bud/form terapia de mantenimiento y a …€¢la efectividad de bud/formen el alivio de los...
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Una nueva aproximación al tratamiento del asma
BUD/FORM Terapia de mantenimiento y a demanda (SMART)
Dr José Mª Negro Alvarez
Servicio de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”
Profesor Asociado de Alergología
Universidad de Murcia (España)www.alergomurcia.com
Dr Negro Alvarez
Septiembre 2008
Aspectos en el manejo del asma
INFLAMACIÓNINFLAMACIÓNSECRECCIONESSECRECCIONES
ESPASMOESPASMO
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2
A pesar de:- Buenas guías clínicas- Fármacos MUY eficaces
Los asmáticos estan mal controlados
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Necesidad de cambios en el tratamiento del asma
• Mal control1Mal control• Demasiada confianza en la medicación de
rescate1
• Pobre adherencia al tratamiento de mantenimiento1
• Ventaja de duplicar la dosis de CCI durante empeoramientos2empeoramientos2
• Complejidad de los tratamientos1
• Escasa educación sanitaria a los pacientes1
1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259; 2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.
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100GraveModeradaLeve
Porcentaje que cree que su asma está “bien” o “completamente” controlada en las últimas 4 semanas en relación con los síntomas
20
40
60
80
% p
ac
ien
tes
BienBien BienBien BienBien
CompletaCompleta CompletaCompletaCompletaCompleta
Rabe et al Eur Respir J 2000; 16: 802-807
0pp CompletaCompletaCompletaCompleta
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Exceso de confianza de los pacientes en los SABAs vs ICS independientemente de la gravedad del asma
Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000;16:802–807
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4
25
Visitas a Urgencias el último año
20
15
5
10% P
acie
ntes
1. Lai et al Eur Respir J 2001 2. Rabe et al Eur Respir J 2000 3. www.asthmainamerica.com
EEUU3Europa2Asia Pacífico10
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A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, sólo el 30% de los pacientes estaban bien controlados según la escala ACQ
28 % Asma bien controlada
51 % Asma no controlada
21 % Asma no bien controlada
Patridge MR y Cols. BMC Pulmonary Medicine 2006 Jun 13,6:13
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Los pacientes ajustan con prontitud su SABA y demasiado tarde su ICS cuando los síntomas empeoran
ICS & LABA
CS5
Media de inhalaciones por dia de SABA
5
Media de inhalaciones por dia de ICS
ICS sin LABASeretideBUD/FORM
1
2
3
4
1
2
3
4 Sin ajuste temprano
Ajuste temprano
0
1
Buen estado
Signos De
alarma
Empeora-miento
Recupe-ración
0
1
Buen estado
Signos de
alarma
Empeora-miento
Recupe-ración
≥4 veces de incremento al empeorar
≤2 veces de incremento al empeorar
Partridge et al, BMC Pulmonary Medicine 2006www.alergomurcia.com
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¿Podemos intervenir de forma temprana?
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% de cambio desde 14 dias antes de la exacerbacion
100 ß2-agonista de rescate
Perfil de exacerbaciones en el FACET: ¿Se puede intervenir de forma temprana para prevenir las exacerbaciones?
80
60
40
20
PEF matutino
Síntomas nocturnos Ventana de oportunidad?
0
-15 -5-10 50 10 15Días antes y después de la
exacerbacionTattersfield y Cols. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(2): 594-9):
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BUD/FORM SMART®BUD/FORM SMART®SMART = Symbicort Maintenance and
Reliever Therapy
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BUD/FORM SMART®
• Los pacientes toman una dosis regular de mantenimiento de BUD/FORM, con inhalaciones adicionales si necesitan un alivio rápido de síntomas y un mejor control
• Proporcionar un incremento rápido tanto del ICS (budesónida) como del LABA (formoterol) en respuesta al incremento de síntomas. BUD/FORM SMART es un enfoque de “tolerancia cero” frente a los síntomas, lo que significa que asume que todos los síntomas son un reflejo de la inflamación y se beneficiaría el paciente de un incremento eninflamación y se beneficiaría el paciente de un incremento en la medicación de control.
• BUD/FORM SMART es un nuevo enfoque en el tratamiento del asma usando un único inhalador
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Dosis fija y BUD/FORM SMART (mantenimiento y a demanda)
Días con síntomas
Β2 a demandaBUD/FORM a demanda
Inhalaciones de BUD/FORM de
MantenimientoMantenimiento
BUD/FORM
SMART
Tratamiento TradicionalBUD/FORM
+ SABA
Mantenimiento que se ahorran
Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61 (5), 725–736
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Planes de acción actuales
Apostando por la simplicidad…
BUD/FORM SMART
Revised Revised 20062006
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nde
resc
ate
Symbicort SMART
Symbicort + SABABudesonide + SABA
Seretide™ + SABA
80
90
100
Los pacientes con terapia SMART no precisaron medicación de rescate la mayoría de los días
eces
idad
de m
edic
ació
n
30
40
50
60
000
µg/d
00 µ
g/d
640
µg/d
60 µ
g/d
800
µg/d
800
µg/d
400
µg/d
70
80
50% de días
% c
on n
e
0
10
20
Scicchitano et al. O’Byrne et al. Kuna et al. Bousquet et al.Rabe et al.
Flut
icas
one
10
Flut
icas
one
5
Bud
eson
ide
6
Bud
eson
ide
1
Bud
eson
ide
8
Bud
eson
ide
8
Bud
eson
ide
4
Rabe KF, et al. Chest 2006; Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; Bousquet J, et al. Respir Med 2007
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¿Por qué este enfoque de tratamiento es posible sólo con BUD/FORM?
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BUD/FORM es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamiento del asma aguda
•La efectividad de BUD/FORM en el alivio de los síntomas y la obstrucción de las viasaéreas se comparó con la de salbutamol en un estudio doble ciego,randomizado,doble enmascarado, de grupos paralelos durante 3 horas.
•Los pacientes (n=104) que entraron en el hospital con ataques agudos de asma(FEV1 medio 43% del pronosticado) recibieron dos dosis, separada 5 minutos, deBUD/FORM (320/9 μg, 2 inhalaciones; dosis total 1280/36 μg) o salbutamol(100 μg x 8; dosis total 1600 μg). Todos los pacientes recibieron 60 mg deprednisolona en 90 min.
•El FEV1 medio a los 90 min se incrementó desde el basal en un 30% y 32%paraBUD/FORM y salbutamol, respectivamente (cociente medio 98.4; p=0.66). A los 90 mintras la dosis (variable principal) no hubo diferencia significativa en el FEV1 (p=0.87)entre los dos grupos.g
•Después de 90 min, FEV1 pareció incrementarse relativamente más en pacientestratados con BUD/FORM que en aquellos del grupo de salbutamol pero la diferencia alos 180 min no fue estadísticamente significativa (p=0.25).
Balanag VM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2006;19(2):139-47.
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BUD/FORM es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamiento del asma aguda
FEV1 (% Δ desde la linea basal)
45 3.90
K+ sérico (mmol/L)
BUD/FORM 1280/36 µg
Salbutamol 1600 µg
NS
15
25
35 3.82
3.74
3.66
NS
Tiempo desde la administración del fármaco (min)-5 0 30 60 90 120
5
150 1803.50
3.58
-5 0 30 60 90 120 180150
Balanag VM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2006;19(2):139-47
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Inicio de acción BUD/FORM vs FLU/SALM en asma estable
BUD/FORM® 160/4.5 µg 1 inhalaciónFLU/SALM™ 50/250 µg 1 inhalación
25% de incremento en FEV1
* p<0.001 BUD/FORM vs Seretide a los 3´y 15´
*
25
10
5
15
20
*
Placebo 1 inhalación
0
-50 5 10 15
Tiempo (minutos)Palmqvist M, et al. Pulm Pharmacol Ther 2001;14:29–34
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Budesonida/Formoterol®como estrategia de terapia única (mantenimiento y alivio)
Tratando para alcanzar el control / Pasos del tratamiento para alcanzar el control /Paso 3: Medicación de alivio más uno o dos de control (pág. 60)
Si se selecciona la combinación en un solo inhalador de formoterol y budesónida,puede utilizarse como tratamiento tanto de mantenimiento, como a demanda. Esta
t t i i d ió d l b i j l t lestrategia proporciona una reducción de las exacerbaciones y mejoras en el controldel asma, tanto en adultos, como en adolescentes, con dosis relativamente bajas detratamiento (Evidencia A). Se requieren estudios adicionales para determinar si estaestrategia puede ser empleada con otras combinaciones con medicación de control ya demanda.
Monitorización para mantener el control / Incremento del tratamiento en respuesta ala pérdida del control (pág 62)
La combinación de un glucocorticoesteroide y un broncodilatador β2-agonista de acciónprolongada inhalados en un solo dispositivo para el tratamiento de mantenimiento y ad d i l d t l d l f d d d ldemanda, proporciona un elevado control de la enfermedad, y reduce lasexacerbaciones que requieren ingresos hospitalarios y/o la administración deglucocorticoesteroides sistémicos. Esta reducción de las exacerbaciones parece ser laconsecuencia de tratar precozmente la exacerbación, ya en sus fases iniciales…
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l tria
l
STEAM1
6 meses Symbicort SMART vs 2 x budesonide + SABA; n = 697
STEP2
Symbicort SMART: Programa Clínico(seis estudios en >14,000 pacientes)
mbi
cort
SM
AR
T cl
inic
al 12 meses Symbicort SMART vs 2 x budesonide + SABA; n = 1890
STAY3
12 meses Symbicort SMART vs 4 x ICS or Symbicort + SABA; n = 2760
COMPASS5
6 meses Symbicort SMART vs Symbicort or Seretide + SABA; n = 3335
SMILE 412 meses Symbicort + (Symbicort, formoterol
or SABA); n = 3394
Proof of SMARTconcept
Value of reliever component
Superior vs higher ICS/LABA
www.rincondealergia.org
2001
Sym AHEAD6
6 meses Symbicort SMART vs Seretide + SABA; n = 2309
Desarrollo Clínico 20071Rabe KF, et al. Chest 2006; 2Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; 3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 4Rabe KF et al Lancet, 5Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; 6Bousquet J, et al. Respir Med 2007
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BUD/FORM SMART d lBUD/FORM SMART reduce las exacerbaciones
comparado con combinaciones fijaso dosis más altas de ICS
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BUD/FORM SMART reduce la tasa de exacerbaciones graves que requieren intervención médica
Eventos/paciente/añoBUD/FORM SMARTBUD/FORM + SABA2–4 x BUD + SABA
0 5
0.6
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
*** ***
***
STEAM leve a moderado
STEP moderado a grave
*** p<0.001 vs BUD/FORM + SABA y 2 a 4x BUD + SABA
STAY moderado
0
STEAM: Rabe et al, CHEST 2006
STAY: O’Byrne et al, Am J Crit Care Med 2005
STEP: Scicchitano et al, Curr Med Res Opin 2004
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Pizzichini E et al.1 0.56 (0.49–0.64)
Meta-analisis de Symbicort SMART vs ADICS
Favorable ICS/LABA
Favorable altas dosis ICS
BUD/FORM SMART reduce las exacerbacionescomparado con dosis altas de ICS + SABA
Pizzichini E et al.Symbicort SMART vs altas dosis ICS, n = 5347
( )44 % reducción riesgo
Sin DD et al.2
Dosis fija ICS/LABA vs altas dosis ICS, n = 5680
3
0.86 (0.76–0.97)14 % reducción riesgo
Meta-analisis de dosis fija ICS/LABA vs ADICS
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0.5 5.01.0
Riesgo de exaverbación severa (95% CI)
0.1
Gibson PG et al.3
Dosis fija ICS/LABA vs altas doss ICS, n = 4140
0.88 (0.76–1.01)12 % reducción riesgo
HDICS = higher dose inhaled corticosteroids1Pizzichini E, et al. Eur Respir J 2004;24:Suppl.48:311s; 2Sin DD, et al JAMA 2004;292:367–376; 3Gibson PG, et al JACI 2007;119:344–50.
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Media de cambio en el PEF matutino
Symbicort SMART
2–4 x budesonide + SABA
Función pulmonar: Symbicort SMART vs altas dosis de ICS + SABA
4
8
12 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001
10
6
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STEP0
4
STEAM STAY
2
1Rabe KF, et al. Chest 20062Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004
3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005Dr Negro Alvarez
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Symbicort SMART2–4 x budesonide + SABA
Media de cambio de síntomas totales con respecto a basal (% of baseline)
Media del cambio en el score de síntomas nocturnos con respecto a la
Control de síntomas:Symbicort SMART vs altas dosis ICS + SABA
–40
–20
0con respecto a basal (% of baseline) p
basal (% of baseline)
–40
–20
0
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–60STEP
Scicchitano et al.
STEAMRabe et al.
STAYO’Byrne
et al.
P < 0.001 P < 0.001P < 0.001
P < 0.003 P < 0.001 P < 0.001–60
Scicchitano et al
Rabe et al
O’Byrne et al.
Rabe KF, et al. Chest 2006; Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;
O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;
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Beneficios de Symbicort SMART
Symbicort SMART vs Symbicort + SABA o formoterol:
• Reduce exacerbaciones
• Mejora función pulmonar
• Mejora control de síntomas
Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136
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Symbicort SMART comparado con una dosis fija más alta de budesónida y una dosis fija de Symbicort en asma
O´Byrne PM y Cols. Am J Respir Crit Care 2005; 171: 129-136
Estudio STAY
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Diseño del estudio STAYEstudio doble ciego de 12 meses de duración
Budesónida 320 μg 2 veces/diaa + terbutalina a demandaPreinclusión
4 x Budesónida + SABA n=926
Tratamiento regular con GCI previo +
SABA a demanda
Symbicort 80/4.5 μg 2 veces/diaa + Symbicort 80/4.5 μg a demanda
Symbicort 80/4.5 μg 2 veces/diaa + terbutalina a demandaR
Symbicort® Single Inhaler Therapy n=925
Symbicort® + SABA n=909
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Visita: 1 2 3 4 5 6 7Mes: -0.5 0 1 3 6 9 12
Todas las dosis fueron dosis liberadasa Niños <12 años recibieron la mitad de la dosis diaria de mantenimiento en un régimen de una vez al día
O´Byrne PM y Cols. Am J Respir Crit Care 2005; 171: 129-136Dr Negro Alvarez
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Symbicort SMART prolonga el tiempo hasta la primera, segunda y tercera exacerbación que
requiera intervención médica
Pacientes con exacerbación (%)
30
Symbicort SMARTSymbicort + Terbut4 x BUD + Terbut
12 52ª exacerbación 3ª exacerbaión1ª exacerbación30
20
10
12
8
4
5
4
3
2
1
2 exacerbación 3 exacerbaión1 exacerbación
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Dias desde la aleatorización
0
40 120 200 280 360 40 120 200 280 360
1
40 120 200 280 360
0
El riesgo de exacerbaciones (incluyendo las repetidas) se redujo en un 45% p<0.001
O´Byrne PM y Cols. Am J Respir Crit Care 2005; 171: 129-136Dr Negro Alvarez
Septiembre 2008
¿Son los dos componentes de BUD/FORM esenciales para que sea eficaz BUD/FORM SMART?
Rabe KF y Cols. The Lancet 2006; 368: 744-753
Estudio SMILE
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17
SMILE: Diseño del estudio
BUD/FORM® + Terbasmin® 0.4 mg a demanda n=1141
Doble ciego de 12 meses de duración: Todos los pacientes recibieron BUD/FORM 160/4.5 µg 2 v/d durante la preinclusion y la
siguiente aleatorización.
Run-in
BUD/FORM + Terbasmin 0.4 mg a demanda n 1141
BUD/FORM® + Oxis® 4.5 µg a demanda n=1140
BUD/FORM® + BUD/FORM® 160/4.5 µg a demanda (SMART)
BUD/FORM® + Terbasmin® a demanda
R
Reclutados: n=3829
Aleatorizados: n=3394 BUD/FORM BUD/FORM 160/4.5 µg a demanda (SMART) n=1113
Visita: 1 2 3 4 5 6Meses: -0.5 0 1 4 8 12
Rabe KF y Cols. The Lancet 2006; 368: 744-753
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Pacientes con exacerbaciones graves (%)
Budesónida y formoterol administrados a demanda sobre el tratamiento de mantenimiento con BUD/FOR previenen exacerbaciones
25
TerbasminOxis BUD/FORM
Mantenimiento con BUD/FORM + a demanda:
20
15
10
P<0.005
P<0.01P<0.0001
Dias desde la aleatorización1200 180 240 300 360
5
060
Rabe KF y Cols. The Lancet 2006; 368: 744-753
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18
SMILE: CONCLUSION • En pacientes que usan BUD/FORM como
mantenimiento: • Cambiar la medicación a demanda de un SABA a un LABA de
rápida acción (Oxis) redujo las exacerbaciones graves y proporcionó reducción adicional en el uso de la medicación a demanda o los síntomas.
• Cambiar la medicación a demanda a budesónida/LABA proporcionó más reducción en las exacerbaciones graves, acompañada de una reducción en el uso de medicación a demanda y los síntomas, no apreciada con un LABA a demanda.
• Los hallazgos del estudio SMILE, confirmaron que ambos monocomponentes a demanda contribuyeron a la mejora en eficacia global de BUD/FORM SMART, comparado con dosis fijas de BUD/FORM.
Rabe KF y Cols. The Lancet 2006; 368: 744-753
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Media del cambio de PEF matutino (% de basal) Symbicort + SABA
Symbicort + formoterol
Función pulmonar:Symbicort SMART vs Symbicort + SABA o formoterol
4
8
12P < 0.001
P = 0.004
P < 0.001
Symbicort SMART
Symbicort formoterol
10
6
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SMILERabe et al.
0STAY
O’Byrne et al.
2
O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Rabe KF, et al. Lancet 2006.
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19
Media en el total del score de Media en el cambio del score de
SABA Symbicortformoterol
Control de síntomas:Symbicort SMART vs Symbicort + SABA o formoterol
–40
–20
0
ed a e e o a de sco e desíntomas (%)
ed a e e ca b o de sco e desíntomas nocturnos (%)
–40
–20
0
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STAYO’Byrne et al.
–60 P < 0.01P < 0.001
P < 0.001
P < 0.001
–60
SMILERabe et al.
O’Byrne et al. Rabe et al
O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Rabe KF, et al. Lancet 2006.Dr Negro Alvarez
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Symbicort SMART delivers greater efficacy compared with higher dose ICS/LABA + SABA
• Symbicort SMART tiene mayor eficacia comparado con altas dosis de ICS/LABA + SABA:
• Mejora el control de las exacerbaciones
• Ambos mejoran la función pulmonar
• Ambos mejoran el control de los síntomas
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736; Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.
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20
BUD/FORM SMART reduce las exacerbaciones comparado con dosis fijas más altas de
combinaciones
Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61 (5), 725–736
Estudio COMPASS
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COMPASS: Diseño del estudio
Seretide 25/125 µg 2 inhalaciones 2v/d+
Doble ciego, doble enmascaramiento, 6 meses de duración
Run-in
Seretide 25/125 µg 2 inhalaciones 2v/d+ Terbasmin a demanda n=1123
BUD/FORM 320/9 µg 1 inhalacion 2v/d+ Terbasmin a demanda n=1105
BUD/FORM 160/4.5 µg 1 inhalacion 2v/d +
Tratamiento ≥500 µg de ICS R
Reclutados: n=4399
Aleatorizados: n=3335 BUD/FORM 160/4.5 µg 1 inhalacion 2v/d BUD/FORM a demanda (SMART) n=1107
Visita: 1 2 3 4 5Semana: -2 0 8 16 24
ea o ados 3335
Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61 (5), 725–736
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21
Tasa acumulada de exacerbaciones graves
Exacerbaciones/paciente
0.20
Seretide+SABA BUD/FORM+SABA BUD/FORM SMART
0.15
0.10
0 05
P<0.001P<0.01
NS
BUD/FORM SMART redujo la tasa de exacerbaciones en un:
0.05
0400 60 80 100 120 140 16020Dias desde la aleatorización
• 39% vs Seretide • 28% vs BUD/FORM
Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61 (5), 725–736www.alergomurcia.com
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COMPASS: CONCLUSION
• BUD/FORM SMART vs altas dosis deBUD/FORM o FLU/SALM:• Prolonga el tiempo hasta la 1ª exacerbación• Reduce el nª de exacerbaciones graves • Reduce la carga total de corticoides
• Todos los tratamientos proporcinaron mejoras similares en el control diario del asmaen el control diario del asma
• Todos los tratamientos fueron bien tolerados
Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61 (5), 725–736
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22
AHEADBudesónida/formoterol como tratamiento de
mantenimiento y a demanda en asma incontrolado vs. dosis altas de salmeterol/fluticasona
Estudio AHEAD
Bousquet J, et al. Respir Med (2007), doi:10.1016/j.rmed.2007.07.014
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S bi t 160/4 5 2 i h l ió bid
Symbicort SMART vs maxima dósis de Seretide + SABA
6-meses doble-ciego, double-dummy study
Run-inSymbicort 160/4.5 µg 2 inhalación bid+ Symbicort a demanda (Symbicort SMART) n = 1154
Seretide 50/500 µg 1 inhalación bid+ SABA a demanda n = 1155
Incluidos: 3346
Randomizados: 2309
ICS ≥ 500 µg más LABA* R
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Visita: 1 2 3 4 5
Semana:–2 0 4 13 26
Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.Dr Negro Alvarez
Septiembre 2008
23
ACTIVO
PLACEBO
Symbicort a demanda
ACTIVO Terbasmin a demanda
PLACEBO
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S tid 50/500 bid + SABA
0.3
Symbicort SMART reduce las exacerbaciones comparado con dosis máxima de Seretide + SABA
Exacerbaciones/paciente
Symbicort SMART 2 x 160/4.5 µg bid + a demandaSeretide 50/500 µg bid + SABA
0.1
0.2
P < 0.05
Symbicort SMART reduce exacervaciones:
Días desde la randomización0 30 60 90 120 150 180
0.0
• 21% vs Seretide 50/500 bid + SABA
Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.
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24
Conclusiones AHEAD• No hubo diferencia entre Symbicort SMART y Seretide en
tiempo hasta la primera exacerbación de asma. SymbicortSMART redujo el número total de exacerbaciones graves deasma comparado con Seretide.
• El tiempo hasta la primera hospitalización/asistencia enUrgencias fue mayor con Symbicort SMART que con Seretide.Symbicort SMART redujo el número total dehospitalizaciones/asistencias en Urgencias.
• Todas las otras variables secundarias no mostraron diferenciasentre ambos tratamientos.
• El uso de medicación a demanda fue similar para SymbicortSMART y Seretide. Esto se reflejó en el uso medio diario demedicación a demanda.
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Exacerbaciones/100 paciente/año
4028 a 39% disminuyen con
Symbicort SMART 21% disminuye
Seretide + SABA Symbicort + SABA Symbicort SMART
Disminución de exacerbaciones en asma moderado y severo: Symbicort SMART vs altas dosis ICS/LABA + SABA
20
30** *
ycon Symbicort
SMART
000
µg/d
ía
00 µ
g/dí
a
40 µ
g/dí
a
83 µ
g/dí
a
92 µ
g/dí
a
COMPASS
Kuna et al.
AHEAD
Bousquet et al.
0
10
Flut
icas
one
10
Flut
icas
one
50
Bud
eson
ide
64
Bud
eson
ide
48
Bud
eson
ide
79
**P < 0.01, *P < 0.05 Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;
Bousquet J, et al. Respir Med 2007.www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
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25
Media de la variación del PEF matutino (%)
Seretide + SABA Symbicort + SABA Symbicort SMART
Similar mejoría en función pulmonar:Symbicort SMART vs altas dósis de ICS/LABA + SABA
4
8
12 NS
6
10NS
500
µg/d
ía
640
µg/d
ía
1000
µg/
día
483
µg/d
ía
792
µg/d
ía
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0
4
Bousquet et al. Kuna et al.
2
Flut
icas
one
5
Bud
eson
ide
6
Flut
icas
one
1
Bud
eson
ide
4
Bud
eson
ide
7
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; Bousquet J, et al. Respir Med 2007.
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60 60
Días con asma controlado (%)
Seretide + SABA Symbicort + SABA Symbicort SMART
Días con asma controlado (%)
Similar nº de días con el asma controlado:Symbicort SMART vs altas dosis de ICS/LABA + SABA
20
40
NS
20
40
NS
one
1000
µg/
día
one
500
µg/d
ía
nide
640
µg/
día
nide
483
µg/
día
nide
792
µg/
día
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0Run-in Tratados Run-in Tratados Run-in Tratados
0Run-in Tratados Run-in Tratados
Flut
icas
o
Flut
icas
o
Bud
eson
Kuna et al. Bousquet et al.
Bud
eson
Bud
eson
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736;Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.Dr Negro Alvarez
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26
ICS inhalados(BDP equivalentes)2000
Días con esteroides orales
1500Seretide + SABA Symbicort + SABA
Menor necesidad de esteroides en grupo de Symbicort SMART comparado con ICS/LABA+SABA
800
1200
1600
600
900
1200
ySymbicort SMART
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0
400
0
300
FP 1
000
µg/d
FP 5
00 µ
g/d
BU
D 6
40 µ
g/d
FP 1
000
µg/d
FP 5
00 µ
g/d
BU
D 6
40 µ
g/d
COMPASS
Kuna et al.
AHEAD
Bousquet et al.
Kuna et al. Bousquet et al.
BU
D 4
83 µ
g/d
BU
D 4
83 µ
g/d
BU
D 7
92 µ
g/d
BU
D 7
92 µ
g/d
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007Bousquet J, et al. Respir Med 2007
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¿Que dosis de Symbicort SMART es más eficaz en pacientes con asma moderado o severo?
Kuna et al.1 con Symbicort SMART 1x 160/4.5 µg bid + a demanda
● Ratio de exacerbaciones de 0.12 episodios/paciente/6 meses
Bousquet et al.2 with Symbicort SMART 2x 160/4.5 µg bid + a demanda
● Ratio de exacerbaciones de 0.13 episodios/paciente/6 meses
● Cambios en síntomas diarios desde el momento de la inclusión (24 semanas):
● Los despertares nocturnos disminuyeron en 34 por paciente● Los días síntomas libres de síntomas aumentaron en 59 por paciente
● Cambios en síntomas diarios desde el momento de la inclusión (24 semanas):
● Los despertares nocturnos disminuyeron en 34 por paciente● Los días síntomas libres de síntomas aumentaron en 60 por paciente
1Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736;2Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.
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27
Ratio de exacerbaciones(episodios/100 pacientes/año)
P < 0 001
Symbicort SMART 160/4.5 bid + a demanda es una dosis apropiada para pacientes con asma severo
38
75
32
55
3240
60
80
100
P < 0.001
P < 0.01
P < 0.001
P = 0.03
Seretide 50/250 bid + SABA Symbicort 320/9 bid + SABA
Symbicort SMART 160/4.5 bid
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3223
32
0
20
Todos los pacientes1
n = 3335subgroupo de alta dosis de ICS2
n = 525
1Buhl R,Kuna P. Eur Respir J 2007;30:P3620; 2 Kuna P, et al. Eur Respir J 2007;30:P2152.
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Symbicort SMART reduce los costes de los tratamientos
Symbicort SMART vs altas dosis de Symbicort + SABA o Seretide + SABA reduce:
• Coste en fármacos en £ 62–66 por paciente/6 meses (P < 0.0001)
• Gastos de atención de salud en £ 7–20 por paciente/6 meses (NS)
• Gastos por bajas laborales £ 4–17 por paciente/6 meses (NS)
• Costes totales en £ 87–91 por paciente/6 meses (P < 0.01)
Price D et al. Allergy 2007;62:1189–1198.
UK HE analysis from:
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28
Tanto budesonida como formoterol contribuyen a la prevención de exacerbaciones
Symbicort SMART
Neutrofilos Mastocitos Cel Epiteliales Eosinofilos Th2 cells
Formoterol Budesonide
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● Rápido alivio de síntomas/broncoprotección
● Reduce neutrofilos (asma viral)● Reduce edema
● Vasoconstriccion en 30 min● Mejoría de la función de β2-receptores en 2
horas ● Reduce eosinofilos y niveles de óxido nitrico
en 6 horas
Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595.
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> 4 inh/día de alivio > 6 inh/día de alivio >8 inh/día de alivio
n 4040 40
SFC= salmeterol-fluticasone combination via DiscusTM
Inh = inhalations
Porcentaje de pacientes con exacerbaciones en el mes siguiente al primer día de la medicación a demanda
cien
tes
con
>1
exac
erba
ción
20
30
0
20
30
0
20
30
0
Symbicort SMART; n = 32
SFC 50/500 mcg bid + SABA;n = 49
Symbicort SMART; n = 106
SFC 50/500 mcg bid + SABA;n = 151
Symbicort SMART; n = 305
SFC 50/500 mcg bid + SABA;n = 333
% p
a
0
10
0 7 14 21 28 0 7 14 21 280 7 14 21 28
0
10
0
10
Días transcurridos desde la primera administración del inhalador a demanda y por encima de los límites diarios especificados
Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez
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29
Symbicort SMART reduce la tasa de exacerbaciones comparado a tratamientos tradicionales
Exacerbaciones/100 pacientes/año
***P < 0.001 vs todos los controles 60
Symbicort
SMARTSymbicort + SABA≥ 2 x BUD + SABA
Symbicort + formoterol
**
**P < 0.01 vs todos los controles
*P < 0.05
20
30
40
50 SMARTSymbicort + formoterolSeretide + SABA
*** *** ** *
Rabe et al.40
10
O’Byrne et al.3Scicchitano et al.2 Kuna et al.5 Bousquet et al.6
***
Rabe et al.1
1Rabe KF, et al. Chest 2006; 2Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004 3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 4Rabe KF, et al. Lancet 2006; 5Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007 6Bousquet J, et al. Respir Med 2007.
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Exacerbaciones que conduce a hospitalización/ asistencia en urgencias se reducen con Symbicort SMART vs ICS/LABA
Número de episodios/ grupo Symbicort + SABASymbicort + formoterol
P < 0.01
P < 0.01
100
150
50
P < 0.05
P < 0.05
Symbicort SMART
ySeretide + SABA
/d g/d/d
COMPASS
Kuna et al.
50
SMILE
Rabe et al.
AHEAD
Bousquet et al.
0
FP 1
000
µg/d
FP 5
00 µ
g/d
BU
D 6
40 µ
g/d
BU
D 4
83 µ
g/d
BU
D 7
92 µ
g/d
BU
D 3
20 µ
g /
BU
D 4
80 µ
g
BU
D 3
20 µ
g/
Rabe KF, et al. Lancet 2006Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007Bousquet J, et al. Respir Med 2007www.alergomurcia.com
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30
Summary
Symbicort SMART:
• Reduce las exacerbaciones y mejora el control diario del asma comparado con dosis elevadas de CSI o dosis similares de CSI/LABA más SABA1–4
● Reduce las exacerbaciones, incluyendo hospitalizaciones/asistencias a Urgencias, comparado con dosis más elevadas de CSI/LABA más SABA, obteniendo una mejoría comparable del control del asma con menos dosis de fármaco5,6.
● Estrategia de tratamiento con Evidencia A en la guía GINA7.
7Global Initiative for Asthma, page 62, 2007. www.ginasthma.com
1Rabe KF, et al. Chest 2006; 2Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004 3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 4Rabe KF, et al. Lancet 2006; 5Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007 6Bousquet J, et al. Respir Med 2007.
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BUD/FORM SMART¿Por qué funciona?
Centrandonos en budesónida
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31
BUD/FORM SMART¿Por qué funciona?
• Una intervención temprana al primer signo de empeoramiento
• Incremento de las dosis y su frecuencia durante los empeoramientosdurante los empeoramientos
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BUD/FORM SMART¿Por qué funciona?
• Una intervención temprana al primer signo• Una intervención temprana al primer signo de empeoramiento
• Incremento de las dosis y su frecuencia durante los empeoramientos
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32
El rápido efecto antiinflamatorio de Budesónida reduce la respuesta asmática
tardíaPlaceboBudesonida 800 µg
FEV1 (L)44
3
2
*****
Efecto al inicio de la respuesta tardía
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo (horas)
10
* p<0.05
la respuesta tardía
Paggiaro PL, et al. Am J Crit Care Med 1994;149:1447–51www.alergomurcia.com
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BUD/FORM SMART¿Por qué funciona?
• Una intervención temprana al primer signo• Una intervención temprana al primer signo de empeoramiento
• Incremento de las dosis y su frecuencia durante los empeoramientos
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33
100
120
Nº de días usando corticoides orales durante 6 meses
Adición de dosis de budesónida durante los empeoramientosAdición de dosis de budesónida durante los empeoramientos
p<0.001
20
40
60
80
100
0BUD 800 µg 2v/d
+ placebo 4v/dBUD 100 µg 2v/d
+ BUD 200 µg 4v/dBUD 100 µg 2v/d
+ placebo 4v/d
Foresi A, et al. Chest 2000;117:440–446
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Incrementar la dosis de budesónida puede conseguir más en asma inestable
40100
150Cambio en el PEF L/min Cambio en el nº de eosinófilos cells/mm3
BUD administrada 2 dosis/dia
BUD administrada 4 dosis/dia
0
10
20
30
150
-100
-50
0
502 dosis/dia
BUD administrada 4
BUD administrada 2 dosis/dia
-10
Toogood et al, JACI 1982
400400 800800 16001600-200
-150
400400 800800 16001600
Dosis dobles de budesónida (μg)
dosis/dia
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34
dos
BUD/FORM SMART aporta budesónida en los tejidos cuando se necesita
Miller-Larsson A, Matsson H, Hjerberg E, Dahlbäck M, Tunek A, Brattsand R. Reversible fatty acid conjugation of budesonide: novel mechanism for prolonged retention of topically applied steroid in
airway tissue. Drug Metab Dispos 1998; 26: 623–30.
de c
ortic
oide
en
los
tejid
dife
renc
ia
Dosis fija de mantenimiento
Pobre cumplimentación
Con
cent
raci
ón d
∼2 lo
g
24 horas
cumplimentación
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Septiembre 2008
dos
provocaciónMecanismos patogénicos
BUD/FORM SMART aporta budesónida en los tejidos cuando se necesita
de c
ortic
oide
en
los
tejid
dife
renc
ia
Dosis fija de mantenimiento
Pobre cumplimentación
gamplificados
Con
cent
raci
ón d
∼2 lo
g
24 horas
cumplimentaciónSMART Suplemento de ICS
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BUD/FORM SMART¿Por qué funciona?
Centrandonos en formoterol
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Formoterol atenúa la inflamación neutrofilicaFormoterol atenúa la inflamación neutrofilica de las vías aéreas en asma.
Especialmente importante en exacerbaciones causadas por infecciones virales
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Formoterol atenúa la inflamación neutrofilica de las vías aéreas en asma
2500P<0.01
Recuento de neutrófilos (x103/mm3)
P<0.005
P<0.5
500
1000
1500
2000
P 0.01 P 0.5
0FormBasal
Form4 semanas
PlacBasal
Plac4 semanas
BUDBasal
BUD4 semanas
Maneechotesuwan K, y Cols. Chest 2005;128:1936-42.
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Mantenimiento regular con budesónida
Mantenimiento regular con formoterol
BUD/FORM SMART
Formoterol a demandaBudesónida a demanda•Rápido alivio de síntomas •Prevención de exacerbaciones
• Efecto antinflamatorio desde las primeras horas
• Prevención de exacerbaciones
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37
Muchas gracias
Por su tiempo y atención
Dr Negro AlvarezNoviembre 2007 www.alergomurcia.com