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XVI Congreso Científico Argentino deEstudiantes de Medicina
XVI Jornadas Científicas Anuales de la ACREMRosario 12, 13, 14 y 15 de Octubre de 2005
ADRIÁN PABLO HUÑIS
Docente Adscripto de Medicina Interna
(UBA)
Director del Programa de Actualización en Oncología
(UBA)
Profesor Titular de Oncología
(Universidad Maimónides)
Director y Jefe de Oncología del CENTRO ONCOLÓGICO BUENOS AIRES
www.coba.org.ar
CÁNCER DE CABEZA y CUELLO
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOIncidencia y mortalidad mundiales (valores estimados)
141
407766
2450
04080
120160
Boca Nasofaringe Resto faringe
Cas
os (m
illar
es)
Incidencia Mortalidad
Hombres (miles)Hombres (miles) Mujeres (miles)Mujeres (miles)
Adaptado de Landis SH, et al. CA Cancer J Clin. 2002;49:39.
70
18 173411 12
04080
120160
Boca Nasofaringe Resto faringe
Cas
os (m
illar
es)
Incidencia Mortalidad
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOFactores de riesgo
TabacoAlcoholSexo masculinoEscasos cuidados bucodentalesSusceptibilidad genéticaExposición ocupacionalMalnutrición Irritación mecánicaInfección viral crónica
Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.Shaha AR, Strong EW. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;357.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOCáncer nasofaríngeo y virus de Epstein-Barr
Endémico en regiones de África del norte y Asia
Etiología distinta de otros cánceres de cabeza y cuello
Se pueden detectar proteínas del virus de Epstein-Barr en la mayoría de los tumores nasofaríngeos
Asociado al consumo frecuente de pescado ahumado o de nitrosaminas
Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165-166.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOPrevención
Evitar el tabaco y el alcohol
Examen médico periódico
Participar en ensayos de quimioprevención
Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLODetección precoz en pacientes de riesgo
Exploración física anual
Especial atención al tracto aerodigestivo superior y al cuello, con examen digital de la cavidad oral
Derivación al especialista para evaluación de los síntomas sin explicación
Biopsia/seguimiento de leucoplasia
Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOEvaluación física
Inspección de mucosa
Examen bimanual de la cavidad oral
Palpación de cuello
Biopsia de leucoplasia, eritroplasia, eritroleucoplasia
Laringoscopia indirecta
Examen endoscópico
– Laringoscopia directa– Esofagoscopia– Broncoscopia
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOPesquisa de los pacientes en riesgo
Bajo nivel de participación de los pacientes en riesgo en los programas de pesquisa
Estado subclínico prolongado de la enfermedad
Limitaciones de tiempo y necesidad de formación en atención primaria
No suele tener éxito, por:
Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;743.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOAnatomía
4to.) Senos paranasales
Nasofaringe
Orofaringe 2da.) FaringeFaringe
Hipofaringe
3ro.) Laringe
EsófagoTráquea
Glándulas salivares
1ra.) 1ra.) CavidadCavidad oraloral50% de 50% de todostodos los los tumorestumores
Cavidad nasal
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOClasificación Anátomo Patológica
Carcinoma epidermoideCarcinoma epidermoide
Cáncer primario más frecuente (90%)
Diferenciación (buena-moderada-mala) basada en la queratinización
Otros carcinomas Otros carcinomas
Adenocarcinoma
Mucoepidermoide
MelanomasMelanomasCalcaterra A, Juillard GJF. Cancer Treatment. 4th ed. 1995;712.
Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;741.Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.
LinfomasLinfomas
No Hodgkin
Hodgkin
Tumores metastásicos Tumores metastásicos
Pulmón
Tracto gastrointestinal(ganglio de Virchow)
Mama
Clasificación TNM
Nodes (ganglios)
Metástasis
NNodes (odes (gangliosganglios))
MMetástasisetástasis
TTumorumor
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOEstadificación (labio, cavidad oral, orofaringe e hipofaringe)
00 Tis N0 M0
II T1 N0 M0
IIII T2 N0 M0
IIIIII T3 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N1 M0
IVAIVA T4 N0, N1 M0Cualquier T N2, N3 M0Cualquier T Cualquier N M1
IVBIVB Cualquier T N3 M0IVCIVC Cualquier T Cualquier N M1
EstadíoEstadío TT N N MM
American Joint Committee on Cancer (AJCC®), Chicago, Illinois. AJCC® Cancer Staging Manual, 5th ed. (1997),
Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Pennsylvania.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOEstadificación y sobrevida
I T1 75-90%
II T2 40-70%
III T3 20-50%
IV T4 <10-30%
EstadíosEstadíos Estadíos Estadíos AJCC*AJCC* SobrevidaSobrevida a los 5 añosa los 5 años
Adaptado de Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998.
*Estadío aproximado correspondiente basado en la extensión de la enfermedad primaria (T).
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLODistribución por estadío de los casos nuevos
10%
40%
50%Enfermedad a distanciaEnfermedad localizadaMetástasis regionales
Adaptado de Ries LG, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1991: Tables and Graphs, National Cancer Institute. NIH Pub. No. 94-2789. Bethesda, MD, 1994.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOFactores pronósticos
Invasión ganglionar, estadío N Factor más importante: N0 mejor pronóstico que N1
Diseminación extracapsular Aumenta la tendencia a la recidiva y de metástasis a distancia
Tamaño del tumor Cuanto más pequeño y poco invasivo, predice un mejor pronóstico
Invasión de hipofaringe Por lo común, enfermedad avanzada de mal pronóstico
Invasión de laringe Potencial de conservación del órgano
Invasión de nasofaringe Tumores generalmente quimiosensibles, pero con tendencia a metástasis a distancia y a recidiva tardía
Factor Implicaciones
Adaptado de Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOLesiones premalignas
Leucoplasia
Eritroplasia
Hiperplasia
Displasia
Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;741.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOEvaluación radiológica
Tomografía computada (TAC) Rápida/menor artefacto del movimientoActualmente, mejor que la RM para evaluaradenopatías metastásicasIdeal para los claustrofóbicosMayor sensibilidad a la destrucción ósea
Resonancia magnética (RM) No constraste iodadoNo radiaciónCapacidad multiplanarNo artefacto por la amalgama dentariaSuperior contraste de partes blandasPuede ser mejor que la TAC para la estadificación del tumor primario
Técnica radiológicaTécnica radiológica VentajasVentajas
Adaptado de Madison MT, et al. Radiol Clin North Am. 1994;32:163.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOConsideraciones pretratamiento
Enfermedades crónicas concomitantesEnfermedades crónicas concomitantesPulmonaresCardiovascularesDigestivas
MalnutriciónMalnutriciónDebida a malos hábitos dietéticos o a los síntomasSevera en más del 25% de los pacientes
Salud oralSalud oralSon frecuentes la enfermedad periodontal, las infecciones y las cariesAntes de la radioterapia está indicado el tratamientoodontológico
Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;745-746.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOSegundos tumores primarios
Incidencia de un segundo tumor Incidencia de un segundo tumor primarioprimario sincrónico: sincrónico: 15%15%
El riesgo de desarrollar un segundo tumor es del 4% por El riesgo de desarrollar un segundo tumor es del 4% por año de año de seguimientoseguimiento
Los Los tumorestumores son frecuentes en los tejidos expuestos al son frecuentes en los tejidos expuestos al tabaco tabaco –– pulmón, esófago, tracto pulmón, esófago, tracto aerodigestivoaerodigestivo
Importantes una estrecha observación y vigilancia Importantes una estrecha observación y vigilancia clínicoclínico--oncológicaoncológica
Shah AR, Strong EW. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;361.Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;745-746.
Diagnóstico
Estadificación
Tratamiento curativo
Tratamiento paliativo
Tratamiento de “rescate”
Cirugía de “apoyo”
Rehabilitación
Vaciamientos ganglionares
¿Trasplantes ?
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Cirujano y la Cirugía
AA: Imagen del defecto creado tras: Imagen del defecto creado trasunauna hemiglosectomíahemiglosectomía ampliada ampliada
por un carcinoma escamoso depor un carcinoma escamoso delengua. lengua.
BB: Postoperatorio inmediato: Postoperatorio inmediatotras reconstrucción con tras reconstrucción con
un colgajo un colgajo antebraquialantebraquial radial libre. radial libre.
CC: Postoperatorio : Postoperatorio 1 año después de1 año después dela cirugíala cirugía
C
AB
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Cirujano y la Cirugía
Carcinoma escamoso extenso Carcinoma escamoso extenso de suelo anterior de boca. de suelo anterior de boca.
Postoperatorio 6 meses tras Postoperatorio 6 meses tras exéresis conexéresis con mandibulectomíamandibulectomíaparcial yparcial y linfadenectomíalinfadenectomíacervical bilateral. cervical bilateral.
Reconstrucción con un colgajoReconstrucción con un colgajoosteofasciocutáneoosteofasciocutáneo libre libre
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Cirujano y la Cirugía
Hombre de 57 años con aumento Hombre de 57 años con aumento de volumen de encía, mucosa de volumen de encía, mucosa vestibular y palatina a nivel de vestibular y palatina a nivel de primer premolar superior izquierdo primer premolar superior izquierdo de un año de evolución, posterior de un año de evolución, posterior a extracción de pieza a extracción de pieza mencionada. mencionada.
Se realizó biopsia Se realizó biopsia incisionalincisional con con diagnóstico histológico de "Quiste diagnóstico histológico de "Quiste dentígerodentígero". ".
Una revisión de los cortes Una revisión de los cortes histológicos en segunda opinión, histológicos en segunda opinión, fue diagnosticada como fue diagnosticada como Carcinoma Carcinoma odontogénicoodontogénico de de células claras.células claras.El paciente fue sometido a El paciente fue sometido a hemimaxilectomíahemimaxilectomía izquierda izquierda subtotal.subtotal.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Cirujano y la Cirugía
La Tomografía Computada en cortes coronales reveló una masa bien limitada, confinada a la mitad inferior del seno maxilar, que respetaba el reborde inferior de la órbita
Macroscópicamente se estudió espécimen de hemimaxilectomía parcial con aumento de volumen de paladar, encía y mucosa vestibular
Tumor de 3 x 3 x 2.5 cm., blanquecino, semiblando y friable, con aisladas cavidades quísticas de 0.2 a 0.3 cm.
Tratamiento local – locoregional
Radioterapia curativa
Radioterapia paliativa
Radioterapia adyuvante
Radioterapia neoadyuvante
Radioterapia concomitante
Braquiterapia
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Radioterapeuta y de la Radioterapia
Monoquimioterapia
Poliquimioterapia
Neoadyuvante
Adyuvante
Avanzado
Concurrente
Intraarterial
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Oncólogo Clínico y del Tratamiento Médico
VentajasVentajas
# Disminuye volumen y extensión del tumor# Disminuye volumen y extensión del tumor
# Modelo “vivo”# Modelo “vivo”
# Tratamiento de las micrometástasis# Tratamiento de las micrometástasis
DesventajasDesventajas
# Retarda el tratamiento “curativo”# Retarda el tratamiento “curativo”
# Desarrollo de clones resistentes# Desarrollo de clones resistentes
# Resistencia cruzada con la Radioterapia# Resistencia cruzada con la Radioterapia
Quimioterapia NeoadyuvanteQuimioterapia Neoadyuvante
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Oncólogo Clínico y del Tratamiento Médico
TITULO: Quimioterapia Neoadyuvante en el Cáncer de Cabeza y Cuello
AUTOR: Huñis AP, Levin M, Turek AL
FUENTE: Médico Interamericano - Julio 1996
??
Jeremic, B. et al. J Clin Oncol; 22:3540-3548 2004
Overall survival
Overall survival. Abbreviations: CF, conventionally fractionated radiation therapy; Hfx RT, hyperfractionated radiation therapy; CF/CHT, conventionally fractionated radiation therapy and concurrent low-dose, daily chemotherapy (either cisplatin or carboplatin); Hfx RT/CDDP, hyperfractionated radiation therapy and concurrent low-dose, daily cisplatin.
Journal of Clinical Oncology, Vol 22, No 17 (September 1), 2004: pp. 3540-3548
Radiation Therapy With or Without Concurrent Low-Dose DailyChemotherapy in Locally Advanced, Nonmetastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck
Aproximadamente, es el 5% de la patología tumoralAproximadamente, es el 5% de la patología tumoral
Distinto comportamiento biológico, según la zona anatómicaDistinto comportamiento biológico, según la zona anatómica
Tabaquismo y alcoholismo, principales factores de riesgoTabaquismo y alcoholismo, principales factores de riesgo
Entre el 80Entre el 80--90% son cánceres epidermoides 90% son cánceres epidermoides
Rápida diseminación linfática y tardía hemáticaRápida diseminación linfática y tardía hemática
Pulmones, hueso, hígado y SNC, son los principales sitios metastPulmones, hueso, hígado y SNC, son los principales sitios metastáticosáticos
Cirugía +/Cirugía +/-- radioterapia, únicas modalidades curativasradioterapia, únicas modalidades curativas
La quimioterapia, integrada en modalidades combinadas contribuyeLa quimioterapia, integrada en modalidades combinadas contribuye a mayores tasas de a mayores tasas de remisión y de curaciónremisión y de curación
En estadíos avanzados, la quimioterapia es el tratamiento de eleEn estadíos avanzados, la quimioterapia es el tratamiento de eleccióncción
Terapias biológicas (vacunas, inmunomoduladores, anticuerpos monTerapias biológicas (vacunas, inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales y terapia oclonales y terapia génica, actualmente, sólo dentro de estudios de investigación clgénica, actualmente, sólo dentro de estudios de investigación clínicaínica
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOConclusiones