IPDENOMBRE:EXP. _________________EDAD: _____________________ SEXO: _____________ ESTADO CIVIL: _____________________________1.- El propsito d st !"stio#$rio s !o#o!r %" tipo d prso#$ &$ sido "std # los 'lti(os !i#!o $)os.1 Nor($l(#t ( di*irto + dis,r"to d l$ *id$2 Co#,-o # l$ .#t d !o#o/!o3 No so+ (i#"!ioso !o# los dt$ll p%")os4 No p"do d!idir %"0 tipo d prso#$ %"iro sr5 M"stro (is s#ti(i#tos $ todo l ("#do6 D1o %" los d(2s to(# d!isio#s i(port$#ts por (-7 M pro!"po si oi.o ($l$s #oti!i$s so3r $l."i# %" !o#o/!o8 Cdr $ $l."#o d (is i(p"lsos ( !$"s$ pro3l($s9 M"!&$ .#t %" !o#o/!o ( #*idi$10 Do+ (i opi#i# .#r$l so3r l$s !os$s + #o ( pro!"po por los dt$lls11 N"#!$ ( &$# dt#ido12 L$ .#t !r %" so+ ,r-o + dist$#t13 M (to # rl$!io#s ("+ i#t#s$s pro po!o d"r$dr$s14 L$ ($+or-$ d l$ .#t s 1"st$ + &o#st$ !o#(i.o15 L$ .#t ti# "#$ .r$# opi#i# so3r (-16 M si#to (olsto o ,"r$ d l".$r # sit"$!io#s so!i$ls17 M si#to ,2!il(#t i#4"ido por lo %" ( rod$18 Nor($l(#t ( si#to ($l !"$#do &$.o d$)o o (olsto $ $l."i#19 M rs"lt$ ("+ di5!il tir$r l$s !os$s20 A *!s & r!&$/$do "# tr$3$1o6 i#!l"so $"#%" st"*ir$ spr2#dolo21 C"$#do ( $l$3$# o !riti!$# ($#i5sto (i r$!!i# $ los d(2s22 7so $ l$ .#t p$r$ lo.r$r lo %" %"iro23 P$so d($si$do ti(po tr$t$#do d &$!r l$s !os$s pr,!t$(#t24 A (#"do l$ .#t s r- d (- $ (is sp$ld$s25 N"#!$ & $(#$/$do !o# s"i!id$r(6 #i ( & $"tolsio#$do $ propsito26 Mis s#ti(i#tos so# !o(o l ti(po6 si(pr st2# !$(3i$#do27 P$r$ *it$r !r-ti!$s pr5ro tr$3$1$r solo28 M ."st$ *stir#( p$r$ dst$!$r #tr l$ .#t29 M#tir-$ o &$r-$ tr$(p$s p$r$ lo.r$r (is propsitos30 So+ (2s s"prsti!ioso %" l$ ($+or-$ d l$ .#t31 T#.o po!o o #i#.'# dso d ($#t#r rl$!io#s s8"$ls32 L$ .#t !r %" so+ d($si$do stri!to !o# l$s r.l$s + #or($s33 9#r$l(#t ( si#to i#!(odo o ds*$lido si sto+ solo34 No ( ."st$ rl$!io#$r( !o# l$ .#t &$st$ %" #o sto+ s."ro d %" ls ."sto35 No ( ."st$ sr l !#tro d $t#!i#36 Cro %" (i !#+". :$($#t; ( p"d sr i#5l 37 L$ .#t pi#s$ %" t#.o ("+ $lto !o#!pto d (- (is(o.-C"$#dol$rsp"st$s$VERDADERO6s)$l$r!o#"#!-r!"lol$ltr$V6!"$#dol$rsp"st$s$=ALSO6s)$l$r!o#"# V FV F ASEGRESE DE HABER CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS. GRACIAS.IPDENOMBRE:EXP. _________________EDAD: _____________________ SEXO: _____________ ESTADO CIVIL: _____________________________1.- El propsito d st !"stio#$rio s !o#o!r %" tipo d prso#$ &$ sido "std # los 'lti(os !i#!o $)os.1 Nor($l(#t ( di*irto + dis,r"to d l$ *id$2 Co#,-o # l$ .#t d !o#o/!o3 No so+ (i#"!ioso !o# los dt$ll p%")os4 No p"do d!idir %"0 tipo d prso#$ %"iro sr5 M"stro (is s#ti(i#tos $ todo l ("#do6 D1o %" los d(2s to(# d!isio#s i(port$#ts por (-7 M pro!"po si oi.o ($l$s #oti!i$s so3r $l."i# %" !o#o/!o8 Cdr $ $l."#o d (is i(p"lsos ( !$"s$ pro3l($s9 M"!&$ .#t %" !o#o/!o ( #*idi$10 Do+ (i opi#i# .#r$l so3r l$s !os$s + #o ( pro!"po por los dt$lls11 N"#!$ ( &$# dt#ido12 L$ .#t !r %" so+ ,r-o + dist$#t13 M (to # rl$!io#s ("+ i#t#s$s pro po!o d"r$dr$s14 L$ ($+or-$ d l$ .#t s 1"st$ + &o#st$ !o#(i.o15 L$ .#t ti# "#$ .r$# opi#i# so3r (-16 M si#to (olsto o ,"r$ d l".$r # sit"$!io#s so!i$ls17 M si#to ,2!il(#t i#4"ido por lo %" ( rod$18 119 M rs"lt$ ("+ di5!il tir$r l$s !os$s20 A *!s & r!&$/$do "# tr$3$1o6 i#!l"so $"#%" st"*ir$ spr2#dolo21 C"$#do ( $l$3$# o !riti!$# ($#i5sto (i r$!!i# $ los d(2s22 7so $ l$ .#t p$r$ lo.r$r lo %" %"iro23 P$so d($si$do ti(po tr$t$#do d &$!r l$s !os$s pr,!t$(#t24 A (#"do l$ .#t s r- d (- $ (is sp$ld$s25 N"#!$ & $(#$/$do !o# s"i!id$r(6 #i ( & $"tolsio#$do $ propsito26 Mis s#ti(i#tos so# !o(o l ti(po6 si(pr st2# !$(3i$#do27 P$r$ *it$r !r-ti!$s pr5ro tr$3$1$r solo28 M ."st$ *stir#( p$r$ dst$!$r #tr l$ .#t29 M#tir-$ o &$r-$ tr$(p$s p$r$ lo.r$r (is propsitos30 So+ (2s s"prsti!ioso %" l$ ($+or-$ d l$ .#t31 T#.o po!o o #i#.'# dso d ($#t#r rl$!io#s s8"$ls32 L$ .#t !r %" so+ d($si$do stri!to !o# l$s r.l$s + #or($s33 9#r$l(#t ( si#to i#!(odo o ds*$lido si sto+ solo34 No ( ."st$ rl$!io#$r( !o# l$ .#t &$st$ %" #o sto+ s."ro d %" ls ."sto35 No ( ."st$ sr l !#tro d $t#!i#36 Cro %" (i !#+". :$($#t; ( p"d sr i#5l #!i$ 3"s!o !o#s1oso r!o(#d$!io#s so3r d!isio#s d dl$ *id$ !otidi$#$50 P$r$ !$r 3i# $ l$ .#t ( o,r/!o $ r$li/$r t$r$s ds$.r$d$3ls 51 T#.o (ido $ po#r( # rid-!"lo $#t .#t ds!o#o!id$52 A (#"do !o#,"#doo31tos o so(3r$s !o# .#t53 So+ ("+ (o!io#$l o !$pri!&oso54 M rs"lt$ di5!il $!ost"(3r$r($ &$!r !os$s #"*$s55 S")o !o# sr ,$(oso56 M $rris.o + &$.o !os$s t(r$ri$s57 Todo l ("#do #!sit$ "#o o dos $(i.osp$r$ sr ,l-/58 Ds!"3ro $(#$/$s o!"lt$s # lo %" ( di!#$l."#$s prso#$s 59 Nor($l(#t tr$to d %" l$ .#t&$.$ l$s !os$s $ (i ($#r$ 60 C"$#do sto+ strs$do l$s !osd$s %" ( rod$##o ( p$r!# r$ls 61 M #,$do !"$#do l$ .#t#o %"ir &$!r lo %" l pido62 C"$#do 5#$li/$ "#$ rl$!i#6 t#.o %" (p/$r otr$ r2pid$(#t 63 E*ito l$s $!ti*id$ds %" #o ( rs"lt#,$(ili$rs dp$r$ #o s#tir( (olsto tr$t$#do d &$!rl$s 64 A l$ .#t l rs"lt$ di5!il s$3r!l$r$(#t%" sto+ di!i#do65 Pr5ro $so!i$r(!o# .#t d t$l#to 6667 No s"lo (ostr$rt (o!io#68 C$.o !os$s p$r$ %" dl$ .#t ( $d(ir69 C$.o !os$s p$r$ %" dl$ .#t ( d170 L$ .#t pi"#s$ %" so+ 8tr$)o o 8!0#tri!o 71 M si#to !(odo # sit"$!io#s so!i$ls72 M$#t#.o r#!ors !o#tr$ dl$ .#t d"r$#t $)os 73M rs"lt$ di5!il #o st$r d $!"rdo !o# l$s prso#$s d l$s %" dp#do74 M rs"lt$ di5!il #o (tr( # lios75 ll.o $l 8tr(o p$r$ *it$r %" l$ .#t ( d176 C"$#do !o#o/!o $ $l."i# #o &$3lo ("!&o77 T#.o $(i.os i#ti(osASEGRESE DE HABER CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS. GRACIAS.IPDEEXP. _________________ESTADO CIVIL: _____________________________1.- El propsito d st !"stio#$rio s !o#o!r %" tipo d prso#$ &$ sido "std # los 'lti(os !i#!o $)os.VERDADERO :1;=ALSO :