bien estar social
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INSCRIPCIÓN DE CONYUGE
02 Formularios 6052, acceder a la páginaWeb de ESSALUD: www.essalud.com.pe.Boletas de pago (03 últimas consecutivas).Documento de Identidad del aseguradotitular y del cónyuge.Partida de matrimonio civil, original y
copia (vigencia de un año).
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INSCRIPCIÓN DE CONCUBINA(O)
02 Formularios 6052, acceder a la páginaWeb de ESSALUD: www.essalud.com.pe.Boletas de pago (03 últimas consecutivas).Documento de Identidad del aseguradotitular y de la concubina(o).Declaración jurada de concubina(o) firmada
y huella digital por el asegurado titular yconcubina(o) según formato entregado porla oficina de Bienestar Social GRELL.
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DECLARACIÓN JURADA DE CONCUBINA(O)
Yo …………………………………………………………………………....identificado
con DNI ………………….... de estado civil ……………………………domiciliado en
…………………………………………………………..distrito ………………………..
provincia……………………….. departamento …………………………………… de
ocupación …………………… asegurado(a) de ESSALUD y al amparo de la Ley N°26790 “Ley de Modernización de Seguridad Social en Salud”, su Reglamento D.S 009-97-SA y la Ley N° 27444 “Procedimiento Administración General”.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Mantener una relación de concubinato desde…………….con ……………………..........
…………………………………… identificado con N° DNI …………………….. de
estado civil …………………………………… y que no tengo la calidad de afiliado
obligatorio ni de EsSalud ni de ninguna otra institución.Que me comprometo a comunicar a EsSalud cualquier cambio de domicilio de miconcubino(a) dentro de las 48 horas de sucedido.
El titular y el concubino(a) declaran expresamente encontrarse libres de impedimentomatrimonial (estado civil: soltero, viudo, divorciado).
El titular del seguro se compromete a informar el término de la relación de concubinatodentro de las 24 horas de ocurrido, para la regularización pertinente en el sistema.
De ser falsa la presente declaración o no comunicar en forma oportuna el fin de la
relación de concubinato, será anulado de oficio la inscripción de concubino(a) sinperjuicio que EsSalud valorice y cobre las prestaciones asistenciales y económicasotorgadas, así mismo iniciar las acciones civiles y penales correspondientes así como lamulta administrativa de ser el caso.
Trujillo , ………de …………………….del 2009
______________________ _______________________
Firma y Huella Digital Firma y Huella Digital
DNI…………………………………….… DNI…………………….……………………
TITULAR DEL SEGURO CONCUBINO(A)
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MADRE GESTANTE DE HIJOEXTRAMATRIMONIAL
Trámite que realizan aquellas mujeres noaseguradas que están esperando hijosconcebidos fuera del matrimonio y que hansido reconocidos Voluntariamente por elpadre asegurado mediante una declaratoria
de paternidad.La atención de la gestante es solo hasta elparto02 Formularios 6052, acceder a la páginaWeb de ESSALUD: www.essalud.com.pe.Boletas de pago (03 últimas consecutivas).
Documento de Identidad del aseguradotitular.Documento de Identidad del gestante.Copia simple de la escritura pública o deltestimonio del asegurado que acreditareconocimiento del concebido o copiasimple de la sentencia de declaratoria depaternidad.
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INSCRIPCIÓN DE HIJO MENOR DEEDAD
02 Formularios 6052, acceder a la páginaWeb de ESSALUD: www.essalud.com.pe.Documento de Identidad del aseguradotitular.
Boletas de pago del asegurado Titular (03últimas consecutivas mensuales).Partida de Nacimiento del menor (original ycopia).DNI del hijo menor de edad.
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INSCRIPCIÓN DE HIJO MAYOR DEEDAD INCAPACITADO DE FORMA
TOTAL Y PERMANENTE PARA ELTRABAJO
02 Formularios 6052, acceder a la páginaWeb de ESSALUD: www.essalud.com.pe.Documentos de identidad del asegurado
titular.Boletas de pago del asegurado Titular (03últimas consecutivas).Resolución Directoral de Incapacidadotorgada por ESSALUD.Partida de Nacimiento del hijo incapacitado(original y copia).Documento de Identidad del hijo(a)incapacitado(a).
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LACTANCIA
Presentar formularios 8002 debidamentellenados, acceder a la página Web deESSALUD: www.essalud.com.pe.Ficha de inscripción.Ficha de inscripción de la cónyuge,concubina o gestante.
Documentos de identidad del titular y de lacónyuge, gestante o concubina.Boletas de pago (04 últimas antes delnacimiento del niño).Boletas de pago mes del nacimiento delniño.
DNI del niño.Copia del certificado de nacimiento.
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ADSCRIPCIÓN DEPARTAMENTAL
Formulario de solicitud de cambiosadscripción departamental (2), acceder a lapágina Web de ESSALUD:www.essalud.com.pe.Documentos de identidad del asegurado(copia).
Boletas de pago (04 últimas, en caso de sertitular activo).Boletas de pago (última en caso de sercesante).
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REQUISITOS DE GASTOS DESEPELIO
Formato 8002(2), acceder a la página Webde ESSALUD: www.essalud.com.pe.Partida de defunción original y dos copias.Certificado de defunción original y doscopias.
DNI del titular.Resolución de cesantía (copia).Boletas de pago (04 últimas antes delfallecimiento).Boletas o contrato de la funeraria original ycopia.Boleta o contrato del cementerio original ycopia.Declaración jurada del beneficiario(formato único).DNI del beneficiario.
Resolución de nombramiento (copia).Boleta de pago (mes de fallecimiento).
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REQUISITOS PARA SOLICITAR LICENCIAPOR ENFERMEDAD A PARTIR DE 21 AVO
DIA O MATERNIDAD
Solicitud dirigida a su director de laInstitución Educativa.Documento que acredite incapacidadtemporal CITT (original y 02 copiasautenticadas).Los certificados médicos particularesdeberán ser canjeados por CITT.06 Formularios 8002, firmados igual a suDNI, con lapicero azul por el aseguradotitular, N de teléfono.
04 Hojas adicionales, firmados igual a suDNI, con lapicero azul por el aseguradotitular.01 copia autenticada de las boletas de pagode los 04 meses anteriores a la fecha deinicio de la contingencia y boletas dentro de
la contingencia.03 copias autenticadas del DNI vigente nocaducado.Ultimas resoluciones de contrato en caso depersonal contratado.
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REQUISITOS PARA SOLICITAR LICENCIAPOR ENFERMEDAD POR LOS PRIMEROS 20
DIAS DURANTE EL AÑO
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Solicitud dirigida a la Institución Educativa.Documento que acredite incapacidad
temporal CITT (1 original y copias).a) Certificado médico Particular Visado
por Hospital Regional o Belén.b) Certificado médico expedido por
Centro de Salud o Posta Médica.
c) Certificado de Incapacidad Temporalpara el Trabajo – CITT.04 copias autenticadas de las últimasboletas de pago.02 copias autenticadas del DNI (nocaducado).
Última Resolución de contrato: en caso depersonal contratado.06 formatos 8002, acceder a la página Webde ESSALUD: www.essalud.com.pe. 04 Hojas adicionales solicitarla en la oficinade Bienestar Social.
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