ca cervix

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

DR HUMBERTO IZAGUIRRE LUCANO INMP. SERVICIO GINECOLOGIA PATOLOGICA

DR HUMBERTO IZAGUIRRE LUCANO INMP. SERVICIO GINECOLOGIA PATOLOGICA

CÁNCER DE CERVIXCasos / año

Países en Países en desarrollodesarrollo 296,000296,000

80%80%


80%80%Países Países desarrolladosdesarrollados 74,00074,000

Países Países desarrolladosdesarrollados 74,00074,000

Pisani y Parkin 1998

IARC - Francia


IARC - Francia

CÁNCER DE CERVIXMuertes


92%92%


92%92%Países Países desarrolladosdesarrollados 17,00017,000

Países Países desarrolladosdesarrollados 17,00017,000


IARC - Francia


IARC - Francia

8%

42%

43%

7%

II

III

IV

I

INENINEN

CÁNCER DE CÉRVIXDistribución por Estadíos

PROBLEMA PROBLEMA PRINCIPALPRINCIPAL

Nunca se realizaron

prueba del Papanicolaou

UICC Proyecto Cáncer Cervical UICC Proyecto Cáncer Cervical en América Centralen América Central

REGISTRO DE CÁNCER DELIMA METROPOLITANA

1990 - 1993

REGISTRO DE CÁNCER DELIMA METROPOLITANA

1990 - 1993

Cáncer de Mama

31.8

Cuello Uterino

26.1

Ovario

6.2

Endometrio

3.9

Cáncer de Mama

31.8

Cuello Uterino

26.1

Ovario

6.2

Endometrio

3.9

CIC “Maes Heller”INEN

Tl / 100,000Tl / 100,000

En el Perú

CANCER DE CUELLO UTERINO Primer Lugar

NM GINECOLOGÍAINEN 1985 - 1997

Ca. Cérvix. 81.2 %

Ca. Ovario. 8.9 %

Ca. Endometrio. 4.3 %

Ca. Vagina. 2.5 %

Placenta. 2.4 %

Otros. 0.7 %

n=16613

Ca. Cérvix. 81.2 %

Ca. Ovario. 8.9 %

Ca. Endometrio. 4.3 %

Ca. Vagina. 2.5 %

Placenta. 2.4 %

Otros. 0.7 %

n=16613

8%

42%

43%

7%

II

III

IV

I

CÁNCER DE CÉRVIXDistribución por EstadíosCÁNCER DE CÉRVIXDistribución por Estadíos

INENINEN

Neoplásicas

CÁNCER CUELLO UTERINOHistoria Natural

10 – 15 AÑOS10 – 15 AÑOS

NEOPLASIA DE LARGA EVOLUCIÓN

DISPLASIAS CARCINOMA

INFILTRANTE

NEOPLASIA DE LARGA EVOLUCIÓN

DISPLASIAS CARCINOMA

INFILTRANTE

CÁNCER DE CÉRVIXHistoria Natural

CÁNCER CUELLO UTERINOMujer – Riesgo

RiesgoMujer Vida sexual.

Alto RiesgoConducta sexual:

Inicio temprano RS Promiscuidad - #comp Factor masculino

RiesgoMujer Vida sexual.

Alto RiesgoConducta sexual:

Inicio temprano RS Promiscuidad - #comp Factor masculino

CÁNCER CUELLO UTERINOEtiología

PAPILOMAS VIRUS HUMANOPAPILOMAS VIRUS HUMANO

ENF. TRANSMISIÓN SEXUALENF. TRANSMISIÓN SEXUAL

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICOSESTUDIO EPIDEMIOLÓGICOS

Cáncer Cérvix 90-95% (+)

CÁNCER DE CÉRVIX

InmaduroMaduro

CÁNCER DE CÉRVIXVPH - RiesgoCÁNCER DE CÉRVIXVPH - Riesgo

BAJO = 6 - 11 - 40 - 42 - 43 - 44

(12) 54 - 61 - 70 - 72 - 81 - CP6108

ALTO = 16 - 18 - 31 - 33 - 35 - 39

(15) 51 - 52 - 56 - 58 - 59 - 68 - 73 - 82

BAJO = 6 - 11 - 40 - 42 - 43 - 44

(12) 54 - 61 - 70 - 72 - 81 - CP6108

ALTO = 16 - 18 - 31 - 33 - 35 - 39

(15) 51 - 52 - 56 - 58 - 59 - 68 - 73 - 82

Muñoz y Col 2004Muñoz y Col 2004

DIAGNÓSTICO DE PVH

Identificación del ADN.

“CORAZON”

Identificación del ADN.

“CORAZON”

Hibridización Molecular

Hibridización Molecular

Southern Blot

Hibridización In situ

Captura del Híbrido

PCR

Southern Blot

Hibridización In situ

Captura del Híbrido

PCR

• SUELO Zona de Transformación

• SEMILLA PVH

• NUTRIENTES Cofactores

CONTROL DEL CA DE CERVIX

Prevención Primaria.

Prevención Secundaria.

Prevención Terciaria.




Factor epidemiológico

VACUNAS


VACUNAS

Detección (Citología).Diagnóstico.Tratamiento.


Rehabilitación.Seguimiento.




Gardasil ( 6,11,16,18) MSD

Cervaris(16,18) Glaxo


Gardasil ( 6,11,16,18) MSD

Cervaris(16,18) Glaxo


VACUNAS


VACUNAS









VACUNAS


VACUNAS





PREVENCION SECUNDARIA

• DETECCION PRUEBA del PAPANICOLAOU

• DIAGNOSTICO • TRATAMIENTO

¿ Porque se llamo así?

En honor de quien la describió en 1943, el Doctor George Papanicolaou.

“ VALOR DIAGNÓSTICO DEL

FROTIS CITOLÓGICO EN EL

CÁNCER UTERINO”

“ VALOR DIAGNÓSTICO DEL

FROTIS CITOLÓGICO EN EL

CÁNCER UTERINO”

George PapanicolaouAmerican Journal of Obstet and GinecologyAgosto 1941

George PapanicolaouAmerican Journal of Obstet and GinecologyAgosto 1941

Procedimiento exitoso para la detección de cáncer.

• Fines de 1950 - Aplicación.• Boyer y Col – Columbia Britanica

Gyn Oncol. 1981

28.4 / 100,000 19557.7 / 100,000 1977

CÁNCER DE CÉRVIXPrueba del Papanicolaou

CÁNCER DE CÉRVIXPrueba del Papanicolaou

Bien tolerado

Fácil de tomar

Económico

Bien tolerado

Fácil de tomar

Económico

Comparación de Sistemas Citológicos

I Normal Límites normales

II Atipia inflamatoria InfecciónCambios

reactivosCélulas

escamosasanormales

Atipia escamosa ASCUS

Atipia PVH LEI BGDisplasia leve NIC 1

III Displasia moderada NIC 2 LEI AG

Displasia severaNIC 3

IV Carcinoma Epid. Carcinoma Epid.

V AdenocarcinomaAdenocarcinoma

I Normal Límites normales

II Atipia inflamatoria InfecciónCambios

reactivosCélulas

escamosasanormales

Atipia escamosa ASCUS

Atipia PVH LEI BGDisplasia leve NIC 1

III Displasia moderada NIC 2 LEI AG

Displasia severaNIC 3

IV Carcinoma Epid. Carcinoma Epid.

V AdenocarcinomaAdenocarcinoma

PapanicolaouDisplasia (Reagan) NIC Bethesda (1949) (1953) (1961) (1991)PapanicolaouDisplasia (Reagan) NIC Bethesda (1949) (1953) (1961) (1991)

CÁNCER DE CÉRVIXScreening Citológico

CÁNCER DE CÉRVIXScreening Citológico

• Sensibilidad 50 – 98 %

• Falso negativo LIE Alto Riesgo15 – 30 %

• Falsos negativos LIE Bajo Riesgo50 %

• Especificidad 90 %Fahey y ColMetanalisis

Am. J. Epidem. 1995

Fahey y ColMetanalisis

Am. J. Epidem. 1995

DETECCIÓN CÁNCER DE CÉRVIXPasos - Papanicolaou

• Toma de muestra.

• Fijación.

• Transporte laboratorio.

• Lectura.

• Reporte.

• Envío y entrega de reporte.

¿Qué ocurre en el PERU ?

• Cobertura 10%

• Manejo de Positivos <20%Manejo INEN 30%

MINZA 1999MINZA 1999









VACUNAS


VACUNAS

Detección (Citología).

Diagnóstico.Tratamiento.

Detección (Citología).

Diagnóstico.Tratamiento.



Citología anormalCitología anormal

ColposcopíaColposcopía

HistologíaHistología

Localización y delimitación de

lesiones intraepiteliales así como

lesiones malignas iniciales del

cuello uterino en mujeres con

PAP ANORMAL.

Localización y delimitación de

lesiones intraepiteliales así como

lesiones malignas iniciales del

cuello uterino en mujeres con

PAP ANORMAL.

COLPOSCOPÍAImportancia ActualCOLPOSCOPÍA

Importancia Actual

Zona de Transformación

Zona de Transformación

Zona dinámicaSuceptible procesos

oncogénicos

Zona dinámicaSuceptible procesos

oncogénicos

90% Neoplasias90% Neoplasias

Citología anormal.

Pacientes sintomáticas – Cervicopatía clínica – Leucorreas rebeldes.

Control NIC – Embarazo.

Terapia y Seguimiento.

Patología del tracto genital inferior.

Pareja masculina

Citología anormal.

Pacientes sintomáticas – Cervicopatía clínica – Leucorreas rebeldes.

Control NIC – Embarazo.

Terapia y Seguimiento.

Patología del tracto genital inferior.

Pareja masculina

Indicaciones de la Colposcopía

Indicaciones de la Colposcopía

Solución fisiológica.

Acido acético.

Solución de Lugol

Solución fisiológica.

Acido acético.

Solución de Lugol

De uso corrienteDe uso corriente

Adrenalina – Noradre.

Cloruro Etilo.

Ácido LácticoTalco.Nitrato de Plata

Adrenalina – Noradre.

Cloruro Etilo.

Ácido LácticoTalco.Nitrato de Plata

DescontinuadosDescontinuados

Métodos de Preparación del Cuello Uterino

Métodos de Preparación del Cuello Uterino

Epitelio AcetoblancoEpitelio Acetoblanco

Coagulación proteínas nucleares y citoplasmáticas.

Células anormales

Osmótica retira agua - colapso citoplasma.

área + compacta

Coagulación proteínas nucleares y citoplasmáticas.

Células anormales

Osmótica retira agua - colapso citoplasma.

área + compacta

AAAA

2 Teorías2 Teorías

Labio anterior NIC III

Colposcopía NO satistactoriaColposcopía NO satistactoria

Filtro verdeFiltro verde

• Grosor.

• Distancia intercapilar.

• Irregularidad.

• Grosor.

• Distancia intercapilar.

• Irregularidad.

Punteadoy MosaicoPunteadoy Mosaico

NIC III

Biopsia: Carcinoma In situ extensoBiopsia: Carcinoma In situ extenso

Sugiere diagnóstico.

Extensión de la lesión.

Satisfactoriedad.

Dirige biopsia.

Sugiere diagnóstico.

Extensión de la lesión.

Satisfactoriedad.

Dirige biopsia.

COLPOSCOPÍACOLPOSCOPÍA

“Sugiere” tratamiento a seguir

“Sugiere” tratamiento a seguir

. . E. Acetoblanco delgado.

Mosaico regular.

Punteado fino.

Leucoplasia tenue.

. . E. Acetoblanco delgado.

Mosaico regular.

Punteado fino.

Leucoplasia tenue.

Alt. MenoresAlt. Menores Alt. MayoresAlt. Mayores

Histología

Neoplasia

Intraepitelial

Cervical

Histología

Neoplasia

Intraepitelial

Cervical

MICROANATOMÍA DE LA DISPLASIA MICROANATOMÍA DE LA DISPLASIA

NIC 2NIC 2

NIC 1NIC 1

NIC 3NIC 3

Células anormales

Células escamosas normales

Superficie del Epitelio Cervical

Membrana Basal

LEI AG

LEI BG

NIC 1NIC 1 NIC 3NIC 3

FACTORES DETERMINANTESTratamiento actual – Lesiones precancerosas

• Conocimiento de lugar de origen.

• Conocimiento de la distribución histológica

• Conocimiento historia natural.

• Unificación terminológica – LIE – NIC

• Mejoras en el manejo colposcópico.

TRATAMIENTO NICFundamento

ZONA DETRANSFORMACIÓN

- Remoción - Remoción- Ablación Definitiva

ZONA DETRANSFORMACIÓN

- Remoción - Remoción- Ablación Definitiva

Factores que afectan la Selección de Terapia

• Características de la lesión.

• Características de la Tecnología.

• Características de la paciente.

OPCIONES TERAPÉUTICASPRECANCER

OPCIONES TERAPÉUTICASPRECANCER

TRATAMIENTO

CRIOTERAPIA

VAPORIZACIÓN CON LÁSER CO2

Escisión Electroquirúrgica ASA

• Rango éxito: 95%

Conización Fría - DiagnósticaConización Fría - Diagnóstica

TRATAMIENTODiagnóstico Histológico

• LIE Bajo Grado -Observación. (PVH – NIC I) -Electrocauterización

-Criocirugía-Ablación con láser-EEA

• LIE Alto Grado -Conización Frío(NIC 2 – 3) -Cono Láser

-EEA – LEEP - LETZ-HAT-HAV

Alternativas a la prueba del PAP TestAlternativas a la prueba del PAP Test

Estrategias recientesEstrategias recientes

ESTRATEGIAS PARA PREVENCIÓN DE CÁNCER CERVICALAlternativas en Países en Desarrollo

ESTRATEGIAS PARA PREVENCIÓN DE CÁNCER CERVICALAlternativas en Países en Desarrollo

“By pasear” el PAP

“By pasear” el PAP

CÁNCER DE CÉRVIX

Tamizaje en el Perú

CÁNCER DE CÉRVIX

Tamizaje en el Perú

COBERTURA

10%

MANEJO DE POSITIVAS

10%

TAMIZAJEVISUAL

Alternativa en paísesen desarrollo


Tamizaje Visual

• IV (Inspección Visual)

• IVAA (Inspección Visual con Ácido Acético)

• IVAAM (Inspección Visual con Ácido Acético y Magnificación)

• VILLI (Visualización con Lugol)

• CERVICOGRAFÍA

Inspección Visual con Ácido Acético



I V A AI V A A

IVAA EN DETECCIÓN

Prueba Sensibilidad Especificidad UPP VPN

IVAA 77% 64% 19% 96%n=2,130

PAPTest 44% 95% 33% 94%n=2,042

JHPiego / Univ Zimbague

Guffifin y Col. 2001

JHPiego / Univ Zimbague

Guffifin y Col. 2001

Si se tiene un primer test con

GRAN SENSIBILIDAD y

POBRE ESPECIFICIDAD,

esta se puede mejorar añadiendo un segundo test.

Pero:

PRUEBA ADICIONAL

– SIMULTANEA

– SECUENCIAL

TAREAS PENDIENTES CON LA IVAA:TAREAS PENDIENTES CON LA IVAA:

Mejora de la especificidad:Mejora de la especificidad:

VILIVILI

VILI:

• Inspección Visual usando solución yodada de Lugol.

• Se le usa como segunda prueba en los casos IVAA positiva.

ESTRATEGIAS PARA PREVENCIÓN DE CÁNCER CERVICALAlternativas en Países Desarrollados

ESTRATEGIAS PARA PREVENCIÓN DE CÁNCER CERVICALAlternativas en Países Desarrollados

Mejorar el PAP

Reemplazar el PAP

Mejorar el PAP

Reemplazar el PAP

Avances en la DetecciónAvances en la DetecciónAvances en la DetecciónAvances en la Detección

Países Países desarrolladosdesarrolladosPaíses Países desarrolladosdesarrollados

AVANCES EN LA DETECCIÓN

• Citología en base liquida

• Sistemas de inteligencia artificial y analisis de imagen

• Detección de VPH

• Técnicas en desarrollo

Polarprobe: True Scan

El sensor está en una especie de lápiz que es el que emite las ondas y capta las respuestas


Evalúa 10 a 20 regiones en el labio anterior


Y labio posterior.Tiempo total de evaluación es de aprox. 45 segundos


El sensor se encuentra conectado a una pequeña consola donde el computador evaluará las ondas remitidas

y emite un informe.

Sistema InPath

Cáncer de Cuello Uterino

DiagnósticoDiagnóstico

Ca. CérvixCa. Cérvix

Clínico - PatológicoClínico -

Patológico

CÁNCER CUELLO UTERINO Diagnóstico Clínico

• Historia Clínica– Filiación: Edad: 4ta y 6ta década

Socio económico: BAJO

– Anteced: RS: Inicio, Poliandría

• Sintomatología• Asintomática.• Leucorrea.• Sangrato Post-coital.• Sangrado persistente y Leucorrea.

TTUUMMOORR

CÁNCER DE CUELLO UTERINOSíntomas

Pre Cáncer. - Ninguno.- Flujo vaginal.

Cáncer Inicial. - Flujo vaginal.- Sangrado post-

coital.

- Sangrado Anemia.

- Dolor pélvico. Cáncer Avanzado. - Insuficiencia

Renal.- Hematuria -

Recorragia

Pre Cáncer. - Ninguno.- Flujo vaginal.

Cáncer Inicial. - Flujo vaginal.- Sangrado post-

coital.

- Sangrado Anemia.

- Dolor pélvico. Cáncer Avanzado. - Insuficiencia

Renal.- Hematuria -

Recorragia

EXÁMENES AUXILIARES• Rx. Tórax.• Hematológicos Anemia +

Leucocitosis

• Condicional+ Urografía Citoscopía+ Colon con enema Proctosigmoidoscopía+ TAC - Estado ganglionar RMN - Diseminación peritoneal Linfaneografía - Metast. Órgano Intrabd.

• Bioquímicos - Urea- Creatinina Ahogamiento- Erectomía Ureteral x estadío

CÁNCER CUELLO UTERINO Diagnóstico

Examen Clínico

• Examen Ginecológico.• Tacto Rectal:

– Parametrios.– Douglas.– Mucosa rectal.

Tumor visible Diagnóstico

AP

CÁNCER CUELLO UTERINOEstadiaje Clínico – Figo 1994CÁNCER CUELLO UTERINO

Estadiaje Clínico – Figo 1994



• Estadío IA Limitado cérvix• Estadío IA1 3mm invasión / 7 mm extensión• Estadío IA2 > 3-5mm invasión / 7mm extensión

• Estadío IB1 4mm• Estadío IB2 > 4mm

• Estadío IA Limitado cérvix• Estadío IA1 3mm invasión / 7 mm extensión• Estadío IA2 > 3-5mm invasión / 7mm extensión

• Estadío IB1 4mm• Estadío IB2 > 4mm

IA IB1 IB2



• Estadío II Comp. Vagina – Parametrio• Estadío IIA Vagina 1/3 sup – 1/3 medio• Estadío IIB Parametrio sin fijación

• Estadío III 1/3 inf vagina – Parametrio hueso• Estadío IIIA 1/3 inf vagina• Estadío IIIB Parametrio fijo hueso - hidronefrosis

• Estadío II Comp. Vagina – Parametrio• Estadío IIA Vagina 1/3 sup – 1/3 medio• Estadío IIB Parametrio sin fijación

• Estadío III 1/3 inf vagina – Parametrio hueso• Estadío IIIA 1/3 inf vagina• Estadío IIIB Parametrio fijo hueso - hidronefrosis

IIA IIB IIIA IIIB



• Estadío IVA Compromiso vejiga o recto.• Estadío IVB Metástasis a distancia• Estadío IVA Compromiso vejiga o recto.• Estadío IVB Metástasis a distancia

IVA IVB

CÁNCER DE CÉRVIXTipos Histológicos

• 85 – 90% Carcinoma epidermoide.

• 5 – 10% Adenocarcinoma.

• < 5% Adenoacantoma.Adenoescamoso.Sarcomas.Linfomas.Melanomas.

Extensiónn

Directa

Extensiónn

Directa

Linfática

Linfática

Hematógena

Hematógena

Tamañotumor

Tamañotumor

CÁNCER CUELLO UTERINOVía Diseminación Linfática

Pélvica Paraórtica

IA 5% ---

IB 15% 5%

IIB 30% 10-18%

IIIB 45% 35%

Pélvica Paraórtica

IA 5% ---

IB 15% 5%

IIB 30% 10-18%

IIIB 45% 35%

CÁNCER CUELLO UTERINOTratamiento

Estadío Tx. Principal Opción

I Quirúrgico Rt.

II Rt+QT Qx (IIA)(excepcional)

III RT+QT

IV Rt+QT

Estadío Tx. Principal Opción

I Quirúrgico Rt.

II Rt+QT Qx (IIA)(excepcional)

III RT+QT

IV Rt+QT

Cáncer de CérvixCáncer de CérvixTratamientos QuirúrgicoTratamientos Quirúrgico

IA 1 H A V

IA 2 Histerectomía Ampliada Tipo II + Linfadenect. Pélvica.

IB 1 3cm Histerectomía Ampliada Tipo III + Linfadenect. Pélvica

Recurrencia Central +Vejiga y/o

Recto Excenteración

Recurrencia Central HR Tipo II Bp ganglios paraórticos.

Clasificación RutledgeClasificación RutledgeHisterectomía AmpliadaHisterectomía Ampliada

IHisterectomía Extrafacial.

IIHist. + Extirpación Medial Parametrio – 1/3 sup. vagina

III Hist. + Extirpación Completa Parametrio – 1/3 sup vagina

IV III + Tejidos Periureterales, Arteria vesical sup – 3/4 vagina

VExcenteración anterior(IV + Vejiga – Ureter distal)

ClaseClase

Piver, 1974 – COG

Histerectomía RadicalHisterectomía Radical

Linfadenectomía PelvianaLinfadenectomía Pelviana

RADIOTERAPIA RADICAL

• Rx. Externa.– 5040 cGy 28 frac.– Campo pélvico A – P

• Radium intracavitario.– 1 – 2 aplicaciones.– 3,500 a 7,000 cGy

Dosis Total 10,000 a 12,000 cGy

COMPLICACIONESRadioterapia

Rectitis actínica

• TARDÍA Cistitis actínica 2%Estenosis vaginal 50%

• INMEDIATAS Gastrointestinal 3%

QUIMIORADIACIÓN

• Quimioradiación II – III – IV

Quimioterápico más efectivo: PLATINO

Supervivencia según los estadíos del carcinoma de células escamosas cervical.

Pacientes tratadas entre 1990 y 1992

Estadío Ia1 475 94.7


Estadío Ib 3,700 80.4

Estadío IIa 708 68.5

Estadío IIb 2,204 64.5

Estadío IIIa 158 36.7

Estadío IIIb 2,038 39.6

Estadío IVa 234 18.0

Estadío IVb 145 8.0



Estadío Ib 3,700 80.4

Estadío IIa 708 68.5

Estadío IIb 2,204 64.5

Estadío IIIa 158 36.7

Estadío IIIb 2,038 39.6

Estadío IVa 234 18.0

Estadío IVb 145 8.0

Del informe anual de FIGO, 1998.

Pacientes Supervivencia a

Estadíos n=9,964 los 5 años (%)

Pacientes Supervivencia a

Estadíos n=9,964 los 5 años (%)

Tratamiento – Sobrevida

% Curación

Pre-Cancerosas - Conización 95-100

- Histerectomía 100

Ca. Temprano Qx. Radical 80-90

Ca. Avanzado Radioterapia+Qt30

% Curación

Pre-Cancerosas - Conización 95-100

- Histerectomía 100

Ca. Temprano Qx. Radical 80-90

Ca. Avanzado Radioterapia+Qt30

RECURRENCIA

• 80 % 2 primeros años.

• Cirugía de rescate:– Solo cérvix:

• Histerectomía Radical Tipo II + Biopsia de Ganglios Paraórticos.

– Cérvix, Vejiga y Recto:• Excenteración Pelviana Total, anterior ó

posterior.

ca cervix

Documents

cncer de crvix

factor epidemiolgico

prevencin

histerectoma

parkin 1998

prevencin

prevencin

crvix