bloqueos por ultrasonido

8/14/2019 Bloqueos Por Ultrasonido

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Revista Mexicana de Anestesiologa282

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ARTCULO DE REVISINVol. 31. No. 4 Octubre-Diciembre 2008

pp 282-297

CCOL

EGIO

MEX

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O DEANESTESIOLO

GA

A.C.

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CIED

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ESTE

SIOLO

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nestesiologAnestesiologaRevistaMexicana denestesiologAnestesiologa

RESUMEN

En los ltimos aos los avances tecnolgicos han permitido aplicar nuevastcnicas de imagen a la realizacin de bloqueos de nervios perifricos en

un afn de mejorar la calidad anestsica, as como la seguridad del pacien-te. Por lo tanto en los aos 50 se incorpor la ultrasonografa para la realiza-

cin de bloqueo de nervios perifricos, pero esto tiene implicaciones variasdebido a que existen tres niveles bien definidos de aprendizaje como son:La necesidad de conocer y aprender las bases de la ultrasonografa (so-

noanatoma), adaptarnos a las modificaciones de los abordajes que nor-malmente utilizamos debido a que el transductor produce una modificacinde los mismos, y probablemente la tarea ms importante en este aprendiza-

je es el poder identificar el nervio o plexo en una imagen en tiempo real. Este

artculo es una gua para orientar en el manejo del ultrasonido y la realiza-cin de los distintos bloqueos nerviosos de mayor inters para los aneste-silogos.

Palabras clave:Anestesia regional, bloqueo de nervios perifricos, ultra-sonido.

SUMMARY

During the last years, technological advances have allow us to apply new

imaging techniques to perform peripheral nerve blockade with the aim of im-

proving anesthetic quality, as well as patients security. Therefore, during the

50s these techniques joined ultrasonography (diagnostic sonography) in order

to perform peripheral nerve blockade. but this fact has several implications

because there are three well-defined existing levels of learning, as follows: the

need to know and learn the basis of ultrasonography (sonoanatomy); to get

adapted to the modifications in the approaches that we usually take, because

the transducers produces a modification in them. And probably the most impor-

tant task in this learning is to be able to identify the nerve or the plexus through

an image in real time. This article is a guideline to get oriented in ultrasound

management and the performing of different nerve blockades which are of maininterest for anesthesiologists.

Key words: Local anesthesia, peripheral nerve blockade, ultrasound.

* Anestesiloga-Algloga, Postgrado enAnestesia Regional, Jefe de la Divisin deAnestesiologa del Instituto Nacional de Re-habilitacin, Profesor titular del Curso de

Postgrado para Mdicos Especialistas enAnestesia Regional, Universidad NacionalAutnoma de Mxico.

** Anestesilogo-Alglogo, Jefe de Serviciode Anestesiologa-Ortopedia del InstitutoNacional de Rehabilitacin, Profesor aso-ciado del Curso de Postgrado para MdicosEspecialistas en Anestesia Regional, Uni-versidad Nacional Autnoma de Mxico.

*** Anestesilogo, Postgrado en Anestesia Re-gional, adscrito al Servicio de Anestesiolo-ga del Instituto Nacional de Rehabilitacin,Profesor asociado del Curso de Postgradopara Mdicos Especialistas en Anestesia Re-gional, Universidad Nacional Autnoma deMxico.

Solicitud de sobretiros:

Dra. Guadalupe Zaragoza-LemusInstituto Nacional de Rehabilitacin.Av. Mxico-Xochimilco Nm. 289Col. Arenal de Guadalupe, 011400,Delegacin Tlalpan, Mxico DF,Telfono 59991000Ext. 11219 Fax 5271 6138,Correo electrnico:[email protected]

Rec ibido para publicacin: 23-10-07Aceptado para publicac in: 14-02-08

Bloqueo de nervios perifricos guiados por ultrasonido

Dra. Guadalupe Zaragoza-Lemus,*Dr. Gabriel Enrique Meja-Terrazas,** Dr. Efran Peralta-Zamora***

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Volumen 31, No. 4, octubre-diciembre 2008

Zaragoza-Lemus G y cols.Bloqueo de nervios perifricos guiados por ultrasonido

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INTRODUCCIN

Hace 100 aos que Hirschel realiz el primer bloqueo per-cutneo de un nervio perifrico(1); durante los siguientes 60aos la anestesia regional fue una verdadera forma de arte.Era necesario tener un completo conocimiento de la anato-

ma y la farmacologa de los anestsicos locales. Mientrasque estas dos ciencias bsicas continan siendo esencialespara asegurar la funcin del bloqueo y la seguridad del pa-ciente, el arte de la realizacin de un bloqueo gradualmenteha sido replanteado por la ciencia. La clave del xito depen-da de la agudeza para realizar la colocacin adecuada de laaguja en el nervio y de la inyeccin del anestsico local.Hace 30 aos la misticidad popular de la anestesia regionalera descrita por los pioneros, hasta que fue introducido elestimulador de nervios perifricos para asistir a la localiza-cin e identificacin de los mismos por Ballard Wright(2).Cuando esta tecnologa apareci no haba agujas de diseo

especfico (aisladas); adems se requera de niveles altos decorriente para producir una respuesta motora (3 a 5 mA). Laestimulacin motora no era muy especfica y la punta de laaguja a la proximidad del nervio poda ser bastante distantey el bloqueo fallido era comn. Las tcnicas actuales delocalizacin nerviosa sobre superficies marcadas estiman lalocalizacin de las estructuras blanco. Sin embargo, unavez realizada la insercin de la aguja, la bsqueda de losnervios sigue siendo una maniobra a ciegas, por lo que lalocalizacin puede ser frustrante y con prdida de tiempo.Muchas veces los bloqueos fallaban, producto de la impre-cisin de la colocacin de la aguja y en ocasiones, en manosinexpertas, la tasa de error puede ser tan alta como el 10-

15%(3). Las tcnicas a ciegas tambin pueden causar com-plicaciones, malestar en el paciente y largos tiempos delprocedimiento. Aunque es infrecuente la lesin nerviosacausada por la aguja, directa o indirectamente pueden cau-sar serias complicaciones tales como dao neurolgico, le-sin de la mdula espinal (en el caso de abordaje interesca-lnico), neumotrax (abordaje supraclavicular), puncinvascular y reacciones txicas sistmicas de anestsicos lo-cales(4). Otro tipo de complicacin es el abordaje de ensayo-error para la localizacin del nervio que muchas veces re-quiere mltiples intentos de puncin, lo que lleva a ansiedaden el paciente. El primer paso en el desarrollo para la ultra-

sonografa en anestesia regional ocurri en 1978 cuando LaGrande(5)y colegas reportaron el uso de Doppler para ayu-dar en la localizacin e identificacin de la vena y la arteriasubclavia antes de la colocacin del bloqueo de plexo bra-quial va supraclavicular. Su xito fue del 98% en identifi-car la arteria en 61 pacientes. Subsecuentemente, Abra-mowitz y Cohen(6)usaron el Doppler para localizar la arteriaaxilar, con lo cual se facilit la colocacin del bloqueo axi-lar en pacientes en quienes la arteria no era palpable. Este

paso de la tecnologa an no es de uso comn en muchoscentros hospitalarios. En aos posteriores hubo un interscreciente en el desarrollo de imgenes guiadas, como son laresonancia magntica(7)y tomografa computada(8) las cua-les dieron excelentes aproximaciones anatmicas del plexobraquial pero presentan el inconveniente de ser muy costo-

sas e inaccesibles al quirfano. El fluoroscopio(9) es otraopcin, pero ste se limita a la visualizacin de las referen-cias seas y la difusin del medio de contraste cerca delpaquete neurovascular dentro de la vaina del plexo. Sinembargo, el estudio que transform la anestesia regional dearte a ciencia se public en 1989 por Ting y Sivagnanrat-nam(10)donde utilizaron el ultrasonido para facilitar la co-locacin de un catter dentro de la vaina axilar en 10 pa-cientes y confirmaron la difusin del anestsico local (AL).Ellos obtuvieron el 100% de xitos usando esta tcnica. Sutrabajo pionero fue seguido de otros trabajos prospectivosen los cuales el ultrasonido era usado para guiar la coloca-

cin de un catter dentro de la vaina del plexo braquial yconfirmar la difusin del AL(11). Empleando tanto la vaaxilar como supraclavicular alcanzaron anestesia braquialcon una tasa de xito del 95%, no tuvieron ningn tipo decomplicacin en la totalidad de pacientes estudiados(12).Sin embargo, la poblacin total de los estudios hasta ahorainvolucra poco menos de 500 pacientes.

ULTRASONOGRAFA BSICA

Equipo y transductor

La calidad de la imagen del ultrasonido depende principal-

mente de dos factores: la capacidad del equipo de ultrasoni-do y la frecuencia del transductor. La visin compuesta ofreceimagen y resolucin de calidad combinando la seal ecoicaobtenida de algunas lneas de cristal para formar una ima-gen mucho ms clara y ntida. La imagen obtenida es elresultado de algunas imgenes post-procesadas de planosadyacentes. Tales imgenes de alta calidad no se obtienencon los transductores anteriores de cristal nico. Los prime-ros estudios utilizaron transductores de baja frecuencia enun rango de 3.5 a 5.0 megahertz (MHz), estos transductorespermitieron una buena penetracin al tejido (5 cm o ms) yla visualizacin de las arterias y venas. Sin embargo, la vi-

sualizacin de las estructuras neuronales no pudo ser com-pleta. En aos recientes, los transductores de alta frecuenciay lineales de 10-15 MHz, han permitido una clara imagende las estructuras neuronales e identifican fascculos indivi-duales dentro de la vaina del nervio. Desafortunadamente,estos transductores tienen un poder menor de penetracin(2 a 3 cm) (Figura 1). Afortunadamente, la mayora de losnervios a bloquear se localiza con slo 3 cm de penetracinde tejido o menos. Otras caractersticas adicionales de los


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ecgrafos actuales es que cuentan con una unidad Dopplercon flujo calorimtrico que permite diferenciar estructurasvasculares y nerviosas, e incluso cuenta con equipo de vi-deo-filmacin. Con casi todos los transductores uno debeser capaz de identificar la mayora de los nervios en un cortetransversal como una estructura central oval hipoecoica

(tonos de gris) con un delgado anillo hiperecoico (blanco),el anillo corresponde al epineurio. En grandes nervios laestructura central puede aparecer como un panal de miel enla cual los fascculos hipoecoicos estn rodeados por tejidoconectivo hiperecoico (Figura 2). Las arterias se distinguenfcilmente de las venas por su naturaleza pulstil y no secolapsan bajo una presin gentil del transductor sobre lapiel, mientras que las venas s lo hacen. Si existiera algunaduda, el uso del Doppler podra rpidamente clarificar si laestructura en cuestin es una arteria o vena (Figura 3). Serecomienda que todas las personas que usen por primera vezesta tecnologa obtengan ayuda de un tcnico en ultrasoni-

do o un radilogo con experiencia en esta rea para que losasista en los primeros bloqueos. Con estas manos de ayudauno podra dominar el ultrasonido en slo 3 4 h. Al inicioslo se usa el plano transverso para facilitar la colocacindel bloqueo en los primero 25 30 bloqueos guiados porultrasonido(13).

En el plano transverso el eje longitudinal del transductores orientado, atravesando el eje longitudinal del nervio, ar-teria o vena. Uno puede ver las estructuras en cuestin en un

corte transversal y podra aparecer como se describi arriba.

Aunque algunos de los primeros bloqueos pudieran ser co-locados en estructuras neuronales de primera intencin, enotras ocasiones los nervios se acompaan de una arteriapulstil, esto permitira que una vez identificado claramen-te el latido de la arteria entonces localizar el nervio adya-cente. Esto nos permite realizar inicialmente los siguientesbloqueos: axilar, femoral, interescaleno, y de la fosa popl-tea. En cuanto uno va adquiriendo ms habilidad en la iden-tificacin de estructuras y en la colocacin de bloqueos

Figura 1.Transductores. a: Enpalo de hockey, b: Lineal de38 mm, 13-6 MHz, c:Curvo de11 mm, 8-5 MHz, d: Curvo de38 mm, 10-MHz.

Figura 2.Estructura nerviosa donde se aprecian los aseshiperecoicos rodeados por tejido conectivo hipoecoico.


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guiados es posible hacer bloqueos que requieran vistas al-ternativas. En la vista longitudinal, el eje del transductor esorientado a lo largo o paralelo al eje del nervio, arteria ovena. Los bloqueos mejor realizados en el eje longitudinalson los neuroaxiales centrales (espinal, epidural y caudal) yquiz el bloqueo del nervio citico en una extremidad del-gada. Los transductores de frecuencias de 10 MHz o msaltos permiten distinguir los nervios de los tendones basa-dos en la ecotextura.

Hasta el ao 2003, no exista an un diseo estndar delos planos de imagen para bloqueo regional. Se ha usado el

trmino eje corto para designar la imagen plana transver-sa (cross-sectional) debido a que es una imagen plana dereferencia en el ecocardiograma esofgico(14). El uso de estavista tiene algunas ventajas para el bloqueo regional. Pri-mero, los bloqueos son relativamente ms fciles de identi-ficar en el eje corto (apariencia de panal de abejas). Segun-do, se obtienen imgenes ms estables con respecto a lamanipulacin del transductor. Tercero, la vista en eje cortopermite la evaluacin de la difusin circunferencial del anes-tsico local alrededor del nervio.

Definitivamente es necesario estar familiarizado con lastcnicas de neuroestimulacin, las cuales nos pueden se-

guir ayudando en la localizacin y colocacin de bloqueosde nervios perifricos. En cuanto a las agujas, es necesario,al iniciar con este entrenamiento, utilizar aisladas o no cor-tantes, y conforme se va teniendo experiencia se puedenutilizar agujas no aisladas, como por ejemplo la Touhy. Yase han reportado dificultades en el manejo de las agujas-guas para biopsias(15)por su capacidad de lesionar los teji-dos, por lo que no son muy populares. Una vez que se haobtenido confianza en la habilidad para identificar las es-

tructuras con ultrasonido y guiar la colocacin de su aguja,entonces podr iniciar la transicin para agujas cortantes,las cuales son fciles de ver en el ultrasonido y abandonar ollegar a ser menos dependiente de las tcnicas de neuroesti-mulacin. La aguja siempre se observa mejor cuando la caradel bisel da a la superficie del transductor (16)ofreciendo

mayor espacio de trabajo para la entrada de la aguja debidoa la eleccin de agujas cortas (1 pulgada); es necesario mu-chas veces insertarla al centro y comprimir la piel y el tejidosubcutneo para que la punta de la aguja se extienda a laprofundidad necesaria.

PRINCIPIOS DE LA TCNICA

La mayora de los bloqueos guiados por ultrasonido se rea-liza con imgenes sobre el eje corto de los nervios por lassiguientes razones. Primero, es relativamente fcil la identi-ficacin de los nervios y fascias asociadas con este plano de

imagen. Segundo, la imagen en eje corto permite la verifica-cin de la difusin circunferencial del AL alrededor de losnervios. Tercero, si el transductor se mueve fcilmente laimagen permanece en el campo de trabajo(16,17).

Toma del transductor

Debe tomarse con los dedos pulgar, ndice y medio de lamano NO dominante. Colocando el dedo anular y el aspec-to cubital de la mano sobre el paciente estabilizar el trans-ductor. Una presin firme con el transductor del ultrasonidosuele producir la mejor imagen.

Inyeccin de prueba

Para evaluar la difusin del AL las inyecciones de pruebadeben ser pequeas (0.5 a 2 mL), si la difusin del AL no seobserva sobre el monitor, la inyeccin debe detenerse. El anes-tesilogo-operador debe sospechar de una inyeccin intra-vascular hasta no ver, de lo contrario (mover la aguja, moverel transductor o aspirar) no debe continuar la inyeccin.

Iluminacin

La luz debe ser tenue y suave, de ser posible apagada, con lo

que se mejora la imagen en el monitor; solamente iluminarel rea de trabajo.

Orientacin y colocacin del monitor

La pantalla del monitor debe verse de izquierda a derechaen el siguiente orden: pantalla, monitor. En este mismo or-den transductor, aguja y el plano de la imagen deben estarcolocados a la vista del operador. Se recomienda que rutina-

Figura 3.Uso de Doppler color para identificar vasos, fle-cha corta arteria, flecha larga vena.


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riamente se realice el procedimiento con el paciente des-pierto capaz de reportar parestesias.

Esterilidad

Utilizar un transductor protegido con una funda estril para

reducir el riesgo potencial de infeccin. La piel puede des-infectarse de manera usual con una solucin antisptica deiodo-povidona, siempre utilizar agujas, campos trasparen-tes y gel de conduccin estril, el cual puede prepararse enla farmacia del hospital. Cuando uno coloca una cubierta deplstico estril se debe agregar una generosa cantidad degel dentro del lumen de la cubierta e insertar el transductordentro del gel. Las fallas resultan en la inhabilidad paraproducir imgenes. Tanto el gel como los campos de plsti-co se encuentran disponibles en el mercado.

Abordaje de la aguja

Para abordar las estructuras que nos interesan, la insercinde la aguja se puede realizar de dos formas: el primero deno-minado dentro del plano (in plane) de imagen donde po-demos visualizar la entrada de la aguja y la observamos ensu totalidad (a excepcin del mango) y el avance de la mis-ma hasta el sitio blanco. Este abordaje tambin se conocecomo en eje largo (long-axis) esto es en forma transversal altransductor. Para este abordaje la punta de la aguja debe ser

claramente identificada dentro del plano de imagen antesde avanzar la aguja (Figura 4). El segundo se denomina fueradel plano (out of plane) de imagen en donde no visualiza-mos el ingreso de la aguja ni su avance, slo observamos lapunta de la misma, que atraviesa el plano de imagen y sevisualiza como un punto, el blanco se coloca normalmente

en el centro de la imagen del campo de visin; a este abor-daje tambin se le denomina en eje corto (short axis). Paraeste abordaje, el operador puede deslizar e inclinar el trans-ductor para mantener la punta de la aguja dentro del planode imagen tanto como sea posible (Figura 5).

Orientacin de la aguja

Se prefieren manos libres para la orientacin de la aguja. Unngulo superficial de abordaje mejorar la visualizacin dela aguja. El punto de entrada de la aguja debe ser a unadistancia prudente del transductor para alcanzar un ngulo

adecuado de abordaje. Esto tambin resultar en menos dis-turbios de contacto entre el transductor y la piel. La visuali-zacin ptima de la aguja sucede cuando la aguja es parale-la a la cara activa del transductor.

Orientacin del bisel

Insertar la aguja con el bisel directamente orientado hacia lacara activa del transductor, esto dar la mejor visibilidad de

Figura 4.Eje Largo: a: La agu-ja se avanza de forma longitu-dinal al transductor, b: Imagensonogrfica de la aguja enblue phantom, c: Colocacinde la aguja en eje largo in vivo,d: Aguja en eje largo in vivo.


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la punta de la aguja. Cuando se usa el abordaje in plane, estaorientacin del bisel tambin puede reducir el riesgo delesin nerviosa.

Manipulacin del transductor

Puede ser necesaria la manipulacin del transductor o laredireccin de la aguja de bloqueo para traer la punta de laaguja dentro del plano de la imagen (los pacientes toleranmejor la manipulacin del transductor que la redireccinde la aguja). Adems doblar la aguja puede causar discon-fort en el paciente y con ello dificultar la imagen del abor-daje in plane.

Patrn de dispersin

La difusin del anestsico local dentro del racimo de

nervios da dos patrones de dispersin: el primero es unbolo que empuja los nervios hacia la periferia, sugirien-do una difusin circunferencial. La expansin del con-tenido del compartimiento neurolgico es alineado porun permetro hiperecoico, esto es representativo de lavaina de un nervio (efecto de dona o de U). El segun-do patrn de difusin es asimtrico, con el anestsico encontacto, con slo alguna parte del racimo de nerviossin que se produzca la imagen que correspondera a la

vaina (Figura 6). Las burbujas son fcilmente identifi-cables sonogrficamente y pueden servir como un mar-cador til de la punta de la aguja; las burbujas tambinpueden dispersarse sobre el tejido y sombras distales yconvertirse en un problema(18). Se deben remover todaslas burbujas de aire de la solucin del anestsico localantes de la inyeccin.

Figura 5.Eje corto ay b: Agujase avanza en forma transver-

sal al transductor, c: Coloca-cin de la aguja en eje corto invivo, d: Imagen sonogrfica dela punta de la aguja en ejecorto.

Figura 6.Difusin del agente anestsico donde se observaefecto de masa sobre el nervio (flecha).


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ANATOMA SONOGRFICA

En el ultrasonido las races nerviosas, por ejemplo las cervi-cales, tienen una apariencia monofascicular, mientras que losnervios perifricos tienen un patrn fascicular interno carac-terizado por fascculos hipoecoicos y alrededor de ellos teji-

do conectivo hiperecoico. Cuando se hace la visualizacinen un corte transverso los nervios aparecen consistentementecomo un crculo o un valo de sombras hipoecoicas en raci-mos muchas veces puntiagudos con pequeas bandas inter-nas hiperecoicas. El estudio de Silvestre(18) compar la es-tructura histolgica del nervio contra la ecotextura obtenidaa travs de la imagen del ultrasonido, los componentes hi-poecoicos corresponden al fascculo neuronal y las reas hi-perecoicas se correlacionan con las capas del tejido conecti-vo que forman el epineurio. La resolucin del ultrasonido nonos permite diferenciar entre la inyeccin dentro de subepi-neurio o del subperineurio(19). Tal patrn fascicular ecogni-

co interno se observa muchas ms veces en los cordones proxi-males y los troncos, pero es menos apreciado a nivel de lasraces. En las vistas transversas vasos de pequeo calibre,ndulos linfticos y fascias musculares pueden confundirsecon nervios debido a que son de tamao y ecogenicidad simi-lar (Cuadro I). El fenmeno de anisotropa explica los nervioshipoecoicos por arriba de la clavcula e hipercoicos por deba-jo de la clavcula; es decir, el sonido se dispersa sin llegar altransductor al 100% aumentando el fenmeno de dispersin,as lo refieren Sala-Blanch y cols(19).

VENTAJAS DEL USG

1. No Invasivo2. Capaz de localizar e identificar NERVIOS3. Visualiza el avance dinmico de la aguja hacia el

nervio en tiempo-real4. Visualiza y evita estructuras vasculares5. A diferencia del neuroestimulador presenta objetividad

y consistencia

6. Mayor precisin en tamao, profundidad y localizacinde las estructuras

7. Reduccin de la cantidad de solucin AL8. Visualizacin en tiempo-real de la difusin de la so-

lucin del AL9. Reduccin del tiempo de procedimiento(12)

10. Seguridad11.Porttil(14)

DESVENTAJAS

Este procedimiento comparte riesgos comunes a otros blo-queos de nervios perifricos, incluyendo infeccin, sangra-do y lesin neurolgica(20):

1. Costo2. Entrenamiento especial

BLOQUEO DE NERVIOS PERIFRICOSDE LA EXTREMIDAD SUPERIOR GUIADOS PORULTRASONIDO

Para los bloqueos del plexo braquial en abordaje interes-calnico(21), supraclavicular(22) e infraclavicular(23). Axi-lar y mediohumeral, la posicin del paciente es la conven-cional, es decir, para el escaneo supraclavicular ointerescalnico la cabeza rotada ligeramente al lado con-tralateral; adems se coloca el brazo pegado al cuerpo. Parael escaneo infraclavicular la cabeza en posicin neutra, lamano del lado del cuerpo; para el escaneo axilar y medio-humeral, la cabeza en posicin neutra con la mano y codo

en abduccin y flexionada 90. Para obtener la mejor vistatransversa del plexo braquial la emisin del ultrasonidodebe estar en un plano aproximadamente de 90 respectoal plexo braquial; por ejemplo, para el abordaje interesca-leno se coloca el transductor en un plano oblicuo axial;para el abordaje supraclavicular se coloca en una posicinoblicua coronal; para el abordaje infraclavicular se colocaparasagitalmente y por ltimo de forma transversa para lalocalizacin axilar y media humeral(24). Normalmente, unapresin manual firme aplicada sobre la piel con el trans-ductor puede fijar el nervio (en particular en los abordajesinterescalnico y axilar), esto disminuye la movilidad del

nervio e incrementa la oportunidad de contacto directo dela aguja. Cada localizacin ultrasonogrfica tiene ciertascaractersticas especficas, por lo que se pueden hacer lassiguientes consideraciones:

Localizacin interescalnica

La cabeza del paciente no debe descansar sobre una almo-hada porque afecta la imagen del ultrasonido. El escaneo

Cuadro I.Ecotextura de diferentes tejidos.

Tejido Ecotextura

Venas Anecoicas (pero compresibles)Arterias Anecoicas (pero pulstiles)Grasa HipoecoicaMsculo HipoecoicoTendones HiperecoicoHueso Muy hiperecoicoCartlago Anecoico (con bandas finas)Fascias HiperecoicasNervios Hiperecoicos


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inicia a nivel del plano oblicuo-axial (para obtener una ima-gen transversa-perpendicular a las races, as como de ambosmsculos escalenos); aqu la estructura de mayor consisten-cia que se encuentra es el msculo esternocleidomastoideo;su forma semeja un tringulo con su pex ubicado lateral-mente. En plano ms profundo se encuentra el msculo es-

caleno anterior y medio (el escaleno anterior medialmente yel escaleno medio lateralmente al plexo). A nivel del cart-lago cricoides, localizamos el surco interescaleno. Depen-diendo del ngulo del transductor, es ms comn identificaruna de las tres estructuras hipoecoicas de este nivel. stasvaran en profundidad pero generalmente las encontramos a1 cm aproximadamente. Cuando se escanea por arriba delcartlago cricoides en el plano axial, las races nerviosaspueden verse a su salida del proceso transverso de la vrte-bra cervical. Las races dentro del foramen neural no puedenverse debido a las sombras de las estructuras seas. Cuandose escanea en sentido caudal, las races nerviosas se mueven

ahora a una localizacin ms superficial. Otras estructurasidentificables son la arteria cartida y la vena yugular inter-na situada anterior y medialmente al plexo braquial y oca-sionalmente la arteria vertebral(25).Una vez que se han iden-tificado las races nerviosas, y la piel est infiltrada con AL,se introduce una aguja de 50 mm x 22 G por la cara lateraldel transductor, la aguja va avanzando a lo largo del ejeaxial del transductor y en el mismo plano de la emisin delultrasonido, permitiendo la visualizacin apropiada de laaguja. De esta forma la aguja avanza suavemente hasta quela punta se ve en el surco interescalnico y en contactoestrecho con las races. Para corroborar la colocacin ade-cuada de la punta de la aguja se puede iniciar la estimula-

cin con un voltaje de 0.5 mA; despus de obtener una res-puesta muscular adecuada se aspira e inicia la inyeccingradual del anestsico local, la difusin de la solucin sepuede confirmar indirectamente por la distensin del surco

y el aumento de los bordes nerviosos. Sin embargo, si no seobserva sta con un volumen pequeo de solucin, la puntade la aguja debe ser reposicionada. Ocasionalmente las im-genes son difciles de encontrar en cuellos cortos, amplios ygruesos. El volumen recomendado es de 0.5 mL/kg mximo40 mL, con un transductor lineal.

Localizacin supraclavicular

Con la cabeza a 45 contralateral al lado a bloquear se iniciael escaneo con un transductor convexo, en un plano obli-cuo coronal, posicionados en la fosa supraclavicular, paravisualizar tanto la arteria subclavia como el plexo braquial,esto en una vista transversa aproximadamente a 90, la ima-gen obtenida muestra la primera costilla unida inmediata-mente por arriba con la arteria subclavia. En este plano laarteria subclavia aparece como una estructura pulstil e hi-poecoica; la primera costilla aparece como una curva lineal

hiperecoica. El plexo braquial se observa como un racimode uvas lateral a sta, aunque en muchas ocasiones se en-cuentra ceflico a la arteria subclavia. Distintas formas tan-to ovales como anulares forman las estructuras hipoecoicasnerviosas, las que varan en nmero, tamao y apariencia.La distancia promedio entre la piel y el nervio es de 0.9 0.3 cm en este nivel. Al escanear ms medialmente se obser-va la vena subclavia y el msculo escaleno anterior. La pleuraaparece hiperecoica y muchas ocasiones se observa de cual-quier lado de la primera costilla. El movimiento de la pleuray el pulmn se pueden observar durante la respiracin. Des-pus de esterilizar la piel, la aguja 50 mm x 22 G se introdu-ce lo ms fuera y lateral del transductor, se avanza a lo largo

de eje del transductor, en el mismo plano de la emisin delultrasonido; una vez alcanzado el racimo del plexo bra-quial se inicia la estimulacin de 0.5 a 1.5 mA para provocaruna contraccin muscular, se depositan 20 mL de anestsi-co local en forma fraccionada en un lapso de 5 minutos. Sino se observa la difusin en tiempo real a los 20 mL se

Figura 7. Sonoanatoma del abordaje interescalnico. Figura 8.Avance de aguja en el abordaje supraclavicular.


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detiene y se recoloca la aguja antes de depositar la mitadrestante. Todo el procedimiento tiene una duracin de 9minutos aproximadamente, as lo describe Chang(26)aun enmanos de residentes. Un examen anatmico previo al blo-queo puede definir el sitio ptimo de abordaje para evitaruna puncin pleural o vascular. La entrada de la aguja por

fuera del transductor en una direccin medial o lateral esdebido a dos razones principales: La primera es que cuandose est en la fosa supraclavicular, el transductor tiene elespacio limitado sobre el lado medial para maniobrar la agu-ja. La segunda, el plexo braquial est situado lateral a laarteria subclavia; entonces el abordaje lateral es el ms lgi-co y directo(21,27).

Localizacin infraclavicular

Para este abordaje se utiliza un transductor de 12-15 MHzlineal, se coloca 2 cm medial al proceso coracoides. A di-

ferencia de otras localizaciones slo podemos localizar elplexo braquial en el 27% de los casos y la distancia prome-dio desde la piel al nervio es de 2.0 0.7cm. El plexobraquial (presumiblemente los cordones) en esta localiza-cin estn en un plano profundo al msculo pectoral ma-yor y menor, en estrecha proximidad a la arteria y venaaxilar. Los vasos axilares no se observan claramente a unaprofundidad mayor de 4 cm, indicando que se ha alcanza-do la limitada penetracin del transductor. Tal vez con eltransductor 4 a 7 MHz se puedan escanear las estructuras ocon ms experiencia encontrar el balance entre la calidadde la imagen y la profundidad de penetracin. Un estudiocomparativo de Arcand(28) sugiere que es ms fcil el abor-

daje infraclavicular que el supraclavicular siendo ms r-pida la visualizacin de la imagen y es menor el bloqueodel nervio radial. La localizacin infraclavicular no haganado popularidad clnica debido a la incertidumbre de

las referencias anatmicas y a la percepcin de que es unbloqueo doloroso.

Localizacin axilar

Cuando se escanea con transductor lineal la regin axilar,

con la mano fuera de la camilla, las ramas del plexo bra-quial son fcilmente identificadas en estrecha relacin conla arteria axilar y venas (en algunas ocasiones podemosencontrar una o dos). Las venas se diferencian de las arte-rias por ser fcilmente comprimidas por el transductor ypor el flujo del color Doppler. La vena axilar tpicamentese encuentra posterior y medial a la arteria. La imagen deultrasonido muestra tres distintas ramas terminales delplexo braquial (nervio cubital, mediano y radial); en oca-siones slo se pueden ver dos ramas. El promedio de ladistancia entre el nervio y la piel es de 0.6 0.3 cm. Lalocalizacin de estos nervios en la mayora de las veces es

lateral o medial a la arteria radial, en menos ocasiones di-rectamente anteroposterior a la arteria. Otras estructurasidentificadas son los msculos bceps, coracobraquial y eltrceps.

Localizacin medio-humeral

El transductor se coloca en la unin del tercio medio y supe-rior de la extremidad fuera de la camilla. A este nivel lasimgenes que se identifican son los nervios cubital y me-dial siguiendo a la arteria. El promedio de distancia de lapiel a estos nervios es de 0.7 cm 0.3. Los nervios musculo-cutneo y radial no se observan. Otras estructuras identifi-

cadas son el msculo trceps, bceps y el hmero.

Figura 9.Sonoanatoma del abordaje infraclavicular. Figura 10.Sonoanatoma del nervio femoral.


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Bloqueo de nervio cubital

Para la analgesia de la mano el bloqueo del nervio cubital esuna opcin muy til, especficamente en fracturas de boxea-dor del 1er metacarpiano. Sin embargo, muchos autores no

han defendido el bloqueo en este sitio por el riesgo de le-sin nerviosa, particularmente cuando se usa parestesia.Varios bloqueos de la extremidad superior pueden ofreceranalgesia en el territorio del nervio cubital, pero ademseste tipo de bloqueo distal puede impactar favorablementesobre el control del dolor postoperatorio y eliminar la nece-sidad de inmovilizacin de toda la extremidad(29); en laimagen con el eje corto (corte seccional transverso) se ob-serva la presencia de un fascculo del nervio cubital y la

unin del nervio a la arteria cubital en el antebrazo y suunin en el lado medial. La inyeccin se realiza cerca deesta unin para optimizar la imagen del nervio y dar unaconfirmacin adicional de su identificacin. La elevacinde la mueca y el codo con supinacin facilita la entradamedial para una aguja dentro del plano de la imagen y para-

lelo a la cara activa del transductor (eje largo). Debido a queel nervio cubital es medial a la arteria cubital en el antebra-zo, el acceso medial o lateral con la entrada de la agujasobre el lado medial reduce el riesgo de puncin de la arte-ria cubital o de provocar parestesias para el xito del proce-dimiento, aunque la entrada de la aguja en el sitio es distan-te (cara medial del antebrazo) a la superficie de la imagen(el lado palmar del antebrazo). Se realizan redirecciones enforma de V de la aguja para la inyeccin del anestsicolocal sobre la porcin palmar y dorsal del nervio. La direc-cin de la aguja es paralela a las fibras del nervio cubitalpara reducir el riesgo de lesin neurolgica(30,31).

BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFRICOSDE LA EXTREMIDAD INFERIOR GUIADOS POR

ULTRASONIDO

Nervio femoral

La ecotextura del nervio est caracterizada por fascculoshipoecoicos alrededor de tejido conectivo hiperecoico. Lafascia lata separa el tejido subcutneo de las delgadas capasde msculos y vasos, envuelve al msculo iliopsoas y tam-bin cubre el nervio femoral. La fascia iliaca es contiguacon la fascia pectnea medialmente y est compuesta por

dos capas. Debido a la forma redonda del msculo psoas enun corte transversal, el borde entre ste y el msculo iliacoes de una forma en C medialmente. Por sus estructuras deorigen el msculo psoas tiene una apariencia ultrasonogr-fica similar al nervio femoral pero est ms profundamenteunido a la arteria femoral, por lo que separa a la arteria femo-ral de la articulacin de la cadera. Para realizar el bloqueodel nervio femoral el paciente se coloca en posicin supinacon la pierna rotada externamente. En el paciente obeso,una almohada en la cadera, la retraccin del panculo adi-poso y la colocacin del paciente en posicin de trendelen-burg pueden mejorar la exposicin del nervio femoral; el

bloqueo es realizado distal al ligamento inguinal para redu-cir la posibilidad de hemorragia retroperitoneal en el posi-ble evento de puncin arterial. La delgada fascia lata seadhiere al nervio femoral. Esta es una ventaja del abordajedel nervio de forma lateral para evitar el trauma a la arteria onervio femoral. Frecuentemente se usa el abordaje en ejecorto entrando a los tejidos suaves sobre el lado lateral delnervio femoral (el lado medio tambin est muy cerca de laarteria femoral). La punta de la aguja debe ser colocada den-

Figura 11.Sonoanatoma del nervio citico.

Figura 12.Sonoanatoma del nervio citico a nivel del hue-co poplteo.


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tro del espacio entre la fascia lata y el msculo iliopsoas,confirmando y recolocando la aguja como sea necesariousando la prueba de inyeccin de AL. Un amplio barridocon el transductor permitir la visualizacin simultnea dela arteria femoral, el nervio femoral y el borde de medial alateral del msculo iliopsoas(32). El abordaje en eje largo de

lateral a medial se ha descrito brevemente, puede ser venta-joso en cuanto que la punta de la aguja puede ser visualiza-da. Sin embargo, si utilizamos agujas largas y de gruesocalibre para la colocacin de catteres la aguja puede rozara lo largo la fascia iliaca ms que penetrarla. La difusin delAL por abajo del nervio femoral (en lo profundo) es visuali-zado tpicamente en forma de U o se notar totalmenterodeado. Ambos patrones de difusin confirman que el blo-queo ser exitoso. La distribucin del AL por arriba delnervio femoral puede indicar una inyeccin superficial a lafascia iliaca y bloqueo fallido. El bloqueo femoral ha falla-do en algunos casos donde el nervio femoral no se identifi-

ca, por lo que la visibilidad es muy importante(33)

.Bloqueo del nervio femorocutneo

ste es un nervio sensorial formado de 1 a 4 ramas que dis-curren medial y anterior de la espina iliaca superior con unadistancia promedio 20 mm con rango de 3 a 46 mm(34).Seubica superficial a travs del msculo sartorio. El bloqueopuede ser til para tratar la meralgia parestsica. Aunque seha reportado la imagen del ultrasonido del nervio, ste ge-neralmente es muy pequeo (3 mm de dimetro) y puede serdifcil la visualizacin por ultrasonido(35). El abordaje delnervio femorocutneo se realiza por el eje corto infiltrando

el anestsico local a lo largo del borde lateral y medial, enforma de V; de forma alterna se puede colocar el anestsi-co a ambos lados de la fascia lata y la fascia iliaca(34).

Bloqueo del plexo lumbar

En los bloqueos profundos tales como el del plexo lumbarse usan transductores de baja frecuencia (3 a 5 MHz) paraaumentar la penetracin, dado que se necesita adecuadaemisin de profundidad en la mayora de los pacientes adul-tos(33). El bloqueo del plexo lumbar en el compartimientodel psoas puede dar analgesia superior al bloqueo del ner-

vio femoral. Se ha reportado que este bloqueo reduce eldolor y la prdida sangunea despus de artroplasta total decadera. Sin embargo, serias complicaciones e ndices de xitolimitadas tambin se han reportado(36). El ultrasonido per-mite clara delineacin del msculo psoas mayor en la ma-yora de los sujetos(38). La posicin estimada del plexo lum-bar es en la unin de los dos tercios anteriores con el tercioposterior del msculo psoas mayor. Los planos de la fasciadel plexo lumbar contienen el nervio femoral y femorocut-

neo, pero pueden no contener el nervio obturador. Hay limi-tados reportes de imagen del ultrasonido para facilitar elbloqueo de plexo lumbar dentro del compartimiento delpsoas. ste se realiza entre el proceso transverso de L4-L5,donde el msculo psoas mayor tiene un rea de mximocorte transversal(38). La posicin prona con una almohada

bajo el abdomen permite una imagen estable. Los procesostransversos de L4-L5 pueden verse en el eje corto (planolongitudinal cefalo-caudal). La colocacin de la aguja eneste plano longitudinal fuera del corte caudal del procesotransverso de L4 es adecuada para la colocacin de la agujadentro del msculo psoas(39).

Bloqueo del nervio citico

Tiene utilidad en el manejo del dolor agudo postoperatorio,en combinacin con bloqueo del nervio femoral en cirugade rodilla, en el diagnstico de sndromes por atrapamiento

nervioso, neuropatas, tumores nerviosos, sndromes de do-lor regional complejo y dolor de miembro fantasma. Se re-quiere un transductor curvo de 7.5-12 MHz, aunque tambinest reportado el uso de transductores lineales de 3.5-5 MHz;se recomienda el uso de 10-12 MHz en pacientes de 60 a 80kg, aunque puede ser de utilidad hasta en pacientes de 100kg. Los transductores de 7.5 MHz se utilizan para pacientescon peso mayor a 100 kg. Este nervio no se encuentra cerca-no a una vena o arteria, a diferencia de otros abordajes(40).Se coloca al paciente en posicin de Sims y se van a locali-zar las referencias seas como son el trocnter mayor y latuberosidad isquitica, se localiza un punto medio entreambas estructuras y se coloca el transductor en este sitio

(regin subgltea), la profundidad media hasta el nervio esde 5 a 8 cm, se introduce la aguja en el eje corto. Dependien-do el nivel al que se localice el nervio su imagen sonogrfi-ca cambia, ya que a nivel de la espina isquitica se observacomo una estructura hiperecoica elptica, mientras que anivel de la tuberosidad isquitica presenta una aparienciaoval. Los sitios donde mejor se localiza es a nivel subglteoy en la zona proximal del muslo(41). Se utiliza la neuroesti-mulacin para diferenciar los componentes tibial o pero-neal de acuerdo a la respuesta motora encontrada. La difu-sin del anestsico local generalmente se presenta como unaro alrededor del nervio(42).

Bloqueo del nervio citico a nivel de la fosa popltea

Se coloca al paciente en posicin prona y se trazan lasmarcas para delimitar el tringulo poplteo, se utiliza untransductor lineal de 5-7 MHz, ste se coloca a 8 cm de labase del tringulo. El nervio citico se visualiza como unaestructura oval rodeada de una estructura hiperecoica y selocaliza a 1-2 cm lateral a la arteria popltea, la cual tiene


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una profundidad de 3 a 4 cm. Tambin se observa lateral-mente el msculo bceps femoral y medialmente el semi-tendinoso y semimembranoso. El abordaje se realiza en eleje corto con una aguja aislada de 5 cm. Se inserta la agujaen la parte baja del nervio para que al depositar el anest-sico ste rodee al nervio y produzca el efecto de masa ca-

racterstico (43).

Bloqueo del nervio safeno

El nervio safeno da inervacin sensorial a la cara medialde la pierna y el malolo interno(44). Por debajo de la rodi-lla acompaa a la vena safena y es superficial a la fascialata. Aunque el nervio safeno es pequeo se visualiza di-rectamente cerca de la tuberosidad tibial(45). Para el blo-queo del nervio safeno, cualquier eje puede ser usado: cor-to o largo, aunque se prefiere el abordaje en eje corto paralos pacientes delgados ya que hay un espacio pequeo

entre la vena safena y la fascia lata. Debe evitarse la pun-cin de la vena safena porque podra existir absorcin vas-cular del anestsico. Se puede aplicar un torniquete suavesi la vena safena es difcil de visualizar. Si mltiples venasse identifican en el aspecto medial de la pierna, se aproxi-ma el transductor hasta que se colapsen. Si la vena safenano se identifica, se realiza una infiltracin difusa inmedia-tamente superficial a la fascia lata a travs de la cara me-dial de la pierna, de ser necesario el paciente se instruyepara contraer los msculos de la pierna para enfatizar lafascia lata como la capa de interfase entre el tejido subcu-tneo y la sublnea del msculo(46).

Bloqueo del nervio obturador

Es un nervio motor y sensitivo que se divide en dos ramas:la anterior y la posterior. La anterior emite ramas sensitivasa la articulacin de la cadera, la posterior es responsable dela funcin motora de los msculos abductor mayor, obtura-dor externo y aductor corto, adems de dar ramas sensitivasa la articulacin de la rodilla. Su bloqueo ha sido determi-nado por diferentes autores como una tcnica difcil; enestudios realizados en cadveres presenta una variedad delocalizaciones y ramas accesorias. La necesidad de realizarel bloqueo de este nervio se debe a que previene el reflejo

obturador, disminuye el espasmo muscular en la esclerosismltiple y la parapleja, es adecuado como control del do-lor en la neuralgia del obturador. Sin olvidar que al emitirramas articulares es necesario para el manejo del dolor posto-peratorio de ciruga de rodilla. Se coloca al paciente en de-cbito dorsal con la pierna en rotacin externa, se utiliza untransductor de 14 MHz, la imagen sonogrfica se coloca enmodo musculoesqueltico, se coloca el transductor 2 cmlateral y 2 cm caudal a la snfisis del pubis: en este punto se

visualizan 3 capas musculares, las dos divisiones se encuen-tran inmersas entre stas. La divisin anterior se ubica entreel aductor largo y el aductor corto, la divisin posterior seubica entre el abductor corto y el aductor mayor. La distan-cia de la piel a cada una de las divisiones es de 15.5 mm y29.3 mm respectivamente. La introduccin de la aguja se

realiza en el eje corto. Al ser un nervio largo la imagensonogrfica es de fascculos hipoecoicos (panal)(48).

BLOQUEO DE NERVIOS PERIFRICOS EN OTRASLOCALIZACIONES GUIADOS POR ULTRASONIDO

Bloqueo de los nervios iliohipogstricos e ilioinguinal

Esta tcnica descrita para analgesia intraoperatoria comopostoperatoria en ciruga inguinal, testicular y abdominalbaja, ha demostrado ser superior en cuanto a costo-efecti-vidad cuando se compara con bloqueo subaracnoideo o

anestesia general. Adems, la utilizacin de este tipo debloqueo en el paciente con dolor crnico tiene su indica-cin al ser de ayuda en el diagnstico diferencial entredolor inguinal y neuralgia ilioinguinal (al diferenciar elcomponente somtico del neuroptico despus de hernio-plastas) o dolor abdominal. El dolor despus de hernio-plasta es una causa frecuente de dolor crnico con unaincidencia de hasta 54% de pacientes postoperados. Elbloqueo del nervio ilioinguinal es una tcnica sencillaaunque lamentablemente presenta una tasa alta de fallas,aproximadamente del 10 al 25%; las complicaciones de laaplicacin ciega de esta tcnica son lesin intestinal, pun-cin vesical y lesin del nervio femoral, por lo que la vi-

sualizacin a travs de la gua sonogrfica presenta unbloqueo de calidad adecuada y reduce el riesgo de compli-caciones. El nervio ilioinguinal deriva del primer nerviolumbar y emerge en el borde lateral del msculo psoasjusto debajo del nervio hiliohipogstrico; ambos pasanoblicuamente por el cuadrado lumbar y el iliaco, penetranen el msculo transverso sobre la cresta iliaca desde dondedesciende medial y caudalmente acompaando el cordnespermtico a travs del anillo inguinal. El nervio ilioin-guinal penetra en el msculo transverso en el 90% de ca-sos; el nervio hiliohipogstrico en el 95%; ambos nerviosse encuentran entre el msculo transverso y el oblicuo in-

terno en el 90% de las veces. Se delinean las marcas anat-micas: Espina ilaca anterosuperior, ligamento inguinal yombligo, se traza una lnea que une la espina ilaca con elombligo. Se utiliza un transductor ancho de 38 mm (13-6MHz), se realiza un examen sonogrfico de la regin in-guinal, se inicia la bsqueda de 1 a 3 cm de la espina ila-ca, se trata de localizar al nervio ilioinguinal entre losmsculos oblicuo interno y transverso u oblicuo externo;el nervio hiliohipogstrico yace inmediatamente por de-


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bajo y ligeramente medial a ste. La aguja se inserta late-ralmente al transductor, esto es, en sentido transversal(long-axis); se puede utilizar una aguja hipodrmica de 38mm calibre 25 en personas delgadas o una aguja espinalQuincke calibre 22. La inyeccin del agente anestsicoproduce efecto de masa en el nervio o lo rodea, lo que

produce un cambio en la apariencia hipoecoica que lo dis-tingue de la grasa circundante que es hiperecoica. Cuandoel nervio no puede ser visualizado adecuadamente pode-mos utilizar el Doppler color, lo cual nos va a facilitar lacolocacin de la aguja, ya que una rama de la arteria ilacacircunfleja profunda se ubica entre los msculos oblicuointerno y transverso en un punto casi paralelo al nervioilioinguinal. Esta arteria se localiza fcilmente por lo quela inyeccin de 2 a 3 cc de anestsico adyacentes a ellaproduce bloqueo de ambos nervios. En el caso de que nopuedan ser localizados los nervios adyacentes a la arteriase localiza el interespacio entre los msculos oblicuo in-

terno y externo y entre el msculo transverso y oblicuointerno. En estos interespacios se depositan 5 cc de anest-sico local para lograr el bloqueo de cada nervio(48-50).

Bloqueo de nervios intercostales

El bloqueo de nervios intercostales es una herramienta tilen el control del dolor tras ciruga torcica abdominal alta,como la colecistectoma, as como en las fracturas costaleso de esternn, neuralgias y en bloqueos lticos debido ainvasin tumoral de la pared costal. La principal compli-cacin es el neumotrax que se presenta hasta en el 0.5%de los casos, por lo que la utilizacin de ultrasonido para

su localizacin debe mejorar esta expectativa, aunque serequieren estudios clnicos controlados. Se coloca al pa-ciente en posicin de decbito lateral con el lado a blo-quear hacia arriba, se realiza asepsia de la regin y se dejanal descubierto de la costilla 5 a la 12. Se utiliza en trans-ductor de 13 a 16 MHz, y se localizan los bordes superiore inferior de las costillas. El sitio ideal de puncin paraevitar lesin nerviosa es en el borde superior de la costilladel nervio inferior que vamos a bloquear. El abordaje serealiza 1 a 2 cm posterior a la lnea media axilar. Se intro-duce la aguja en eje largo y se va observando hasta pene-trar el msculo intercostal interno donde generalmente se

percibe una prdida de resistencia. Bajo la visin sonogr-fica se observa claramente la pleura y debemos monitorearque la distancia entre ella y la aguja sea segura durantecada respiracin. Adems, para completar el procedimien-to, con el mismo equipo de ultrasonido se puede realizarun escaneo en busca de datos de neumotrax, as comovisualizar el espacio pleural intacto, con lo que se evita latoma de estudios radiolgicos complementarios como Rxde trax(51).

Bloqueo de ramos mediales lumbares (facetarios)

El sndrome facetario es una causa de lumbalgia que reside enlas articulaciones facetarias y la nica forma de confirmar eldiagnstico es a travs de la infiltracin articular. La innerva-cin de las mismas es multisegmentaria, ya que procede del

nivel propio, de un nivel superior y de un nivel inferior. Deri-va del ramo primario posterior de nervio espinal de ese nivel,que da una rama medial para inervar la articulacin facetariade ese nivel, luego una rama ascendente para la articulacincraneal y otra rama descendente para la articulacin caudal.Se coloca al paciente en decbito ventral con una almohadabajo la cadera para compensar la lordosis lumbar. Existen 2tcnicas para realizar el abordaje: en la primera se utiliza untransductor curvo de 3.5 MHz, inicialmente se realiza un es-caneo de la regin lumbar para identificar los procesos trans-versos y el proceso articular superior; el abordaje se realiza eneje corto. Se introduce una aguja espinal calibre 22 a 6 cm de

la lnea media en tiempo real hasta llegar al margen ceflicodel proceso transverso adyacente al proceso articular supe-rior; la aguja se avanza hasta introducirla con el foramenintervertebral; con este mtodo se logra colocar la aguja enlugar correcto en el 95% de los casos corroborados por fluo-roscopa. Para esta tcnica no se requieren imgenes sonogr-ficas de alta calidad. Para la segunda se requiere un transduc-tor lineal de 15 MHz, se localiza el proceso transverso de latercera vrtebra lumbar y se coloca en el centro de la imagen,en este momento se rota el transductor 90 grados, se inserta enel eje corto una aguja calibre 21 a 6 centmetros lateral a lalnea media con un ngulo de 45 grados de lateral a medialhasta hacer contacto con el cuerpo vertebral; una vez aqu se

realiza un movimiento lateral de la aguja para colocarla en elborde craneal del proceso transverso; una vez colocada sevuelve a rotar el transductor para verificar su adecuada posi-cin. A diferencia del resto de bloqueos perifricos en que losnervios se encuentran superficiales, el de estos nervios es unabordaje profundo, generalmente mayor de 5 cm. Adems deque en pacientes obesos con un ndice de masa corporal ma-yor de 36 kg/m2 se vuelve difcil de realizar ya que se pierdenitidez en la imagen(52,53).

Bloqueo del tercer nervio occipital

Este bloqueo es til en el diagnstico de las cefaleas produ-cidas por causas cervicales. Se realiza colocando al pacien-te en decbito lateral, se utiliza un ultrasonido de alta defi-nicin (14 MHz) con un transductor lineal. Se inicia elexamen desde el proceso mastoideo, se va deslizando eltransductor caudalmente y se va observando el proceso trans-verso de C1, se va siguiendo la arteria hasta que desapareceen el foramen transverso de C2; la articulacin de C2-C3aparece en seguida. Una vez en esta ubicacin, se va a ob-


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PHIC

servar la articulacin como una convexidad y los msculosdel cuello como lminas. El pex de la convexidad es elsitio donde debe colocarse la aguja. Una vez localizadas lasestructuras, se rota el transductor 90 grados para obteneruna vista longitudinal. El nervio corre aproximadamente a1 mm del hueso, presenta una tpica imagen oval hipoecoi-

ca con un rea circundante hiperecoica. Se utiliza una agujaespinal 22 g y su colocacin se realiza en eje corto. Unacomplicacin que potencialmente se presenta es la forma-cin de un hematoma subcutneo que lamentablemente di-ficulta la visibilidad(54).

Bloqueo de la vaina de los rectos

Esta es una tcnica que se inici en 1899 para proveer derelajacin a la pared abdominal, adems de una adecuadaanalgesia en plastas umbilicales, pilorotomas, ciruga la-paroscpica y otras en la lnea media abdominal, su apli-

cacin es principalmente en pacientes peditricos. Se uti-liza para esta tcnica un transductor lineal en palo dehockey de 5-10 MHz, el sitio de puncin es a ambos la-dos del ombligo; se utiliza una aguja corta y el abordaje serealiza en el eje corto del ultrasonido. Se va a identificaren primer lugar la vaina anterior del recto, a continuacinel msculo recto abdominal y por debajo de l se visualizala vaina posterior. La profundidad a la primera vaina es de3.8 (1.6-5.5) mm, el espesor del msculo es de 4.35 (2.4-7.8) mm y la distancia a la vaina posterior es de 8 (0.5-13.8) mm. Por lo que avanzar la aguja ms de un centme-tro puede producir complicaciones como son puncinintestinal. El anestsico local se aplica entre el recto abdo-

minal y la vaina posterior(55).

Bloqueo del nervio pudendo

Este bloqueo es til para el manejo del dolor perineal deorigen urogenital, para diagnstico diferencial de la neural-gia por compresin del mismo. Se ha descrito este abordajea travs del uso de la electromiografa, fluoroscopa o tomo-grafa axial computarizada(56). Se coloca al paciente en po-sicin prona y se realiza el escaneo de la regin gltea endireccin dorsal, usando un plano longitudinal y otro per-pendicular, tratando de localizar la arteria pudenda interna

a nivel de la espina isquitica y el ligamento sacroespinoso.Para lo cual se utiliza Doppler color para localizarla. Seutiliza un transductor curvo de 3.5 MHz. La profundidadpromedio hasta el nervio es de 5.5 cm y se presenta en lavista sonogrfica como una pequea estructura oval hi-poecoica de 3.5 mm. La distancia desde la arteria pudenda ala punta de la espina isquitica es de 7.1 mm lateral y 8.9mm medial, la distancia del nervio pudendo a la punta de laespina isquitica es de 0.1 a 15.3 mm(57).

NEUROESTIMULACIN Y ULTRASONOGRAFA

La tcnica de neuroestimulacin se realiza sin visualiza-cin directa del binomio aguja-nervio, pero no es til endetectar la proximidad cuando una respuesta est ausente.Adems existe evidencia que sugiere que se puede presen-

tar una baja sensibilidad y especificidad de este mtodo(58),incluyendo una pobre correlacin entre parestesia y neu-roestimulacin, lo que puede evidenciar cierta inexacti-tud e inconsistencia(29).Hallazgos interesantes son descri-tos por el grupo de Perlas(58)donde el estudio de la corrienteelctrica redunda en la inconsistencia de la contraccinmuscular del nervio estimulado; es decir, cuando la agujavisualmente en el monitor est en contacto con un nervioen algunas ocasiones no hay respuesta de neuroestimula-cin. Esta evidencia ultrasonogrfica de contacto nervio-so en una vista transversa no provoca contraccin muscu-lar a corriente de 1.5 mA. Se recomienda no avanzar ms

all la aguja, dado que podra atravesar el nervio. Se puedeprovocar una respuesta motora si se hacen ajustes finosmoviendo la punta de la aguja longitudinalmente a lo lar-go del curso del trayecto nervioso. Tales hechos apoyanlos estudios de otros autores(59)donde muestran la dispari-dad de la respuesta entre parestesia y contraccin muscu-lar por estimulacin nerviosa(60).

COMPLICACIONES

Dada la visualizacin de la punta de la aguja en tiemporeal, su avance y la confirmacin visual de la posicin, latasa de complicaciones debe ser abatida. El controversial

estudio de Bigeleisen(61)sugiere que la inyeccin intraneu-ral vista por un halo de edema en el ultrasonido no se tradu-ce en dao neurolgico invariablemente. Por otro lado, cuan-do la punta de la aguja no atraviesa la primera costilla o lapleura sobre el ultrasonido, el riesgo de neumotrax virtual-mente se elimina; sin embargo, cuando no se reconocen lasestructuras la penetracin de la aguja puede puncionar laarteria subclavia(26). Las complicaciones reportadas por ul-trasonido guiado en el abordaje interescalnico y supracla-vicular son: sndrome de Horner y bloqueo unilateral delnervio frnico respectivamente, efectos colaterales reporta-dos en otras tcnicas. La confirmacin de que la punta de la

aguja no est dentro de un vaso mayor o en una estructuracentral neuroaxial es evidente. Pero an es muy reciente eldesarrollo de esta nueva tcnica para tener algn dato queapoye la hiptesis de que el ultrasonido guiado mejora lastasas de xito y disminuye los ndices de complicacionesrelacionadas a cada rea de bloqueo. Evidentemente se re-quieren ms estudios clnicos controlados a largo plazo paradilucidar estas cuestiones y dar el justo lugar que tendresta tcnica de localizacin(62).


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CONCLUSIN

El xito de la analgesia regional depende no slo de la tcni-ca usada sino tambin de la experiencia sobre el procedi-miento, tiempo de observacin del bloqueo, el tipo y canti-dad del AL, variacin anatmica, motivacin del paciente y

de la definicin de xito de un bloqueo. La tecnologa delultrasonido da imgenes de alta calidad para realizar la ade-cuada localizacin de nervios y plexos guiando la penetra-cin de la aguja movimiento a movimiento hasta encon-trar el nervio buscado. La prctica del ultrasonido an est en

evolucin, muchos anestesilogos estn en la etapa media enla curva de aprendizaje al combinar la neuroestimulacin y elultrasonido, otros estn involucrados en debates consideran-do cules son las imgenes base o principales. Se requierenfuturos estudios para determinar la utilidad clnica del usodel ultrasonido en la teraputica del dolor. El uso de las nue-

vas tcnicas de imagen se ha descrito como crticamenteimportante para el futuro de la analgesia regional(48). El fu-turo de los bloqueos por ultrasonido guiado depender de losbeneficios clnicos asociados con la tecnologa de imagenque justifique los costos de adquisicin del equipo.

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