Psicoterapia en el sistema sanitario pblico

Beatriz Rodriguez VegaGranada, 18 de Noviembre de

2005

De qu vamos a hablar

Que psicoterapia Que sabemos sobre lo que funciona Para quien Condiciones y prioridades Qu ensear Dificultades Oportunidades

Qu es psicoterapia

La psicoterapia ha aparecido como una opcin para el manejo y tratamiento de los trastornos mentales y los problemas de salud mental siempre que tal tratamiento se ha planteado como posibilidad (Se retrotaiga este planteamiento a Platn, Pinel, Freud o Pavlov).

A qu se llama psicoterapia? Y, entonces, qu es lo que hacemos en el sector

pblico?

Definiciones

Todo tratamiento de naturaleza psicolgica que, a partir de manifestaciones psquicas o fsicas de sufrimiento humano promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, relaciones, cogniciones, adaptacin al entorno, salud fsica y psquica, integracin de la identidad psicolgica y en general el mejor equilibrio y bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. (FEAP, )

No presupone una orientacin o enfoque terico-tcnico cientfico nico definido

Una definicinGrupo de Consenso de Madrid 1997 (1)

Un proceso de comunicacin interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo.

Esta definicin excluye:Grupo de Consenso de Madrid 1997 (2)

Otras relaciones de ayuda (amigos...) en los que el que la da no es un profesional experto.

Consejo mdico o psicolgico en el que el experto se limita a poner a disposicin del cliente informacin que le permite realizar una eleccin cuya realizacin no estimpedida por patologa mental

Manejo clnico de un tratamiento medicamentoso, en el que el objetivo es garantizar las condiciones (de informacin confianza en el mdico, expectativas, adherencia al tratamiento) que permiten optimizar el efecto e la medicacin prescrita.

La Psicoterapia requiere:Grupo de Consenso de Madrid 1997 (3)

la posibilidad de construir una versin del problema presentado por el paciente en el que este aparece como implicado personalmente en el origen, el mantenimiento o las posibilidades de resolucin del mismo

Psicoterapias en el sector pblico

Sin seleccin de pacientes (el valor de la indicacin teraputica)

Consideracin de la eficiencia (y eficiencia relativa)

Son condiciones diferentes no necesariamente peores

No es una adaptacin o versin descalificada de otras psicoterapias

Dnde est la Psicoterapia en el sector pblico?

La obligacin invisible

La psicoterapia individual y de grupo se ofrece como parte del actual Catlogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (Real Decreto 63/1995, BOE 10/2/95)

Supuestamente ofertadas por el Sistema Nacional de Salud Pero su prctica es invisible para los sistemas de

informacin en base a los cuales se planifica La psicoterapia sola o en combinacin con psicofrmacos

constituye el tratamiento de primera eleccin de un gran nmero de trastornos mentales, un elemento coadyuvante en el tratamiento de otros y un instrumento de intervencin en otra serie de problemas relacionados con la salud.

Psicoterapias en el sector pblico

La pregunta no es Sobre que pacientes puedo actuar de un

modo mas eficaz con esta tcnica concreta? (en la que yo, terapeuta, me he formado)

Sino Cmo puedo evaluar las necesidades

concretas de este paciente e intervenir del modo ms eficiente posible con l o ella?

La ptica de las narrativas y la psicoterapia

En los ltimos aos la idea de que la psicoterapia consiste en un tipo especial de conversacin

Se puede entender como actividad narrativa

Perspectiva aceptada por psicoterapeutas de las ms diversas orientaciones

Han adoptado la ptica de las narrativas Psicoanalistas (Gill 1982, Luborsky, Barber y

Diguer 1992, Schafer 1976 1983, Spence 1982) Terapeutas cognitivos (Gonalves 1994,

Guidano 1991) Terapeutas experienciales (Greenberg, Rice y

Elliot 1993) Teraputas sistmicos (Efran 1990, Hoffman

1987, 1990, Linares 1996, McNamee y Jergen1992, Sluzski 1992, White y Epson 1990)

Terapeutas integradores (Fenndez Liria y Rodrguez Vega, 2001; Gold,1996; Omer andAlon,, 1997)

4 hitos de la historia de las psicoterapias

1952: El veredicto de Eysenc: la eficacia de las psicoterapia

1975: El veredicto del Pjaro Dodo: la eficacia relativa de las psicoterapias

1993: El veredicto de la Divisin 12 de la APA: Las psicoterapias eficaces

2002: El veredicto de la Divisin 29 de la APA: Los factores responsables de la eficacia

Factores teraputicos

Las escuelas y las tcnicas no son tan importantes como hemos creido

Los predictores ms potentes de resultado en Psicoterapia son: Dependientes del paciente:

gravedad del problema, expectativas, motivacin para el cambio, soporte social. ( Beutler et al (2002); Lambert & Barley (2002); Prochaska & Norcross,(2002))

Dependientes del terapeuta Wampold (2001) terapeuta vs escuela en relacin con el

resultado. La asignacin al terapeuta es mejor predictor que la asignacin a una

escuela de terapia Krupnik, Sotsky, Simmens et al (1996): NIMH Treatment of Depression

Collaborative Research Program (TDCRP): significant effect on outcome for psychotherapy, pharmacotherapy and placebo

Martin, Garske and Davis (2000) Meta-analysis: moderate and consistent relation to outcome

El veredicto de la Divisin 12 de laAPA: Las psicoterapias eficaces

Los tratamientos empricamente validados

Caractersticas comunes de los grupos de Beck y Klerman

1. Ambos se presentan al colectivo profesional mostrando sus resultados segn el modelo general del ensayo clnico

2. Ambas se definen como tratamiento de un trastorno definido (con lo que se hacen coherentes con la prctica mdica en su acepcin mas tradicional)

3. Ambas se perfilan como una destreza profesional bien definida y para cuya adquisicin existen procedimientos reglados.

4. Ambos conciben su utilidad como complementaria con la de los tratamientos farmacolgicos y no como antagnica a estos.

El veredicto de la Divisin 29 de laAPA: Los factores responsables de la eficacia (1)

Relaciones empricamente validadas

Elementos generales de la relacin teraputica primariamente ofertados por el terapeuta

Elementos de eficacia demostrada1. Alianza2. Cohesin grupal3. Empata4. Acuerdo de objetivos y colaboracin

Elementos Prometedores1. Consideracin positiva (aceptacin incondicional)2. Congruencia3. Retroalimentacin4. Reparacin de la alianza5. Manejo de la contratransferencia6. Interpretaciones relacionales

Elementos para el ajuste de la relacin a caractersticas de cada paciente

Elementos de eficacia demostrada en el ajuste1. Resistencia2. Afectacin funcional y estilo de afrontamiento

Elementos Prometedores1. Estados de cambio2. Dimensiones anacltica/sociotrpica y introyectiva/autnoma3. Expectativas y preferencias4. Asimilacin de experiencias problemticas5. Estilo de apego6. Religin y espiritualidad7. Diversidad cultural8. Personalidad

Condiciones requeridas a los servicios

Cada servicio tendra que contar con: un Programa especifico unos objetivos definidos psicoterapeutas acreditados en los servicios actividades evaluables con una periodicidad

establecida programas flexibles capaces de evolucionar de

acuerdo con las necesidades de la poblacin y abiertos a cambios en su organizacin

Necesidades en el sector pblico

Tcnicas individuales breves y de tcnicas grupales (grupales, parejas, familias) de tiempo limitado,

Intervenciones en uno y otro formato, dirigidas al apoyo a pacientes crnicos graves.

Prioridades en la atencin(FEAP, 2005)

Patologas gravesPatologas con mayor prevalenciaCasos de riesgo evolutivo de cronificacin Complicaciones psicopatolgicas de las crisis

de ciclo vital primera infancia, adolescencia, edad media y envejecimiento.

Complicaciones psicopatolgicas de las crisis vitales accidentales

Niveles de Atencin Sanitaria

Primaria Necesidad de mdicos de atencin primaria

entrenados Necesidad de supervisin por los especialistas

Atencin especializada ambulatoria Formacin de profesionales Garantizar las condiciones

Atencin especializada hospitalaria

Formalizacin de Intervenciones

La evaluacin de carcter multiaxial, contextualizado y pluridisciplinar,

El tratamiento psicoteraputico comporta: la formalizacin de un contrato teraputico donde se definen los objetivos, nmero de

sesiones y duracin de las mismas, tiempo total del tratamiento

Indicadores de calidad del plan teraputico.

La Formacin

Objetivos: Bsqueda de equidad en el acceso del usuario a una

prestacin de calidad Establecimiento de estndares comunes en el SNS. Acreditacin de psicoterapeutas basada en programas

de calidad Desarrollar una prestacin incluida en la Cartera de

Servicios Adecuacin y acreditacin de los currculos

profesionales ante la importancia creciente de la formacin en Psicoterapia

Niveles de Formacin

Nivel 1: habilidades bsicas de la

entrevista teraputica, manejo de la relacin con el

paciente factores comunes.

Nivel 2: problemtica psicolgica que se

asocia a enfermedades fsicas crnicas, invalidantes

y/o a los trastornos mentales independientemente del diagnstico, como dificultades en las relaciones sociales, manejo de situaciones de riesgo...

Nivel 3: Capacitacin especfica en psicoterapia (psicoterapeutas acreditados):

prctica segn un modelo psicoteraputico: psicodinmico, cognitivo-conductual, sistmico, psicocorporal, humanista, existencial e integrador.

Formacin en Psicoterapia

La Psicoterapia se aprende hacindola y siendo supervisados por profesionales que tambin la hacen.

En el vdeo la R1 evita, porque no sabe y lo teme, explorar los sentimientos de la paciente

Formacin en Psicoterapia

El programa de formacin facilita que la misma R1 sepa cmo y tema menos la exploracin emocional. Factor clave en cualquier relacin mdica

Calidad en Psicoterapia

No hay informacin suficiente para limitar la prctica a las psicoterapias con fundamento emprico o imponer el uso de protocolos y GPC (Guas de prctica clnica)

La calidad asistencial debe ser valorada, segn el resultado teraputico.

Se recomienda implantar de forma generalizada y rutinaria el uso de instrumentos que permitan medirlo de forma adecuada..

Calidad e Investigacin en Psicoterapia

No supone la renuncia a la demostracin de eficacia a travs de la investigacin,

Requiere para la misma una perspectiva ms semejante a la emprendida por el grupo de la Asociacin Americana de Psiclogos para el estudio de las relaciones empricamente validadas que del que consagr los listados de tratamientos empricamente validados (Norcross, 2002).

Una lnea, que creemos, ser la que gue la investigacin en psicoterapia los prximos aos.

Dificultades

Presin asistencial Falta de respeto a la agenda asistencial Falta de formacin Desmotivacin Formacin distanciada de las necesidades

clnicas

Acciones formativas

En la Formacin Especializada: Desarrollar e integrar la formacin en psicoterapia dentro de los

programas de formacin especializada de Mires y Pires. Elaboracin de un catlogo de Unidades docentes acreditadas para

la formacin en psicoterapia de MIR y PIR (rea de Capacitacin Especfica en Psicoterapia).

Evaluaciones peridicas de las unidades docentes acreditadas Formacin en otras especialidades

En la Formacin Continuada: Acreditacin de supervisores por reas geogrficas con

evaluaciones peridicas Considerar la formacin en Psicoterapia como lnea prioritaria en los

planes de Formacin continuada Evaluaciones peridicas de las unidades docentes acreditadas y de

los programas y unidades de asistencia psicoteraputica

Oportunidades

Desarrollo de la flexibilidad del sistema en respuesta a una demanda creciente y cambiante

Riqueza de situaciones Trabajo en equipo Experiencias de capacitacin del otro

EL FUTURO DE LA PRCTICA DE LA PSICOTERAPIA

1. La psicoterapia ser considerada como una forma eficaz de tratamiento de los trastornos mentales (y por tanto una habilidad bsica de psiquiatras y psiclogos clnicos)

2. Esto supondr que deber someterse a los procedimientos para la validacin de tratamientos en medicina

3. Los actuales sistemas de clasificacin y el concepto mismo de enfermedad o trastorno mental debern ser revisados para posibilitar esta tarea

4. Frente a los doctrinarismos de escuela se impondrn las concepciones eclctico-integradoras, que permitirn ajustar el tipo de intervencin a realizar a las caractersticas especficas de cada dada paciente-terapeuta

5. Las intervenciones psicoteraputicas se considerarn un componente de abordajes integrados que incluirn asimismo tratamientos farmacolgicos y elementos de rehabilitacin cuidados y apoyo

Psicoterapia en el sistema sanitario pblicoDe qu vamos a hablarQu es psicoterapiaDefinicionesUna definicinGrupo de Consenso de Madrid 1997 (1)Esta definicin excluye:Grupo de Consenso de Madrid 1997 (2)La Psicoterapia requiere: Grupo de Consenso de Madrid 1997 (3)Psicoterapias en el sector pblicoLa obligacin invisiblePsicoterapias en el sector pblicoLa ptica de las narrativas y la psicoterapiaHan adoptado la ptica de las narrativas4 hitos de la historia de las psicoterapiasFactores teraputicosEl veredicto de la Divisin 12 de la APA: Las psicoterapias eficacesEl veredicto de la Divisin 29 de la APA: Los factores responsables de la eficacia (1)Elementos generales de la relacin teraputica primariamente ofertados por el terapeutaElementos para el ajuste de la relacin a caractersticas de cada pacienteCondiciones requeridas a los serviciosNecesidades en el sector pblicoPrioridades en la atencin(FEAP, 2005)Niveles de Atencin SanitariaFormalizacin de IntervencionesLa FormacinNiveles de FormacinFormacin en PsicoterapiaFormacin en PsicoterapiaCalidad en PsicoterapiaCalidad e Investigacin en PsicoterapiaDificultadesAcciones formativasOportunidadesEL FUTURO DE LA PRCTICA DE LA PSICOTERAPIA