basicos en arm
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Ventilación mecánica básica I
Dra Mónica Emmerich
Jefe de Terapia Intensiva
Sanatorio Güemes
2000: Ventilación asistida por volumen VCV, con Vt
bajos ( 6/8 ml/kg de peso corporal predicho):
reducción de mortalidad en comparación con Vt
habituales, de 12 ml/kg.
Actualmente es estándar de atención.
Se aplica a todos los pacientes, no sólo al SDRA.
PCP:
Hombres: 50.0 +0,91( estatura en cm -
152,4)
Mujeres: 45,5+0,91( estatura en cm -152,4)
Sobredistensión alveolar
Sobredistensión alveolar perjudica a pulmones
sanos y enfermos.
El Vt debe calcularse en base al peso corporal
predicho ( PCP) y no al real.
Depende de estatura y sexo.
Indicaciones para intubación y ARM
• Insuficiencia respiratoria hipóxica: Sumistro de FiO2 alta.
Aplicar PEEP.
• Acidosis respiratoria hipercápnica: Reducir trabajo respiratorio, prevenir fatiga.
Mantener ventilación alveolar adecuada.
• Vias aéreas sin protección o
inestables: Asegurar la via aérea
Reducir riesgo de aspiración
Mantener ventilacion alveolar adecuada.
• Otros: Facilitar procedimientos: FBC, aspiración bronquial.
Respiración: dos procesos separados:
• Ventilación: Ventilación alveolar inversamente proporcional a
PaCO2.
• Oxigenación: PaO2 y % Sat O2
Hipoxemia
Desequilibrio V/Q
Cortocicuito ( shunt). Deterioro de la difusión.
Reducción de FiO2
Hipoventilación
Hipercapnia
Ventilación minuto( Vm) inadecuada
Aumento del espacio muerto . Vd/Vt
Aumento de producción de CO2
RESPIRACION
PULMONAR
TRANSPORTE
DISTRIBUCION
Hepatic artery
Liver
Carotid artery
APORTE
DE O2
CONSUMO
DE O2
RESPIRACION
CELULAR
Problemas asociados con la ventilación
con presión positiva
Pulmones:
Barotrauma.
Lesión pulmonar
inducida por el
respirador ( VILI)
Atrapamiento
aéreo
Corazón:
Reducción del
retorno venoso.
Incremento de la
poscarga del VD.
Intercambio gaseoso:
Incremento del espacio muerto, por compresión de capilares.
Cortocicuito en enfermedad unilateral
Definiciones básicas
Parámetro Definición
FiO2 Fracción inspirada de O2
Frecuencia N° de respiraciones por minuto
Volumen corriente o Tidal ( Vt) Volumen de cada respiración
Sensibilidad Cómo responde el respirador a
los esfuerzos del paciente
Flujo pico Máxima velocidad de flujo usada
para entregar cada respiración al
paciente
Tiempo inspiratorio (Ti) Tiempo empleado en la fase
inspiratoria del ciclo ventilatorio
Definiciones básicas
Parámetro Definición
Relación inspiración-espiración (
I/E)
Tiempo inspiratorio comparado
con el espiratorio:
I+E: total del ciclo
Patrón de flujo Forma de la curva que
representa la entrega de la
respiración. Cuadrática o
desacelerada
Modo La forma o método de soporte
proporcionado por el respirador
Patrón de flujo
Definiciones básicas
Parámetro Definición
Ciclado Volumen, tiempo, presión,
flujo: lo que cambia o cicla
el respirador de una fase de
la respiración a otra
Limitado Volumen, tiempo, presión,
flujo: lo que limita la entrega
de gases durante la fase
inspiratoria
Desencadenante o de
iniciación
Variable que da inicio a la
respiración ( el esfuerzo del
paciente detectado por un
cambio en el flujo/presión).
Modos de Ventilación
Modo Asistido controlado. AC, controlado por
presión.
• Modo predeterminado. Estándar.
• Monitorear volúmenes espirados en forma estrecha.
Ventilación con soporte de presión.PS.
• Destete.
• Pacientes dependientes del respirador, con Insuficiencia
respiratoria crónica
Modos de Ventilación
Ventilación controlada por presión. PCV.
Ventilación con liberación de presión en vía
aérea. APRV
• Considerar en SDRA cuando falla la AC con Vt bajos.
• APRV: SDRA, edema de pulmón cardiogénico,
atelectasias.
Ventilación mandatoria intermitente.
SIMV
• Papel limitado.
• Asma.
• Destete de pacientes sobresedados.
Curvas básicas. AC
Ventilación con liberación de
presión
Inicia por Tiempo, ciclado por tiempo,
limita por presión.
Permite respiraciones espontáneas.
Reclutamiento continuo
Presión soporte
SIMV
Protocolo Estándar del Ventilador I
• Modo: AC ( controlado por volumen), AC (
controlado por presión).
• Vt: 6/8 ml/kg /PCI.
• FR: 10/18 rpm.
• FiO2: 100%PEEP: 5 cm H2O.
• Velocidad de flujo: 80 l/min.
• Onda: desacelerada
Presión meseta, plateau
o estática: es el valor
obtenido al final de la
inspiración haciendo una
pausa inspiratoria y sin
flujo aéreo. Se relaciona
con la compliance
toracopulmonar.
Protocolo Estándar del Ventilador II
Rango de Vt 6/8 ml/kg PCI.
Presión meseta objetivo: <
= 30 cm
Si meseta > 30,
disminuir Vt a 5/4 ml/kg
Gases en
sangre arterial:
pH > 7,20
PaO2 55-80.
SaO2 88/94%.
Ajustar FR para
pH.
No exceder 35
rpm
Monitorear PEEP i
Auto PEEP.
Disminuir FR o
cambiar I/E
PEEPi: medida mediante una pausa espiratoria prolongada,
aunque no es sencillo valorar adecuadamente los resultados:
a) Se debe mantener al paciente sedado y adaptado al
respirador. La medición exige que el paciente no interfiera con
la respiración del aparato.
b) Tras una inspiración, producir una pausa espiratoria
prolongada, de 2 a 3 segundos, hasta que se estabilice la
línea base
Protocolo Estándar del Ventilador III
Titular FiO2
FiO2 > 50% y
LPA/SDRA
Realizar punto de
inflexión PI.
Ajustar PEEP 2 cm por
encima del PI mas bajo.
Si no se identifica: PEEP
10/12 o usar tabla
PEEP/FiO2
Considerar
APRV
FiO2 ,3 ,4 ,4 ,5 ,5 ,6 ,7 ,7 ,7 ,8 ,9 ,9 ,9 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18/
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Difícil de medir.
Métodos:
• Superjeringa.
• Oclusión múltiple: medir P de meseta al final de
inspiración, luego de aplicar diferentes Vt.
• Técnica con bajo flujo: se mide curva P/V con
ventilador programado a bajo flujo (5 L/min.)