BTA

2

.0

Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

Tratamiento farmacológico

de la EPOC estable

BTA 2.0 2014;(3)

Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

• Elevada morbimortalidad de la EPOC

• De los 21,4 millones de españoles con una edad comprendida entre 40 y 80 años hay 2.185.764 que presentan EPOC

• Fuerte impacto económico

BTA

2

.0

Justificación:

Actualizar el tratamiento farmacológico de mantenimiento de la EPOC estable en atención primaria, de acuerdo a las evidencias disponiblesB

TA

2

.0Objetivo:

Definición de EPOC

• Enfermedad prevenible y tratable

• Limitación crónica al flujo aéreo

• Progresiva (generalmente)

• Respuesta inflamatoria crónica aumentada a partículas o gases nocivos (tabaco)

• Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad de la enfermedad

BTA

2

.0

DiagnósticoB

TA

2

.0Factores de riesgo

Tabaco

Síntomas respiratorios crónicos

DisneaExpectoración

tos

+

Sospecha de EPOC

Diagnóstico de confirmación de obstrucción crónica al flujo aéreo

ESPIROMETRÍACociente FEV1/FVC postbroncodilatador fijo <0,70 y

test broncodilatador negativo

Evaluación del paciente

1- Valorar síntomas.

2- Valorar grado de obstrucción (Espirometría).

3- Valorar riesgo de exacerbaciones.

4- Valorar comorbilidades.

BTA

2

.0

1- Valoración de síntomasEscala de disnea modificada Medical Research Council (mMRC)

• Grado 0: disnea sólo ante actividad física muy intensa

• Grado 1: disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada

• Grado 2: incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad

• Grado 3: disnea que obliga a parar antes de los 100 m, a pesar de caminar a su paso y en terreno llano

• Grado 4: disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio

BTA

2

.0Evaluación del paciente

2- Valoración del grado de obstrucciónESPIROMETRÍA

Clasificación espirométrica de limitación del flujo aéreo

• GOLD 1 – Leve: FEV1 ≥80% del valor de referencia

• GOLD 2 – Moderada: 50% ≤ FEV1<80% del valor de referencia

• GOLD 3 – Grave: 30% ≤ FEV1<50% del valor de referencia

• GOLD 4 – Muy grave: FEV1 <30% del valor de referencia

BTA

2

.0Evaluación del paciente

3- Valoración del riesgo de exacerbaciones

Historia de exacerbaciones

4- Valoración de comorbilidades

Detectar comorbilidades y considerar tratamiento

BTA

2

.0Evaluación del paciente

Clasificación del pacienteB

TA

2

.0Grupo

de pacientes

Característica

Síntomas

Escala de disnea (mMRC)

Grado de obstrucción

(Clasificación Espirométrica)

Exacerbaciones por año

A

Bajo riesgo

Poco sintomático 0-1 GOLD 1-2 ≤1

B

Bajo riesgo

Más sintomático ≥2 GOLD 1-2 ≤1

C

Alto riesgo

Poco sintomático 0-1 GOLD 3-4 ≥2

D

Alto riesgo

Más sintomático ≥2 GOLD 3-4 ≥2

Objetivos del tratamientoB

TA

2

.0Reducir

síntomas

Disminuir síntomas de la EPOC

Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud

Reducir riesgos

Prevenir la progresión de la EPOC

Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir la mortalidad

Tratamiento farmacológico (1)• El tratamiento debe ser integral, progresivo y escalonado.

• El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes.

• Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico.

• La vía de elección es la inhalatoria (revisar que sea correcta la técnica de inhalación para los distintos dispositivos).

• Evaluar la eficacia de forma global, no únicamente por la mejoría en el FEV1

BTA

2

.0

Tratamiento farmacológico (2)

• Broncodilatadores de acción corta, utilización a demanda para el alivio inmediato de los síntomas:

– Agonistas beta-2 (SABA): salbutamol, terbutalina– Anticolinérgicos (SAMA): ipratropio

• Broncodilatadores de acción larga, utilización cuando hay síntomas permanentes:

– Agonistas beta-2 (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol – Anticolinérgicos (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio

BTA

2

.0

Tratamiento farmacológico (y 3)La monoterapia con un broncodilatador de acción larga es el tratamiento

inicial, y; si es insuficiente para controlar los síntomas:

comprobar

Si continúa siendo insuficiente la monoterapia, se emplearán las combinaciones de tratamientos inhalados:

– Terapia combinada: un broncodilatador de acción larga (LABA o LAMA) junto con corticoesteroides inhalados (CI): LABA+CI o

LAMA+CI. – Doble terapia broncodilatadora: dos tipos de broncodilatadores de

acción larga (LABA+LAMA).

La mayor parte de las GPC se centran en la recomendación de la combinación de LABA+CI (exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%).

BTA

2

.0Adherencia al tratamiento

Técnica inhalatoria

Adecuación del dispositivo de inhalación

Seguridad• Los broncodilatadores de acción larga suelen ser bien tolerados y

presentan escasos efectos adversos.

– LABA o agonistas beta-2 (formoterol, salmeterol e indacaterol): temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia.

– LAMA o anticolinérgicos (tiotropio, aclidinio▼ y glicopirronio▼): sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión ocular e irritación farínge.

• CI: mayor riesgo de neumonía.

(▼): medicamento sujeto a seguimiento adicional.

Para notificación de sospechas de reacciones adversas acceder a la web del Centro Andaluz de Farmacovigilancia.

BTA

2

.0

Algoritmo de tratamiento de elección de la EPOC estable

BTA

2

.0Grupo de pacientes (*) Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

ADisnea 0-1GOLD 1-2

≤1 exacerbación/año

SABA (a demanda)o

SAMA (a demanda)

---

BDisnea ≥2GOLD 1-2

≤1 exacerbación/año

LABAo

LAMA

Si disnea persistente

LABA + LAMA

CDisnea 0-1GOLD 3-4

≥2 exacerbaciones/año

LABA + CIo

LAMA

Si contraindicación o rechazo a CI

LABA + LAMA

DDisnea ≥2GOLD 3-4

≥2 exacerbaciones/año

LABA + CIo

LAMA

LABA + LAMA

Si mal control y exacerbaciones frecuentes:

LABA + LAMA + CI

(*): Clasificación clínico-funcional de pacientes en A, B, C y D en función de:- Intensidad de la disnea: Clasificación del Medical Research Council (punto de corte el grado 2: incapacidad para caminar al mismo paso que las personas de su edad). - Grado de obstrucción: Clasificación espirométrica GOLD a partir del FEV1 postbroncodilatador (en pacientes con FEV1/FVC postbroncodilatador < 0,70): GOLD 1 – Leve: FEV1≥80% GOLD 2 – Moderada: 50%≤FEV1<80% GOLD 3 – Grave: 30%≤FEV1<50% GOLD 4 – Muy grave: FEV1<30% - Nº de exacerbaciones en el año anteriorSABA: broncodilatadores de acción corta agonistas beta-2 (salbutamol o terbutalina); SAMA: broncodilatadores de acción corta anticolinérgicos (ipratropio); LABA:

broncodilatadores de acción larga agonista beta-2 (formoterol, salmeterol e indacaterol); LAMA: broncodilatadores de acción larga anticolinérgicos (aclidinio, glicopirronio y tiotropio); CI: corticoesteroide inhalado.

El roflumilast presenta un bajo perfil de seguridad y eficacia. Su uso se limita a casos de EPOC de gravedad C y D que no respondan al tratamiento, y en pacientes con perfil de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes y graves. En estos casos, se añadirá a la terapia broncodilatadora y se realizará un estrecho seguimiento.

BTA

2

.0SABA SAMA LABA LAMA

LABA/LAMA

CI/LABA

SABA

Salbutamol Salbuair®, Salbutamol Aldo Unión EFG®, Salbutamol Sandoz®, Ventoaldo®, Ventolin®

Terbutalina Terbasmin Turbuhaler®

SAMAIpratropio Atroaldo®, Atrovent®, Bromuro de ipratropio

Aldo Union®

LABA

Formoterol Broncoral Aerolizer®, Broncoral Neo®, Foradil Aerolizer®, Foradil Neo®, Formatrix Novolizer®, Formoterol Aldo Union®, Formoterol Stada®, Neblik®, Oxis Turbuhaler®

Salmeterol Beglan®, Beglan Accuhaler®, Betamican®, Betamican Accuhaler®,Inaspir®, Inaspir Accuhaler®, Serevent®, Serevent Accuhaler®

Indacaterol Hirobriz Breezhaler®, Onbrez Breezhaler®, Oslif Breezhaler®

Olodaterol Striverdi Respimat®

LAMA

Tiotropio Spiriva®, Spiriva Respimat®

Aclidinio Bretaris Genuair®, Eklira Genuair®

Glicopirronio Enurev Breezhaler®, Seebri Breezhaler®, Tovanor Breezhaler®

Umeclidinio Incruse®

LABA/LAMA

Indacaterol/glicopirronio Ultibro Breezhaler®, Ulunar Breezhaler®, Xoterna Breezhaler®

Vilanterol/umeclidinio Anoro®

CI/LABA

Fluticasona/salmeterol Anasma®, Anasma Accuhaler®, Brisair®, Brisair Accuhaler®, Inaladuo®, Inaladuo Accuhaler®, Plusvent®, Plusvent Accuhaler®, Seretide®, Seretide Accuhaler®

Budesonida/formoterol Bufomix Easyhaler®, DuoResp Spiromax®, Rilast Forte Turbuhaler®, Rilast Turbuhaler®, Symbicort Forte Turbuhaler®, Symbicort Turbuhaler®

Beclometasona/formoterol Formodual®, Formodual Nexthaler®,Foster®, Foster Nexthaler®

Fluticasona/vilanterol Relvar Ellipta®

Tratamientos inhalados en la EPOC ( muestra los subgrupos de fármacos que no deberían utilizarse juntos)

BTA

2

.0INHALADORES

Inhaladores de cartucho presurizado (MDI, ICP)Dispositivo que contiene fármaco micronizado en suspensión (ICP convencional y SAA®) o en solución (sistema Modulite®) con propelentes, surfactantes y otros aditivos. Dispone de una válvula que permite la administración uniforme y dosificada del medicamento.

ICP convencional (activado por presión)

Modulite® (aerosol en solución)

Respimat® (nube de vapor)

SAA® (sistema activado por aspiración)

Ribujet® (ICP con espaciador incorporado)

ICP con cámara

Dispositivo de polvo seco inhalado(DPI)Son la alternativa a los ICP para solucionar los problemas de coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación. Son dispositivos accionados por el flujo inspiratorio del paciente, no contienen propelentes y obtienen un buen depósito pulmonar.

Sistema Unidosis Aerolizer®

Breezhaler®

Handihaler

Ellipta®

Sistema Multidosis Accuhaler®

Easyhaler®

Genuair®

Nexthaler®

Novolizer®

Turbuhaler®

Spiromax®

Twisthaler®

NEBULIZADORES

Transforma el fármaco líquido en pequeñas partículas (<4 μ) en forma de niebla o aerosol. Su finalidad es saturar el gas inspirado por el paciente con estas pequeñas partículas para que se introduzcan en las zonas más distales de la vía aérea. Hay dos tipos: Tipo jet y ultrasónicos

DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN

Puntos clave (1)• El tratamiento farmacológico de la EPOC debe ser individualizado.

• Los broncodilatadores inhalados constituyen la base del tratamiento farmacológico de la EPOC.

– Los broncodilatadores de acción corta se utilizan a demanda para controlar de forma rápida los síntomas, independientemente del nivel de gravedad; y,

– los broncodilatadores de acción larga se utilizan para un tratamiento de mantenimiento y son la base del tratamiento en pacientes con síntomas permanentes.

• Se recomiendan los broncodilatadores de acción larga (LABA o LAMA) sobre los de acción corta (SABA o SAMA).

• Tratamiento inicial de la EPOC es la monoterapia con un broncodilatador de acción larga. La elección será individualizada, según las preferencias del paciente, respuesta al tratamiento, efectos adversos potenciales y coste.

BTA

2

.0

Puntos clave (y 2)

• Si la monoterapia es insuficiente para controlar los síntomas de la EPOC en primer lugar hay que comprobar que sea correcta: la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria, y la adecuación del dispositivo.

• Si éstas son correctas y continúa siendo insuficiente, se recomiendan las combinaciones de tratamientos inhalados. La mayoría de las GPC recomiendan el tratamiento a largo plazo con LABA+corticoesteroides inhalados en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%.

• No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoesteroides inhalados, ni corticoesteroides orales en monoterapia, ni el uso de forma sistemática de mucolíticos, ni el empleo de roflumilast.

BTA

2

.0

Bibliografía recomendadaB

TA

2

.0• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. 2014.

• Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con EPOC.

GPC SNC: UETS Nº 2011/6. 2012.

• PAI. EPOC. 2ª ed. 2007.

• SemFYC, SEPAR. GPC sobre atención integral al paciente con EPOC. 2010.

• NICE. COPD in adults in primary and secondary care. CG101. 2010.

• NEUMOSUR, SEMERGEN y SAMFyC. Documento de consenso sobre EPOC en Andalucía. 2010.

• Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014.

BTA

2

.0Más información:

Bol Ter Andal. 2014; 29(3)http://www.cadime.es/