aviso anual de cambios para 2017 · 935-8023 para obtener información adicional. ... piense en su...

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Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO SNP) ofrecido por SUPERIOR HEALTH PLAN, INC.

Aviso Anual de Cambios para 2017 Actualmente, está usted inscrito como afiliado de Superior HealthPlan Advantage. El año que viene, habrá cambios en los costos y beneficios del plan. Este manual le habla de los cambios.

Recursos adicionales � Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.

� Póngase en contacto con nuestro número de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-935-8023 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Las horas son de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana (del 1 de octubre al 14 de febrero) y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. de lunes a viernes (del 15 de febrero al 30 de septiembre). Los fines de semana y las fiestas, un sistema telefónico automatizado atenderá su llamada.

� Servicios para Afiliados también tiene servicios de interpretación de idiomas gratuitos para las personas que no hablan inglés.

� This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-877-935-8023 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week (October 1 to February 14) and 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday (February 15 to September 30).

� Esta información se encuentra disponible en otros formatos (Braille, letra grande, cintas de audio, etc.).

� Cobertura esencial mínima (MEC, por su sigla en inglés): La cobertura bajo este plan es elegible como cobertura esencial mínima (MEC) y satisface el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA). Por favor, visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en at http://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener mayor información acerca del requisito individual para MEC.

Acerca de Superior HealthPlan Medicare Advantage � Superior HealthPlan Medicare Advantage tiene contrato con Medicare para planes de

HMO y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Texas. La inscripción en Superior HealthPlan Medicare Advantage depende de la renovación del contrato

Superior HealthPlan Medicare Advantage Aviso Anual de Cambios para 2017 2

� Cuando este manual dice “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir SUPERIOR HEALTH PLAN, INC. Cuando dice “plan” o “nuestro plan,” quiere decir Superior HealthPlan Medicare Advantage.

Superior HealthPlan Medicare Advantage Aviso Anual de Cambios para 2017

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Piense en su cobertura de Medicare para el año que viene

Medicare permite que cambie su cobertura médica y de medicamentos. Es importante que examine su cobertura cada otoño para asegurarse de que satisfará sus necesidades el año que viene.

Cosas importantes que hacer:

� Examine los cambios de nuestros beneficios y de los costos para ver si lo afectan. ¿Afectan los cambios a los servicios que utiliza usted? Es importante examinar los cambios de beneficios y costos para asegurarse de que le irán bien para el año que viene. Mire las Secciones 2 y 2.5 para ver la información acerca de los cambios de beneficios y costos para nuestro plan.

� Examine los cambios de nuestra cobertura de medicamentos de receta para ver si lo afectan. ¿Se cubrirán sus medicamentos? ¿Están en un nivel distinto? ¿Puede seguir utilizando las mismas farmacias? Es importante examinar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le irá bien el año que viene. Mire en la Sección 2.6 para ver la información acerca de los cambios de nuestra cobertura de medicamentos.

� Mire a ver si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el año que viene. ¿Están en nuestra red sus médicos? ¿Y los hospitales u otros proveedores que utiliza? Mire en la Sección 2.3 para ver la información acerca de nuestro Directorio de Proveedores.

� Piense en sus costos generales de atención médica. ¿Cuánto gastará de su bolsillo para los servicios y medicamentos de receta que utiliza regularmente? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales a otras opciones de cobertura de Medicare?

� Piense en si está satisfecho con nuestro plan.

Si decide quedarse en Superior HealthPlan Medicare Advantage:

Si quiere quedarse con nosotros el año que viene, es fácil - no necesita hacer nada. Si no hace cambios, se quedará automáticamente inscrito en nuestro plan.

Si decide cambiar de plan:

Si decide que otra cobertura dará más satisfacción a sus necesidades, puede cambiar en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará a partir del primer día del mes después de solicitar el cambio. Consulte la Sección 4.2 si desea saber más acerca de sus opciones.


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Resumen de costos importantes para 2017

La tabla que aparece a continuación compara los costos de 2016 con los costos de 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que éste es solo un resumen de cambios. Es importante leer el resto de este Aviso Anual de Cambios y examinar la Evidencia de Cobertura adjunta para ver si hay otros cambios de beneficios o costos que lo afecten.

Costo 2016 (este año) 2017 (el año que viene)

Prima mensual del plan* * Es posible que su prima sea más alta o más baja que esta cantidad. Vea la Sección 2.1 para ver los detalles.

$28.00

$27.30


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Deducible $0 ó $166

El deducible está basado en su nivel de elegibilidad para Medicaid.

$0 ó $166

El deducible está basado en su nivel de elegibilidad para Medicaid.

Estas cantidades están basadas en los costos de Medicare para 2016 y podrían cambiar para 2017. Puede comunicarse con Servicios para Afiliados o revisar la información actualizada en el sitio web del plan después del 1 de octubre.

Visitas a la oficina del médico Visitas de cuidado primario: 0% ó 20% del costo total por visita Visitas al especialista: 0% ó 20% del costo total por visita

El costo compartido está basado en su nivel de elegibilidad para Medicaid.

Visitas de cuidado primario: 0% ó 20% del costo total por visita Visitas al especialista: 0% ó 20% del costo total por visita



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Estancias de hospital de paciente interno Incluye cuidado agudo de paciente interno, rehabilitación de paciente interno, hospitales de cuidado a largo plazo y otros tipos de servicios de hospital de paciente interno. El cuidado de hospital de paciente interno empieza el día que se le admite formalmente al hospital con una orden del médico. El día antes de que se le dé de alta es su último día de paciente interno.

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare, por cada periodo de beneficio paga: $0 copago O $1,288 de deducible Días 1-60: $0 copago al día Días 61-90: $322 copago al día Días 91 y más: $644 copago por cada “día de reserva de por vida” después de día número 90 de cada periodo de beneficio (hasta 60 días durante toda su vida) Después de los días de reserva de por vida: Usted es responsable por todos los costos. El costo compartido está basado en su nivel de elegibilidad para Medicaid.

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare, por cada periodo de beneficio paga: $0 copago O $1,288 de deducible Días 1-60: $0 copago al día Días 61-90: $322 copago al día Días 91 y más: $644 copago por cada “día de reserva de por vida” después de día número 90 de cada periodo de beneficio (hasta 60 días durante toda su vida) Después de los días de reserva de por vida: Usted es responsable por todos los costos. El costo compartido está basado en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Estas cantidades están basadas en los costos de Medicare para 2016 y podrían cambiar para 2017. Puede comunicarse con Servicios para Afiliados o revisar la información actualizada en el sitio web del plan después del 1 de octubre.


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Cobertura de medicamentos de receta de Parte D (Vea la Sección 2.6 para ver los detalles.)

Deducible: $360 (2 a 5)

O

$0 ó $74 (Niveles 2 a 5)

Copago/Coseguro durante la Etapa de Cobertura Inicial:

� Nivel de medicamentos 1 (Medicamentos genéricos preferidos): $0 copago

� Nivel de medicamentos 2 (Medicamentos genéricos): $20 copago

O

� Para medicamentos genéricos:

� $0 copago; � o $1.20 copago; � o $2.95 copago; � o 15% de coseguro

� Nivel de medicamentos 3 (Medicamentos de marca preferida): $47 copago

O

� Para medicamentos de marca:

� $0 copago; � o $3.60 copago;

Deducible: $400 (2 a 5)

O

$0 ó $82 (Niveles 2 a 5)

Copago/Coseguro durante la Etapa de Cobertura Inicial:

� Nivel de medicamentos 1 (Medicamentos genéricos preferidos): $0 copago

� Nivel de medicamentos 2 (Medicamentos genéricos): $19 copago

O



� Nivel de medicamentos 3 (Medicamentos de marca preferida): $47 copago

O


� $0 copago; � o $3.70 copago;


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� o $7.40 copago; � o 15% de coseguro

� Nivel de medicamentos 4 (Medicamentos de marca no preferida): $100 copago

O



� Nivel de medicamentos 5 (Medicamentos de especialidad): 25% coseguro.

O





Costo compartido está basado en su nivel de

� o $8.25 copago; � o 15% de coseguro

� Nivel de medicamentos 4 (Medicamentos de marca no preferida): $100 copago

O



� Nivel de medicamentos 5 (Medicamentos de especialidad): 25% coseguro.

O





Costo compartido está basado en su nivel de


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"Ayuda adicional". Revise su "Anexo LIS" (adjunto) para obtener información sobre su costo compartido específico.

"Ayuda adicional". Revise su "Anexo LIS" (adjunto) para obtener información sobre su costo compartido específico.

Máxima cantidad de bolsillo Ésta es la cantidad máxima que pagará de su bolsillo por sus servicios cubiertos de Parte A y Parte B. (Vea la Sección 2.2 para ver los detalles.)

$3,400 $3,400


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Aviso Anual de Cambios para 2017 Tabla de Contenido

Piense en su cobertura de Medicare para el año que viene ...................................... 3

Resumen de costos importantes para 2017 ............................................................... 4

SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan ........................................... 11

SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el año que viene ............. 11 Sección 2.1 – Cambios en la prima mensual .......................................................................... 11 Sección 2.2 – Cambios en su cantidad máxima de bolsillo .................................................... 12 Sección 2.3 – Cambios en la red de proveedores.................................................................... 12 Sección 2.4 – Cambios de red de farmacia ............................................................................. 13 Sección 2.5 – Cambios a los beneficios y costos de servicios médicos ................................. 13 Sección 2.6 – Cambios a la cobertura de medicamentos recetados de la parte D .................. 19

SECCIÓN 3 Otros cambios ...................................................................................... 24

SECCIÓN 4 Decidiendo qué plan elegir .................................................................. 24 Sección 4.1 – Si quiere quedarse en Superior HealthPlan Medicare Advantage .................... 24 Sección 4.2 – Si quiere cambiarse de plan .............................................................................. 24

SECCIÓN 5 Fecha tope para cambiar de plan ........................................................ 25

SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoría gratis acerca de Medicare ........... 25

SECCIÓN 7 Programas que ayudan a pagar medicamentos de receta ............... 26

SECCIÓN 8 ¿Preguntas? ......................................................................................... 27 Sección 8.1 – Cómo obtener ayuda de Superior HealthPlan Medicare Advantage ................ 27 Sección 8.2 – Para recibir ayuda de Medicare ........................................................................ 27 Sección 8.3 – Cómo obtener ayuda de Medicaid .................................................................... 28


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SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan

El 1 de enero de 2017, el nombre de nuestro plan cambiará de Superior HealthPlan Advantage a Superior HealthPlan Medicare Advantage.

Usted recibirá por correo una nueva tarjeta ID antes del 1 de enero, 2017. Este nuevo nombre del plan aparecerá en los comunicados para afiliados que recibirá durante el año.

SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el año que viene

Sección 2.1 – Cambios en la prima mensual


Prima mensual (Debe también seguir pagando su prima de Medicare de Parte B a menos le sea pagada por Medicaid.)

$28.00

Su prima mensual será menor si recibe "Ayuda adicional" con sus costos de medicamentos de receta. Vea el "Anexo a la Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda adicional para pagar medicamentos de receta” (también conocido como el "Anexo de subsidio por bajos ingresos" o el "Anexo LIS") para obtener información específica sobre su prima mensual del plan.

$27.30

Su prima mensual será menor si recibe "Ayuda adicional" con sus costos de medicamentos de receta. Vea el "Anexo a la Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda adicional para pagar medicamentos de receta” (también conocido como el "Anexo de subsidio por bajos ingresos" o el "Anexo LIS") para obtener información específica sobre su prima mensual del plan.

� La prima mensual de su plan será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía en

la Parte D de por vida porque tuvo un periodo de 63 días o más sin otra cobertura de medicamentos que fuera por lo menos tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también llamada "cobertura acreditable").


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� Si usted pierde alguna vez su subsidio de bajos recursos (“Ayuda Adicional”), usted debe mantener su cobertura Parte D o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si decide alguna vez en el futuro inscribirse en la Parte D. Si tiene un ingreso superior según su último declaración de impuestos a ($85,000 o más), es posible que deba pagar una cantidad adicional mensual directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

� Su prima mensual será menor si recibe “Ayuda Adicional” con los costos de medicamentos recetados.

Sección 2.2 – Cambios en su cantidad máxima de bolsillo

Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes médicos limiten cuánto paga usted “de bolsillo” durante el año. Este límite se llama “cantidad máxima de bolsillo.” Una vez alcance la cantidad máxima de bolsillo, por lo general, usted no paga nada por servicios cubiertos de Parte A y Parte B durante el resto del año.


Cantidad máxima de bolsillo Debido a que nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos miembros alcanzan esta cantidad máxima de pagos directo del bolsillo. Sus costos por servicios médicos cubiertos (tales como copagos y deducibles) se tendrán en cuenta para el máximo que deberá pagar de gastos directos de su bolsillo. Su prima de plan y sus costos de medicamentos de receta no cuentan para su cantidad máxima de bolsillo.

$3,400 $3,400 Una vez haya pagado $3,400 de bolsillo por servicios cubiertos de Parte A y Parte B no pagará nada por sus servicios cubiertos durante el resto del año de calendario.

Sección 2.3 – Cambios en la red de proveedores

Hay cambios en nuestra red de médicos y otros proveedores para el año que viene. Hay un Directorio de Proveedores actualizado en nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com. También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener información de proveedores actualizada o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de Proveedores. Examine el Directorio de Proveedores de 2017 para ver si sus


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proveedores (proveedor de cuidado primario, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red.

Sección 2.4 – Cambios de red de farmacia

Las cantidades que pague por sus medicamentos de receta pueden depender de qué farmacia utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solamente si se surten en una de nuestras farmacias de red.

Hay cambios en nuestra red de médicos y otros proveedores para el año que viene. Hay un Directorio de Proveedores actualizado en nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com. También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener información de proveedores actualizada o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de Proveedores. Examine el Directorio de Farmacias de 2017 para ver cuáles farmacias están en nuestra red.

Sección 2.5 – Cambios a los beneficios y costos de servicios médicos

Tenga en cuenta por favor que el Aviso anual de cambios describe solamente los cambios a sus beneficios y costos de Medicare.

Vamos a cambiar nuestra cobertura de ciertos servicios médicos el año que viene. La información que aparece a continuación describe estos cambios. para ver detalles acerca de la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que paga usted), en su Evidencia de Cobertura de 2017. Una copia de la Evidencia de Cobertura está incluida en este sobre.


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Instrucción de autocontrol de diabetes

Usted paga $0 copago por el entrenamiento para la educación de autocontrol de diabetes y capacitación.

Usted paga 0% ó 20% del costo total por el entrenamiento para la educación de autocontrol de diabetes y capacitación.


Categoría de servicios dentro de la red cubiertos por Medicare a los cuales se aplica el deducible del plan para servicios dentro de la red

Servicios de rehabilitación cardiaca; Servicios intensivos de rehabilitación cardiaca; Servicios de rehabilitación pulmonar ; Hospitalización parcial; Servicios del médico de cuidado primario; Servicios quiroprácticos; Servicios de terapia ocupacional; Servicios de médico especialista; Servicios especializados de salud mental; Servicios de podología; Otro profesional de atención médica ; Servicios psiquiátricos; Servicios de fisioterapia y de patología del habla o de lenguaje; Procedimientos/ pruebas/servicios de laboratorio de diagnóstico; Servicios radiológicos de diagnóstico; Servicios radiológicos terapéuticos; Servicios de radiología ambulatorios; Servicios hospitalarios ambulatorios; Servicios de centro quirúrgico ambulatorio (ASC); Servicios de abuso de intoxicantes de paciente ambulatorio; Servicios de sangre ambulatorios; Servicios de ambulancia; equipo médico

Servicios de rehabilitación cardiaca; Servicios intensivos de rehabilitación cardiaca; Servicios de rehabilitación pulmonar ; Hospitalización parcial; Servicios del médico de cuidado primario; Servicios quiroprácticos; Servicios de terapia ocupacional; Servicios de médico especialista; Servicios especializados de salud mental; Servicios de podología; Otro profesional de atención médica ; Servicios psiquiátricos; Servicios de fisioterapia y de patología del habla o de lenguaje; Procedimientos/ pruebas/servicios de laboratorio de diagnóstico; Servicios radiológicos de diagnóstico; Servicios radiológicos terapéuticos; Servicios de radiología ambulatorios; Servicios hospitalarios ambulatorios; Servicios de centro quirúrgico ambulatorio (ASC); Servicios de abuso de intoxicantes de paciente ambulatorio; Servicios de sangre ambulatorios; Servicios de ambulancia; equipo médico


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duradero (DME); Prótesis/ suministros médicos; Servicios e insumos para la diabetes; Enfermedad renal en etapa final; Medicamentos de la Parte B de Medicare

duradero (DME); Prótesis/ suministros médicos; Servicios e insumos para la diabetes; Servicios de diálisis; Medicamentos de la Parte B de Medicare


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Estancias de hospital de paciente interno

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare, por cada periodo de beneficio paga: Usted paga $0 copago O $1,288 de deducible Días 1-60: $0 copago al día Días 61-90: $322 copago al día Días 91 y más: $644 copago por cada “día de reserva de por vida” después de día número 90 para cada periodo de beneficio (hasta 60 días durante toda su vida) Después de los días de reserva de por vida: Usted es responsable por todos los costos. Costo compartido está basado en su nivel de elegibilidad para Medicaid.

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare, por cada periodo de beneficio paga: Usted paga $0 copago O $1,288 de deducible Días 1-60: $0 copago al día Días 61-90: $322 copago al día Días 91 y más: $644 copago por cada “día de reserva de por vida” después de día número 90 para cada periodo de beneficio (hasta 60 días durante toda su vida) Después de los días de reserva de por vida: Usted es responsable por todos los costos. El costo compartido está basado en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Estas cantidades están basadas en los costos de Medicare para 2016 y podrían cambiar para 2017. Puede comunicarse con Servicios para Afiliados o revisar la información actualizada en el sitio web del plan después del 1 de octubre.


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Estancias en el hospital de atención de salud mental para el paciente internado

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare, por cada periodo de beneficio paga: $0 copago O $1,288 de deducible Días 1-60: $0 copago al día

Días 61-90: $322 copago al día

Días 91 y más: $644 copago por cada “día de reserva de por vida” después de día número 90 para cada periodo de beneficio (hasta 60 días durante toda su vida)

Después de los días de reserva de por vida: Usted es responsable por todos los costos. Costo compartido está basado en su nivel de elegibilidad para Medicaid.

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare, por cada periodo de beneficio paga: $0 copago O $1,288 de deducible Días 1-60: $0 copago al día

Días 61-90: $322 copago al día

Días 91 y más: $644 copago por cada “día de reserva de por vida” después de día número 90 para cada periodo de beneficio (hasta 60 días durante toda su vida)

Después de los días de reserva de por vida: Usted es responsable por todos los costos. El costo compartido está basado en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Estas cantidades están basadas en los costos de Medicare para 2016 y podrían cambiar para 2017. Puede comunicarse con Servicios para Afiliados o revisar la información actualizada en el sitio web del plan después del 1 de octubre.


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Servicios de educación de enfermedad renal

Usted paga $0 copago por servicios de educación de enfermedad renal cubiertos por Medicare.

Usted paga 0% ó 20% del costo total por servicios de educación de enfermedad renal cubiertos por Medicare.


Artículos sin receta médica (OTC)

El plan cubre $30 cada mes para artículos disponibles a través del servicio de pedido por correo.

Las cantidades no utilizadas no pueden ser arrastradas de un mes al próximo.

Visite el sitio web del plan para ver la lista de artículos sin receta médica cubiertos.

El plan cubre $22 cada mes para artículos disponibles a través del servicio de pedido por correo.

Las cantidades no utilizadas no pueden ser arrastradas de un mes al próximo.

Visite el sitio web del plan para ver la lista de artículos sin receta médica cubiertos.


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Centro de Enfermería Especializada (SNF)

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare, por cada periodo de beneficio paga: Usted paga $0 copago por cada estancia de SNF cubierta por Medicare O Días 1 - 20: $0 copago

Días 21 - 100: $161 copago

Después de día 100: Usted es responsable por todos los costos

El costo compartido está basado en su elegibilidad para Medicaid.

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare, por cada periodo de beneficio paga: Usted paga $0 copago por cada estancia de SNF cubierta por Medicare O Días 1 - 20: $0 copago

Días 21 - 100: $161 copago

Después de día 100: Usted es responsable por todos los costos

El costo compartido está basado en su elegibilidad para Medicaid.

Estas cantidades están basadas en los costos de Medicare para 2016 y podrían cambiar para 2017. Puede comunicarse con Servicios para Afiliados o revisar la información actualizada en el sitio web del plan después del 1 de octubre.

Sección 2.6 – Cambios a la cobertura de medicamentos recetados de la parte D

Cambios a nuestra lista de medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o “Lista de medicamentos”. Una copia de nuestra Lista de medicamentos se incluye en este sobre. La Lista de Medicamentos que incluimos en este sobre incluye muchos de los medicamentos que cubriremos el año que viene, pero no todos. Si no ve su medicamento en esta lista, todavía es posible que esté cubierto.


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Puede obtener la Lista de medicamentos completa llamando a Servicios para Afiliados (ve la portada trasera) o visitando nuestro sitio Web (https://advantage.superiorhealthplan.com).

Hemos hecho cambios en nuestra Lista de Medicamentos, incluyendo cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que aplican a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Examine la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos se cubrirán el año que viene y para ver si hay restricciones.

Si se ve afectado por un cambio de cobertura de medicamentos, puede:

� Colaborar con su médico (u otro recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Les recomendamos a los afiliados actuales que pidan una excepción antes del año que viene.

� Para averiguar lo que debe hacer para pedir una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicios para Afiliados.

� Coordine con su médico (o con la persona que le escribe recetas) para encontrar un medicamento diferente que cubramos. Puede llamar a Servicios para Afiliados para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición médica.

En algunas situaciones, se nos exige cubrir un suministro temporal una sola vez de un medicamento que no está en el formulario por los primeros 90 días de cobertura del año del plan o de la cobertura. (Para obtener mayor información acerca de cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo pedirlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de Cobertura.) Durante el tiempo en que esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se le acabe el suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento distinto cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubrir su medicamento actual.

Si le otorgaron una excepción al formulario en el 2016, le fue enviada a usted y a su doctor una carta de aprobación la cual explicaba el periodo de duración de la excepción. Al término de esa excepción al formulario se requerirá de una nueva excepción al formulario. Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en Sección 8.1 de este manual.

Cambios a los costos de medicamentos recetados

Nota: Si está en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda adicional”), la información acerca de los costos para medicamentos de receta de Parte D podrían no aplicarle a usted. Hemos incluido un documento aparte llamado “Evidencia de Cláusula Adicional para Personas Que Reciben Ayuda adicional para Pagar por Medicamentos de Receta” (también llamado la “Cláusula Adicional de Subvención de Bajos Ingresos” o la “Cláusula Adicional LIS”), que le habla de sus costos de medicamentos. Si recibe “Ayuda adicional” y no ha recibido ese documento con este paquete, llame a Servicios para Afiliados y pregunte por la


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“Cláusula Adicional LIS.” Los números de teléfono para Servicios para Afiliados están en la Sección 8.1 de este manual.

Hay cuatro “etapas de pago de medicamentos.” Cuánto paga por un medicamento de Parte D depende de la etapa de medicamento en la que se encuentre. (Puede mirar en el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de Cobertura para mayor información acerca de las etapas.)

La información que hay a continuación indica los cambios para el año que viene en las dos primeras etapas - la Etapa de Deducible Anual y la Etapa de Cobertura Inicial. (La mayoría de los afiliados no llegan a las otras dos etapas - la Etapa de Falta de Cobertura o la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte su Resumen de Beneficios, o en el Capítulo 6, Secciones 6 y 7 de la Evidencia de Cobertura .)

Cambios en la Etapa de Deducible

Etapa 2016 (este año) 2017 (el año que viene)

Etapa 1: Etapa de Deducible Anual Durante esta etapa, usted paga el costo completo de sus medicamentos de niveles 2 a 5 hasta que haya llegado al deducible anual.

Su cantidad de deducible es $360.

Su cantidad de deducible es $0 ó $74, según el nivel de “Ayuda Adicional” que recibe. (Busque la carta adjunta, el “Anexo LIS”, para averiguar su cantidad de deducible.)

Su cantidad de deducible es $400.

Su cantidad de deducible es $0 ó $82, según el nivel de “Ayuda Adicional” que recibe. (Busque la carta adjunta, el “Anexo LIS”, para averiguar su cantidad de deducible.)

Cambios a sus costos compartidos en la Etapa de Cobertura Inicial

Para saber cómo funcionan los copagos y el coseguro, vea el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de costos de bolsillo que puede pagar por medicamentos cubiertos en su Evidencia de Cobertura.


Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial Una vez que pague el deducible anual, usted pasa a la Etapa de Cobertura Inicial. Durante esta etapa, el plan paga su costo compartido de los

Su costo por un suministro de un mes surtido en una farmacia de red con costos compartidos estándar:

Su costo por un suministro de un mes surtido en una farmacia de red con costos compartidos estándar:


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medicamentos y usted paga el costo compartido que le corresponde.

Los costos en este nivel son para el suministro de un mes (30 días) cuando despacha su receta en una farmacia de la red que proporciona el costo compartido estándar. Para obtener información sobre los costos para un suministro a largo plazo o para recetas por correo, consulte la Sección 5 del Capítulo 6 de su Evidencia de Cobertura.

Nivel de medicamento 1 (Medicamentos genéricos preferidos): Usted paga $0 copago por receta

Nivel de medicamento 2 (Medicamentos genéricos): Usted paga $20 copago por receta

O

Para medicamentos genéricos:

$0 copago; o $1.20 copago; o $2.95 copago; o 15% del costo total

Nivel de medicamento 3 (Medicamentos de marca preferida): Usted paga $47 copago por receta

O Para medicamentos de marca: $0 copago; o $3.60 copago; o $7.40 copago; o 15% del costo total

Nivel de medicamento 4 (Medicamentos de marca no preferida): Usted paga $100 copago por receta

O $0 copago;

Nivel de medicamento 1 (Medicamentos genéricos preferidos): Usted paga $0 copago por receta

Nivel de medicamento 2 (Medicamentos genéricos): Usted paga $19 copago por receta

O

Para medicamentos genéricos:

$0 copago; o $1.20 copago; o $3.30 copago; o 15% del costo total

Nivel de medicamento 3 (Medicamentos de marca preferida): Usted paga $47 copago por receta

O Para medicamentos de marca: $0 copago; o $3.70 copago; o $8.25 copago; o 15% del costo total

Nivel de medicamento 4 (Medicamentos de marca no preferida): Usted paga $100 copago por receta

O $0 copago;


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o $3.60 copago; o $7.40 copago; o 15% coseguro

Nivel de medicamentos 5 (Medicamentos de especialidad): Usted paga el 25% del costo total

O Para medicamentos genéricos: $0 copago; o $1.20 copago; o $2.95 copago; o 15% del costo total Para medicamentos de marca, paga: $0 copago; o $3.60 copago; o o $7.40 copago; o 15% del costo total

Costo compartido está basado en su nivel de "Ayuda adicional". Revise su "Anexo LIS" (adjunto) para obtener información sobre su costo compartido específico.

______________ Una vez que sus costos totales de medicamentos hayan alcanzado $3,310, pasará al nivel siguiente (la Etapa de Falta de Cobertura).

o $3.70 copago; o $8.25 copago; o 15% coseguro

Nivel de medicamentos 5 (Medicamentos de especialidad): Usted paga el 25% del costo total O Para medicamentos genéricos: $0 copago; o $1.20 copago; o $3.30 copago; o 15% de coseguro Para medicamentos de marca, paga: $0 copago; o $3.70 copago; o o $8.25 copago; o 15% del costo total

Costo compartido está basado en su nivel de "Ayuda adicional". Revise su "Anexo LIS" (adjunto) para obtener información sobre su costo compartido específico.

______________ Una vez que sus costos totales de medicamentos hayan alcanzado $3,700, pasará al nivel siguiente (la Etapa de Falta de Cobertura).


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Cambios a las Etapas de Falta de Cobertura y de Cobertura Catastrófica Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos - la Etapa de Falta de Cobertura y la Etapa de Cobertura Catastrófica - son para personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de los afiliados no llegan a la Etapa de Falta de Cobertura ni a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información acerca de los costos en estas etapas, consulte su Resumen de Beneficios o las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura.

SECCIÓN 3 Otros cambios


Servicios de rehabilitación cardiaca y pulmonar

Se podría requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

No se requiere autorización previa.

SECCIÓN 4 Decidiendo qué plan elegir

Sección 4.1 – Si quiere quedarse en Superior HealthPlan Medicare Advantage

Para quedarse en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si no se apunta en un plan distinto ni se cambia a Medicare Original, se quedará inscrito automáticamente en nuestro plan para el 2017.

Sección 4.2 – Si quiere cambiarse de plan

Esperamos que se quede con nosotros como afiliado el año que viene, pero si quiere cambiar para 2017, siga estos pasos:

Paso 1: Obtenga información de y compare sus opciones � Puede apuntarse en un plan médico de Medicare distinto,

� -- O-- Puede cambiarse a Medicare Original. Si se cambia a Medicare Original, necesitará decidir si apuntarse en un plan de medicamentos de Medicare y si comprar una póliza suplementaria de Medicare (Medigap).


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Para obtener mayor información acerca de Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2017, llame a su Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (consulte la Sección 6), o llame a Medicare (consulte la Sección 8.2).

También puede encontrar información acerca de los planes que hay en su área utilizando el Localizador de Planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Vaya a http://www.medicare.gov y haga clic en “Buscara planes médicos y de medicamentos.” Aquí puede encontrar información acerca de costos, cobertura, y calificaciones de calidad para los planes de Medicare.

Paso 2: Cambie de cobertura

� Para cambiarse a un plan médico distinto de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Se le quitará automáticamente la inscripción en Superior HealthPlan Medicare Advantage.

� Para cambiarse a Medicare Original con un plan de medicamentos de receta, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se le quitará automáticamente la inscripción en Superior HealthPlan Medicare Advantage.

� Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos de receta, debe hacer una de las dos cosas siguientes:

o Enviarnos una solicitud por escrito de cancelar su inscripción. Póngase en contacto con Servicios para Afiliados si necesita más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están en la Sección 8.1 de este manual).

o – o – Ponerse en contacto con Medicare, llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana, y pedir que se le cancele la inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 5 Fecha tope para cambiar de plan

Ya que usted califica tanto para Medicare como para Medicaid, puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a cualquier otro plan de salud de Medicare (ya sea con o sin cobertura de medicamentos recetados de Medicare) o cambiarse a Medicare Original (ya sea con o sin un plan separado de medicamentos recetados de Medicare) en cualquier momento.

SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoría gratis acerca de Medicare

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental con asesores capacitados en cada estado. En Texas, la SHIP se llama Health Information Counseling and Advocacy Program (Texas SHIP).


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Health Information Counseling and Advocacy Program (Texas SHIP) es independiente (no tiene conexión con ninguna aseguradora o plan médico). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre planes de seguro médico a las personas con Medicare. Los consejeros de Health Information Counseling and Advocacy Program (Texas SHIP) pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare. Le pueden ayudar a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca del cambio de plan. Puede llamar a Health Information Counseling and Advocacy Program (Texas SHIP) al 1-800-252-9240. (Usuarios de TTY llamen al 711.)

SECCIÓN 7 Programas que ayudan a pagar medicamentos de receta

Puede que sea elegible para recibir ayuda para pagar medicamentos de receta.

� “Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir “Ayuda Adicional” para cubrir los costos de sus medicamentos recetados. Si usted es elegible, Medicare podría pagar hasta setenta y cinco 75% o más de los costos de sus medicamentos, que incluye primas mensuales de medicamentos recetados, deducibles anuales y coseguro. Por otra parte, las personas elegibles no tendrán un período sin cobertura ni deberán pagar una multa por inscripción tardía. Muchas personas desconocen que son elegibles. Para saber si es elegible, llame a:

o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

o La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 AM a 7 PM. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

o La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).

� ¿Ayuda de costo compartido de recetas médicas para personas con VIH/SIDA? El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a asegurar que los individuos elegibles para el ADAP y que viven con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos para VIH que pueden salvar la vida. Los individuos deben cumplir con ciertos criterios, incluyendo prueba del estado de residencia y estatus de VIH, bajos recursos según las definiciones del estado y estatus de no-asegurado/infra-asegurado. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que son también cubiertos por ADAP son elegibles para asistencia con costo compartido para recetas médicas a través del Texas Department of State Health Services/Texas HIV Medication Program. Para obtener información acerca de los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, sírvase llamar al 1-800-255-1090. Usuarios de TTY, llamen al 711.


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SECCIÓN 8 ¿Preguntas?

Sección 8.1 – Cómo obtener ayuda de Superior HealthPlan Medicare Advantage

¿Preguntas? Estamos aquí para ayudar. Llame a Servicios para Afiliados al 1-877-935-8023. (Los usuarios de TTY únicamente deben llamar al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana del 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, estamos disponibles de 8 AM a 8 PM, lunes a viernes. Los fines de semana y las fiestas, un sistema telefónico automatizado atenderá su llamada. Las llamadas a estos números son gratuitas.

Lea su Evidencia de Cobertura de 2017 (contiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año)

Este Aviso Anual de Cambios le da un resumen de los cambios de sus beneficios y costos para 2017. Para ver detalles, consulte la Evidencia de Cobertura de 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage. La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que necesita seguir para obtener servicios cubiertos y medicamentos de receta. Se ha incluido una copia de la Evidencia de Cobertura en este sobre.

Visite nuestro sitio web

También puede visitar nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com. Le recordamos que nuestro sitio web tiene la información más al día acerca de nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de Medicamentos).

Sección 8.2 – Para recibir ayuda de Medicare

Para obtener información directamente de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web de Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Tiene información acerca de costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar planes médicos de Medicare. Puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área utilizando el Localizador de Planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información acerca


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de los planes, vaya a http://www.medicare.gov y haga clic en “Encontrar planes médicos y de medicamentos”).

Lea Medicare y Usted 2017

Puede leer el Manual de Medicare y Usted 2017. Cada año en el otoño, este manual se envía por correo a las personas con Medicare. Tiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este manual, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 8.3 – Cómo obtener ayuda de Medicaid

Para obtener información de Medicaid, puede llamar a Texas Medicaid al 1-800-335-8957. Usuarios de TTY deben llamar al 711.


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Multi-Language Insert Servicios de intérprete multilingüe

English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-935-8023 (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-935-8023 (TTY: 711). Chinese Mandarin:

1-877-935-8023 (TTY: 711) Chinese Cantonese:

1-877-935-8023711

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-935-8023 (TTY: 711).

French: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-935-8023 (ATS : 711).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-935-8023 (TTY: 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-935-8023 (TTY: 711).

Korean:

1-877-935-8023 (TTY: 711)

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-935-8023 (телетайп: 711). Y0020_MLI17_R2_Accepted_09062016


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Arabic: (رقم 1-778-539-3208ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

).711ھاتف الصم والبكم: Hindi:

: 1-877-935-8023 (TTY: 711) Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-935-8023 (TTY: 711). Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-877-935-8023 (TTY: 711). French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-935-8023 (TTY: 711).

Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-935-8023 (TTY: 711). Japanese:

1-877-935-8023 (TTY: 711) Navajo:


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Superior HealthPlan Medicare Advantage cumple con leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina basándose en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Superior HealthPlan Medicare Advantage no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo.

Superior HealthPlan Medicare Advantage:

� Proporciona soportes y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse de manera eficaz con nosotros, tales como intérpretes calificados en el lenguaje de señas e información por escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos).

� Proporciona servicios gratuitos de asistencia lingüística para personas cuyo primera lengua no es inglés, como intérpretes calificados e información por escrito en otros idiomas.

Si usted necesita alguno de estos servicios, llame a Servicios para Afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage al 1-877-935-8023 (TTY: 711).

Si cree que Superior HealthPlan Medicare Advantage no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra forma basándose en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo, usted puede presentar un reclamo llamando al número telefónico mencionado arriba y comunicándoles que necesita asistencia para presentar un reclamo; Servicios para Afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage está disponible para asistirle.

También puede presentar una queja de derechos civiles con el U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electrónicamente a través de la Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368–1019, (TDD: 1-800–537–7697).

Formularios para presentar una queja están a su disposición enhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

aviso anual de cambios para 2017 · 935-8023 para obtener información adicional. ... piense en su...

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