broncoaspiraciÓn

BRONCOASPIRACIÓN

Perla R. Palomares Velázquez R1A

Entrada de líquido o material Entrada de líquido o material particulado al árbol particulado al árbol

traqueobronquial, como traqueobronquial, como consecuencia de consecuencia de la regurgitación la regurgitación

pasiva o vómito activopasiva o vómito activo de de contenido gástrico, en pacientes contenido gástrico, en pacientes

sin suficientes reflejos de sin suficientes reflejos de protección de la vía aérea.protección de la vía aérea.

SINDROME DE MENDELSON

Curtis L Mendelson

1946. Lesión pulmonar en pacientes obstétricas por paso de contenido gástrico a la vía aérea.

Describió el síndrome con taquicardia , cianosis y disnea más hallazgos radiológicos

Curtis L Mendelson

1946. Lesión pulmonar en pacientes obstétricas por paso de contenido gástrico a la vía aérea.

Describió el síndrome con taquicardia , cianosis y disnea más hallazgos radiológicos

Lesión clínicamente significativa:• volumen de 25 ml ( 0,4 ml por Kg)• pH menor de 2,5

mezcla de jugo gástrico, enzimas digestivas, material particulado.

Condiciones para la lesión pulmonar

1. Presencia de contenido gástrico2. Regurgitación del contenido desde el

estómago a la faringe3. Depresión de los reflejos de la vía

aérea4 . Paso de volumen suficiente para

producir cuadro clínico.

1. Presencia de contenido gástrico2. Regurgitación del contenido desde el

estómago a la faringe3. Depresión de los reflejos de la vía

aérea4 . Paso de volumen suficiente para

producir cuadro clínico.

Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott. Williams Wilkins

Epidemiología

– 1 de cada 2000 a 3000 anestesias en cirugía electiva.

• En cirugía de urgencias la incidencia esta en 1 en 800 en adultos y 1 en 400 en niños.

– 38% pacientes politraumatizados– anestesia obstétrica, mayor riesgo

• 1 /900 cesareas• 1 muerte / 9,200

– mortalidad• 0 – 4.5%• obstétrica hasta el 12 %

Gestantes

ayuno

Pedíatricos, riesgo 2-3, Geriátricos QX de

urgencia

ASA III

DM y enf. Neuro musculares

Alteración del edo de conciencia

Opiáceos

Hernia hiatal,STDA

Factores de riesgo

FACTORES PREDISPONENTESLIQUIDOS CLAROS SOLIDOS

Agua, zumos de fruta sin pulpa,bebidas carbohidratadas, té claro y café negro.

El vaciamiento esta determinado por la función motora del fundus y el cuerpo gástrico. varía entre 10-20 minutos

El vaciamiento de los sólidos y la leche no humana están reguladospor el estómago distal y la unión gastroduodenal

2 HORAS AYUNO PREOP 6 HORAS

EL AYUNO NO GARANTIZA QUE EL ESTÓMAGO ESTÉ VACÍO NI PARECE TENER NINGUNA ACCIÓN PROTECTORA RESPECTO AL PH GÁSTRICO, SINO POR EL CONTRARIO PERMITE LA SECRECIÓN DE ÁCIDO GÁSTRICO SIN DILUIR MUCHO MÁS LESIVO PARA EL EPITELIO PULMONAR

Clasificación según a material aspirado

1. Neumonitis asociada a aspiración de ácido

2. Infección bacteriana – Neumonía3. Aspiración de material particulado.

Relacionadas con el ácido• fase I: quemadura química 1hrs

– alteración de celulas ciliadas 6hrs– descamación – neumocitosII 4hrs

• fase II: inflamatoria 3 -4 hrs – local: citoquina , FNT, IL– sistémico: fracaso pulmonar – taquicardia – taquipnea – hipotensión– gases: hipoxemia – hipercapnia -

acidosis

• bacterias– contenido gastrico no esteril– superinfeccion

• destruccion epitelio • aerobios • flora oral

• partículas aspiradas– tamaño : generar obstrucción de la vía aérea

a diferentes niveles– hipoxemia– insuficiencia respiratoria 5hrs– muerte

FISIOPATOLOGIA

ALTERACION DE LA RELACION VENTILACION PERFUSION

ALTERACION DE LA RELACION VENTILACION PERFUSION

ALTERACION DE LA

MECÁNICA VENTILATORIA

ALTERACION DE LA

MECÁNICA VENTILATORIA


FISIOPATOLOGIA

• La presencia de contenido gástrico puede desencadenar laringoespasmo, y en consecuencia edema pulmonar obstructivo asociado.

• La presencia de contenido gástrico puede desencadenar laringoespasmo, y en consecuencia edema pulmonar obstructivo asociado.


FISIOPATOLOGIA• Aumento de la tensión

superficial por disminución del surfactante pulmonar.

• Aumento del Shunt Intrapulmonar.

• El aspirado ácido produce edema pulmonar hemorrágico.

Sangre, fibrina, polimorfonucleares.

• Aumento de la tensión superficial por disminución del surfactante pulmonar.

• Aumento del Shunt Intrapulmonar.

• El aspirado ácido produce edema pulmonar hemorrágico.

Sangre, fibrina, polimorfonucleares.


FISIOPATOLOGIA: ASPIRACION POR ACIDO

PRIMERA FASE: Quemadura

epitelial

Reacción química, con destrucción celular, y alteración de la permeabilidad ( transudación)

Disminución de la compliance.

PRIMERA FASE: Quemadura

epitelial

Reacción química, con destrucción celular, y alteración de la permeabilidad ( transudación)

Disminución de la compliance.

SEGUNDA FASE: Alrededor de 3

horas después

Migración celular, activación de neutrófilos.

ROS Interleucina 1 beta FNT alfa

SEGUNDA FASE: Alrededor de 3

horas después

Migración celular, activación de neutrófilos.

ROS Interleucina 1 beta FNT alfa

CUADRO CLINICO: TOS, DISNEA, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN 2 A 5 HORAS

CUADRO CLINICO: TOS, DISNEA, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN 2 A 5 HORAS


FISIOPATOLOGIA: NEUMONIA ASPIRATIVA BACTERIANA

• El curso clínico se desarrolla en un mayor intervalo de tiempo.

• Se sospecha en pacientes con factores de riesgo para broncoaspiración que desarrollan clínica de neumonía ( tos, expectoración, fiebre, dificultad respiratoria)

• Aumento del riesgo con la edad.

• El curso clínico se desarrolla en un mayor intervalo de tiempo.

• Se sospecha en pacientes con factores de riesgo para broncoaspiración que desarrollan clínica de neumonía ( tos, expectoración, fiebre, dificultad respiratoria)

• Aumento del riesgo con la edad.Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott. Williams

Wilkins

FISIOPATOLOGIA

• Aspiración de material particulado:

Oclusión de bronquiolos distales, atelectasias, y alteración de relación ventilación perfusión: Shunt Shunt intrapulmonarintrapulmonar

• Aspiración de material particulado:

Oclusión de bronquiolos distales, atelectasias, y alteración de relación ventilación perfusión: Shunt Shunt intrapulmonarintrapulmonar


CARACTERISTICAS DE LOS INFILTRADOS

INFILTRADO FRECUENCIA

Opacidades irregulares pequeñas

41%

Opacidades confluentes

22%

Opacidad Acinar 12%

Patrón Mixto 7%

Sin cambios 18%Landay MJ, Christensen EE- Pulmonary manifestation of acute

aspiration og gastrics contentents. Am J. Roentgenol .1978;131 :587

ESPECTRO CLINICO DE SEVERIDAD

ASINTOMATICOASINTOMATICO

LEVE IRRITACION BRONQUIALLEVE IRRITACION BRONQUIAL

NEUMONITIS QUIMICA, NEUMONIA ASPIRATIVA

NEUMONITIS QUIMICA, NEUMONIA ASPIRATIVA

SDRASDRA


INTERVENCION

• El tratamiento del síndrome aspirativo de la vía aérea en sus diferentes espectros de severidad es de soporte.

• Lo más importante es la prevención.

• El tratamiento del síndrome aspirativo de la vía aérea en sus diferentes espectros de severidad es de soporte.

• Lo más importante es la prevención.


¿COMO SE DIAGNOSTICA?OBSERVACION:

1.Contenido gástrico visible en orofaringe

2.Hipoxia a pesar de adecuada intubación y ventilación.

3.Presión inspiratoria aumentada durante ventilación mecánica.

OBSERVACION:

1.Contenido gástrico visible en orofaringe

2.Hipoxia a pesar de adecuada intubación y ventilación.

3.Presión inspiratoria aumentada durante ventilación mecánica.

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 20, No. 3, pp. 409e427, 2006

4. Disnea, apnea o hiperventilación durante ventilación espontanea.

5. Broncoespasmo, laringoespasmo

6. Anormalidades auscultatorias

7. Hallazgos radiológicos compatibles

4. Disnea, apnea o hiperventilación durante ventilación espontanea.

5. Broncoespasmo, laringoespasmo

6. Anormalidades auscultatorias

7. Hallazgos radiológicos compatiblesBest Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 20, No. 3, pp. 409e427, 2006

¿ SOSPECHA SINDROME ASPIRATIVO DE LA VIA AEREA?

Asegurar la vía aérea y conservar adecuada oxigenación, si el paciente aún no esta intubado: inducción de secuencia rápida.

Si se evidencia regurgitación durante la inducción y la intubación, ubicar al paciente en Trendelenburg después de la intubación y succionar la orofaringe.

Aspiración a través del tubo

Asegurar la vía aérea y conservar adecuada oxigenación, si el paciente aún no esta intubado: inducción de secuencia rápida.

Si se evidencia regurgitación durante la inducción y la intubación, ubicar al paciente en Trendelenburg después de la intubación y succionar la orofaringe.

Aspiración a través del tubo


EVIDENCIA DE MATERIAL PARTICULADO:

• La fibrobroncoscopia puede minimizar la extensión de la lesión cuando se trata de material particulado que puede ser removido, evitado mayor colapso de zonas distales.

• Tomar muestra para evaluación de pH y microbiología.

• Iniciar soporte ventilatorio, uso de PEEP mínimo 5 cmH20.

EVIDENCIA DE MATERIAL PARTICULADO:

• La fibrobroncoscopia puede minimizar la extensión de la lesión cuando se trata de material particulado que puede ser removido, evitado mayor colapso de zonas distales.

• Tomar muestra para evaluación de pH y microbiología.

• Iniciar soporte ventilatorio, uso de PEEP mínimo 5 cmH20.Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 20, No. 3,

pp. 409e427, 2006

ASPIRACION LIQUIDA

• Hammelberg y Bosomworth demostraron que el líquido aspirado alcanza máxima extensión distal en 20 segundos. La succión extensa no tiene lugar a la luz de estos hallazgos.

• La piedra angular del tratamiento es el soporte ventilatorio, CPAP y PEEP.

ASPIRACION LIQUIDA

• Hammelberg y Bosomworth demostraron que el líquido aspirado alcanza máxima extensión distal en 20 segundos. La succión extensa no tiene lugar a la luz de estos hallazgos.

• La piedra angular del tratamiento es el soporte ventilatorio, CPAP y PEEP.


INTERVENCIONUna vez asegurada la vía aérea, oxigenación, ventilación y estabilidad hemodinámica; determinar junto con el cirujano la realización del procedimiento; recomendación de aplazar procedimientos ambulatorios, y limitar en tiempo procedimientos de urgencias.

Una vez asegurada la vía aérea, oxigenación, ventilación y estabilidad hemodinámica; determinar junto con el cirujano la realización del procedimiento; recomendación de aplazar procedimientos ambulatorios, y limitar en tiempo procedimientos de urgencias.


• Observación durante dos horas, monitorización y vigilancia continua.

SpO2 almenos de 95% con FIO2 menor de 0.5

Frecuencia cardiaca menor de 100 latidos minuto

Frecuencia respiratoria menor de 20.Ausencia de broncoespasmo, y sin

cambios radiológicos

• Observación durante dos horas, monitorización y vigilancia continua.

SpO2 almenos de 95% con FIO2 menor de 0.5

Frecuencia cardiaca menor de 100 latidos minuto

Frecuencia respiratoria menor de 20.Ausencia de broncoespasmo, y sin

cambios radiológicos


ANTIBIOTICOTERAPIA• La antibioticoterapia

no ha demostrado modificar el curso de la enfermedad cuando se inicia en fases tempranas de la complicación.

• El riesgo de infección bacteriana es del 20 – 30 %

• La antibioticoterapia no ha demostrado modificar el curso de la enfermedad cuando se inicia en fases tempranas de la complicación.

• El riesgo de infección bacteriana es del 20 – 30 %

EL PROBLEMA INICIAL ES QUIMICO- IRRITATIVO-INFLAMATORIO, NO

INFECCIOSO

EL PROBLEMA INICIAL ES QUIMICO- IRRITATIVO-INFLAMATORIO, NO

INFECCIOSO


ANTIBIOTICOTERAPIA• El uso profiláctico de antibióticos en el

síndrome aspirativo de la vía aérea, aumento la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica.

• El uso temprano de antibióticos induce presión de selección que favorece la colonización e infección de

cepas resistentes.

• El uso profiláctico de antibióticos en el síndrome aspirativo de la vía aérea, aumento la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica.

• El uso temprano de antibióticos induce presión de selección que favorece la colonización e infección de

cepas resistentes.


OTRAS TERAPIAS

• Los esteroides no tienen ninguna evidencia que avale su uso en esta patología.

• Existen estudios en animales con inmunomoduladores con resultados favorables. Inhibidor de fosfodiesterasa ( pentoxifilina ).

• Los esteroides no tienen ninguna evidencia que avale su uso en esta patología.

• Existen estudios en animales con inmunomoduladores con resultados favorables. Inhibidor de fosfodiesterasa ( pentoxifilina ).


PROFILAXIS

• El uso de bloqueadores H2, cimetidina, ranitidina han demostrado eficacia, cuando se usan con suficiente tiempo previo al procedimiento.

NIVEL DE EVIDENCIA III ,GRADO DE RECOMENDACIÓN C

• El uso de bloqueadores H2, cimetidina, ranitidina han demostrado eficacia, cuando se usan con suficiente tiempo previo al procedimiento.

NIVEL DE EVIDENCIA III ,GRADO DE RECOMENDACIÓN C

Prophylaxis for pulmonary acid aspiration. Thomas H. Joyce, III

M.DThe American Journal of Medicine, Volume 83, Issue 6,

Supplement 1, 18 December 1987, Pages 46-52Thomas H. Joyce III

Prophylaxis for pulmonary acid aspiration. Thomas H. Joyce, III

M.DThe American Journal of Medicine, Volume 83, Issue 6,

Supplement 1, 18 December 1987, Pages 46-52Thomas H. Joyce III

MANIOBRA DE SELLICK

• NO existe evidencia suficiente que permita un grado de recomendación definitivo a favor de la maniobra, por el contrario algunas descripciones muestran efectos lesivos, y riesgo de síndrome aspirativo de la vía aérea.

• NO existe evidencia suficiente que permita un grado de recomendación definitivo a favor de la maniobra, por el contrario algunas descripciones muestran efectos lesivos, y riesgo de síndrome aspirativo de la vía aérea.

ANESTHESIA & ANALGESIA Mohammad El-Orbany, MD, and Lois A. Connolly, MD 2010

CONCLUSIONES

• El uso de antiácidos, anti H2, solos o en combinación y el uso de inhibidor de bomba de protones con tiempo suficiente previo a la cirugía tienen algún grado de evidencia y constituyen una recomendación global actual.

• La intubación con inducción de secuencia rápida continua siendo pilar de intervención para intubación orotraqueal minimizando el riesgo de broncoaspiración.

• El uso de antiácidos, anti H2, solos o en combinación y el uso de inhibidor de bomba de protones con tiempo suficiente previo a la cirugía tienen algún grado de evidencia y constituyen una recomendación global actual.

• La intubación con inducción de secuencia rápida continua siendo pilar de intervención para intubación orotraqueal minimizando el riesgo de broncoaspiración.

• gracias

broncoaspiraciÓn

Documents