B-Bloqueadores en B-Bloqueadores en CardiologiaCardiologia

Prof Aux Dr Juan Prohias Prof Aux Dr Juan Prohias MartinezMartinez

Cardiocentro HHA.Cardiocentro HHA.

Son farmacos que inhiben la actividad simpatica mediada porreceptores b-adrenergicos.Esto se consigue por competenciacon las catecolaminas endogenas en todos los organos.

Fueron de los primeros farmacos que controlaban la presion arterialsin efectos secundarios importantes y controlaban la angina cuando solohabia nitroglicerina y la frecuencia de la enfermedad aumentaba exponencialmente.

Han evolucionado hasta convertirse en parte fundamental deltto de la enfermedades cardiovasculares mas importantes aunde la insuficiencia cardiaca donde estuvieron contraindicados.

Mecanismo de accionMecanismo de accion

Distribucion de receptores adrenergicos Distribucion de receptores adrenergicos en la economia y sus tipos de respuestaen la economia y sus tipos de respuesta

Titulo pendiente.Titulo pendiente.

EfectosEfectosSobre la funcion cardiaca disminuyen la Sobre la funcion cardiaca disminuyen la contractilidad y mejoran la funcion contractilidad y mejoran la funcion diastolica.diastolica.

Vasculares aumentando las resistencias Vasculares aumentando las resistencias perifericas.(vasoconstrictor alfa,reflejo por perifericas.(vasoconstrictor alfa,reflejo por bajo gasto,bloqueo vasodilatador)bajo gasto,bloqueo vasodilatador)

Reduccion del tono bronquialReduccion del tono bronquial

Metabolicos:tolerancia a la glucosa, Metabolicos:tolerancia a la glucosa, bloqueo de la lipolisis,lentificacion de la bloqueo de la lipolisis,lentificacion de la respuesta a la hipoglicemia insulinica.respuesta a la hipoglicemia insulinica.

SNC: Insomnio.SNC: Insomnio.

Propiedades farmacodinamicasPropiedades farmacodinamicas

CardioselectividadCardioselectividad: Bloqueo preferente de : Bloqueo preferente de los B1 respetando la interaccion del los B1 respetando la interaccion del agonista con el receptor B2.(dosis agonista con el receptor B2.(dosis dependiente).dependiente).Accion agonista parcialAccion agonista parcial:Capacidad de :Capacidad de activar el receptor B adrenergico en activar el receptor B adrenergico en determinadas circunstancias y en relacion determinadas circunstancias y en relacion con la activacion preexistente.con la activacion preexistente.Accion estabilizante de membrana.Accion estabilizante de membrana.

Principales BBloqueadoresPrincipales BBloqueadores

Atenolol: Cardioselectivo,no agonistaAtenolol: Cardioselectivo,no agonistaPropanolol: No cardioselectivo,no Propanolol: No cardioselectivo,no agonista,Estabilizante de membrana.agonista,Estabilizante de membrana.Metoprolol:Cardioselectivo, no agonista si Metoprolol:Cardioselectivo, no agonista si estabilizante.estabilizante.Bisoprolol:Muy cardioselectivo, no Bisoprolol:Muy cardioselectivo, no agonistaagonistaCarvedilol, Sotalol: No tienen estas Carvedilol, Sotalol: No tienen estas propiedades.propiedades.

FarmacocineticaFarmacocineticaHay diferencias marcadas entre ellosHay diferencias marcadas entre ellos

Liposolubilidad:Metabolismo Liposolubilidad:Metabolismo hepatico,atraviesan la barrera,y semivida hepatico,atraviesan la barrera,y semivida corta.corta.

Hidrosolubles:Se eliminan por el rinon,no Hidrosolubles:Se eliminan por el rinon,no atraviesan la barrera y su semivida es atraviesan la barrera y su semivida es mas larga.mas larga.

La semivida biologica es mas larga que la La semivida biologica es mas larga que la plasmatica por acumulo tisular y plasmatica por acumulo tisular y metabolitos activos.metabolitos activos.

Efectos adversosEfectos adversosDebidos al bloqueoDebidos al bloqueo B1B1:Bradicardia,bloqueo :Bradicardia,bloqueo AV,inotropismo AV,inotropismo negativo,hipertrigliceridemia,astenia.negativo,hipertrigliceridemia,astenia.

Debidos al bloqueo B2:Debidos al bloqueo B2:ObstruccionObstruccion bronquial,frialdad de bronquial,frialdad de extremidades,IAC ,Raynaud,estrenimiento,poteextremidades,IAC ,Raynaud,estrenimiento,potenciacion hipoglicemia.nciacion hipoglicemia.

Debidos Debidos farmacocineticafarmacocinetica:Nerviosos,insomnio,alucinacio:Nerviosos,insomnio,alucinaciones pesadillas.Efecto rebote tras suspension.nes pesadillas.Efecto rebote tras suspension.

ToxicosToxicos:Cutaneos:Cutaneos

ContraindicacionesContraindicacionesAbsolutasAbsolutas:Asma bronquial,EPOC :Asma bronquial,EPOC severa,bloqueo AV avanzado.severa,bloqueo AV avanzado.

RelativasRelativas:Bradicardia :Bradicardia importante,Dislipidemias importante,Dislipidemias graves,arteriopatias perifericas,atletas graves,arteriopatias perifericas,atletas oactividad fisica intensa,angina oactividad fisica intensa,angina vasoespastica,depresion grave.vasoespastica,depresion grave.

Valorar siempre tipo de b bloqueador y la necesidad de imponer el tratamiento.

Aplicacion en la hipertension Aplicacion en la hipertension arterialarterial

VII reporte plantea su empleo en primera linea en VII reporte plantea su empleo en primera linea en conjunto con los diureticos.conjunto con los diureticos.Los estudios CAPPP,INSIGHT,NORDIL,STOP no Los estudios CAPPP,INSIGHT,NORDIL,STOP no mostraron diferencias en mortalidad por HTA(lo mostraron diferencias en mortalidad por HTA(lo importante es reducir la TA)importante es reducir la TA)Los estudio HOPE,IRMA2,RENAAL,plantean que en Los estudio HOPE,IRMA2,RENAAL,plantean que en subgrupos especiales(diabeticos o con dano vascular) subgrupos especiales(diabeticos o con dano vascular) pudiera ser preferible I-ECA.pudiera ser preferible I-ECA.ALLHAT demostro diureticos primera linea con ALLHAT demostro diureticos primera linea con combinacion de BB bloqueadores.combinacion de BB bloqueadores.La normalizacion de la TA debe presidir la estrategia La normalizacion de la TA debe presidir la estrategia terapeutica. Utilizando combinacion de farmacos.terapeutica. Utilizando combinacion de farmacos.

B-bloquadores en la HTAB-bloquadores en la HTAReducen la actividad vasomotoraReducen la actividad vasomotora y la liberacion y la liberacion de noradrenalina por las terminaciones de noradrenalina por las terminaciones nerviosas.nerviosas.Reduccion del GC(Reduccion del GC(FCFC x Vol Sist) x Vol Sist)RVS se incrementaRVS se incrementa al producirse al producirse vasoconstriccion,posteriormente se reducen vasoconstriccion,posteriormente se reducen regulacion cronica del GC y cambios regulacion cronica del GC y cambios estructurales y funcionales de la pared arterial.estructurales y funcionales de la pared arterial.Efecto antirenina:Efecto antirenina:ReduccionReduccion del volumen del volumen plasmatico,Disminucion de la sensibilidad de los plasmatico,Disminucion de la sensibilidad de los baroreceptores. Prostaglandinas con efectos baroreceptores. Prostaglandinas con efectos vasodilatadores. Reduccion del calcio libre vasodilatadores. Reduccion del calcio libre intracelular. intracelular. Regresion del HVIRegresion del HVI

Estudio UKPDSEstudio UKPDS

Ausencia de incremento del riesgo de IC Ausencia de incremento del riesgo de IC durante el seguimiento.durante el seguimiento.

Efecto protector de las arritmiasEfecto protector de las arritmias

No empeoro la vasculopatia perifericaNo empeoro la vasculopatia periferica

No efecto desfavorable sobre la funcion No efecto desfavorable sobre la funcion renal.renal.

Escaso efecto perjudicial sobre el control Escaso efecto perjudicial sobre el control de la diabetes.de la diabetes.

Ligeramente peor tolerancia al tto.Ligeramente peor tolerancia al tto.

B-Bloqueadores en la cardiopatia B-Bloqueadores en la cardiopatia isquemica.isquemica.

Disminucion del consumo de oxigenoDisminucion del consumo de oxigeno

FC Contractilidad Tension parietal

Bradicardia Aumenta la duracion de la diastole

Mejora el flujo coronario y la redistribucionSubendocardio subepicardio.

Angina de pechoAngina de pechoDisminuye el numero de crisis de Disminuye el numero de crisis de angina,umbral isquemico,y la angina,umbral isquemico,y la isquemia ambulatoria silente y isquemia ambulatoria silente y sintomatica.sintomatica.

A dosis equipotentes son iguales A dosis equipotentes son iguales aunque es preferible los aunque es preferible los cardioselectivos.cardioselectivos.

Angina variante:La evidencia clinica Angina variante:La evidencia clinica es controversial. Prudente es controversial. Prudente anticalcicos.anticalcicos.

Sindromes coronariosSindromes coronarios

Sindrome coronario sin elevacion del ST:Sindrome coronario sin elevacion del ST:Reduce mortalidad,recidiva isquemia,evolucion a Reduce mortalidad,recidiva isquemia,evolucion a

IMA.IMA.Con elevacion del ST:Metanalisis de mas de 50000 Con elevacion del ST:Metanalisis de mas de 50000 pacientes ha demostrado que su empleo en fase pacientes ha demostrado que su empleo en fase aguda reduce la mortalidad entre un 20 y un aguda reduce la mortalidad entre un 20 y un 40%.Pre trombolisis ISIS-140%.Pre trombolisis ISIS-1

Post trombolisis:TIMI-11B T to inmediato con Post trombolisis:TIMI-11B T to inmediato con diferido con Metoprololdiferido con Metoprolol

Mortalidad,angina y reinfarto fue significativamente Mortalidad,angina y reinfarto fue significativamente menor.menor.

Post infartoPost infartoReduccion de efectos perjudicialesdel SN Reduccion de efectos perjudicialesdel SN simpaticosimpatico

Mejoria de la isquemiaMejoria de la isquemia

Mejoria del sustrato arritmogenico.Mejoria del sustrato arritmogenico.

Freno del deterioro ventricular progresivo.Freno del deterioro ventricular progresivo.

Metanalisis de 31 trabajos y 24000 pacientes Metanalisis de 31 trabajos y 24000 pacientes Reduccion de mortalidad de un 23%Reduccion de mortalidad de un 23%

Cooperative Cardiovascular Project:201,752 Cooperative Cardiovascular Project:201,752 pacientes el 34%tomaba BB y a los 2 a la pacientes el 34%tomaba BB y a los 2 a la mortalidad fue un 40% menor que los que no mortalidad fue un 40% menor que los que no lo tomaban.lo tomaban.

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiacaPacientes estables con ICC ligera,moderada o Pacientes estables con ICC ligera,moderada o severa tanto de etiologia isquemica como no severa tanto de etiologia isquemica como no isquemica con funcion sistolica deprimida con clase isquemica con funcion sistolica deprimida con clase funcional de II-IV NYHA con tto con I-ECAfuncional de II-IV NYHA con tto con I-ECA

CAPRICORN,CIBISII,COPERNICUS,MERIT-HFCAPRICORN,CIBISII,COPERNICUS,MERIT-HF

Limitan la activacion neurohumoral progresion de la Limitan la activacion neurohumoral progresion de la enfermedad y la mortalidadenfermedad y la mortalidad

Incremento de la densidad y sensibilidad de los B Incremento de la densidad y sensibilidad de los B receptores miocardicosreceptores miocardicos

Limita la cardiotoxicidad de las catecolaminasLimita la cardiotoxicidad de las catecolaminas

Menor muerte necrotica y apoptosisMenor muerte necrotica y apoptosis

Acciones antihipertensivas,antiisquemicas y Acciones antihipertensivas,antiisquemicas y antiarritmicasantiarritmicas

Aspectos del manejo en ICAspectos del manejo en IC

Dosificacion progresivaDosificacion progresiva

MantenimientoMantenimiento

Alerta ante efectos adversosAlerta ante efectos adversos

Si hipotension administrar en Si hipotension administrar en momentos distintos a otros momentos distintos a otros farmacosfarmacos

Retencion hidrica control del peso.Retencion hidrica control del peso.

Otras aplicacionesOtras aplicacionesArritmias

Sind hiperquinetico De primera eleccion

Sind disautonomico Tratamiento eficaz en muchos casos

Fibrilacion auricular reduccion frecuencia Control de la frecuencia Rara vez reversion

Extrasistolia funcional de primera eleccion

Arritmias ventriculares Algunos casos Sotalol.Sind del QT largo Tto cronico

Taquicardia auricular multifocal no usar.

Otras indicaciones cardiacasOtras indicaciones cardiacas

Prolapso Valvular mitralProlapso Valvular mitral

Miocardiopatia Miocardiopatia hipertroficahipertrofica

Tetralogia de Fallot crisis Tetralogia de Fallot crisis hipoxicas.hipoxicas.

Otras indicaciones no cardiacasOtras indicaciones no cardiacas

HipertiroidismoHipertiroidismo

AnsiedadAnsiedad

Deprivacion alcoholicaDeprivacion alcoholica

Sind de hiperventilacionSind de hiperventilacion

Glaucoma de angulo abiertoGlaucoma de angulo abierto

Alto riesgo preoperatorio para cirugia Alto riesgo preoperatorio para cirugia no cardiaca(Poldermans y col)no cardiaca(Poldermans y col)

ConclusionesConclusionesLos BB son parte fundamental del tto Los BB son parte fundamental del tto de las patologias cardiovasculares de las patologias cardiovasculares mas frecuentes.mas frecuentes.

Las propiedades farmacologicas Las propiedades farmacologicas tienen importancia para un tto tienen importancia para un tto individualizado.individualizado.

Son bien toleradosSon bien tolerados

Se considera mala practica no usarlo Se considera mala practica no usarlo en la angina, Post IMA ,insuficiencia en la angina, Post IMA ,insuficiencia cardiaca y algunos tipos de arritmiascardiaca y algunos tipos de arritmias