cálculos renales y nefrolitiasis
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CÁLCULOS RENALESE.M. CAROLINE YUNUANN SERRANO GUTIÉRREZ
UAM-X
La litiasis renal o la nefrolitiasis
consisten en la formación de
cálculos renales en las vías urinarias
desde el riñón hasta los uréteres.
FACTORES DE RIESGOSexo hombres (3:1)40 y 60 años de edadDieta
Alta ingesta de proteínasBaja ingesta de aguaAlta ingesta de calcio
Climas calurososAnomalías anatómicasinfecciones
¿QUÉ SUCEDE NORMALMENTE?
INHIBIDORESPirofosfatoCitratoMagnesiozincGlucoproteínas
CalcioOxalatoFosfato
pH >5.5Hidratación adecuada
Riñón saludable
PATOGENIA
Solubilidad
Saturación(Precipitación
de sales)
SATURADO VS SOBRESATURADO Hiposaturada Metaestable
sobresaturada
Lesion renalFormación de partículas libresDisminución de inhibidoresEstasisPlacas de Randall
NucleaciónHomogénea vs heterogéneaAgregación Crecimiento
Tipos de cálculos
MATRIZ (10-65%) TCP• Cálculos solidos• Cálculos infecciosos
CRISTALES
• Oxalato• Fosfato• Uratos• cistina
CUADRO CLÍNICO Dolor tipo cólico agudo, unilateral o bilateral localizado en la fosa lumbar y ángulo costo vertebral que sigue el margen inferir de la 12ª costilla y se irradia siguiendo el trayecto ureteral antero-descendente hasta vejiga, escroto, labios menores o cara interna del muslo.
• Hematuria micro o macroscópica
• Inquietud, nauseas y vómitos, sudoración
• A veces polaquiuria, tenesmo y disuria.
No existe posicion antialgica.• Cáliz renal: Es sordo,
en flanco y de intensidad variable.
• Pelvis renal: se localiza en ángulo costo vertebral, es sordo o punzante, y se refiere al flanco.
• Uréteres: superior y medio: Cólico, muy intenso, en flanco o región lumbar.
• Uréter inferior: Es referido al testículo ipsilateral o labio mayor.
EVALUACIÓN:1. Tener presente diagnósticos
diferenciales.2. Anamnesis: factores de riesgo. 3. Inspección: Paciente agitado,
diaforesis.4. Palpación - percusión: puño
percusión positiva, masa palpable.5. Imagenología.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Rx de abdomen cálculo >2mm (no sirve para ácido úrico)
USG cálculos de las porciones pielocaliciales del uréter lumbar alto y terminal. No detecta cálculos <0.5 mm
Urografía excretora
TAC
TRATAMIENTO• Aliviar el dolor
• Facilitar la expulsión• Conservar la función renal• Manejar complicaciones• Aumentar ingesta de agua• Dieta baja en sodio y en proteínas
Calor local
Diclofenaco 75 mg IV en boloKetorolaco 30 mg IV en bolo
Metamizol 1-2 gr en infusión lenta
Morfina 5 mg Tramadol 100 mg
Tamsulosina 0.4 mg vía oral
CONSIDERACIONES
• Los cálculos < 5 mm generalmente son expulsados durante el cólico renal
• El 95 % de los cálculos situados en el uréter se expulsan espontáneamente en 3-4 semanas
INTERVENCIONES UROLÓGICAS
LITOTRIPCIA EXTRACORPÓREA
Cálculos <25 mm
Logra la fragmentación in situ de los cálculos en los riñones, la pelvis renal o el uréter al exponerlos a ondas de choque.
NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEACálculos >25 mmSe requiere el paso de un nefroscopio hasta la pelvis renal a través de una incisión pequeña en el flanco. Los cálculos se rompen entonces al utilizar un transductor de ultrasonido pequeño o un laser de holmio.
URETEROSCOPIASuele utilizarse para los cálculos que se ubican en el uréter. Los cálculos se desintegran mediante un laser de holmio.
Complicaciones:
• Crisis recurrentes.• Infección urinaria.– Pielonefritis.– Sepsis.
• Hidronefrosis.• Insuficiencia renal.• Perforación ureteral.• Estreches ureteral.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA
E.M. CAROLINE YUNUANN SERRANO GUTIÉRREZ
DEFINICIÓN
Uropatía obstructiva: presencia de obstáculo mecánico o
funcional, al flujo de la orina en alguna parte del aparato
urinario, desde el área cribosa papilar del riñón hasta el
exterior.
Nefropatía obstructiva: consecuencia de la
obstrucción sobre el parénquima renal.
Hidronefrosis: Dilatación de pelvis y cálices renales
como resultado de la obstrucción.
FORMA DE PRESENTACIÓN.
1. Según presentación clínica: Aguda. Crónica.
2. Según grado de obstrucción: Completa. Incompleta.
3. Según localización: Infravesical. Supravesical
ETIOLOGÍA
Gran variedad de lesiones:
Infancia (congénitas)
• vejiga neurógena y valvas uretrales
Mujer
• Embarazo, litiasis y tumores ginecológicos
Hombre
• Hipertrofia y cáncer de próstata, litiasis, vejiga neurógena y estenosis de uretra
OBSTRUCCIÓN AGUDA.
Tres fases: 1ª fase (90 minutos):
• Aumento el flujo sanguíneo renal• Aumenta la presión ureteral (50-70 mmHg).
2ª fase (90 min.-5 horas): • Disminución del flujo sanguíneo renal• Disminución de la presión de filtración glomerular. • Sigue aumentada la presión ureteral
OBSTRUCCIÓN AGUDA.
3ª fase (>5horas): • Disminuye el flujo sanguíneo renal. • Disminuye la presión ureteral: – Vasoconstricción preglomerular. – Dilatación: disminuye la presión (intrapiélica e
intracanalicular). – Retorno fisiológico de líquido por flujo retrógrado
(pielovenoso, pielolinfático y pielosinusal). – Rotura del fórnix calicial.
OBSTRUCCIÓN CRÓNICA.
Recuperación de la presión ureteral. – En 24 horas: cae la presión ureteral en un 50%. – En 6-8 semanas: presión ureteral de 15 mmHg.
• Disminución del flujo sanguíneo renal (contracción arteriola aferente): – 24h: 50%. – 6 días: 30%. – 8 semanas: 12%.
OBSTRUCCIÓN CRÓNICA.
Pérdida de la función tubular: • Capacidad de concentración (primer y más severo trastorno).
– Deterioro función ramas gruesas ascendentes del asa de Henle (no producen médula renal hipertónica)
– Resistencia a la ADH en tubos colectores corticales.
• Pérdida de la capacidad de acidificación: – Excreción de amoniaco y acidez titulable. – Absorción de bicarbonato.
OBSTRUCCIÓN CRÓNICA.
Nos encontramos con:
Disminución del flujo
sanguíneo renal
Reducción del índice de filtración
glomerular
Disminución de la capacidad de concentración
urinaria
Disminución de la depuración
de hidrogeniones.
PERIODO POST-OBSTRUCTIVO.
Se eleva el flujo urinario (de 3 a 10 veces) y orina isostenúrica: 1.Alteración de la reabsorción del sodio
(natriuresis). 2.Defecto de la concentración urinaria. 3.Diuresis osmótica (acúmulo de urea y
productos nitrogenados). En el paciente necesitaremos:
– Reponer volumen (50-60%). – Evitar prolongar la poliuria con aporte excesivo.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Cambios macroscópicos:
Dilatación ureteral y
pélvica
Edema renal, perirrenal y periureteral
Atrofia del parénquima
renal
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Cambios microscópicos:
Aplanamiento de papilas
Dilatación y luego atrofia de túbulos
Disminución del espesor medular
Cambios en glomérulos
Proteína de Tamm-Horsfal
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Uropatía obstructiva supravesical: • Aguda:
– Cólico nefritico– Anuria excretora.
• Crónica: – Hidronefrosis. – Caliectasias, pielocaliectasias, ureteropielocaliectasias.
Uropatía obstructiva infravesical: • Retención aguda de orina. • Retención crónica de orina.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA SUPRAVESICAL.
Se produce por encima de la vejiga, por lo que esta no
amortigua las presiones.
Aumenta la repercusión cuanto más cerca se produzca del riñón.
La dilatación de la pelvis protege la función renal.
FORMAS AGUDAS CÓLICO NEFRÍTICO
• Obstrucción aguda supravesical que da lugar a una distensión retrógrada aguda del sistema calicial.
• Síndrome doloroso agudo y paroxístico de localización en el área reno-ureteral, que traduce un brusco aumento de presión dentro del uréter y/o el riñón.
• La causa más frecuente es la litiasis.
ANURIA EXCRETORA.
Interrupción de la secreción urinaria por parte de un riñón
(único funcionante), o de los dos (obstrucción bilateral).
Causa obstructiva.
Hay que descartar otras causas de insuficiencia renal.
ANURIA EXCRETORA.
Obstrucción de riñón único (generalmente litiasis)
Obstrucción bilateral: litiasis, yatrogenia, tumores
CausasCólico nefrítico
Oligoanuria (disminución de la diuresis por debajo de 200 cc/24horas)
Síntomas y signos de insuficiencia renal
Clínica
TRATAMIENTO:
Hidratar y correguir la hipopotasemia que aparece una vez reanudada la diuresis.
Corrección alteraciones electrolíticas y ácido-base.
Derivación urinaria: Catéter doble J. Nefrostomía percutánea.
FORMAS CRONICASHIDRONEFROSIS
DEFINICIÓN:
Dilatación de la cavidad pielocalicial, por obstáculo congénito situado en la unión pieloureteral.
Dilataciones pielocaliciales de causa adquirida (pielocalicoectasias y ureteropielocalicoectasias).
CLÍNICA
Dolor, que suele ser de menor
intensidad que en el cólico renal.
fijo y persistente, con irradiación
anterodescendente.
Puede aparecer hematuria, fiebre
(por infección), expulsión de litiasis
Hidronefrosis bilateral hay
síntomas y signos de insuficiencia renal crónica.
MEGAURETER
MEGAURETER OBSTRUCTIVO
PRIMARIOSe asocia con un segmento
distal adinámico.Unilateral
Frecuente en varones Predomina el lado izquierdo
sobre el derecho.
SECUNDARIO Obstrucción uretral, Vejiga neurogénica Obstrucción ureteral
extrínseca
MEGAURETER
Malestar general Ligero dolor renoureteral
Complicaciones: infección, litiasis e insuficiencia renal.
CLÍNICA
MEGAURETERDIAGNOSTICO
Buena historia clínica
UIV: una porción superior ureteral dilatada sin una
tortuosidad apreciable.
CISTOGRAFIA: distinguir entre el megauréter funcional o por
reflujo
RENOGRAMA ISOTÓPICO
valorar el grado de obstrucción en neonatos.
CALIECTASIAS, PIELOCALIECTASIAS,URETEROPIELOCALIECTASIAS
Dilataciones aisladas de los cálices renales, o de la pelvis renal y cálices, o del uréter, pelvis renal y cálices, originados por obstáculos a nivel de los infundíbulos caliciales, unión, pieloureteral, uréter, vejiga, cuello vesical o uretra.
CALIECTASIAS, PIELOCALIECTASIAS,URETEROPIELOCALIECTASIAS
Algunas veces silente
Dolor localizado en el área renoureteral se exacerba con la ingesta de líquidos.
Manifestaciones típicas de ectasias
CLÍNICA
CALIECTASIAS, PIELOCALIECTASIAS,URETEROPIELOCALIECTASIAS
• Urografía de eliminación• Dg. Diferencial con divertículos
caliciales.CALIECTASIAS
• Dx. Diferencial con hidronefrosis.PIELOCALIECTASIAS
• Urografía. URETEROPIELOCALICOECTASIAS
UROPATÍA OBSTRUCTIVA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
Provocado por alteraciones en vejiga, cuello vesical, próstata y uretra.
HOMBRE
• Patología prostática: HBP cáncer de próstata
• Estenosis de uretra.
• Litiasis.• Disfunciones
vesicales
MUJER
• Procesos urinarios: esclerosis de cuello, estenosis de uretra y divertículos de cuello.
• Patología genital: neoplasias, miomas.
• Disfunciones vesicales
NIÑO
• Valvas uretrales.
• Ureterocele.• Fimosis.• Estenosis de
meato
RETENCIÓN AGUDA DE ORINA
Obstrucción que provoca imposibilidad miccional
completa o casi total que conduce a la distensión vesical de forma brusca.
Distensión vesical con intenso dolor hipogástrico y
producción de espasmos
DIAGNÓSTICO:
La clínica suele ser muy sugerente: dolor hipogástrico, imposibilidad para la micción y palpación de masa hipogástrica.
Exploración física que incluya tacto rectal y exploración ginecológica en mujer. A la inspección y palpación se descubre globo vesical.
El cuadro agudo no precisa más exploraciones complementarias y requiere tratamiento urgente.
.
RETENCIÓN AGUDA DE ORINA
TRATAMIENTO:
SONDAJE VESICAL:
Urgente. Asepsia. Cuidadoso. Tratamiento etiológico.
RETENCIÓN AGUDA DE ORINA
RETENCIÓN URINARIA CRÓNICA.
Vaciamiento incompleto de vejiga de larga evolución
Puede ser conocida, o ignorada por el paciente
No es infrecuente que el motivo de consulta sea la incontinencia por rebosamiento.
FISIOLOGÍAObstáculo al vaciamiento vesical:
1ª fase: aumento del tono muscular (vejiga hipertónica).
2ª fase: sobredistensión vesical que conduce a la
descompensación y globo vesical.3ª fase: reflujo vesicoureteral con
dilatación y daño renal.
Lenta instauración:Polaquiuria y disuria.
Peso hipogástrico.Globo vesical
Incontinencia paradójica.Signos de insuficiencia renal
El diagnóstico es sobre todo clínico. Exploración física:
Palpación de globo vesical. Tacto rectal y exploración genital.
Ecografía: Residuo postmiccional. Dilatación del tracto urinario superior. Causas de la obstrucción (próstata, litiasis).
Analítica en sangre : elevación de urea y creatinina.Analítica de orina: densidad reducida, bajas concentraciones de urea y creatinina. Deterioro de función renal
Vaciado vesical mediante circuito cerrado
Profilaxis antibiótica.
Tratamiento etiológico. Tratamiento de la insuficiencia renal
TRATAMIENTO
PRONOSTICO DE LA UROPATÍA OBSTRUCTIVA
Uni - bilateral.
Ausencia o presencia de
infección.
La rapidez y eficacia con que se establece un drenaje completo.
Del lugar, intensidad y duración de la obstrucción
GRACIAS
BIBLIOGRAFÍA.
Urología general de Smith. Campbell-Walsh Urología. 9na edición. Robbins Patología Humana. 7ma edición.Schwartz Principios de cirugía. 9na edición.
Gracias.