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BRONQUITIS AGUDA
Dra. Georgina Chi LemDepartamento de Educación Médica
Contínua y Desarrollo. INER
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BRONQUITIS AGUDA.Situación real
Aumento de la resistencia a antibioticos.
Streptococcus pneumoniae (neumonía, meningitis, sinusitis, otitis media bacterianas).
Infecciones respiratorias agudas: principal motivo de prescripcion de antibióticos en p.ambulatorios.
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BRONQUITIS AGUDA. Relevancia.
Es uno de los Dx. más frecuentes en consulta externa.
Tradicionalmente se ha tratado con antibióticos.
Es U.S.A. (2000): 30,000,000 de consultas por tos: 12,000,000 diagnósticos de bronquitis aguda.
70-90% tuvieron prescripción de antibióticos.
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BRONQUITIS AGUDA.Relevancia.
En U.S.A.(2001): 106,000,000 de recetas por antibióticos (10% eran medicamentos ambulatorios)
La mayoría por: infecciones respiratorias agudas.
Antibióticos aún en I.R.A.s virales (50-75%).
COSTO del tratamiento de bronquitis aguda: $200 A 300,000,000 US dlls/año.
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BRONQUITIS AGUDA.Clasificación.
INFECCIOSA: viral en 95%
IRRITATIVA: compuestos químicos, humos, polvos.
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INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS.
Clasificación de acuerdo a la localización anatómica del síntoma predominante.
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I.R.A.: Clasificacion de acuerdo al sintoma predominante.
Sin síntoma predominante: INFECCION (inespecifica) DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR .
Sintomas nasales y sinusales: RINOSINUSITIS.
Dolor otico: OTITIS.
Dolor faringeo: FARINGITIS.
TOS: BRONQUITIS AGUDA.
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INFECCIONES INESPECIFICAS DEL TRACTO RESP. SUPERIOR.
*Hay sintomas rino-sinusales, faringeos y de las vias respiratorias inferiores, pero ninguno predomina.
*Generalmente tienen etiologia viral y se resuelven espontaneamente.
*Tipicamente duran 1-2 semanas.
*Sintomas severos (fiebre, mialgias): influenza y parainfluenza.
*Sintomas leves: rinovirus.
*Otros: adenovirus y virus sincicial respiratorio.
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BRONQUITIS AGUDA.Definicion.
Enfermedad aguda de las vias respiratorias en adultos inmunocompetentes, sin co-morbilidad, de 1-3 semanas de duración, con tos como característica prominente, y en quiénes se ha descartado neumonia.
Con o sin produccion de esputo.
Generalmente cursa con otros sintomas generales y del tracto respiratorio superior.
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BRONQUITIS AGUDA
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TOS PERSISTENTE O CRONICA:(NO bronquitis cronica)
Tos de más de 3 semanas de duracion.
Con placa de tórax normal: escurrimiento retrofaringeo, asma, reflujo gastroesofagico (75%).
Bronquitis cronica: tos con esputo, por al menos 3 meses, por 2 años consecutivos, en ausencia de enfermedad que pueda causar tos productiva.
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BRONQUITIS AGUDA COMPLICADA
Pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca previa, inmunosupresión o sobreinfección bacteriana posterior a infección respiratoria viral aguda, que desarrollan signos de neumonia.
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BRONQUITIS AGUDAEtiologia.
Virus respiratorios: influenza A y B, parainfluenza, V.S.R.,coronavirus, adenovirus,rinovirus.
Bacterias (<10%): Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
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BRONQUITIS AGUDA
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Moraxella catarrhalis.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE PRODUZCAN BRONQUITIS AGUDA EN ADULTOS SIN ENFERMEDAD PREVIA.
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BRONQUITIS AGUDA.Cuadro clínico.
FASE AGUDA.
FASE PROLONGADA.
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BRONQUITIS AGUDA.Fase aguda.
Inoculacion del epitelio traqueo-bronquial: liberacion de citokinas y activacion de celulas inflamatorias.
Fiebre, malestar general, mialgias.
Dura 1-5 dias.
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BRONQUITIS AGUDA.Fase prolongada.
Hipersensibilidad del epitelio traqueo-bronquial y de los receptores de vias aereas (hiperreactividad bronquial - HRB).
Tos, esputo, sibilancias.
Dura 1-3 semanas.
Alteraciones en las PFR compatibles con HRB son frecuentes y transitorias.
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BRONQUITIS AGUDA.Diagnostico diferencial.
Con ASMA: es dificil; en bronquitis aguda puede haber HRB transitoria y PFR anormales.
ASMA MONOSINTOMATICA (TOS): Tos persistente (>2-3 semanas), sin sibilancias, empeora por las noches, la desencadena el ejercicio o la exposicion al frio. Mejoria en las PFR con broncodilatador. Prueba de reto positiva.
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BRONQUITIS AGUDA.Diagnostico diferencial.
Descartar NEUMONIA.
Sospecharla en ancianos (>60 años) o en pacientes con co-morbilidad previa.
Si no hay anormalidades en SIGNOS VITALES, ni HALLAZGOS PATOLOGICOS en la E.F.: baja probabilidad de neumonia.
FC>100/min, FR>24/min, Temp.oral >38 C
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BRONQUITIS AGUDA.
Placa de tórax normal o discreto aumento de la trama broncovascular.
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NEUMONIA.
Consolidación del parénquima pulmonar.
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BRONQUITIS AGUDA.Aspecto purulento del esputo.
Mal predictor de infeccion bacteriana: en 65% con neumonia, pero tambien en 48% sin neumonia.
9 de cada 10 pacientes adultos con esputo de aspecto purulento NO tendran neumonia (prevalencia de neumonia en pacientes adultos ambulatorios con sospecha de br.aguda: 5%).
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BRONQUITIS AGUDA.TRATAMIENTO.
FLUIDIFICAR SECRECIONES: abundantes liquidos, humedificar aire.
CONTROL DE LA TOS: antitusivos (efecto modesto en severidad y duracion de la tos), broncodilatadores (beta-adrenergicos).
ALIVIO DE SINTOMAS GENERALES: reposo, AINEs, acetaminofen.
Tx.de INFLUENZA: sintomas <48 hrs.
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INFLUENZA.Tratamiento.
AMANTADINA: 200 mg/dia por 5 dias.
RIMANTADINA: 200 mg/dia por 5 dias.
INHIBIDORES DE NEURAMINIDASA (no más de 10-14 días)
Zanamivir (inhalado): 20mg/dia.Oseltamivir: 150 mg/dia.
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BRONQUITIS AGUDA.ANTIBIOTICOS.
El tratamiento de rutina con antibióticos para la bronquitis aguda no complicada en pacientes adultos NO ESTA JUSTIFICADO.
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BRONQUITIS AGUDA.Antibioticos.
Pacientes adultos, contactos de casos de tosferina o con bronquitis aguda durante una epidemia de TOSFERINA.
Inmunidad por infección natural: dura toda la vida.
Inmunidad por vacunacion: disminuye a los 3 años y desaparece despues de 10-12 años.
Evidencia serologica de infeccion con B.pertusis en hasta 20% de adultos con tos prolongada (4-6 semanas).
Solo disminuye la diseminacion de la enfermedad.
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BRONQUITIS AGUDA.Antibióticos.
Creencias erroneas de los pacientes:
“la bronquitis y un catarro que cae al pecho son enfermedades diferentes.”
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BRONQUITIS AGUDA.Justificaciones para antibiótico.
“flema verde = infección bacteriana = antibiótico”
“evitar complicaciones” (neumonía).
“resolución más rápida”.
Expectativas irreales de los pacientes (presión para prescribir antibiótico).
Insuficiente tiempo para informar a los pacientes.
Terminar la consulta.
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BRONQUITIS AGUDA.Satisfaccion del paciente.
El principal motivo de consulta es el alivio de los sintomas.
Está más en relacion con el tiempo que el médico dedique a la consulta y con la calidad de la relación medico-paciente.
Tambien depende de que él paciente entienda su enfermedad.
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BRONQUITIS AGUDA.Satisfacción del paciente.
Hacer énfasis en que es:
Enfermedad generalmente viral, autolimitada.
Dar expectativas realistas respecto a la duración de la tos (10-14 dias despues de la consulta).
Informar que el uso indiscriminado de antibioticos aumenta el riesgo de resistencia bacteriana, en el paciente y en la comunidad.
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BRONQUITIS AGUDA.Conclusiones.
DESCARTAR NEUMONIA.
En el adulto inmunocompetente sin co-morbilidad, es poco probable en ausencia de anormalidades exploratorias o en signos vitales.
Tos > 3 semanas: Rx.
Antibioticos: no recomendados.
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ANTIBIOTICOS: tendencias en U.S.A.
Se prescriben menos.
Se reservan para pacientes más enfermos.
Aumentó la prescripción de antibióticos de amplio espectro: azitromicina, claritromicina, quinolonas, amoxi/clavulanato, cefalosporinas.
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ANTIBIOTICOS: tendencias en U.S.A.
MERCADOTECNIA: promueve (en médicos y pacientes), medicamentos patentados, caros, lucrativos.
“entre más nuevo= más amplio espectro=mejor”:
Esquemas de dosificación más cómodos (1, 2 tomas al día).
Menos efectos secundarios.
Se cumplen las expectativas de los pacientes.
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ANTIBIOTICOS.
Su uso frecuente en pacientes ambulatorios favorece el desarrollo de resistencia.
Su popularidad es su talón de Aquiles.
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BRONQUITIS AGUDA.
FIN.