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533Delgado - Calidad serviciosArtculos Originales/Original Articles

Calidad en los servicios de salud desde losmarcos de sentido de diferentes actores

sociales en Colombia y BrasilQuality of health-care according to social actors' frameworks of

meaning in Colombia and Brazil

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Rev. salud pblica. 12 (4): 533-545, 2010

Mara E. Delgado-Gallego1, Mara L. Vzquez-Navarrete2 y Lygia de Moraes-Vanderlei3

1 Instituto de Psicologa. Universidad del Valle. Cali, Colombia. [email protected] Grup de Recerca en Poltiques sanitries i serveis de salut (GRPSS).Servei d'Estudis i Prospectives enen Poltiques de Consorci de Salut i Social de Catalunya. Barcelona, Espaa [email protected] Revista Brasileira de Sade Materno Infantil. Recife-PE, Brasil. [email protected]

Recibido 11 Febrero 2010/Enviado para Modificacin 3 Octubre 2010/Aceptado 30 Octubre 2010

RESUMEN

Objetivo Analizar los marcos de sentido en la definicin de la calidad de un serviciode salud de los diversos actores sociales en Colombia y Brasil.Mtodo Estudio cualitativo, descriptivo-interpretativo, mediante grupos focales yentrevistas individuales en dos municipios de Colombia y Brasil. Muestra tericade agentes sociales, buscando variedad del discurso: a. Usuarios y lderes; b.Personal de salud y; c. Formuladores de polticas. Anlisis de contenido, congeneracin mixta de categoras y segmentacin de los datos por pas, informantesy temas.Resultados Los marcos de sentido desde los cuales construyen la calidad de laatencin, usuarios y personal de salud en ambos pases, mostraron convergenciasen torno a tres grandes ejes: adecuacin de la estructura, nivel tcnico yhumanizacin de la atencin. Presentaron, no obstante, matices diferenciadores:los usuarios de ambos pases profundizan en aspectos estructurales yorganizativos como disponibilidad y accesibilidad de recursos, y en aspectostcnicos, como resolutividad y calidad tcnica. El personal de salud de Colombiay Brasil mostr similitudes, pero mientras los primeros destacaban ms unaadministracin gil y tiempo de consulta mayor; los segundos, ms disposicinde personal especializado, materiales e insumos suficientes. Por su parte, elmarco de sentido de los formuladores emergi del conjunto de normas legales.Conclusiones Los matices aportados por los distintos marcos de sentido decalidad de los actores sociales, indican la necesidad de tenerlos en cuenta en sutotalidad, ya que apuntan a diferentes debilidades del sistema. Adems, muestranque los usuarios profundizan ms en aspectos tcnicos del servicio de loconsiderado habitualmente.

Palabras Clave: Evaluacin de servicios de salud, calidad de la atencin de salud,investigacin cualitativa, Colombia, Brasil (fuente: DeCS, BIREME).

REVISTA DE SALUD PBLICA Volumen 12 (4), Agosto 2010534

L a evaluacin de la calidad de los servicios de salud se ha venidoconvirtiendo en una preocupacin creciente en las ltimas dcadas. Seha definido de muchas formas, siendo la propuesta de Donabedian (1)

ABSTRACT

Objective To analyse social actors frameworks of meaning regarding the definitionof health-care quality in Colombia and Brazil.Method This was a descriptive, interpretative, qualitative study which used focus-groups and individual indepth interviews in two municipalities in Colombia andBrazil. The following social actors were theoretical sampled to represent the varietyof views: users and leaders, health-care personnel and policy-makers. Contentwas analysed with mixed generation of categories and segmentation by country,actors and themes.Results The frameworks of meaning regarding health-care quality for users andhealth personnel in both countries revealed coincidences concerning three maintopics: structural suitability, technical level and humanisation of care. However,they had differentiated meanings; users from both countries highlighted structuraland organisational aspects, together with technical aspects such as resolutionlevel and quality of care. Colombian and Brazilian health-care personnel sharedsome views but whilst the former highlighted non-bureaucratic and consultationtime, the latter singled out the availability of specialised personnel, materials andequipment. Policy-makers framework of meanings emerge from the legalframework.Conclusions Features provided by the social actors frameworks of meaningindicated the need to take them all into consideration as they all pointed out differentsystem weaknesses. They also showed that users valued technical quality morethan is generally considered.

Key Words: Health service research, health care quality, qualitative research,framework of meaning, Colombia, Brazil (source: MeSH, NLM).

una de las ms aceptadas. Sin embargo, no hay una definicin universal: elconcepto de calidad para el mdico, el paciente, el administrador, el poltico, elempleado, el empresario, no es el mismo y cada uno valora de forma diferentesus componentes (2). La evaluacin de calidad se ha convertido en un rea deconocimiento, apoyada en mtodos y tcnicas de las ciencias sociales, con dosvertientes: la evaluacin desde la perspectiva de los profesionales y desde losusuarios, siendo la primera inicialmente ms utilizada (3). La evaluacin desdela perspectiva de los usuarios ha tomado relevancia desde las reformas delsector salud. Las estrategias para su evaluacin se han apoyado bsicamenteen dos modelos: el de la satisfaccin del usuario a partir del concepto de calidadpropuesto por Donabedian (1), y desde el modelo de la discrepancia odesconfirmacin propuesto por Parasuraman (4).

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Desde estos modelos, la calidad de los servicios de salud se ha analizadoadoptando una metodologa cuantitativa, encuestas a usuarios; donde lamayora de los cuestionarios que se utilizan, con excepcin del SERVQUAL,carecen de marcos conceptuales slidos (5). Evalan la satisfaccin desdeuna perspectiva general, sin considerar aspectos muy relevantes perocomplejos, como los aspectos tcnicos y resultados en salud (5-7). EnLatinoamrica la evaluacin de la calidad en los servicios de salud desde laperspectiva de los usuarios ha sido limitada (8,9). En los ltimos veinte aosse ha analizado en encuestas nacionales (10,11) y regionales (12) de saludque incluyen la satisfaccin con los servicios de salud, sobre todo en aspectosdel proceso. Recientemente se valid un instrumento para medir la calidadpercibida por usuarios de Hospitales de Colombia (13). Otras encuestas hanevaluado la satisfaccin en servicios, en programas o instituciones en particular(14-16). Estos mtodos no permiten que emerjan otras preocupaciones delos usuarios, ni comprender el significado que tiene la calidad en la atencinen salud para las personas. Esto deriva en poca adherencia a los tratamientos,no utilizacin de los servicios de salud o mal uso de estos (3).

Las personas construyen la realidad a partir de prcticas y discursoscargados de significados, desde los cuales orientan sus acciones. Estossignificados o marcos de sentido son construidos en la interaccin con otros,situados culturalmente; se basan en valores, percepciones y creencias influidospor su contexto cultural (17). Los servicios de salud son una construccinsocial, que se produce en una trama compleja de relaciones entre diversosactores sociales; por tanto su evaluacin requiere alternativas epistemolgicasy metodolgicas. El giro epistemolgicamente es considerar los conocimientossituados de los diferentes actores sociales, que desde sus marcos de sentidoconstruyen y "miran" la realidad (18). Por otro lado, es utilizar una metodologacualitativa, que permita abordar en profundidad estas "miradas". El objetivodel artculo(31), que presenta resultados parciales de una investigacin msamplia (19), es analizar los marcos de sentido, con el que construyen einterpretan la calidad de un servicio de salud, diversos actores socialesimplicados en Colombia y Brasil.

METODOLOGA

Diseo del estudio y rea de estudioEstudio cualitativo, descriptivo-interpretativo. En Colombia se tom la zonaurbana del municipio de Tulu con 184 725 habitantes, y la zona rural de Palmiracon 283 431 habitantes, del departamento del Valle del Cauca en el Suroeste


del pas; y en Brasil, la zona rural de Cabo Santo Agostinho con una poblacinde 149 964 habitantes, y la zona urbana de Camaragibe con 118 968, del estadode Pernambuco en el Noreste del pas. Criterios de seleccin: Constituir elmximo nivel de descentralizacin del sistema de salud, tener implementadaslas reformas en el sector salud, as como tener densidades demogrficascontrastantes.

MuestraMuestra terica, con diferentes grupos de actores donde podan circulardiscursos diferentes: Usuarios (U) desde los 18 aos, de distintos estratossociales y sexo; lderes (L); personal de salud (PS); miembros de consejosmunicipales de salud (CMS) en Brasil y formuladores de polticas (FP)municipales, estatales, y a nivel nacional slo en Brasil (Tabla 1).

Tabla 1. Composicin final de la muestra Colombia y Brasil

El nmero en parentesis es la cantidad de Grupos Focales

Recoleccin de informacinSe realizaron entrevistas individuales semi-estructuradas (E) y grupos focales (GF).Las guas de entrevistas individuales y de los grupos focales posean una partecomn y otra especfica segn el tipo de actor, e incluan adems dos preguntas:Qu es para Ud. un servicio de salud de buena calidad?, Que es un servicio demala calidad? La duracin de las entrevistas y GF fue de 60 a 90 minutos, lascuales fueron grabadas y posteriormente transcritas textualmente.

Anlisis y calidad de los datosSe realiz un anlisis de contenido, por etapas diferenciadas: 1. Segmentacin delos datos por cada pas, municipios y actores. 2. A partir de las dos preguntas secodificaron datos e identificaron categoras emergentes. 3. Comparndolasconstantemente, se agruparon en cuatro grandes categoras y subcategoras; elanlisis se apoy en el programa Ethnograph v 5.8. La calidad de los datos se logr:discutiendo los resultados con los informantes; triangulando: informacin de distintosgrupos de informantes, diferentes tcnicas y varios investigadores en el anlisis.


RESULTADOS

De los discursos emergen categoras bsicas y subcategoras que componen elmarco de sentido, a partir del cual los actores construyen lo que es un servicio desalud de calidad. Categora 1: Adecuacin de la estructura; subcategoras:accesibilidad al servicio, accesibilidad a la informacin, disponibilidad de recursos.Categora 2: Nivel tcnico de la atencin; subcategoras: resolutividad, cualificacintcnica del personal de salud. Categora 3: Humanizacin de la asistencia;subcategoras: relaciones empticas, comunicacin clara y escucha atenta,relaciones respetuosas, trato igualitario. Categora 4: Capacidad de atender quejasy reclamos de los usuarios; subcategoras: capacidad de recepcin y solucin areclamaciones por parte de las instituciones. Si bien en estas categoras los discursosde casi todos los actores convergen y se anclan, es en las subcategoras dondecirculan diferencias y matices de sentido propias de cada grupo de actores tantoen Colombia (Cuadro 1) como en Brasil (Cuadro 2).

COLOMBIAAdecuacin de la estructura de serviciosEsta categora se presenta con fuerza en el discurso de casi todos. Usuariosvaloran mucho la accesibilidad al servicio: tiempo para ser atendidos, el tratoigualitario que deben darles los actores institucionales, una gestin administrativagil y coordinada entre todas las instituciones involucradas en el servicio, y eltiempo adecuado de consulta. Adems es significativo para usuarios y personalde salud, acceder a la informacin y la disponibilidad de recursos (Cuadro 1).

Accesibilidad: El tiempo para ser atendidos: Que no haya que hacer colas tanlargas, o esperar tanto (U Tulu). Trato equitativo: Para m buena calidad, es no llegaruno a un Hospital o a una EPS y llega un rico a la misma vez y hay algunas enfermerasque primero atienden al rico que al pobre, viendo que todos tenemos igualdad de derechos.(U Palmira). Una gestin administrativa gil: que uno vea que hay agilidad,coordinacin entre las instituciones (L Palmira). Acceder a un tiempo adecuado deconsulta: Buen servicio es donde el Dr. por ejemplo, lo examina a uno bienpreguntaytoma su tiempo para eso, y no es a la carrera y ya. vyase (U Tulu).

Accesibilidad a la informacin: Que se nos oriente en los papeleos que hay quehacer y no nos manden de un lado para otro y uno sin saber que hacer (L Palmira).

Disponibilidad de recursos: hay servicios que lo atienden a uno bien, pero no tieneninstrumentos ni nada (U Tulu) que existan los profesionales para cada cosamedicinasque sirvan (U Tulu). Primero es la infraestructura, que haya los equipos necesarios ypersonal capacitado para dar esta atencin y esta demanda del usuario. (PS Palmira).


Cuadro 1. Categoras y subcategoras que definen un servicio de salud decalidad, segn usuarios, lderes, personal de salud y formuladores en Colombia

Nivel tcnico de la atencinCalidad en el servicio significa para muchos usuarios, lderes y personal desalud, la resolutividad de los problemas de salud que debe dar el sistema; y estotiene sentido para ellos, cuando se hacen intervenciones clnicas que resuelvanel problema, cuando se utilizan medicinas de calidad como lo sealan muchosusuarios que la institucin est en capacidad de hacer una resolucin de todos losproblemas que tenga el paciente. (PS Tulu) en un buen servicio le tienen que 'dar con el


chiste' a unoQue uno vea que si mejor (U. Tulu). Los aspectos relacionados conla calidad tcnica del personal de salud, no slo son percibidos y significadospor el personal de salud, sino que muchos usuarios construyen y describen lacalidad desde esa categora. Esta la perciben en la competencia del mdicocuando hace exploracin fsica o clnica, cuando utiliza ayudas diagnsticastecnificadas y en el acierto con los tratamientos: Mdicos profesionales y competentes,porque muchas veces es como la Dra. que mandaron aqu, que ni siquiera le haca caso a uno,a lo que uno hablaba. El mdico tiene que valorarlo a uno, examinarlo, mandarle sus exmenesporque eso as que: me duele aqu y le digan a uno tome Ibuprofeno y ya, no eso es malacalidad. (U Palmira). (Cuadro 1).

Humanizacin de la asistenciaLos discursos de todos los actores convergen al considerar que relacionesadecuadas entre usuarios-personal de salud-administrativos, significan calidad.Usuarios y lderes valoran positivamente diferentes aspectos de unas relacionesempticas: amabilidad, calidez, respeto y confidencialidad: que uno llegue y losaluden al menos, le traten bien.en el hospital las enfermeras cuando uno se queja se enojan,lo gritan a uno, el buen trato es sinnimo de buena calidad(U Tulu). Cobra muchosentido para personal de salud, pero ms para usuarios, una comunicacinasertiva: clara, atenta y receptiva por parte del personal de salud: Buenacalidad.una actitud de comunicacin muy sana, amable, muy directa, muy clara en trminosde comunicacin que entendamos (U Tulu). Pues atender bien el paciente, escucharlo biencon atencin y que el cliente salga satisfecho del servicio recibido (PS Tulu) (Cuadro 1).

Capacidad de atender las quejas y opiniones de los usuariosSlo algunos gerentes y encargados de las OAU tienen dentro de su marcointerpretativo de calidad, la receptividad a las reclamaciones y opiniones de losusuarios: Bueno creo que atender las quejas de la gente es necesarioor sus opinionesesonos ayuda a mantener y a mejorar la calidad (PS Palmira).

BRASILAdecuacin de la estructura de serviciosEsta emerge del discurso de casi todos los entrevistados. Al igual que enColombia, es muy significativo para usuarios y lderes, la accesibilidad al servicio.As mismo, el acceso a la informacin y la disponibilidad de recursos, sonaspectos que desde los conocimientos situados de todos los actores, configuranun servicio de calidad (Cuadro 2).


Cuadro 2. Categoras y subcategoras que definen un servicio de salud decalidad, segn usuarios, lderes, personal de salud y formuladores en Brasil

Accesibilidad: El tiempo para ser atendidos: Calidad sera no tener que hacer filas, notener que disputar por una ficha. (U Cabo). El trato no excluyente a los usuarios:un servicio de calidad debe de tratar bien a todos sin distinciones (U Camaragibe).Una gestin administrativa gil. Al igual que los usuarios de Colombia, en Brasil


es significativo el tiempo que el personal mdico dedique a la consulta: en unmal servicio se tiene poco tiempo para ser atendido por el mdico (U Camaragibe).

Accesibilidad a la informacin: que se nos oriente, nos informen en las cosas que hayque hacer para el servicio (Usuarios Camaragibe). En Brasil ms que en Colombia,los formuladores sealan que la falta de informacin en algunas institucionesde salud, tiene un sentido negativo en la calidad del servicio.

Disponibilidad de recursos: Contar con una buena infraestructura, tener buenas condicionesde higiene (PS Cabo). Tener mdicos suficientes, para atender las 24 horas (PSCamaragibe). Que se tenga recursos materiales fsicos, humanos compatibles a con lamisin de ese servicio (FP Camaragibe).

Nivel tcnico de la atencinAl igual que en Colombia, circula en el discurso del personal de salud, y en elde muchos usuarios y lderes, que la calidad es resolver los problemas de salud,mediante una buena intervencin clnica, y transferir a los usuarios cuando seanecesario a niveles especializados: servicios de calidad son esos donde los profesionalesresuelvan aquellas cuestiones y problemas de salud de aquel usuario, en aquel momento. (UCabo). La cualificacin tcnica del personal de salud, significa calidad paratodos los actores; sta competencia del personal mdico es percibida por losusuarios como una buena exploracin fsica o clnica: Mdicos con conocimientoa mi me atenda uno que nunca saba lo que yo tena(U Cabo); Un mdico que nos examinebien, que nos pregunte todo..que nos responda (U Camaragibe). A diferencia deColombia, todos los actores consideran como calidad la promocin y laprevencin (Cuadro 2).

Humanizacin de la asistenciaAl igual que Colombia, todos los actores entrevistados, construyen la calidaddel servicio a partir de relaciones empticas y respetuosas. Los usuarios valoranmucho el "tono" afectivo o calidez del encuentro clnico, lo cual llega a tenerpara ellos un efecto curador: Ser atendido con educacin por el mdicocuando elmdico atiende bien al paciente, con mucha tranquilidad, el paciente se siente feliz, parece quela salud llega rpidoantes que el medicamento (U Cabo). En un servicio de mala calidad,hay mala atencin de mdicos y recepcionistas.. hay que tratar bien a la gente en todo elproceso Tratar de forma humana y con respeto a las personas (PS Cabo). Un hospital quetenga enfermeras que sepan respetar, que sepan tratar a las personas como gente (LCabo) comportamientos amables y respetuosos del personal administrativo como saludar,considerar la situacin de enfermedad del usuario (U Camaragibe). Adems tienesentido para el personal de salud pero ms para usuarios, una comunicacin


asertiva: manifestacin de inters, escucha atenta e informacin clara, con"tono" afectivo: Que nos hablen bien.claro, que entendamos y todo, no? (U Camaragibe).El personal mdico debe ser mucho ms comunicativo, ser ms humanos (PS Cabo).(Cuadro 2).

Capacidad de atender las quejas y opiniones de los usuariosAlgunos formuladores de polticas, consideran que calidad es reconocer losderechos de los usuarios y atenderle sus quejas. Solo en Brasil algunos lderesde los CMS, le dan sentido a la calidad, cuando se da la participacin de lacomunidad en la toma de decisiones.

DISCUSIN

Era de esperar tensiones entre los discursos de actores con orgenes socialesy culturales diferentes, pero tambin se observaron convergencias importantes.Para todos los actores entrevistados una dimensin muy significativa en unservicio de calidad es la adecuacin de la estructura. La accesibilidadorganizacional y a la informacin, emergi con mayor fuerza representativadel discurso de los usuarios, pero sobre todo en Colombia. Esto estara reflejandola falta de acceso a la atencin en salud (20), pero, sobre todo, al incrementode barreras de acceso (21), que como consecuencia de la introduccin de unsistema de salud complejo y de mercado, ha generado exclusiones e itinerariosburocrticos tambin complejos con repercusiones perversas en la vida de losusuarios (22). Estos aspectos burocrticos escasamente considerados comofactor clave no solo en la calidad del servicio si no en la salud misma de losusuarios (23), cobran un sentido especial para los lderes en ambos pases,quienes consideran los procesos administrativos giles y coordinados comoactos de salud y calidad en los servicios. Acertadamente los lderes de Colombialo expresan: "una buena administracin es buena salud". Un tiempo insuficiente deconsulta es para casi todos los usuarios y lderes de ambos pases, un aspectomuy negativo para la calidad en el servicio. Esto indicara problemas en lossistemas sanitarios de ambos pases, pero ms en Colombia, que desde superspectiva de mercado, evala la actuacin del profesional sobre la base deactos mdicos realizados. Por ello los mdicos se estaran viendo presionadoshacer consultas rpidas, para realizar tantos actos mdicos o consultas comosea posible (24). En ambos pases, usuarios de estratos medios y bajos no sloconsideran que un buen servicio debe contar con recursos humanos suficientesy especializados que resuelvan sus problemas de salud, sino que lo valoran porencima de aspectos superficiales, como seran los elementos estticos y decomodidad; igualmente calidad en el servicio significa calidad y disposicin de


medicamentos. En esto ltimo, los usuarios se diferencian de los otros actores,indicando como los formuladores de polticas y muchos del personal de salud,desconocen lo vivido cotidianamente por los usuarios, que buscan ser atendidospor unos servicios poco resolutivos (25,26).

Todos los actores entrevistados, construyen la calidad de un servicio desdeel nivel tcnico de ste. Los usuarios perciben, comprenden y valoran lacapacidad resolutiva de los servicios y la cualificacin tcnica del personalde salud, en todo el proceso de atencin. Esto contradecira un sistema decreencias anclado en el "saber experto" de los otros actores sociales conpoder social (30), que excluye el conocimiento y discurso de los usuarios, alconsiderarlos sin capacidad para evaluar el nivel tcnico de la atencin. Quizpor ello, en las evaluaciones del servicio realizadas con los usuarios, sta casino se considera como un criterio de evaluacin, centrndose ms en laevaluacin de la relacin mdico-paciente, lo cual indicara que se estndejando de lado temas complejos, como ya lo han evidenciado revisionessistemticas sobre las estrategias de evaluacin de los servicios de salud (6).Por tanto se debe profundizar ms con los usuarios en aspectos de calidadtcnica y resolutividad de lo que tradicionalmente se ha hecho.

La humanizacin de la asistencia es significativa para todos los actoresentrevistados. Para usuarios es una dimensin dinmica que se relacionacon otras: con el nivel tcnico de la atencin (una buena exploracin fsica oclnica), con la accesibilidad organizacional (ms tiempo por paciente) y conuna informacin precisa, detallada y comprensible en un marco cordial.Adems, posee muchos significados: confianza, respeto y consideracin haciael usuario como un ser social, no slo como un organismo (27). La ausenciade esta dimensin, cada vez mayor, se debe a que la medicina se hadeshumanizado y se han perdido entre otras, la exploracin clnica y el interspor la persona (24). Unos sistemas de salud basados en lgicas de mercado,no permiten la disponibilidad de ms y mejor tiempo para encuentros clnicosde mayor calidad: se sacrifica la calidad por el lucro econmico (24). Solounos pocos gestores y formuladores consideran que atender quejas de usuarioses una caracterstica de un servicio de calidad Algunos estudios handemostrado que en ambos pases el conocimiento, utilizacin e implantacinde mecanismos de participacin para controlar la calidad de los servicios esmuy escaso (19,28).


Aunque las interacciones en los servicios de salud son asimtricas, lavisin del personal de salud y usuarios convergen algunas veces,probablemente por compartir espacios cotidianos en la prestacin del servicio.En Colombia coinciden ms en aspectos relacionados con la accesibilidadorganizacional y lo tcnico; en Brasil adems, en la disponibilidad de recursos,resolucin del problema de salud y en la promocin y prevencin. Por suparte, los formuladores de polticas y los gestores de ambos pases, mantienenuna visin de calidad soportada en los contenidos explcitos de las normas,presentndose as como legitimadores del discurso oficial. La calidad de unservicio de salud como construccin social, no debe responder slo alconocimiento "experto" de las instituciones de salud, sino de todos los agentesinvolucrados, que desde sus percepciones y prcticas cotidianas, tambincontribuyen al marco interpretativo de calidad. A travs de la rica produccindiscursiva de los usuarios, se observa un conocimiento crtico, el cual sedebe rescatar de borramientos, invisibilizaciones y silenciamientos hechospor conocimientos "autorizados", los cuales parecen no han permitido suincorporacin activa y propositiva en las estrategias evaluativas de la calidadde los servicios de salud ?

Agradecimientos: La investigacin fue realizada en colaboracin con el Institute forHealth Sector Development (Reino Unido), Universidad del Valle (Colombia),Universidad Federal de Pernambuco, el Instituto Materno Infantil de Pernambuco(Brasil), EASP (Espaa) y el Consorci Hospitalari de Catalunya. Agradecemos a lasSecretaras de Salud de los municipios de Tulu y Palmira en Colombia y las Se-cretaras de Salud de los municipios de Camaragibe y Cabo Santo Agostinho enBrasil; a las personas entrevistadas en estos municipios que aceptaron compartirsus opiniones, ideas e inquietudes; y a la Comisin Europea DG XII por su ayudafinanciera (Contrato: IC18-CT98-0340).

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