INTRODUCCIÓN

BASES CLÍNICASEl diagnóstico clínico es el más im-

portante en dermatología pediátrica y sebasa en 2 pilares: la anamnesis y la ex-ploración.

ANAMNESISSon muy importantes los siguientes

factores:• Edad.• Fecha de aparición de las lesiones.• Localización inicial.• Ritmo y evolución de las mismas.• Distribución: simétrica o asimétrica,

en zonas cubiertas o expuestas al sol,metaméricas, etc.

• Síntomas cutáneos asociados, comoprurito o dolor.

• Síntomas sistémicos, como la fiebre ola afectación del estado general.

• Valorar si hay lesiones mucosas aso-ciadas.

• Etnia: dificultad de valorar algunas le-siones en piel oscura.

• Antecedentes personales.• Antecedentes familiares.

EXPLORACIÓN

El diagnóstico es fundamentalmentevisual y en la exploración nos encontrare-mos determinadas lesiones elementales:• Lesiones primarias: son la expresión

morfológica primaria del proceso. Sur-gen desde el principio del proceso pa-tológico y no se ven modificadas porel paso del tiempo (Tabla I). 231

Bases clínicas y terapéuticas en dermatología

Las consultas dermatológicas ocupan una parte importante del trabajo del pediatra en AtenciónPrimaria y la mayoría de ellas pueden ser resueltas sin necesidad de derivar al niño aldermatólogo. Para ello, es importante que aprendamos a reconocer y describir las lesioneselementales de la piel. En cuanto al tratamiento, debemos de entablar una relación de confianzacon el paciente y su familia, lo que será fundamental para el éxito del mismo. La piel es elórgano más grande del cuerpo humano y el más accesible a la exploración visual; por lo que,sin disponer de sofisticados medios diagnósticos, la mayoría de los pacientes podrán salir denuestras consultas correctamente diagnosticados y tratados. Para ello, es fundamental para unpediatra contar con unas buenas bases clínicas y terapéuticas.Dermatología pediátrica; Bases clínicas; Bases terapéuticas.

CLINICAL AND THERAPEUTIC BASES IN DERMATOLOGYDermatological diseases occupy one important part of the paediatrician´s work and most of themcan be solved without the child having to be seen by a dermatologist. Being able to solve theseproblems means being able to recognise and describe elemental skin injuries. An atmosphere ofconfidence among the family, the child and the paediatrician is absolutely essential to besuccessful in the treatment. Skin is de biggest organ of our body and the most accessible tovisual exploration and for this reason most of patients will be able to leave our consultationproperly diagnosed and treated. A good clinic and therapeutic basis should lye in everypaediatrician’s formation. Peadiatrical dermatology; Clinical basis; Therapeutic basis.

E. de la Fuente Jausoro

Centro de Salud San Vicente (Baracaldo). Osakidetza

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2008;XII(3):231-236.

En este capítulo, se tratarán las ba-ses clínicas, que nos ayudarán a reco-nocer los términos usados en todas laspatologías específicas cutáneas que seabordarán en los capítulos sucesivos.Asimismo, se explicarán unas bases te-rapéuticas generales, ya que en este mis-mo número se abordarán de forma mo-nográfica las patologías más habitualesen pediatría con sus respectivos trata-mientos.

Salvo en lesiones muy claras y lo-calizadas en zonas visibles, es conve-niente explorar al paciente desnudo ycon una buena iluminación y, si es pre-ciso, una lupa.

232

• Lesiones secundarias: surgen comomodificaciones evolutivas de las lesio-nes primarias. Entre ellas, encontramos:lesiones efímeras, lesiones residualesy soluciones de continuidad (Tabla II).

OTRAS CARACTERÍSTICAS DE LASLESIONES• Tamaño: puntiformes, en gotas, nu-

mulares o en sábana.• Forma: redondeadas, ovales discoi-

des y circinadas.• Textura de la superficie: lisa o rugosa.• Bordes: netos o difusos, regulares o

irregulares.• Agrupación: aisladas o confluentes.• Consistencia: blanda, dura, leñosa o

pétrea.• Coloración: rosa, roja, blanca, marrón

o purpúrea.

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS SENCILLAS

En la consulta de Atención Primaria,podemos ayudarnos con algunos ele-

mentos que pueden mejorar nuestras po-sibilidades diagnósticas:• Diascopia: se efectúa con un porta-

objetos, ejerciendo presión sobre lapiel y sirve para diferenciar un erite-ma de un cuadro petequial fino queno desaparece a la presión.

• Medida del tamaño de las lesiones:hay unos patrones circulares que sir-ven para medir el crecimiento de losnevus.

• Dermatoscopia: aunque poco utiliza-da entre los pediatras, es muy valio-sa para valorar lesiones pigmentariasy en otras lesiones amplifica mucho laimagen y es de fácil manejo.Hay otras técnicas que, aunque sen-

cillas, aún no se han extendido en la prác-tica pediátrica habitual y generalmenteson realizadas por los dermatólogos.

BASES TERAPÉUTICAS GENERALES

1. Es importante tener el diagnóstico cla-ro antes de iniciar un tratamiento y sino lo tenemos debemos poner en mar-cha las investigaciones necesarias pa-ra alcanzarlo.

2. Debemos ser realistas con respectoa las posibilidades terapéuticas: la en-fermedad de la piel, al ser visible, pa-rece que puede ser fácilmente cura-da, pero la realidad es que en la ma-yoría de los casos nos vamos a en-contrar con 3 grupos, a saber:

a. Patologías que tienen un tratamientoespecífico y que se curan tras la apli-cación correcta del mismo (Tabla III).

b. Patologías que perduran toda la vi-da con remisiones y exacerbacionesespontáneas y que tienen en su ma-yoría un componente genético. Enestos casos, el tratamiento puede serde gran ayuda, pero no se curan nun-ca del todo; por lo que, hay que in-formar a la familia para evitar falsas ex-pectativas, frustraciones y pérdida deconfianza en el médico (Tabla IV).

c. Patologías que persisten un perío-do determinado de tiempo, más omenos largo, pero que desapare-cen espontáneamente. En este gru-po, a veces se precisa tratamientosintomático, ya que al ser prolonga-dos en el tiempo, los pacientes de-mandan ayuda y tenemos que con-vencerles de su naturaleza benignay ofrecerles los medios a nuestro al-cance (Tabla V).Es importante que los niños y sus fa-milias sepan en cuál de estas cate-gorías está incluida su enfermedadpara poder tener una mejor idea delpronóstico y de la respuesta al trata-miento.

3. Siempre tenemos que explorar al ni-ño en su totalidad, no sólo su lesión,y es importante que nos fijemos en suactitud. La irritabilidad de un lactantepuede estar condicionada por el pru-rito provocado por una dermatitis ató-pica con una expresión clínica no muyllamativa.

4. Debemos escuchar al niño o a sus pa-dres, según sea la edad, ya que si les

1. Máculas o manchas: lesiones planas, debidas a cambios localizados de lacoloración. La superficie siempre es normal y pueden ser:a) Melánicas:• Hiperpigmentadas: marrón, gris, negro o azul en orden de menor a mayor

profundidad de la melanina• Hipopigmentadas o despigmentadas

b) Por otros pigmentos:• Exógenos: tatuajes, fármacos tópicos, fármacos sistémicos• Endógenos: hemocromatosis, ocronosis, carotinemia

c) Manchas vasculares:• Eritema por vasodilatación transitoria• Angiomas planos y telangiectasias por vasodilatación permanente• Púrpuras como las petequias y equimosis por extravasación

2. Lesiones sólidas:• Pápula: elevación de menos de 1 cm• Nódulo: elevación de más de 1 cm con grosor y diámetro similares• Placa: confluencia de varias pápulas, siendo el diámetro mayor al grosor• Goma: es un nódulo que supura• Infiltración: se aprecia un empastamiento en la piel• Habón: variante de pápula y placa con características evanescentes que suele

ser sinónimo de urticaria• Verruga• Esclerosis: induración de la piel que no se puede pellizcar• Tumor: masa circunscrita que crece de forma más o menos lenta pero progresiva

3. Lesiones de contenido líquido:• Vesícula: menor de 5 mm• Ampolla: mayor de 5 mm• Pústula: contenido purulento• Quiste

TABLA I. Lesiones

elementalesprimarias

En el tratamiento de la patología der-matológica, debemos seguir una serie

de consejos prácticos que nos serviránde gran ayuda antes de iniciar el trata-miento específico.

dejamos hablar nos aportarán datosimportantes sobre sus lesiones quenos pueden servir para la orientacióndiagnóstica.

5. Es muy importante explicar al niño ya la familia lo que les ocurre y tomar-nos un tiempo para informarles de laforma en que tienen que aplicar el tra-tamiento.

6. Algunas lesiones cutáneas son la ex-presión de un trastorno emocional quetendremos que abordar, como ocurreen la tricotilomanía, la mordedura com-pulsiva de la mucosa yugal (morsica-tio buccarum) y el rascado repetitivoque provoca importantes excoriacio-nes de la piel.

CUIDADOS BÁSICOS DE LA PIELNORMAL

Los cuidados básicos en los que sedebe asentar el cuidado de una piel sanason:1. Alimentación variada y saludable, ri-

ca en vitaminas y oligoelementos, asícomo en carotenos y ácidos grasosomega 6.

2. Higiene: necesaria para eliminar losrestos de sudor, descamación, bac-terias, agentes externos perjudicialesy para evitar un olor desagradable.Por todo ello y a pesar de haber di-versas opiniones al respecto, salvo ensituaciones muy especiales, que de-ben ser la excepción más que la nor-ma, opino que la higiene debe ser dia-ria, no sólo en la piel sana, sino conmayor motivo en la piel enferma. Pa-ra ello, existen productos en el mer-cado menos agresivos que los geleshabituales que podrían usarse de ru-tina en la piel del niño, tanto sano co-mo enfermo, dadas las característicasanatómicas de la epidermis, espe-cialmente de la capa córnea y del man-to hidrolipídico del niño, que hacenque se produzcan con frecuencia al-teraciones de la función barrera.

3. Hidratación: aconsejable en piel sanay en la enferma, especialmente en la

dermatitis atópica, donde sólo se de-be utilizar entre los brotes como pre-ventivo. Se utilizarán emolientes y hu-mectantes y es aconsejable aplicar-los tras el baño con la piel húmeda,

ya que es el momento en que ésta esmás permeable.

4. Fotoprotección: son muy importanteslas medidas generales, como evitar laexposición solar de los niños peque- 233

1. Lesiones caducas o efímeras: son aquellas destinadas a su eliminación y son:a) Escamas: células epiteliales cornificadas que se desprenden en acúmulos

visibles y pueden ser:• Pitiriasiformes o furfuráceas de pequeñas escamas• Micáceas o psoriasiformes de grandes escamas• Laminares o en láminas• Ictiosiformes con aspecto poligonal • Exfoliativas o escarlatiniformes

b) Costras: corresponden a la desecación de un exudado y pueden ser:• Melicéricas, con contenido purulento, típicas del impétigo• Negruzcas, con componente serohemorrágico

2. Lesiones residuales: son cambios en el tegumento inducidos por la evolución dela lesión primitiva y pueden ser:• Atrofia de la piel que brilla, como en las estrías• Hipertrofia• Esclerosis• Cicatriz, que puede ser atrófica, hipertrófica o queloide• Hipopigmentación• Hiperpigmentación

3. Soluciones de continuidad:• Erosión: cura sin dejar cicatriz• Excoriación: provocada por el rascado• Úlcera: cura con cicatriz que puede ser de aspecto variable• Herida• Fisura• Gangrena• Esfacelo

TABLA II. Lesioneselementalessecundarias

• Infecciones bacterianas, como: el impétigo, la dermatitis perianal estreptocócica, ladactilitis distal ampollosa o las piodermitis

• Infecciones micóticas, como: el herpes circinado micótico o las candidiasis• Infecciones parasitarias, como: la pediculosis, la escabiosis o la leishmaniasis

cutánea• Dermatitis de contacto• Lesiones susceptibles de extirpación por medios mecánicos, químicos o quirúrgicos,

como: las verrugas, los moluscos contagiosos, los nevus o cualquier tumor• Acné: aunque es una patología que requiere tiempo y mucha colaboración por

parte del paciente, en la actualidad se dispone de medicaciones muy eficaces,algunas de ellas a utilizar exclusivamente por el dermatólogo

TABLA III. Patologías contratamientoespecífico

• Psoriasis: la variabilidad clínica es muy grande• Vitíligo: las lesiones pueden permanecer estables durante años o progresar

rápidamente• Pitiriasis rubra pilaris familiar por defecto de la cornificación• Enfermedad de Darier: de comienzo habitual en la infancia, es un trastorno

autosómico dominante que se presenta con pápulas queratósicas encostradas en elcuero cabelludo, la cara y el tronco. Empeora en verano, con el calor y la humedad

• Dermatitis atópica: con los tratamientos actuales la calidad de vida de los pacientesaun en las formas severas es buena

TABLA IV. Patologías queperduran toda lavida

La principal finalidad del cuidado ru-tinario de una piel normal será la de pro-teger y limitar la acción de los agentes no-civos como el sol, climas extremos y losagentes químicos, físicos y microbianos.

ños, si se toma el sol hacerlo en lashoras más alejadas de las 12-16 h ycon la fotoprotección adecuada a laedad y al fototipo.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.*** Torrelo A. Stage de Dermatología Pe-diátrica para Pediatras. Madrid: Hospi-tal Niño Jesús; 2005.

Magnífico curso dirigido a pediatras por el siem-pre práctico Dr. Torrelo que hace que la des-

cripción de las lesiones elementales resulteamena.

2.** Leppard B, Ashton R. Tratamiento enDermatología. Oxford: Radcliffe Medi-cal Press LTD; 1994. p. 2-6.

Enfoque muy interesante de abordaje del tra-tamiento básico en Dermatología.

3.** Meneghini CL, Bonifazi E. Dermatolo-gía Pediátrica Práctica. Clínica Der-matológica Universidad de Bari. Ma-drid: Egraf, S.A.; 1985. p. 15-6 y 160-1.

Texto sencillo y breve en el que se describenlas patologías más frecuentes en la consulta

del pediatra, de gran utilidad para el diagnós-tico diferencial.

4.** Camacho F. Exploración en Dermatolo-gía. Aspectos clínicos e histológicos. En:M. Armijo. F.Camacho. Tratado de Der-matología, Vol I. Madrid: Grupo Aula Mé-dica, S.A.; 1998. p. 45-70.

Capítulo de texto recomendable para ver contodo detalle los diferentes tipos de lesiones ele-mentales.

5.** Borbujo J, Ruano M, García M, MedinaS, Trasobares L. Piel y Vida. Piel y cos-méticos. Madrid: Just in Time SL; 2004.p. 5-9.

Aborda de una forma sencilla los cuidados bá-sicos de la piel.

6.*** Shou-Mei Kane K, Bissonette Ryder J,Johnson RA. Atlas en color y sinopsis deDermatología Pediátrica. Volumen I. Ma-drid: McGraw-Hill Companies Inc; 2004.

Pequeño atlas muy práctico para hacer diag-nósticos diferenciales de lesiones aparente-mente parecidas, a través de fotografías en co-lor detalladas y de gran tamaño.

7.** Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB.En: Nelson. Tratado de Pediatría. 17ªedición. Madrid: Elsevier España; 2006.p. 2174-247.

Tratado imprescindible para cualquier pedia-tra en el que se abordan todas las patologíasdel niño de una forma general y al primero quese dirigen todas nuestras búsquedas.

8.*** Ashton R, Leppard B. Diagnóstico dife-rencial en Dermatología. Barcelona: Ia-tros-Grass; 1994. p. 2-12.

Libro de muy fácil manejo que a pesar del tiem-po sigue vigente y en el que se enfoca de unamanera muy clara y amena el diagnóstico clí-nico en Dermatología.

234

• Prúrigo estrófulo: es típico de la edad infantil y se produce por sensibilización apicaduras de artrópodos. Cursa en brotes irregulares más frecuentes en primaveray verano

• Alopecia areata: los focos alopécicos pequeños tienden a la repoblaciónespontánea en 1 año

• Granuloma anular: se presenta en forma de máculas o de pápulas redondeadascon centro más claro que se localizan típicamente en dorso de manos y pies

• Pitiriasis rosada de Gibert: más frecuente en la infancia de lo que se vienereflejando en la literatura, sólo que en los niños habitualmente tiene un tiempo muyrecortado, aunque en ocasiones se puede alargar más que las 6-8 semanasclásicas de los adultos, sobre todo si la placa heraldo se inicia fuera del lugarhabitual que es el tórax

• Pitiriasis liquenoide crónica: puede aparecer en la adolescencia en forma deoleadas a lo largo de un período de semanas o meses

• Liquen escleroso: típico de la infancia, especialmente en las niñas, con una relaciónde 1/10 con respecto a los niños. En las niñas se localiza en región perianal yperivulvar en forma de “reloj de arena” y, en los niños, en la superficie inferior delprepucio y glande. Puede afectar también a la mucosa lingual, yugal y del paladar

• Hipopigmentaciones e hiperpigmentaciones postinflamatorias típicas de ladermatitis atópica y de la pitiriasis versicolor, pero que pueden aparecer tras laresolución de cualquier proceso inflamatorio de la piel

• Urticaria crónica, poco frecuente en la infancia

TABLA V. Patologías que

persistendurante un

período y luegodesaparecen

235

Niña de 12 años de edad, sin an-tecedentes personales ni familiares deinterés, que acude a la consulta poruna lesión en el codo. En la anamne-sis, destaca que hace aproximada-mente 2 semanas, tras un traumatis-mo banal en codo, aprecia la apari-ción de un bulto que le crece muy rá-pidamente y que le ha sangrado en al-guna ocasión por lo que acude.

En la exploración, se aprecia un nó-dulo rojo brillante, sin signos inflamato-rios, no doloroso a la palpación, de su-

perficie lisa, con bordes bien definidosy un punto central de sangrado y quemantiene su color bajo digitipresión.

Caso clínico

FIGURA 1. FIGURA 2.

236

ALGORITMO:BASES

CLÍNICAS EN ELDIAGNÓSTICODIFERENCIALDE LESIONES

PAPULONO-DULARES

BASES CLÍNICAS EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDE LESIONES PAPULONODULARES

Edad de presentación

– Aparición de las lesionesentre 3-13 años

– Lesión única de color rosa,roja o marrón

– Pápulas o nódulos desde6 mm a > de 1 cm

– Redondo, cupuliforme porpresión adquiere coloramarronado

– La localización másfrecuente es en cara yextremidades superiores

– Cualquier edad aunque esmás frecuente en adultos

– Suele haber más de unalesión de color rojobrillante a violáceo

– Pápulas de 1 a 8 mm– Blando, compresible, a

menudo se blanqueacompletamente por lapresión

– Se localizan en tronco yparte proximal deextremidades

– Niños y adultos jóvenes– Suelen ser lesiones únicas

de color rojo brillante orojo oscuro

– Pápulas o nódulos desde 5mm a > de 2 cm

– Habitualmente suelen serpediculados, aunque en lasextremidades superiorespueden ser redondos ycupuliformes y noblanquean con la presión

– Aparecen típicamente enzonas de traumatismosmínimos y suelen localizarseen cara y extremidades

– Niños desde los primerosmeses de vida

– Suelen ser lesiones aisladaso múltiples de color rosa orojo que se vuelvenamarillo-anaranjadas

– Pápulas o nódulos desde7 mm hasta 4 cm

– Cupuliformes, tienden a laresolución espontánea dejando una ligera atrofiaresidual

– Pueden aparecer encualquier parte del cuerpopero son más habituales encara, cuero cabelludo yparte superior del tronco

Xantogranuloma juvenil Granuloma piógeno otelangiectásico

Angioma capilarde Campbell

Nevus de Spitz