N°:___________

Consentimiento Informado. Nombre del paciente: _Roger_Alexander_Jiménez_Silva_________________________________ Edad: _06______ Lugar y fecha de Nacimiento: _San_Carlos_Edo_Cojedes_________________ Yo, __ Eunices Yamilet Silva de Jimenez __________________________________ C.I._17.889.842_____ representante de niño (a) __Roger_Alexander_Jiménez_Silva________________ comprendo la necesidad de que mi representado(a) reciba tratamiento odontológico con el (la odontólogo(a)_Miriam_D_Pineda_M_______________________________ el cual se especifica a continuación: Adaptación_de_el_paciente_pre_escolar_a_consulta_explicando_siempre_paso_a_paso_lo_que_se_ va_realizar_durante_el_Tratamiento,_aplicar_la_técnica_decir_mostrar_hacer,_Control_de_placa___bacteriana_(identificar_la_pelicula_blanquecina,_pegajosa_en_la_superficie_de_los_dientes)_____ técnica_de_cepillado_y_profilaxis_(remoción_de_la_placa_bacteriana_de_los_dientes),_pulpectomia_(remover_el_nervio_del_diente),_restauraciones_de_ionomero_de_vidrio_y_restauraciones_de_re-sina_(colocación_en_los_dientes_de_materiales_especificos_de_uso_odontológico_que_le_devolve-ran_su_función_y_estética),_sellantes_(previene_la_aparición_de_caries),_exodoncia_(extracción de_dientes),_topificación_de_fluor_(gel_que_ayuda_remineralizar_los_dientes)._Se_realizará_de___apoyo_diagnóstico:_radiografia__panorámica_y_fotografias._Será_reforzada_la_higiene_bucal__en_cada_consulta_(Charlas_sobre_caries_dental,_técnica_de_cepillado,_importancia_de_la_alimenta-ción------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------___

Se me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y acepto la realización de

cualquier prueba necesaria para el diagnóstico: interconsultas, exámenes de Rayos X, exámenes de laboratorio, fotografías o cualquier otro servicio médico o medio de diagnóstico que sea necesario para el tratamiento odontológico. Acepto la utilización del caso clínico de mi representado (da) para utilidad de orden científico y académico.

Comprendo la necesidad de realizar tratamiento de tipo: preventivo, curativos y de rehabilitación.

Comprendo el uso de anestesia local siempre que sea necesario bajo criterio del odontólogo. He sido informado/a de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante el

tratamiento y comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y que pueden haber resultados no satisfactorio que puedan cambiar el tipo de tratamiento planificado, por lo que autorizó al odontólogo a realizar cualquier procedimiento distinto al proyectado.

SERVICIO DE ODONTOLOGIA INFANTIL UNIDAD IPASME SAN CARLOS - COJEDES

Se me permitió realizar preguntas y aclarar dudas con respecto al plan de tratamiento las cuales fueron: _¿Qué_es_la_Pulpectomia?_me_explicó_que_es_sacar_el_nervio_ya_sin_vida_de_los_dientes_______se_le_coloca_material_y_se_coservan_los_dientes_hasta_que_mi_hijo_los_mude.____________ _¿Será_que_los_otros_dientes_que_faltan_por_salir_tendrán_caries?_me_explicó_que_si_se_cum-ple_con_los_buenos_hábitos_alimenticios,_la_correcta_técnica_de_cepillado,_el_control_de_citas__odontológicas_no_debe_haber_caries._------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Seré informado/a de forma verbal o escrita si así lo amerita de todo lo que se le realice a mi representado /a durante todo el tratamiento.

Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la colaboración de mi representado/a con una higiene bucal escrupulosa, la asistencia a las citas convenidas, el cumplimiento de tratamientos que amerite en la casa, la visita periódica o cuando sea necesario para el debido control clínico. En caso de omisión pudiera alterar los resultados esperados.

Autorizo a él (la) Odontólogo _Miriam_D_Pineda_M_________________________ y a su equipo de asistentes a realizar el tratamiento ya planificado a mi representado/a __Roger_Alexander_Jiménez_Silva_

Nº DE HISTORIA: __12345_____ FECHA DE REGISTRO: _26-03-12____

HISTORIA CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA.

DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos: __Roger Alexander Jiménez Silva_________________________________________

C.I: _______________________Edad:___06 años___________ Sexo: ____masculino_________________

Lugar y fecha de nacimiento: __San Carlos 29-06-2005____________________________________________

Dirección: __La Yaguara Sector II Callejón el Almendrón Casa sin numero______________________________

Procedente de: _San Carlos Edo Cojedes_____________________________________________________

Instituto educativo: _E.B. Maritza Mena de Pérez_______ Grado o nivel: __Primer grado________________

DATOS DEL REPRESENTANTE DEL PACIENTE:

Nombres y Apellidos: ___Eunices Yamilet Silva de Jimenez________________________________________ Dirección: ___La Yaguara Sector II Callejón el Almendrón Casa sin numero___________________________ Teléfono de habitación: ________________________ Celular: __________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

__”Mal_aliento_por_caries”___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

_Paciente_Pre_escolar_masculino_de_06__años_de_edad,_natural_y_procedente_de_Urb._La_Yaguara_San_

Carlos_Edo._Cojedes_que_asiste_por_primera_vez_a_consulta_odontologica_acompañado_de_su_madre___

quien_manifiesta_que_su_hijo_presenta_halitosis_por_la_presencia_de_enfermedad_caries_dental,_no_re-

fiere_antecedentes_sistemicos_de_enfermedad.___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

SERVICIO DE ODONTOLOGIA INFANTIL UNIDAD IPASME SAN CARLOS - COJEDES

ANTECEDENTES PERSONALES:

Tastornos de boca y garganta si no si no

X X

X X

X X

X X

Dinofagia X

Cadidiasis X

X

Observaciones

Observaciones:

Trastornos gastrointestinales

Vomitos frecuentes

Parasitosis

Dolor abdominal frecuente

Otros

Faringitis

Halitosis

Aftas frecuentes

Vomitos frecuentes

Disfagia

si no si no

X Anemia X

X X

X X

X X

Observaciones:

Enfermedades Hematologicas

Otros

Enfermedades Cardivasculares

soplo

Taquicardia/Bradicardia

Endocarditis Bacteriana

Cardiopatia congenita

Purpura trobocitopenica

leucemia

Hemofilia

Otros

Observaciones:

si no si no

X X

X X

X Fiebre reumatica X

X

otrosObservaciones:

Observaciones:

Picadura de avispas

AlergiasOtros

Trastornos endocrinos Trastornos inmunologicos

Hormonales

Tiroides

Diabetes

Lupus eritematoso sistemico

Artritis reumatoidea

si no

X

Convulsiones X

Paralisis X

X

X

X

Otros

Trastornos neurologicos

Alter. Desarrollo psicomotor

Tips nervioso

Retardo mental

Lenguaje

¿Sufre el niño de otra enfermedad que no le haya mencionado?

_No_refiere_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Antecedentes Quirúrgico:

_No_refiere_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Antecedentes Traumático:

_No_refiere_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares: (diabetes, Cardiopatía, Trastornos sanguíneos, Alergias, Otros)

_No_refiere_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

si no

X

triple bacteriana X

X

X

X

X

X

X

X

Inmunizaciones

BCG

Rubeola

Sarampión

Influenza

Hepatitis

toxoides

meningococo

Polio

Alimentación:

Amamantamiento: _1_año_3_meses___

Lactancia artificial: __no_____________

Ablactación: _6_meses______________

Preferencias de alimentos:

Duros: __________

Blandos: ___X______

Carbohidratos ___X_____ Proteínas __________

Comida balanceada ___________

Observaciones: __________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Antecedentes de Atención Odontológica:

Si _______ N0 __X____ ¿Ha recibido anestesia en boca? _No____________________________

Experiencia: positiva _____ Negativa _____

Observaciones:______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Tratamientos Odontológicos realizados:

Preventivo:

Topificación de Fluor No Aplicación de Sellantes No

Técnica de Cepillado No Otros

Curativos:

Operatoria No Endodoncia No Cirugía No Exodoncia No

Rehabilitación:

Prótesis No Ortodoncia No Ortopedia No

Hábitos: Tetero _No________ Succión del pulgar _No________ Onicofagia _No________ Queilofagia _No________ Deglución atípica _No________ Respirador bucal _No________ Golosinas entre comida _Si_________ Otros ____________ Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones:

Observaciones:

Observaciones:

Exploración Física y salud general del paciente:

¿Cuándo fue su última evaluación por el pediatra? Fecha:__12-12-11__________________________

¿El pediatra hizo referencia alguna patología o afección del niño durante la ultima consulta?

Si ______ ¿Cuál?_____________________________________________________________________

No _X____

Exploración clínica de la boca:

Z Anterior: (labios)__s.l.a__________________ Z Posterior: (V del paladar)____s.l.a__________

______________________________________ _______________________________________

Z Laterales: (C. der e izq.)__s.l.a____________ Z Inferior: (P Boca) ___s.l.a_________________

______________________________________ _______________________________________

Z Superior: (Paladar)_sla_______________

___________________________________

Encía: Irritantes locales:

Z Maxilar: _secuela_fistula_UD_55_____ Placa bacteriana: __moderada_____

Z Mandibular: secuela_fistula_UD_74__ Cálculo: ______________________

Análisis de la Oclusión:

Perfil:

Convexo Recto cóncavo

Overjet overbite

Observaciones:

_No_se_registra_(mordida_borde_a_borde_anterior_con_dentición_mixta)_Se_debe_esperar_erup-

ción_de_UD_11_21___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Dentición primaria

Borde a borde ___X_____ (anterior)

Disto oclusión________

Mesio oclusión________

Dentición mixta o permanente.

Clase I __X________

Clase II __________

Clase III _________

Tipo de mordida:

M. abierta. ______________

M. cubierta._____________

M. Cruzada anterior._____________

M. cruzada posterior. _____________

M. borde a borde. _______________

ODONTODIAGRAMA INICIAL

Observaciones:

_UD_51_61_movilidad_y_atricción._UD_61_cambio_de_coloración_post_Traumatismo___________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

ODONTODIAGRAMA FINAL

Observaciones:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

I.H.O.S IHOS Inicial = 0.8 IHOS Final =

16 11 26 16 11 26 16 11 26 16 11 26

46 31 36 46 31 36 46 31 36 46 31 36

IMA: ________0.8________ IC: ________________ IMA: _______________ IC: _________________

c.e.o.

Inicial Final

C.P.O.D

Inicial Final

Exploración conductual:

Comportamiento en la consulta:

Cooperador __X____ No cooperador______

Tipos de Padres:

Cooperador __X___ No cooperador______

Observaciones:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

c ei o

7 0 0

c ei o

C E Ei O

0 0 0 0 C E Ei O

Exámenes complementarios: (Rx, fotos, modelos, ex de laboratorio, otros)

_Panorámica,_Fotografías______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Interconsulta – referencia

_Odontólogo_especialista_ortopedia_/_ortodoncia_________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Descripción de examen radiográfico Bucal:

Perdida de sustancia calcificada__55_64_65_74_75_84_85___________________________________

Comunicación pulpar__55_84__________________________________________________________

Compromiso de furca_84______________________________________________________________

Patología periapical__________________________________________________________________

Ausencia dentaria____________________________________________________________________

Agenesia dental______________________________________________________________________

Supernumerario______________________________________________________________________

Otros_Rizalisis_en_UD_51_61__________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Diagnóstico:

Dentición_Clase_I,_Mordida_borde_a_borde_anterior,_Caries_avanzada,_Necrosis_pulpar_con_se-

cuela_de_fistula_UD_55_74,_Atricción_dentaria_UD_51_61,_Traumatismo_(cambio_de_coloración)_

en_UD_61__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Tratamiento:

Adaptación_a_consulta._(decir_mostrar_hacer),_Control_de_placa,_profilaxis,_pulpectomia,_restau-

raciones_de_ionomero_de_vidrio,_restauraciones_de_resina,_sellantes,_exodoncia,_topificación_de

fluor._______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Plan de tratamiento:

Preventivo: Actividad

Profilaxis 4

Fluor 2

Sellantes de puntos y fisuras 5

C Placa 2

Curativo: Cuadrante I

UD Tratamiento a realizar

11/51 Exodoncia

12/52

13/53

14/54 Sellante

15/55 Pulpectomia, restauración resina

16 sellante

17

18 Cuadrante II

UD Tratamiento a realizar

21/61 Exodoncia

22/62

23/63

24/64 Restauración ionomero

25/65 Restauración ionomero

26 sellante

27

28

Cuadrante III

UD Tratamiento a realizar

31/71

32/72

33/73

34/74 Pulpectomia, Restauración resina

35/75 Restauración ionomero

36 sellante

37

38

Cuadrante IV

UD Tratamiento a realizar

41/81

42/82

43/83

44/84 Exodoncia

45/85 Restauración ionomero

46 sellante 47

48

Actividades realizadas

26-03-12 27-03-12 28-03-12

Consentimiento informado, Historia Clínica, orden de Rx: panorámica, adaptación a consulta (técnica DMH), control de placa, técnica de cepillado, profilaxis y topificación con flúor, orientación a la madre y al niño sobre cambios de hábitos alimenticios y de higiene bucal. Toma de radiografías pre tratamiento.

Od Representante: Análisis de Rx: Panorámica, Técnica D.M.H. Reforzamiento de higiene bucal, Pulpectomia en UD 55. Obturación provisional.

Od Representante: Técnica D.M.H. Reforzamiento de higiene bucal, Técnica reforzamiento positivo, Restauración de ionomero de vidrio en UD 64- 65. Sellante UD 26.

Od Representante:

FOTOGRAFIAS

FOTOGRAFIAS

Radiografías.

FOTOGRAFIAS

FOTOGRAFIAS

FOTOGRAFIAS

FOTOGRAFIAS

FOTOGRAFIAS

Diagnóstico aplicando la estrategia DECP

Paciente: Roger Alexander Jiménez Silva

Edad: 06 años Describir Paciente pre escolar masculino de 06 años de edad, natural y procedente de San Carlos Edo Cojedes que asiste a consulta odontológica acompañado de su madre quien manifiesta que su hijo tiene caries dental, al examen clínico se observa: presencia de materia alba, caries dental en las U.D: 55, 64, 65, 75, 74, 84, 85 atricción dentaria en U.D: 51, 61, cambio de coloración post traumatismo en U.D: 61 y mordida borde a borde anterior. Durante la entrevista con la Madre del niño, y en la realización de la historia clínica ella refiere la abundante ingesta de dulces entre comidas de su hijo, el no tener hábito de cepillarse los dientes ya que lo realiza solo antes de irse a la escuela y también reconoce que ella se ha descuidado en no haber llevado a consulta odontológica con anterioridad. Manifiesta también preocupación por la halitosis, si perderá los dientes muy dañados y si los dientes que faltan por salir tendrán caries”

Explicar Se le explica a la madre el caso clínico de su hijo: El paciente presenta en boca las consecuencias de la enfermedad caries dental debido a factores importantes como la dieta alta en carbohidratos, golosinas entre comidas y la frecuencia de la ingesta de estos, acompañado del mal hábito de cepillado dental. El tiempo que permanece los alimentos en las superficies dentarias sin ser removidos por el cepillado causan el mal aliento, van desmineralizando el diente y forman la caries. Es importante que el niño desde temprana edad tenga la costumbre de ir al odontólogo que los padres deben influir positivamente en este control de la salud bucal y más en el caso específico de Roger que es un niño carieactivo con necesidades de atención odontológica. Se explica a la madre y al niño la correcta técnica de cepillado la cual debe realizar después de cada comida. Control La enfermedad caries dental puede ser detenida y eliminada siempre y cuando la madre tome el control de la alimentación, higiene bucal cepillado después de cada comida, disminuir la frecuencia de ingesta de dulce entre comidas, sustituir esos dulces por frutas o alimentos nutritivos ricos en proteínas, vitaminas y bajos en azúcar. Sugerirle que debe aplicar todos estos cambios en su entorno familiar, importante también que asistan sus otros hijos a la consulta. Hacer referencia a la constancia de asistir a sus citas odontológicas durante el tratamiento y de control trimestral. Predecir El paciente visita por primera vez el odontólogo se mostró colaborador siendo una experiencia nueva para él, pero muy positiva se observa el interés tanto de él como la madre en mejorar la salud bucal y si aplican los buenos hábitos: de higiene bucal y visita al odontólogo se puede predecir que estará en condiciones de salud bucal.

N°H.C. 12.345.

Paciente: Roger Alexander Jiménez Silva. Edad: 06 años.

Matrices Básicas Perinatales

Pre escolar de 06 años de edad, natural y procedente de San Carlos Estado

Cojedes que acude a su primera consulta Odontológica acompañado de su Madre, su

posición familiar hijo mayor de tres hermanos, nivel de estudio primer grado, motivo de

consulta enfermedad caries dental.

Antes de iniciar la historia clínica y el respectivo examen bucal del niño se

comenzó con el interrogatorio a la madre sobre su proceso de embarazo desde que

recibió la noticia del mismo su desarrollo y el momento del parto, con la finalidad de

explorar la parte humana, la infancia del niño y de esta manera tener un pronóstico

conductual ante la consulta, la Madre quien manifestó que fue su primer embarazo de

tipo normal, de 38 semanas bajo control médico, con una alimentación balaceada,

estado anímico normal y parto normal, el niño no tuvo complicaciones en el momento

del parto, la alimentación fue lactancia materna exclusiva.

Al dar inicio con el acto odontológico el niño se muestra cooperador, atento a la

conversación, respondiendo gentilmente a todas las preguntas realizadas, obediente a

todo lo indicado durante la adaptación a la consulta, un niño risueño, se evidencia

compenetración con su madre.

Aplicando las Matrices de Stan Grof el paciente se clasifica en la Primera Matriz

perinatal (MBP I) ya que mostró ser un niño seguro en su primera experiencia con el

odontólogo, comunicativo, cariñoso, sin miedo, relajado, colaborador, paciente, acepto

con madurez y gentileza todas las indicaciones y aplicaciones de medio de diagnóstico

para proceder a un tratamiento adecuado que le devuelva su salud bucal.

Od. Mg: Miriam Daniela Pineda Medina