bacteriología de las bronquiectasias actualización …€¢ 18,2 puntos de diferencia en el...

Esther Quintana GallegoUnidad de Fibrosis Quística

Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades RespiratoriasH.U. Virgen del Rocío – Sevilla

Bacteriología de las BronquiectasiasActualización en el tratamiento antibiótico de las BQT

INTRODUCCIÓN

Polverino E, et al. Eur Respir J 2017 Martínez-García MA, et al. Arch Bronconeumol 2017

INTRODUCCIÓN

Polverino E, et al. Eur Respir J 2017

Aetiology

Long-termAnti-inflammatory

Long-termbronchodilators

Respiratoryphysiotherapy

Thoracicsurgery

Long-termantibiotics

Long-termmucoactive

Exacerbations Erradication

INTRODUCCIÓN

CONTENIDO

Bacteriología de las Bronquiectasias• Colonización-Infección en BQ

• Microorganismos potencialmente patógenos y microbioma

• Consecuencias clínicas

Actualización en el tratamiento antibiótico de las BQ• Tratamiento antibiótico de la infección bronquial inicial

• Tratamiento antibiótico de la infección bronquial crónica

• Tratamiento antibiótico en las agudizaciones

BACTERIOLOGÍA DE LAS BRONQUIECTASIAS

Colonización-Infección en BQ

Cole PJ. Eur J Respir Dis. Suppl 1986

Infección

InflamaciónObstrucción



Fuschillo S et al. Eur Resp J 2008



Bronquiectasias: dilatación / destrucción de uno o

varios bronquios consecuencia de la inflamación y

colonización patogénica que determinan lesiones

permanentes en la pared bronquial

¡creación de un nicho ecológico idóneo

para la colonización bacteriana!



▪ Modelo de colonización – infección

- colonización patogénica broncopulmonar

- proceso “crónico” de inflamación

▪ Presencia de microorganismos

- potencialmente patógenos (MPP)

- potencialmente resistentes (MPR)

- Alto inóculo bacteriano

- Procesos de hipermutación

- Crecimiento en biopelículas



1) Prevención de la infección inicial2) Erradicación de la infección inicial3) Aclaramiento e intento de erradicación de la infección intermitente4) Aclaramiento de la masa bacteriana en la infección bronquial crónica5) Aclaramiento de la masa bacteriana en las exacerbaciones

Ausencia infección

Infección inicial

Infección esporádica

Infección crónica

Exacerbación

(1) (2)

(3) (4) (5)



Estadios de la infección bronquial colonización patogénica en BQ

Estadio Criterios microbiológicos Comentarios

Infección inicial Primer cultivo positivo por un MPP no aislado en cultivos

periódicos previos

No suelen aparecer manifestacionesclínicas, aunque puede existir respuestainflamatoria

Infección

intermitente

Cultivos intermitentemente positivos y negativos para un

mismo MPP separados al menos un mes de diferencia de

la infección inicial

En general indica infección crónica conbajos valores cuantitativos, no siempre detectables en el cultivo.

Infección crónica Tres o más cultivos consecutivos positivos para un mismo MPP en un periodo de al menos 6 meses en muestrasseparadas entre sí por al menos un mes

Suele producirse por cepas con colonias mucosas. Induce respuesta inflamatoria crónica.

Martínez-García MA, et al. Arch Bronconeumol 2017

CONTENIDO








Microorganismos potencialmente patógenos y microbioma

MPP aislados con mayor frecuencia en pacientes adultos con BQ

King 2007 (89)

Martínez 2007(76)

O’Connell2010(230)

Goeminne2012(479)

Chalmers2013(470)

H. influenzae 47 18 - 31 30

P aeruginosa 12 20 31 30 15

S. pneumoniae 7 - - 20 6

M. catarrhalis 8 - - 15 12

Enterobacterias 8 - - - -

Nocardia spp <4 - - - -

S. aureus 7 - 9 23 9

Otros BGN-NF 8 - - - -


Microorganismos potencialmente patógenos y microbioma

Registro Histórico Español de Bronquiectasias de la SEPAR

Casilda Olveira, Arch Bronconeumol 2016

CONTENIDO








Consecuencias clínicas

Martínez-García MA, et al. Chest 2007



• Incremento de la mortalidad x3• Incremento del riesgo de hospitalización x6• Incrementa el riesgo de exacerbación al año• 15% menos FEV1• 18,2 puntos de diferencia en el cuestionario SGRQ

Finch S, et al. Ann Am Thorac Soc 2015



✓ Infección bronquial patogénica✓ Crecimiento en biopelículas✓ Inóculo muy elevado✓ Fenómeno de hipermutación

Microorganismos potencialmente patógenos

Microorganismos potencialmente resistentes



▪ Los patógenos asociados a bronquiectasias

tienen mayor probabilidad de ser resistentes

por mec. de mutación (adaptación)

▪ La probabilidad de ser más resistentes

aumenta:

▪ con la cantidad de bacterias (inóculo en

el pulmón)

▪ la persistencia (cronicidad) en el pulmón

Luego….el tratamiento antimicrobiano debe mantener el nº de bacterias por debajo del crítico para evitar que en la población bacteriana aparezcan mutantes resistentes…

CONTENIDO









Treatments for bronchiectasis considered in this guideline according to the vicious cycle concept of bronchiectasis.




Cole PJ. Eur J Respir Dis. Suppl 1986

Infección

InflamaciónObstrucción

Antibióticos

Tratamiento antibiótico de las BQ

Ventajas de la vía inhalada



✓ EFICACIA: altas concentraciones del fármaco en el lugar de la infección



✓ EFICACIA: altas concentraciones del fármaco en el lugar de la infección

✓ SEGURIDAD: disminución de los efectos sistémicos


Objetivo del tratamiento

– Esterilización de las vías aéreas– Disminuir el número de colonias– Suprimir patogenicidad de la bacteria– Control de la clínica– No efectos secundarios ni resistencias


Flowchart of multiple sequential airways treatment administration in adult patients with bronchiectasis.


CONTENIDO







Tratamiento antibiótico de las BQTratamiento antibiótico de la infección bronquial inicial

Martínez-García MA, et al. Arch Bronconeumol (in press)

Situación clínica Actitud

•BQ graves (E-FACED 6-9 puntos)• Inmunodeprimidos

Añadir un antibiótico inhalado (colistimetato, tobramicina o aztreonam) desde el inicio durante 3 meses

•Alergia o intolerancia al ciprofloxacino Utilizar solo el antibiótico por vía inhalada durante 3 meses

•Alergia o intolerancia al ciprofloxacino con:•BQ graves (E-FACED 6-9 puntos)• Inmunodeprimidos

Utilizar solo el antibiótico por vía inhalada durante 3 meses y añadir uno ó 2 antibióticos iv con actividadantipseudomonas, durante 2-3 semanas según antibiograma

• Si se detecta durante agudización Iniciar terapia con antibióticos iv con actividad antipseudomonas

Ciprofloxacino oral (750 mg/12h), durante 3 semanas

Pseudomonas aeruginosa




•Ningún protocolo de erradicación ha demostrado superioridad sobre otro•Realizar cultivo de esputo mensual durante los 3 primeros meses después de finalizar el tratamiento con

ciprofloxacino y después cada 2 meses durante un año


• Si en cualquier momento durante el primer año vuelve a presentar P. aeruginosa en el cultivo de esputo

Considerar fracaso de la erradicación. En este caso: a) Añadir un antibiótico inhalado al ciprofloxacino o b) Repetir la misma pauta de ciprofloxacino + antibiótico

inhalado, o c) Cambiar por otra combinación (ciprofloxacino + un antibiótico

inhalado no utilizado en el primer ciclo)

• Si fracasan al menos 2 estrategias que incluyan antibióticos inhalados y orales

empleo de antibióticos inhalados más iv simultáneamente

• Si fracasan 3 estrategias de tratamiento Aplicar el protocolo de la infección crónica

Recomendaciones:



Staphylococcus aureus meticilín-resistente

Antibiótico Vía administración Posología Duración

Ácido fusídico Oral 500 mg/12 h 2 semanas

Cotrimoxazol Oral 160/800 mg/12 h 2 semanas

Rifampicina Oral 600 mg/24 h 2 semanas

Clindamicina Oral 300 mg/6 h 2 semanas

Linezolid Oral 600 mg/12 h 2 semanas

Tedizolid Oral 200 mg/24 h 6 días

Vancomicina Formulación iv por vía inhalada

250 mg, 2 veces/día Continuo



Staphylococcus aureus meticilín-resistenteRecomendaciones:

• Se recomienda emplear simultáneamente diferentes combinaciones de estos antibióticos por vo.

• Puede añadirse vancomicina inhalada a cualquiera de estas pautas• Si no se logra la erradicación, deben pautarse antibióticos iv frente al SAMR,

añadidos o no a vancomicina inhalada, como:• Tigeciclina• Teicoplanina• Vancomicina ± rifampicina

• No utilizar juntos rifampicina y linezolid por disminución de los niveles de este último

• Si no se logra la erradicación, dar otro ciclo con el mismo antibiótico o cambiar por otro



Question 3: Is eradication treatment beneficial for treating bronchiectasis patientswith a new isolate of potentially pathogenic microorganism in comparison to no eradication treatment?

Recommendations• We suggest that patients with a new isolation of P. aeruginosa should be

offered eradication antibiotic treatment

• We suggest not offering eradication for new isolation of pathogens otherthan P. aeruginosa


Three possible and alternative eradication treatment pathways based on what is commonly used in clinical practice.


Pseudomonas aeruginosaERADICATION THERAPY

CONTENIDO







Tratamiento antibiótico de las BQTratamiento antibiótico de la infección bronquial crónica


Pseudomonas aeruginosaRecomendaciones:

• Los protocolos de tratamiento de la infección crónica son variados• Ninguno ha demostrado superioridad sobre otro• Duración: mantener pauta inhalada mientras el beneficio/riesgo sea favorable

Antibióticos:

• Aztreonam lisina (solución para inhalación)• Ciprofloxacino (polvo seco para inhalación)• Colistimetato (polvo seco o solución para inhalación)• Gentamicina (formulación iv administrada por vía inhalada)• Tobramicina (polvo seco o solución para inhalación)





•En afectación pulmonar moderada-grave •Respuesta insuficiente en los ciclos on-off

Emplear los antibióticos inhalados de manera continua, alternándolos/rotándolos sin periodos de descanso entre ellos o con intervalos off más cortos de 28 días

• Si a pesar del tratamiento inhalado persiste mal control clínico

Asociar un antibiótico vo o iv con actividad antipseudomonassegún sensibilidad, a demanda o en ciclos


- Inicialmente, se utilizaron formulaciones para la iv

Gentamicina: 40-240 mg/12 h

Tobramicina: 80-100 mgrs/12 h

Ceftazidima: 0,5-1 g/12 h

Amikacina: 100-500 mg/12 h

Vancomicina: 250-500 mg/12 h

Ticarcilina: 1 g/12 h

Ampicilina: 1 g/12 h

Aztreonam: 1 g/12 h

- Posteriormente, formulaciones de antibióticos específicos para inhalación




Staphylococcus aureus meticilín-resistente:

• Vancomicina (formulación iv administrada por vía inhalada), tratamiento continuo, 250 mg, 2 veces/día

• Si la respuesta es insuficiente o no tolerancia, añadir (o sustituir) vancomicina por cotrimoxazol160/800 mg/12 h vo

Stenotrophomonas maltophilia:

• Colistimetato, solución para inhalación• Si la respuesta es insuficiente o no tolerancia, añadir (o sustituir) al antibiótico cotrimoxazol

160/800 mg/12 h vo• Si la respuesta es insuficiente:

a) Probar eficacia con otras formulaciones iv de antibióticos administrados por vía inhalada o b) Añadir (o sustituir) el antibiótico inhalado por uno vo de acuerdo a las sensibilidades

antibióticas del MPP causante de la infección



Question 5: Is long-term antibiotic treatment (≥3 months) compared to no treatmenbeneficial for treating adult bronchiectasis patients?

Recommendations• We suggest long term antibiotic treatment for ≥ 3 exacerbations/year

LONG TERM INHALED ANTIBIOTICS

• For chronic P. aeruginosa infection

• For bronchiectasis not infected with P. aeruginosa when oral antibiotic iscontraindicated, not tolerated or ineffective


Summary of recommendations for long-term antibiotic treatment.


CONTENIDO







Tratamiento antibiótico de las BQTratamiento antibiótico de las exacerbaciones

Consenso para la definición de exacerbación en los ensayos clínicos• Deterioro en 3 o mas de los siguientes síntomas clave durante al

menos 48 horas1. Tos2. Volumen del esputo o consistencia3. Esputo purulento4. Disnea y/o tolerancia al ejercicio5. Cansancio y/o malestar6. HemoptisisY un clínico determina que se requiere un cambio en el tratamiento

Hill et al Eur Respir J 2017


¿Que dicen las guías sobre las exacerbaciones?

• Cultivo de esputo previo al tratamiento antibiótico• Comprobar la infección previa• Cubrir Pseudomonas• 14 días de tratamiento antibiótico



Question 2: Are courses of 14-21 days of systemtic antibiotic therapy compared toshorter courses (<14 days) beneficial for treating adult bronchiectasis patients withan acute exacerbation?

Recommendation• We suggest acute exacerbations of bronchiectasis should be trated with

14 days of antibiotics



De forma aguda y mantenida cambios en las características del esputo y/o incremento de la disnea no debidos a otras causas

Incremento de la tos, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, pérdida de peso, dolor pleurítico, cambio en auscultación, alteración Rx, deterioro de la función respiratoria, aumento de los marcadores de inflamación sistémica

Cambios en la densidad bacteriana de la flora colonizadoraAdquisición de un microorganismo nuevo

AGUDIZACIÓN GRAVE: taquipnea, IRA, IRC agudizada, deterioro saturación de oxígeno o función respiratoria, hipercapnia, fiebre > 38ºC, hemoptisis, inestabilidad hemodinámica y/o deterioro del estado cognitivo


• Conclusiones

…………. en beneficio de nuestros pacientes!

bacteriología de las bronquiectasias actualización …€¢ 18,2 puntos de diferencia en el...

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