batera zainduz madrid 2011.11.23
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Introducción
Cronic Care Model (CCM)Wagner 1998
Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas, OMS 2002
Pirámide de estratificación de riesgo de Kaiser Permanente
Diabetes Prevalencia:
◦ un 13,8 % para la población 18 años◦ Por encima de los 65 años, se duplica
Incidencia:◦ 8,1 a 11,8 nuevos casos por 1.000 habitantes año
Asociada a un elevado riesgo cardiovascular
Coste:◦ 2.500 millones de euros anuales
Contexto
Comarca Uribe
Hospital Universitario Cruces:
Objetivos
Objetivos Objetivo General:
◦ Aplicar modelos de gestión de patología crónica en Diabetes Mellitus, orientados a la integración asistencial.
Objetivos Específicos:◦ Revisión sistemática de la literatura◦ Pilotar la implementación de los modelos◦ Evaluar la efectividad de los modelos mediante
indicadores clínicos.◦ Medir el grado de satisfacción de los pacientes y
profesionales.◦ Comparación entre el nuevo modelo y el actual.
En el entorno sanitario internacional existen modelos organizativos con propuestas de intervención que permiten un mejor manejo y control de enfermedades crónicas.
La implementación de un modelo asistencial de gestión
de patología crónica mejora la efectividad de las prestaciones de los servicios sanitarios.
Un sistema de atención integrada mejora la satisfacción
de los pacientes y de los profesionales implicados. El ámbito de un trabajo de investigación permite
evidenciar diferencias entre el modelo actual y un nuevo modelo organizativo.
Hipótesis
Descripción del Proyecto
Proyecto de investigación comisionada◦ Comienzo: Enero 2010◦ Duración: 2 años
Tipo de estudio:◦ Estudio matched-control entre dos poblaciones de
la Comarca Uribe
Patología Seleccionada:◦ Diabetes tipo II
Características del Proyecto
Criterios de Inclusión:◦ Pacientes diagnosticados con diabetes tipo II (Osabide)◦ Mayores de 18, diagnosticados antes del 31/12/2009
Criterios de Exclusión:◦ Residentes institucionalizados y/o que llevan un control
externo, trasladados, fallecidos en el periodo del proyecto, déficit cognitivo, negativa a participar en el estudio.
Población: COMARCA URIBEGrupo UAP Nº Pacientes Edad (años)
Estudio Gorliz-Plentzia 317 69,37
Control Mungia 423 69,03
Características del Proyecto
Junio 2009Creación equipo
Diciembre 2011Fin del Proyecto
Enero 2010Inicio del Proyecto
Junio 2010Comienzan intervenciones
Junio 2011Finalizan intervenciones
Recogida de datos previosMarzo / Mayo 2010
Datos post- intervenciónOctubre 2011
Cronograma: El equipo se crea en 2009: se definen las bases del estudio A partir del 2010 se comienza con la selección de indicadores,
intervenciones, etc. Se plantea un periodo de intervención de un año: segundo
semestre del 2010 y primer semestre del 2011. Último trimestre del 2011: recogida datos y análisis
Características del Proyecto
Evaluación del Proyecto mediante los siguientes indicadores:
Clínicos◦ HbA1C, TA, Colesterol Total, LDL-colesterol…
De satisfacción◦ EuroQoL, EsDQoL, ECODI.
De gestión◦ Consumo de recursos en Atención Primaria y
Especializada
Características del Proyecto
Periodopre-intervención
Equipo MultidisciplinarEquipo Multidisciplinar
Crear equipo multidisciplinar
◦ El equipo está formado por profesionales sanitarios de distintos niveles y perfiles
◦ Reuniones quincenales
Encuesta de priorizaciónEncuesta de priorización
Encuesta de priorización a profesionales
◦ Para seleccionar las intervenciones más adecuadas.
◦ Para detectar necesidades formativas y de gestión (agendas, sustituciones, etc.) del Equipo de Salud
Las dos áreas más priorizadas han sido el "Apoyo a la toma de decisiones" y los "Sistemas de Información”
Las intervenciones más priorizadas:◦ Unificar registros clínicos: Hª Clínica compartida◦ Desarrollar protocolos de coordinación A Primaria
y A Especializada◦ Posibilitar entrenamiento y formación de los
profesionales◦ Formar a los profesionales en formación a
pacientes.
Encuesta de priorizaciónEncuesta de priorización
Diagnóstico de la situación previa
INDICADORES CLÍNICOS Población Diana(promedio)
Hemoglobina glicosilada 7,5
Tensión Arterial Diastólica 79,9
Tensión Arterial Sistólica 138,9
Colesterol Total 190,4
LDL-colesterol 107,6
Nº Pacientes
Población Diana 317
Resultados Diagnóstico (Diana)
INDICADORES CLÍNICOS Población Diana(promedio)
Hemoglobina glicosilada 7,3
Tensión Arterial Diastólica 78,6
Tensión Arterial Sistólica 142,6
Colesterol Total 188,5
LDL-colesterol 107,1
Nº Pacientes
Población Control 423
Resultados Diagnóstico (Ctrl.)
Encuestas realizadas a los pacientes:
EuroQoL- 5D: encuesta para evaluar la calidad de vida en 5 dimensiones (Movilidad, Cuidado Personal, Actividades Cotidianas, Dolor/Malestar y Ansiedad/Depresión)
EsDQoL: evaluación de la calidad de vida específica para los pacientes diabéticos con cuatro categorías (Insatisfacción, Impacto de la Diabetes, Preocupación Social, Preocupación de la Diabetes)
ECODI: encuesta tipo test para medir los conocimientos sobre la diabetes
Indicadores
INDICADORES de SATISFACCIÓNPoblación Diana
(promedio)
EuroQoL: perfil 11111* 29,33%
DQoL: Preocupación por la diabetes** 23,46%
ECODI: nota sobre 10 6,51
*: Pacientes que no reportan problemas en ninguna de las 5 categorías de la encuesta.**: Nivel de preocupación que le supone al paciente el tener la diabetes (0% mínimo, 100% máximo)
Resultados Diagnóstico (Diana)
INDICADORES de SATISFACCIÓNPoblación Control
(promedio)
EuroQoL: perfil 11111* 31,31%
DQoL: Preocupación por la diabetes** 22,93%
ECODI: nota sobre 10 6,56
*: Pacientes que no reportan problemas en ninguna de las 5 categorías de la encuesta.**: Nivel de preocupación que le supone al paciente el tener la diabetes (0% mínimo, 100% máximo)
Resultados Diagnóstico (Ctrl.)
Intervenciones
Sistema Sanitario
-Reuniones con gerencia hospital-Contrato programa
Provisión del
servicio sanitario
-Relación AP-AE-Sesiones conjuntas de valoración-Nuevo protocolo de visitas
Apoyo al clínico
-Guía de práctica clínica-Nueva oferta preferente
Comunidad
-Reuniones con agentes comunitarios-Acuerdos
Autocuidado
-Plan de formación-Plan de Cuidados Compartido
Sistemas de
información
-Hª ClínicaCompartida-Call Centre
Estratificación de pacientes por ACGs y HbA1C– Basado en estudio de la Dra. Linda Dunbar (1)
Se estratifican 291 pacientes (con CIC y ACGs)
GRUPO 1: 42 pacientes (14,43%)HbA1C: >9 OR ACG(p): >0,6
GRUPO 2: 100 pacientes (34,36%)HbA1C: 7,5-9 OR ACG(p): 0,2-0,6
GRUPO 3: 149 pacientes (51,20%)HbA1C: <7,5 OR ACG(p): <0,2
1) Using ACGs in Health Management Programs at Johns Hopkins, page 21-25 (Linda Dunbar PhD RN)
Estratificación
Grupo 1
Gestiónde la enfermedad
Grupo 3
Gestión de la población
Gestiónde Casos
Grupo 2
Mediante la estratificación se seleccionan 2 grupos de pacientes para intervenir específicamente en ellos
El resto de intervenciones se aplican a toda la población
SESIONES CONJUNTAS
CALL CENTRE
Grupo 1
Gestiónde la enfermedad
Grupo 3
Gestión de la población
Gestiónde Casos
Grupo 2
Estratificación
Intervenciones:◦Área SISTEMA SANITARIO
Sistema Sanitario
Acuerdos entre Gerencias
◦Marco institucional.
◦Reuniones entre las gerencias del Hospital Universitario Cruces y de la Comarca Uribe para establecer una estrategia compartida.
Sistema Sanitario Contrato Programa
◦ Por parte del Departamento de Sanidad y Consumo: Inclusión de los mismos compromisos a ambas organizaciones
Participación en el proyecto “Comité de Diabetes”◦ Relación con otras organizaciones, con el objetivo
de compartir conocimientos y homogeneizar estrategias
Intervenciones:◦Área PROVISIÓN DEL
SERVICIO SANITARIO
En este área, se han puesto intervenciones en marcha para mejorar los siguientes aspectos:
Definición de roles◦ Se define la AP como proveedor principal, mientras que la
AE actúa como consultor◦ Enfermera de Competencias Avanzadas
Mecanismos de Comunicación◦ Historia Clínica compartida entre AP y AE◦ Sesiones conjuntas entre AP-AE para revisar casos
Rediseño de la provisión asistencial de AP:◦ Revisión del protocolo de visitas
Provisión del Servicio Provisión del Servicio SanitarioSanitario
Modelo de coordinación: “gestor-consultor”
◦ Se define al médico de AP como proveedor principal de la asistencia sanitaria a pacientes diabéticos de tipo II.
◦ La AE actúa como consultor. Altas de sucesivas.
◦ (En el caso de diabéticos tipo I, la AE es la gestora del paciente)
Definición de Roles
Enfermera Gestora de Competencias Avanzadas (EGCA)
Indicadores de Proceso: De las personas tratadas por la ECA, 13 son diabéticos de
la población diana.
Definición de Roles
Apertura de cauce de comunicación rápida y fiable entre AP y AE: consulta No Presencial.
Historia Clínica Compartida
Médico de AP
Consulta el historial
Responde a la duda en la Hª Clínica
DudaConsult
aMédico de AP Médico de AE
Consulta la respuesta en el
historial
Sesiones Conjuntas Intervención específica para pacientes del
Grupo 1◦ Gestión caso por caso
Revisión conjunta de Historias Clínicas◦ Entre médicos de AP y endocrinos de AE
Objetivo:◦ Discusión entre AP y AE de las posibilidades en
cuanto a mejoras en el tratamiento y/o control de los pacientes
Nuevo Protocolo de Visitas Cada 3 meses – Consulta enfermería
◦ Peso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, glucemia capilar (si es necesario), revisión del cumplimiento farmacológico, ejercicio, dieta, evaluación objetivos terapéuticos, educación sanitaria, revisar libreta de autoanálisis, investigar hipoglucemias, intervenciones educativas.
Cada 6 meses – Consulta médica◦ Revisión de la determinación analítica◦ Establecer/evaluar objetivos terapéuticos
Cada año◦ Consulta médica: Anamnesis, exploración física, revisión de la
determinación analítica, valorar existencia de complicaciones, revisión resto de resultados (electrocardiograma, fondo de ojo...), establecer/evaluar objetivos terapéuticos, proponer plan terapéutico, riesgo cardiovascular.
◦ Consulta enfermería: Electrocardiograma y revisión de pies
Intervenciones:◦Área APOYO AL CLÍNICO
Apoyo al Clínico Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes
◦ Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08
PAP de la Oferta Preferente.
Formación a Profesionales
Sesiones conjunta: discusión de casos
Intervenciones:◦Área COMUNIDAD
Acuerdos con la Comunidad Se ha abierto una comunicación con
distintas instituciones:◦ Bienestar social de la Diputación Foral,
Ayuntamiento de Gorliz y sus servicios sociales.◦ Farmacias: Sistema Personalizado Dispensación◦ Asociaciones de pacientes
El fin es compartir información sobre las actividades llevadas a cabo por cada uno y estar abiertos a nuevas colaboraciones
Intervenciones:◦Área AUTOCUIDADO
La capacitación del paciente crónico en el manejo de su enfermedad, es decir la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes es una de las palancas de cambio de los modelos asistenciales
Los mecanismos que utilizamos son los siguientes:
AutocuidadoAutocuidado
Formación de los pacientes
Mayor automanejo
Mayor corresponsabilidad
Formación de los profesionales
Contenidos específicos
Plan de Cuidados Compartidos
Plan de FormaciónDos estrategias educativas principales:
Formación a profesionales◦ Realizada por personal del Servicio de Endocrinología
del Hospital Universitario Cruces a las enfermeras y médicos de Gorliz-Plentzia
◦ Objetivo: homogeneizar y actualizar los conocimientos
Formación de los pacientes◦ Individualizada: Se realiza a lo largo de toda la vida del
paciente desde su debut en la enfermedad en las consultas y revisiones
◦ Cursos de formación grupales: Para pacientes y cuidadores impartidas en los Centros de Salud
Formación Grupal de Pacientes Basado en un programa educativo del Servicio
Endocrinología del Hospital Universitario Cruces◦ Adaptado a las necesidades del diabético tipo II en AP◦ Impartido por enfermeras del propio Centro de Salud
Oferta continua de los cursos durante todo el año:◦ La idea que se remarca es: “una formación continuada, para un
cuidado continuado”
La formación consta de 3 sesiones de 2 horas a la semana, más otra sesión para diabéticos tipo II insulinodependientes
Plan de Formación
Plan de Formación
Tema 4: AUTOANÁLISIS – INYECCIÓN - COMPLICACIONES• Autoanálisis, inyección de insulina y complicaciones agudas (actitud ante hipo e hiperglucemia). Enfermedades y medicaciones intercurrentes.
(Este tema solo se oferta para pacientes con tratamientos de insulina).
Tema 2: ALIMENTACIÓN Y EJERCICIO• Alimentación. ¿Qué se puede comer y qué no? Cantidad de comida. Sal. Alcohol. Formas de cocinado. Alimentos para “diabéticos”. Edulcorantes.• Ejercicio.
Tema 1: INTRODUCCIÓN• ¿Qué es la diabetes? ¿Por qué se produce? Tipos de diabetes.• Importancia del autocuidado y del buen control metabólico. Complicaciones crónicas.
Tema 3: PIE DIABÉTICO – HIPOGLUCEMIAS - AUTOCONTROL• Pie diabético: Riesgos. Causas. Cuidados que debe realizar: inspección, calzado, higiene, uñas, podólogo.• Hipoglucemias. Autocontrol.
“La diabetes es una enfermedad grave. Hay cosas que tú puedes hacer para vivir mejor y otras que el equipo médico
puede hacer para ayudarte. Vamos a trabajar en esto juntos.”
Plan de Cuidados Compartido
Es un documento en el que se describen las actuaciones que ofrece Osakidetza y las actuaciones que se espera realicen los pacientes.◦ Con objetivos individualizados.
El documento está incorporado en Osabide. Se explica y entrega en la consulta.
Intervenciones:◦Área SISTEMAS DE
INFORMACIÓN
Esta intervención está descrita en el área “Provisión del Servicio Sanitario”
Historia Clínica Compartida
Intervención específica para pacientes del Grupo 2◦ enfocada a evitar que la enfermedad se complique
Objetivo de la intervención◦ Ser un recordatorio y refuerzo del tratamiento◦ Detectar aspectos importantes para el cumplimiento del
tratamiento◦ Comunicación al equipo de Gorliz
Call Centre
Breve cuestionario telefónico◦ Servicio ofertado por Osarean
Equipo◦ Las encuestas las realizan enfermeras de Osarean.◦ Reciben el mismo curso que las enfermeras de Gorliz.
Duración y periodicidad◦ Durante los 3 primeros meses, llamadas cada 15 días.◦ Se revisan los resultados y la periodicidad, se propone
mensual hasta el 31 de octubre del 2011
Call Centre
Entorno dinámico
CAMBI O DE PARADIGMA: NUEVO MARCO DE ACTUACI ÓN
ENTORNO POLÍTICO
• Integración• Calidad y eficiencia en el continuo• Prevención• Promoción Autocuidados• Innovación organizativa y tecnológica• Enfoque poblacional y estratificado
SISTEMA SANITARIO
Espacio Socio-
sanitario
• Marco legislativo• Salud en las políticas• Gestión sostenible• Desarrollo y dotación proyectos• Financiación
SOCIEDAD
• Responsabilidad Social• Recursos comunitarios y
sociales• Servicios
complementarios
Modelos de referenciaen atención de crónicos
ESTRATEGIA PARA AFRONTAR EL RETO DE LA CRONICIDAD EN EUSKADI
ESTRATEGIA PARA AFRONTAR EL RETO DE LA CRONICIDAD EN EUSKADI
OSAKIDETZA Nuevos roles de
enfermería: enfermera gestora
D_plan euskadi
Prescribe vida saludable
Abordaje tabaquismo
Estratificacion poblacional
Hospital de subagudos
Integracion estructural/funcional
Paciento activo
Osabide global
Tele_Bi
Promic…
PVS en Txoriherri y SopelanaDE_Plan en Algorta y Leioa Grupos deshabituación tabaquica en Comarca
PDCCR en Mungia, Erandio, Leioa y Getxo
DM en Gorliz-Plentzia y Comarca EPOC en Comarca ICC en Comarca
Cuidados Paliativos
PROYECTO FORMACIÓN RCV COMARCA URIBE
Control del RCV Uribe 2010-2011
COMARCA URIBE
Participación en el proyecto “Comité de Diabetes”◦ Relación con otras organizaciones, con el objetivo de
compartir conocimientos y homogeneizar estrategias
Difusión en Jornadas locales de otras Organizaciones y otros Foros de difusión.
Campaña de eficiencia en el autoanálisis de pacientes diabeticos, evaluada en los Contratos de Gestión Clínica.
Resultados
Preliminares !!
Indicadores Clínicos
Indicadores de Gestión◦ C Externas◦ Tasa de hospitalización/1000 h◦ Tasa de solicitud de urgencia hospitalaria
Indicadores de Satisfacción
Reflexiones
Algunas reflexiones.
Abordaje holístico, enfoque de Sistema. Lenguaje clínico. Reto organizativo. Coste de las intervenciones. Beneficios colaterales. El punto de partida es relevante.
Batera Zainduz
“SI QUIERES IR RAPIDO, ES MEJOR IR SOLO, PERO SI QUIERES IR LEJOS, ES MEJOR IR ACOMPAÑADO”