO INCLUYE: -  Carcinoma medular -  Linfoma de tiroides -  Cáncer tiroideo surgiendo en conducto tirogloso -  Cáncer de tiroides en estruma ovárico maligno •  No estadificación •  Menos de 200 casos publicados •  80% confinados al quiste sin invasión ni metástasis •  >85% de supervivencia a 20 años •  Bajo riesgo: < 2 cm confinado y bien diferenciado •  Alto riesgo: > 2 cm, extensión extraovárica, histología

agresiva.

AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinomas diferenciado y anaplásico

Factores pronósticos requeridos para la estadificación -  El corte de la edad al diagnóstico para estadificación se sube

de 45 a 55 años


Definición de tumor primario (T) -  Se elimina la extensión extratiroidea mínima de la definición

de T3. La extensión extratiroidea mínima no afecta a la categoría T ni a la estadificación.

-  T3a es una categoría nueva para los tumores >4 cm limitados a tiroides.

-  T3b es una categoría nueva para un tumor de cualquier tamaño con extensión macroscópica extratiroidea invadiendo solo haces musculares (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo, u omohioideo)


Definición de tumor primario (T)


Definición de ganglio linfático regional (N) -  Se amplía la definición de ganglio central (N1a) para incluir

los ganglios tanto los niveles VI y VII (mediastino superior). Previamente los ganglios del nivel VII eran clasificados como ganglios laterales del cuello (N1b).

-  La designación de pN0 se refiere a uno o más ganglios benignos confirmados citológica o histológicamente.


Ganglio central (N1a) incluye los niveles VI y VII (mediastino superior).

VI

VII


Definición de ganglio linfático regional (N)


Estadificación de grupos pronósticos: -  Se ha modificado la estadificación I, II, III y IV para los

pacientes > 55 años al diagnóstico. -  Ahora, el estadio I incluye los T1 y T2 si N0/NX y M0 en

pacientes > 55 años al diagnóstico. -  Ahora, el estadio II incluye los T1 y T2 si N1 y T3a/T3b con

cualquier N si M0 en pacientes > 55 años al diagnóstico. -  Ahora, el estadio III incluye solo T4a con cualquier N, si M0

en pacientes > 55 años al diagnóstico. -  Ahora, el estadio IV incluye T4b con cualquier N, cualquier M

y M1 con cualquier T o N en pacientes > 55 años al diagnóstico.


Estadificación de grupos pronósticos: Carcinomas diferenciado y pobremente diferenciado


Estadificación del Carcinomas Anaplásico: -  Antes todos los tumores anaplásicos eran T4, ahora (8º ed.)

la categoría T es igual que para los tumores diferenciados. -  Estadio IVA es enfermedad intratiroidea. -  Estadio IVB es enfermedad extratiroidea macroscópica o

metástasis ganglionar cervical. -  Estadio IVC indica metástasis a distancia.


EN LA ESTADIFICACIÓN, NO SE USA EL GRADO HISTOLÓGICO: -  Se elimina el sistema de graduación GX-G4 para los

carcinomas tiroideos (incluyendo el carcinoma medular).

WHO Classification of Thyroid Tumors – 4th Edition

NO ES NECESARIA LA ESTADIFICACIÓN DEL NIFTP: -  Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like

nuclear features (NIFTP)/Variante folicular encapsulada de carcinoma papilar sin invasión.

Diagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation

2. Follicular growth pattern with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)

4. No lympho-vascular or capsular invasion

5. No tumor necrosis 6. No high mitotic activity (<3 mitoses per 10 high-power fields)

Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Non-invasive neoplasm of thyroid follicular cells with a follicular growth pattern and nuclear features of PTC that has an extremely low malignant potential. WHO 2017


2. Follicular growth pattern* with all of the following: <1% papillae No psammoma bodies <30% solid, trabecular, or insular growth pattern 3. Nuclear features of PTC (i.e. nuclear score of 2-3)



*micro-, normo-, macrofollicular, or mixed pattern

Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)

WHO 2017

NO!







WHO 2017

NO!

NO!

Li#lePapillaryAnnieDiagnostic criteria for NIFTP 1. Encapsulation or clear demarcation






WHO 2017

DeLellis RA. Am J Surg Pathol. 1993,17:1067-72


WHO 2017

in earlier literature. When simply asked whether aset of nuclear features is abnormal or not, patholo-gists with differing thresholds became more aligned.

Aside from extent of nuclear features, distributionof these features is often used to distinguish betweenNIFTP and follicular adenoma or even hyperplasticnodule. Distribution was considered in the construc-tion of the scoring system. It was noted that the morediffuse the diagnostic nuclear features were in alesion, the more likely it was to have a molecularalteration. However, statistically, the accuracy gainwas minimal and not significant, and it was thereforenot formally included in the scoring system. From apractical standpoint it is reasonable to still considerthe extent of the nuclear features when assessing afollicular patterned nodule, and all cases with amolecular alteration in the test set demonstrateddiagnostic nuclear features in more than 30% of thetumor volume, which is a reasonable rule of thumb.However, it cannot be a ‘hard and fast’ rule since

cases with a ‘sprinkling’ of very overt nuclearfeatures within an otherwise bland nodule wouldnot conform to this rule, yet would still be acceptablefor NIFTP (Figure 9).34

Table 1 summarizes a stepwise algorithm that canbe used to arrive at a diagnosis through applicationof inclusion criteria, exclusion criteria, andnuclear score.

Clinical behavior: the implications of ANIFTP diagnosis

As noted above, the very reason that NIFTP wasdefined was a concerted effort to curb overdiagnosisof at least one form of ‘thyroid cancer,’ specificallythe noninvasive follicular variant of papillary thyr-oid carcinoma. In addition to more recent studies,7,28a body of literature exists supporting that invasionrather than nuclear features correlates with the

Figure 8 Nuclear scoring scheme for NIFTP divided into three broad categories: (a) size and shape, (b) membrane irregularities, and (c)chromatin characteristics. Nuclear features in a lesion should be compared to adjacent nonneoplastic parenchyma. Images to the left of thedivider are insufficient for the diagnosis of NIFTP, while those to the right are sufficient. The images to the far right of the divider depictpronounced nuclear features (arrow—pseudoinclusion) that if highly prevalent in the lesion should warrant further scrutiny forexclusionary features of NIFTP.

Modern Pathology (2017) 00, 1–17

NIFTP

RR Seethala et al 9

Seethala RR et al. Modern Pathology. 2017 (Oct 20, PMID: 2905599)





Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) PTC nuclei may be diffuse, or focal and patchy, reminiscent of the so-called “sprinkling” sign described in FV of PTC. Diagnostic PTC nuclei in >30% of the tumor volume, is the minimal approximate proportion of PTC-nuclei in NIFTP.

outcomeof

noninvasivefollicular

variantpapillary

thyroidcarcinom

a.The

multi-institutional

cohortstudy

ofover

100patients

thatfirst

definedNIFT

P7

showed

norecurrence

ormetastasis

when

followed

for10

–26years

(median,

13years).

Additionally,

aliterature

reviewof~

600well-docum

entednoninva-

sivefollicular

variantpapillary

thyroidcarcinom

awould

alsopotentially

qualifyas

NIFT

P.Tothe

best

ofour

knowledge

thereare

upto

threerecurrences/

distantmetastases

(~0.5%)

fromthis

cohort(Table

2). 4,6,7,24,28,35–41

One

ofthese

two

casesrecurred

atthethyroid

bedin

atum

orwith

apositive

resectionmargin;

thesecond

casehad

incomplete

sampling

ofthe

capsule,failing

toconfirm

thenoninvasive

natureof

thetum

or.The

recentcase

with

reporteddistant

metastasis

isview

edwith

thecaveat

thatit

was

a0.6

cmtum

orthat

harboreda

BRAF

V600E

mutation. 24

As

perthe

study,the

primary

tumor

technicallyfulfilled

theo

1%papil-

laecutoff.

How

ever,this

tumor

would

nolonger

beconsidered

NIFT

Pusing

thestricter

criteriafor

papillaethat

weadvocate.

How

ever,itmust

alsobe

notedthat

NIFT

Pcriteria,

particularlypercentage

cut-offs,are

notwell

validatedfor

subcentimeter

nodules(see

below).A

dditionally,thistum

orshow

ssclerosis

(Figure6

inthis

study)—a

marker

ofaggression

inpapillary

microcarcinom

as(w

hichthis

casewould

havebeen

consideredhistorically). 42

An

additionalpotential

caseof

NIFT

Pfrom

aretro-

spectivestudy

of2978

thyroidtum

orsinitially

diagnosedas

benignbut

with

lymph

nodeand

lungmetastasis

was

identifiedbut

was

notwell

docu-mented

histologically. 43,44Another

casewith

lymph-

nodemetastasis

was

reportedin

acytologic

studyof

NIFT

P,but

without

adequatehistologic

documentation. 45,46

Cho

etal 24

identifya3%

nodalmetastatic

ratein

NIFT

Peven

when

papillaeare

entirelyexcluded,

however,

despitethe

extensiveexam

inationby

theauthors,

itis

plausiblethat

anundetected

microcarcinom

ais

responsiblefor

this

Figure9

Arare

tumor

with

a‘sprinkling

’ofsm

allmicrofollicular

foci(arrows)in

anotherw

isebland

nodule.Oncloser

examination

(inset)dem

onstratefollicles

thatcleft

fromtheir

surroundingbasem

entmem

braneand

showthe

nuclearfeatures

sufficientfor

inclusionas

NIFT

P.

Table

1Analgorithm

forthe

diagnosisof

noninvasivefollicular

thyroidneoplasm

with

papillary-likenuclei

(NIFT

P)

EFVPT

C,encapsulated/noninvasive

papillarythyroid

carcinoma;

FC,follicular

carcinoma;

FVPT

C,follicular

variantof

papillarythyroid

carcinoma;PT

C,papillary

thyroidcarcinom

a.

Modern

Patholo

gy(2017)

00,1–17

NIFTP

10RR

Seethalaet

al

Nikiforov YE. JAMA Oncol. 2016;2:1023-9 Seethala RR et al. Modern Pathology. 2017 (Oct 20, PMID: 2905599)






1 2 3

Follicular Adenoma

NIFTP NIFTP






Vascularinvasion






Capsularinvasion






Of course, per ineural invasion and extrathyroidal extension also preclude NIFTP!!!






*If the entire capsule or interface has not been examined thoroughly, non invasive EFV of PTC is the default diagnosis (NOT a NIFTP)

For a diagnosis of NIFTP, it is necessary to have a complete sampling of the tumor-to-normal interface.






If PTC nuclei are very prominent, additional sections should be taken from the central portion of the tumor to exclude papillary structures.

Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Any areas of comedonecrosis or confluent necrosis (high-grade feature) exclude NIFTP. Ghost outlines of the neoplastic cells help to confirm true necrosis.





the cytomorphonuclear diagnosis of NIFTP. Evenwithin what is considered adequate, nuclear featuresrange from subtle to obvious, reminiscent of thoseseen in classical papillary thyroid carcinoma. Whilenot exclusionary, excessively overt nuclear features,even in an encapsulated/well-demarcated lesionshould raise concern for a conventional papillarythyroid carcinoma with prominent follicular pattern,and thus further scrutiny is warranted beforeaccepting the tumor as NIFTP. This may entaildeeper levels, total submission for smaller nodules,or additional sections of the central portion for largerlesions (see below).

This scoring system is not mandatory to diagnoseNIFTP in day to day practice, but it has advantages infacilitating the diagnosis. It was kept at a low level ofcomplexity to ensure practicality, and in essence, themain effect of the scoring scheme is the categoriza-tion of the mental checklist that all pathologists gothrough to arrive at a diagnosis in a follicularpatterned thyroid lesion. More importantly, thissystem has undergone an unprecedented statistically

rigorous validation against an actual referencestandard. While not perfect even with an extendedpanel of molecular studies,33 molecular status wasthe most reasonable standard, since outcome wasuniformly favorable in this group of tumors and thusnot discriminatory. Almost 80% of NIFTP demon-strate clonal alterations. As predicted, NIFTP aremore similar to follicular adenoma and follicularthyroid carcinoma in that they frequently demon-strate RAS mutations with none demonstrating RET/PTC (ie, RET-CCDC6/RET-NCOA4) or BRAF V600Emutations. Other mutations/fusions documented arealso along the RAS like molecular spectrum andinclude: PAX8/PPARG and THADA fusions, andEIF1AX and BRAF K601E mutations.

Indeed, this simple scoring scheme showed 85–94% accuracy in predicting molecular alterationstatus, with a modest reproducibility (intraclasscorrelation coefficient). Lessons learned here werethat historically, differing personal thresholds forwhat defined follicular variant papillary thyroidcarcinoma were a cause of interobserver variability

Figure 7 (a) In addition to the solid growth seen here, tumor necrosis excludes a diagnosis of NIFTP. (b) This area with trabeculararchitecture shows an increased number of mitoses (arrow), which if more than 3 mitoses per 10 high-power fields would exclude NIFTP.


NIFTP

8 RR Seethala et al

Bongiovanni et al. Int J Surg Pathology. 2014,8:749-56

Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Consecutive high-power fields (x400) are recommended for evaluation rather than counting “hot spots”, which may inflate mitotic indices.





the cytomorphonuclear diagnosis of NIFTP. Evenwithin what is considered adequate, nuclear featuresrange from subtle to obvious, reminiscent of thoseseen in classical papillary thyroid carcinoma. Whilenot exclusionary, excessively overt nuclear features,even in an encapsulated/well-demarcated lesionshould raise concern for a conventional papillarythyroid carcinoma with prominent follicular pattern,and thus further scrutiny is warranted beforeaccepting the tumor as NIFTP. This may entaildeeper levels, total submission for smaller nodules,or additional sections of the central portion for largerlesions (see below).

This scoring system is not mandatory to diagnoseNIFTP in day to day practice, but it has advantages infacilitating the diagnosis. It was kept at a low level ofcomplexity to ensure practicality, and in essence, themain effect of the scoring scheme is the categoriza-tion of the mental checklist that all pathologists gothrough to arrive at a diagnosis in a follicularpatterned thyroid lesion. More importantly, thissystem has undergone an unprecedented statistically

rigorous validation against an actual referencestandard. While not perfect even with an extendedpanel of molecular studies,33 molecular status wasthe most reasonable standard, since outcome wasuniformly favorable in this group of tumors and thusnot discriminatory. Almost 80% of NIFTP demon-strate clonal alterations. As predicted, NIFTP aremore similar to follicular adenoma and follicularthyroid carcinoma in that they frequently demon-strate RAS mutations with none demonstrating RET/PTC (ie, RET-CCDC6/RET-NCOA4) or BRAF V600Emutations. Other mutations/fusions documented arealso along the RAS like molecular spectrum andinclude: PAX8/PPARG and THADA fusions, andEIF1AX and BRAF K601E mutations.

Indeed, this simple scoring scheme showed 85–94% accuracy in predicting molecular alterationstatus, with a modest reproducibility (intraclasscorrelation coefficient). Lessons learned here werethat historically, differing personal thresholds forwhat defined follicular variant papillary thyroidcarcinoma were a cause of interobserver variability

Figure 7 (a) In addition to the solid growth seen here, tumor necrosis excludes a diagnosis of NIFTP. (b) This area with trabeculararchitecture shows an increased number of mitoses (arrow), which if more than 3 mitoses per 10 high-power fields would exclude NIFTP.


NIFTP

8 RR Seethala et al

Bongiovanni et al. Int J Surg Pathology. 2014,8:749-56

NO!

Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Cytomorphologic characteristics of other specific PTC variants exclude NIFTP

Columnar variant of PTC Cribriform-morular v. of PTC Tall cell variant of PTC Hobnail variant of PTC

Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Almost 80% of NIFTP demonstrate clonal alterations. NIFTP share molecular alterations with other follicular-patterned thyroid tumors.

Molecular profile of NIFTP RAS ++PAX8/PPARG +THADA +EIF1AX +BRAFK601E +BRAFV600E -RET/PTC -

RAS-like

NIFTP

Follicular adenoma

Follicular carcinoma

E follicular V PTC

Algorithm for diagnosis of NIFTP*

outcome of noninvasive follicular variant papillarythyroid carcinoma. The multi-institutional cohortstudy of over 100 patients that first defined NIFTP7

showed no recurrence or metastasis when followedfor 10–26 years (median, 13 years). Additionally, aliterature review of ~ 600 well-documented noninva-sive follicular variant papillary thyroid carcinomawould also potentially qualify as NIFTP. To the best

of our knowledge there are up to three recurrences/distant metastases (~0.5%) from this cohort(Table 2).4,6,7,24,28,35–41 One of these two casesrecurred at the thyroid bed in a tumor with a positiveresection margin; the second case had incompletesampling of the capsule, failing to confirm thenoninvasive nature of the tumor. The recent casewith reported distant metastasis is viewed with thecaveat that it was a 0.6 cm tumor that harbored aBRAF V600E mutation.24 As per the study, theprimary tumor technically fulfilled the o1% papil-lae cutoff. However, this tumor would no longer beconsidered NIFTP using the stricter criteria forpapillae that we advocate. However, it must also benoted that NIFTP criteria, particularly percentagecut-offs, are not well validated for subcentimeternodules (see below). Additionally, this tumor showssclerosis (Figure 6 in this study)—a marker ofaggression in papillary microcarcinomas (which thiscase would have been considered historically).42 Anadditional potential case of NIFTP from a retro-spective study of 2978 thyroid tumors initiallydiagnosed as benign but with lymph node and lungmetastasis was identified but was not well docu-mented histologically.43,44 Another case with lymph-node metastasis was reported in a cytologic study ofNIFTP, but without adequate histologicdocumentation.45,46 Cho et al24 identify a 3% nodalmetastatic rate in NIFTP even when papillae areentirely excluded, however, despite the extensiveexamination by the authors, it is plausible that anundetected microcarcinoma is responsible for this

Figure 9 A rare tumor with a ‘sprinkling’ of small microfollicularfoci (arrows) in an otherwise bland nodule. On closer examination(inset) demonstrate follicles that cleft from their surroundingbasement membrane and show the nuclear features sufficient forinclusion as NIFTP.

Table 1 An algorithm for the diagnosis of noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclei (NIFTP)

EFVPTC, encapsulated/noninvasive papillary thyroid carcinoma; FC, follicular carcinoma; FVPTC, follicular variant of papillary thyroidcarcinoma; PTC, papillary thyroid carcinoma.


NIFTP

10 RR Seethala et al

*Seethala RR et al. Modern Pathology. 2017 (Oct 20, PMID: 2905599)

WHO 2017

�American Thyroid Association �United Kingdom Royal College of Pathologists (oncocytic morphology is an exclusionary criterion)


Prognosis and predictive factors Following these criteria: - NIFTP can be treated with lobectomy, allowing patients to avoid complete thyroidectomy and radioactive iodine therapy. However, incomplete excision with positive resection margins, may lead to tumor recurrence. - Following surgery, the risk of recurrence or other adverse events is < 1% within the first 15 years.

WHO 2017


Summary of reporting guidelines - NIFTP does not require a formal staging (ie, no AJCC or UICC stage).

- It may be useful to include a limited data set consisting of: - tumor size - laterality - margin status - During this current period of transition, a comment linking NIFTP to its prior designation as non-invasive/encapsulated/ well-demarcated PTC is recommended.

Seethala RR et al. Modern Pathology. 2017 (Oct 20, PMID: 2905599)

WHO 2017

Tiroides: Carcinoma Medular


NUEVO CAPÍTULO

AJCC Cancer Staging – 8th Edition Cambios en carcinoma medular

NUEVO CAPÍTULO

Definición de ganglio linfático regional (N): -  Igual que los otros carcinomas tiroideos

Definición de tumor primario (T): -  Igual que los otros carcinomas tiroideos

Nuevos factores pronósticos: -  Número y tamaño de los ganglios afectados -  Resección completa -  La mutación tumoral (esporádico) y germinal (familiar) -  Se añaden los niveles de calcitonina y CEA


NUEVO CAPÍTULO

Genotipo y edad de la tiroidectomía en CM hereditario

Nivel de riesgo Codón mutado Síndrome Edad de la tiroidectomía profiláctica

Moderate Cualquiera excepto: M918T C634

A883F

Cualquiera >5 años / cuando aumente la calcitonina

High C634 A883F

Cualquiera A los 5 años o tan pronto como aumente la calcitonina

Highest M918T MEN2B Lo antes posible (<1 año)

Revised ATA Guidelines 2015


Estadificación de grupos pronósticos: (Para todos los grupos de edad)

NUEVO CAPÍTULO

Carcinoma de paratiroides


NUEVO CAPÍTULO


T Criterios TX No puede evaluarse el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Neoplasia paratiroidea atípica (neoplasia de potencial maligno incierto)* T1 Localizado en la glándula paratiroides con extensión limitada a tejidos

blandos T2 Invasión directa en la glándula suprarrenal T3 Invasión directa del nervio recurrente laríngeo, esófago, tráquea, músculo

esquelético, ganglios adyacentes o timo T4 Invasión directa de vasos principales o columna

*Tumor sospechoso clínica o histológicamente (p. ej.: fibrosis, mitosis, necrosis) pero sin datos concluyentes (p. ej.: invasión, metástasis) para carcinoma.

NUEVO CAPÍTULO

Carcinoma de paratiroides


AJCC Cancer Staging – 8th Edition Carcinoma de paratiroides

NUEVO CAPÍTULO

Variables a registrar Edad Número de ganglios positivos (por nivel) Género Mayor nivel preoperatorio de calcio Grupo étnico Mayor nivel preoperatorio de PTH Tamaño del tumor primario Invasión linfovascular Localización Grado (bajo [adenoma-like] o alto) Invasión del tejido circundante Peso (mg) del tumor primario Metástasis a distancia Índice mitótico Número de ganglios extirpados (nivel) Tiempo de recurrencia (meses)

Definición de ganglio linfático regional (N): -  Igual que glándula tiroides

Estadificación en grupos pronóstico: -  NO hay acuerdo. Se propone la recogida de variables.

Carcinoma cortical suprarrenal


Carcinoma cortical suprarrenal AJCC Cancer Staging – 8th Edition

Estadificación del carcinoma cortical suprarrena EXCEPTO: -  Feocromocitoma -  Tumores neuroblásticos

Cambios en la definición del tumor primario (T): -  Por congruencia en el ENSAT*, ahora el T4 incluye no sólo

tumores de cualquier tamaño que invaden órganos adyacentes (riñón, diafragma, páncreas, bazo o hígado) si no también aquellos con invasión de grades vasos (vena renal o vena cava)

*European Network for the Study of Adrenal Tumors


Cambios en la definición del tumor primario (T)

!

T T Criterios TX El tumor primario no puede ser evaluado TO Sin evidencia de tumor primario T1 Tumor ≤ 5 cm de diámetro sin extensión extraadrenal T2 Tumor > 5 cm de diámetro sin extensión extraadrenal T3 Tumor de cualquier tamaño con invasión local pero sin

invasión de órganos adyacentes. T4 Tumor de cualquier tamaño con invasión de órganos

adyacentes (riñón, diafragma, páncreas, bazo o hígado) o invasión de vasos grandes* (vena renal o vena cava).

*M1 en la AJCC Cancer Staging 7th Edition


Cambios en la estadificación en grupos pronóstico: -  Por congruencia en el ENSAT*, ahora el Estadio III incluye el

T3 N0-1 M0 y T4 N0-1 M0 así como T1-2 N0-1 M0, con independencia del estatus ganglionar, son Estadio III.

-  Por congruencia en el ENSAT*, el Estadio IV se restringe a la enfermedad con metástasis a distancia.

*European Network for the Study of Adrenal Tumors


Cambios en la estadificación en grupos pronóstico

Adrenal-Tumores neuroendocrinos


NUEVO CAPÍTULO

AJCC Cancer Staging – 8th Edition NUEVO CAPÍTULO

Feocromocitoma (PH)/Paraganglioma (PG)

El significado del sistema TNM de pacientes con PH/PG es un desafío, dado que en la actualidad todavía es imposible diferenciar entre tumores benignos y malignos a partir de datos histológicos, moleculares, bioquímicos o genéticos, que puedan predecir de forma absoluta el riesgo de metástasis a distancia.

!

T T Criterios TX El tumor primario no puede ser evaluado T1 PH < 5 cm de diámetro sin extensión extraadrenal T2 PH ≥ 5 cm o PG-simpático* de cualquier tamaño

sin extensión extraadrenal T3 Tumor de cualquier tamaño con invasión de

órganos adyacentes (p. e.: hígado, páncreas, bazo, riñones).



Definición del tumor primario (T)

*Los PG –parasimpáticos no suelen ser funcionales, suele ocurrir en cabeza y cuello. *Los PG –parasimpáticos no se estadifican debido a que son esencialmente benignos, pueden ser invasivos localmente pero casi nunca dan metástasis.

!

N N Criterios NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0 No hay metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales




!

M M Criterios N0 No metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia M1a Metástasis solo a hueso M1b Metástasis solo a ganglios linfáticos a

distancia/hígado o pulmón M1c Metástasis a distancia a hueso y otros sitios

Definición de metástasis a distancia (M)

Estadificación en grupos pronóstico

T is... And N is... And M is... Then the stage group is...

T1 N0 M0 I T2 N0 M0 II T1 N1 M0 III T2 N1 M0 III T3 Cualquier N M0 III Cualquier T Cualquier N M1 IV !



Proyecto PI15/01501-FEDER

cambios en el ptnm a aplicar el 1 de enero de 2018 cabeza

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