avanzando al desarrollo de una propuesta de ley de salud mental
TRANSCRIPT
AVANZANDO AL DESARROLLO DE UNA PROPUESTA DE LEY DE SALUD MENTAL EN CHILE
MARCO LEGISLATIVO DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE GRUPOS DE MAYOR VULNERABILIDAD Y RIESGO
Primer Taller Concurso de Políticas Públicas UC 2014
AVANZANDO AL DESARROLLO DE UNA PROPUESTA DE LEY DE SALUD MENTAL EN CHILE
INVESTIGADORES
OBJETIVOS DEL PROYECTO CPPUC 2014
• Revisión de la literatura sobre políticas nacionales de Salud Mental (SM) ; análisis comparado de legislaciones vigentes en otros países.
• Descripción y análisis crítico de normativa vigente en SM en Chile y evaluación de los antecedentes de iniciativas previas en desarrollos de propuestas de Ley de SM (Cordero y cols.)
• Generar debate sobre posibles enfoques para abordar esta problemática, discutiendo respecto a la necesidad y pertinencia de una legislación específica para Salud Mental.
• Desarrollar una propuesta general del marco legislativo para una Ley de Salud Mental para Chile.
AFIRMACIONES Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni acuerdo ni en desacuerdo De acuerdo Muy de acuerdo
La salud mental es una necesidad que no está cubierta de manera satisfactoria en Chile 1 2 3 4 5
Hace falta una Ley de Salud Mental en Chile 1 2 3 4 5 Una Ley de Salud Mental debería ser específica y velar por la atención de un grupo definido de personas en vez de un ley general 1 2 3 4 5
Una ley específica en salud mental puede contribuir a mejorar la cobertura y la atención de los problemas de salud mental en nuestro país
1 2 3 4 5
Una ley de salud mental no es una prioridad en Chile porque aún hay problemas de salud física que no están cubiertos. 1 2 3 4 5
Existen otros mecanismos vigentes que permiten abordar la salud mental de la población chilena. 1 2 3 4 5
Una nueva legislación en salud mental puede incentivar la litigación judicial. 1 2 3 4 5
La promoción de la salud mental debiera estar incluida en una ley de salud mental 1 2 3 4 5
Incluir temas de investigación en una legislación de este tipo es innecesario. 1 2 3 4 5
Una ley de salud mental debe cautelar los derechos y autonomía de pacientes con trastornos de salud mental 1 2 3 4 5
Un proceso regulatorio liderado por el Ministerio de Salud es suficiente y no es necesaria una ley de salud mental 1 2 3 4 5
I. ANTECEDENTES GENERALES
ANTECEDENTES GENERALES
• Salud Mental:
“un estado de bienestar en el que cada individuo desarrolla su potencial, puede lidiar con el estrés normal de la vida, lograr un desarrollo laboral productivo y provechoso, y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”
• Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice. Geneva, World Health Organization, 2005.
Becker A. Mental Health and the Global Agenda. N Engl J Med 2013;369:66-73.
ANTECEDENTES GENERALES Carga Global de Años de vida
Vividos con Discapacidad (AVD), en %.
Carga Global de Años de vida Vividos con Discapacidad (AVD),
en %.
Becker A. Mental Health and the Global Agenda. N Engl J Med 2013;369:66-73.
Años de Vida Ajustados por Discapacidad
(AVISA o DALYs)
años de vida perdidos por muerte prematura (AVPM)
+ años de vida vividos con discapacidad (AVD)
Informe Final Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile 2007
Saraceno B. Global Mental Health: the role of psychiatry. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2009) 259 (Suppl 2):S109–S117
Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA o DALYs) en el Mundo
Updated projections of global mortality and burden of disease, 2002-2030. WHO, 2005.
Estudio Carga de Enfermedad, MINSAL 1996
Enfermedades Neuropsiquiátricas
(1996): 10.3% AVISA
Informe Final Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile
2007
Enfermedades Neuropsiquiátricas
(1996): 10.3% AVISA
SITUACIÓN EN CHILE
ANTECEDENTES EN CHILE
NORMAS BÁSICAS PARA LA ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA
COMISIÓN SALUD MENTAL
COORD: DR. MARTÍN CORDERO
1995
II. LEGISLAR EN SALUD MENTAL
I. SITUACIÓN GENERAL: ¿POR QUÉ LEGISLAR SOBRE SALUD MENTAL? (1)
• Salud : derecho humano fundamental, que incluye salud mental.
• Ajustar ordenamiento local a tratados sobre derechos humanos
• Considerar salud mental como proceso determinado por componentes
históricos, socio-económicos, culturales, psicológicos y biológicos, cuya
preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social
vinculada a derechos humanos y sociales.
• Salud mental debe ser prioridad nacional, bien de interés público y
componente esencial del bienestar general y de la calidad de vida.
• Promover la calidad de vida, la prevención y la atención primaria
en relación con la salud mental.
• Modernizar el sistema actual.
• Consolidar normativa sobre salud mental y establecer conceptos
legales con fundamento científico.
• Proteger a pacientes vulnerables, estigmatizados, discriminados
y marginados en la sociedad, superando prejuicios y asegurando
integración social, acceso a prestaciones de calidad, protección
y promoción de sus derechos y prevención de trastornos
mentales
I. SITUACIÓN GENERAL: ¿POR QUÉ LEGISLAR SOBRE SALUD MENTAL? (2)
A. SALUD MENTAL COMO DERECHO HUMANO FUNDAMENTAL Y AJUSTE A TTII
Comité Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Observación General Nº 14) entiende el derecho a la salud como “ un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”.
Los Principios de Salud Mental, adoptados por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su Resolución AG.46/119 del 17 de diciembre de 1991 reconocen a la salud mental como derecho humano fundamental.
B. SALUD MENTAL COMO PROCESO DE CONSTRUCCIÓN SOCIAL
Ley Argentina Salud Mental N° 26657, 26-9-2013)
“ARTÍCULO 3º.- En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”
C. INTERÉS, PRIORIDAD Y BIEN PÚBLICO
Ley colombiana de Salud Mental N° 1616 21-1-2013
“La Salud Mental es de interés y prioridad nacional para la República de Colombia, es un derecho fundamental, es tema prioritario de salud pública, es un bien de interés público y es componente esencial del bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de colombianos y colombianas”
D. PROMOCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA
Ley General de Sanidad de España, 14/1986
“Artículo 20 Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización…”
“Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales.
“Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general”
E. CONSOLIDAR SISTEMA Y ESTABLECER CONCEPTOS CON ASIDERO CIENTÍFICO (A)
PRIMER BORRADOR DEL PLAN GLOBAL DE ACCIÓN EN SALUD MENTAL 2013-2020 (OMS, versión del 27 de agosto de 2012
“Debe haber una legislación en materia de salud mental que codifique los principios, valores y objetivos fundamentales de la política de salud mental mediante, por ejemplo, mecanismos jurídicos y de vigilancia para evitar las violaciones de los derechos humanos y promover el establecimiento de servicios de salud y sociales accesibles en la comunidad. Sin embargo, en muchos países no hay leyes sobre salud mental o estas no cumplen con las convenciones ni los acuerdos internacionales de derechos humanos vigentes (Ej. Convención ONU sobre Derechos de las Personas con Discapacidad)”.
Metas: M 1.1 Para el año 2016, 80% de los países habrán actualizado sus políticas y leyes de salud mental
E. CONSOLIDAR SISTEMA Y ESTABLECER CONCEPTOS CON ASIDERO CIENTÍFICO (b)
PRIMER BORRADOR DEL PLAN GLOBAL DE ACCIÓN EN SALUD MENTAL 2013-2020 (OMS, versión del 27 de agosto de 2012
“Política y legislación: formular, reforzar, actualizar y aplicar políticas,
estrategias, programas, leyes y reglamentos nacionales relacionados con la
salud mental en todos los sectores pertinentes, con inclusión de códigos de
prácticas y mecanismos para supervisar la protección de los derechos humanos
y la aplicación de la legislación, en consonancia con las evidencias, las prácticas
óptimas, la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y
otras convenciones internacionales y regionales sobre los derechos humanos”.
F. PROTEGER A PACIENTES QUE SON ESPECIALMENTE VULNERABLES Legislación sobre Salud Mental y DDHH, OMS, versión 2005
“La legislación sobre salud mental es necesaria para proteger los derechos de las personas con trastornos mentales, ya que son un sector vulnerable de la sociedad.
Estas personas se enfrentan a la estigmatización, a la discriminación y la marginación en todas las sociedades, incrementándose así la probabilidad de que se violen sus derechos. Los trastornos mentales afectan, en ocasiones, a la capacidad de la persona para la toma de decisiones y puede que además ésta no busque o acepte un tratamiento para su problema.”
F. PROTEGER A PACIENTES QUE SON ESPECIALMENTE VULNERABLES
Legislación sobre Salud Mental y DDHH, OMS, versión 2005. Continuación
En ocasiones las personas con trastornos mentales pueden suponer un riesgo para sí mismas y para otros, debido a esa merma de su capacidad de toma de decisiones.
El riesgo de violencia o lesiones que se puede asociar a los trastornos de salud mental es relativamente bajo. Dada la cantidad de prejuicios que existen sobre este tema, es vital que éstos no influyan nunca en la legislación sobre salud mental
II SITUACIÓN ESPECÍFICA: POR QUÉ LEGISLAR SOBRE SALUD MENTAL EN CHILE a) Protección de la salud : derecho constitucional, incluidas acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación.
b) Legislación general : tiene escasos apartados específicos sobre salud mental y, en ocasiones, presenta limitaciones como ser : autonomía vs. representación, consentimiento informado, rechazo de tratamientos., etc.
c) La ausencia de legislación específica contribuye a la inexistencia o tardío desarrollo conceptual sobre salud mental, lo que se evidencia en frentes diversos.
d) Existencia de normativa administrativa que regula materias de salud mental y que considera restricciones a derechos fundamentales sin asidero legal • Ej. restricciones a la libertad personal o suspensión de este derecho, lo cual, de
acuerdo al artículo 19 N° 7 de la Constitución, debe hacerse por ley y no por decreto.
e) Necesidad de separar operativa y conceptualmente el tema de la salud mental de otros de distinta naturaleza, como el tratamiento de la discapacidad intelectual.
f) Contar con un marco actualizado de rango legal que sirva para ilustrar áreas jurídicas diversas: Civiles, penales, previsionales, etc.
a) SALUD COMO DERECHO CONSTITUCIONAL: GARANTÍA DE PRESTACIÓN EN LA CONSTITUCIÓN DE 1980
Lo garantizado no es la salud en sí, sino la protección de ésta
Prestaciones básicas y uniformes en relación con acciones en salud de promoción, protección, curación y
rehabilitación de la salud (equidad en salud, no discriminación entre pacientes ni tipos de
patologías)
Libre elección entre sistema privado y público en salud
Cotización Obligatoria
LA SALUD COMO UN DERECHO/GARANTÍA IMPLICA VARIOS PLANOS DE PROTECCIÓN.
Fuente: Asociación Latinoamericana de acciones de promoción
b) SITUACIÓN DE LA LEY DE DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUD
Carencia de normativa sobre menores de edad o pacientes psiquiátricos en el ámbito de sus derechos (sólo trata la internación)
Gran cantidad de facultades de los representantes, sin distingos en materia de competencia.
Imposición de adoptar medidas de soporte ordinario en caso de enfermos terminales.
Rechazo de tratamientos puede dar lugar a decisiones de alta forzada por parte del Comité de Ética del servicio.
Indefiniciones acerca de los límites de la confidencialidad.
El consentimiento informado se conceptualiza adecuadamente, mas no la posibilidad de rechazo.
c) PROBLEMAS CONCEPTUALES: ADOPCIÓN TARDÍA DE CONCEPTOS CIENTÍFICOS/ INSTITUCIONES ASOCIADAS A LA ADMINISTRACIÓN DE BIENES
Art. 342. Están sujetos a curaduría general los menores adultos; los que por prodigalidad o demencia han sido puestos en entredicho de administrar sus bienes; y los sordos o sordomudos que no pueden darse a entender claramente” (CC).
El Código Civil distingue entre personas dementes y disipadores calificando a los primeros de incapaces absolutos y a los segundos de incapaces relativos si se hallan bajo interdicción de administrar sus bienes (art. 1447 CC). El art. 456 CC dispone que si el adulto "se halla en un estado habitual de demencia deberá ser privado de la administración de sus bienes, aunque tenga intervalos lúcidos".
d) NORMATIVA DE CARÁCTER ADMINISTRATIVO REGULA EJERCICIO DE DERECHOS: LEY DE DD DE LOS PACIENTES VS DS 570 MINSAL (D.1) Ley DD y deberes personas en salud Decreto 570 MINSAL
No da definiciones. Establece definiciones.
Reserva información médica frente al paciente, se comunican razones a los representantes.
Corresponderá al médico tratante resolver acerca de la capacidad de consentir del paciente, así como entregar en su caso, la información que sea necesaria, para que éste alcance el conocimiento, de acuerdo a su capacidad de comprensión.
Informe C. de Ética a efectos de tratamientos invasivos si no hay posibilidad de manifestar voluntad (incluye esterilización involuntaria).
Similar regulación. Se consulta a los representantes si el paciente es “incapaz de consentir”.
Internación involuntaria por razones médicas, evaluación de riesgo y opinión del representante “de no ser posible contar con el parecer” del paciente.
Similar regulación. Define formas de internación no voluntaria: (a) de urgencia no voluntaria, (b) administrativa, y (c) judicial. Amplitud de facultades y de medidas en caso de internación administrativa, incluye apremio físico. Reevaluación cada 30 días sin tiempo límite. Internación judicial: Exige causales, pero no tiene tiempo límite.
Autoridad sanitaria vela por los derechos de la persona internada.
La persona que padece un trastorno mental, internada en un establecimiento de internación psiquiátrica, tiene derecho a recibir tratamiento especializado, conducido por el médico a cargo y efectuado por el equipo tratante, de manera que cumpla con los estándares de calidad en aplicación a la fecha y salvaguarde el respeto de los derechos personales del paciente.
Eventual resolución de la C. de Apelaciones respectiva por procedimiento de recurso de protección.
Hace referencia a las acciones que la ley contempla.
Empleo extraordinario de medidas de aislamiento o contención física y farmacológica deben llevarse a cabo con pleno respeto a la dignidad de la persona objeto de tales medidas. Sólo podrán aplicarse en los casos en que concurra indicación terapéutica acreditada por un médico, que no exista otra alternativa menos restrictiva y que la necesidad de su aplicación fuere proporcional en relación a la conducta gravemente perturbadora o agresiva.
Similar regulación, con énfasis en riesgo de daño para la propia persona o terceros. En casos de extrema urgencia que requieran de acción inmediata, podrá adoptarse esta medida por parte del director del establecimiento o de quien lo reemplace, sin perjuicio de informar al médico tratante a la brevedad posible.
Estas medidas se aplicarán por el tiempo estrictamente necesario y bajo supervisión médica.
Similar regulación.
Tratamiento involuntario, previo certificado por un médico psiquiatra que la persona padece una enfermedad o trastorno mental grave, suponiendo su estado un riesgo real e inminente de daño a sí mismo o a terceros, y que suspender o no tener tratamiento significa un empeoramiento de su condición de salud.
Toda persona internada, cuya capacidad de decisión no se encuentre gravemente comprometida por su enfermedad o afección, podrá decidir por sí misma, aceptando o rechazando en forma libre y voluntaria y con debido conocimiento de causa, el plan de tratamiento que se le ofrezca.
Ley DD y deberes personas en salud Decreto 570 MINSAL
D) NORMATIVA DE CARÁCTER ADMINISTRATIVO REGULA EJERCICIO DE DERECHOS: LEY DE DD DE LOS PACIENTES VS DS 570 MINSAL (D.2)
e) NECESIDAD DE SEPARAR OPERATIVA Y CONCEPTUALMENTE EL TEMA DE LA SALUD MENTAL DE OTROS DE DISTINTA NATURALEZA
• “El derecho, en general, no hace mayores diferenciaciones en relación con los pacientes psiquiátricos, por cuanto no discrimina según los procesos patológicos de las enfermedades mentales… “
• (Laura Rueda: BIOÉTICA Y DISCAPACIDAD PSIQUIÁTRICA: ASPECTOS CLÍNICOS Y JURÍDICOS, Acta bioeth. v.9 n.2 Santiago 2003).
• Mucha de la normativa existente no distingue diversos tipos de trastornos
mentales ni tampoco a éstos de la discapacidad intelectual, ej.: Referencias a “enajenación mental” en el procedimiento penal: Artículo 458 CPP: “Imputado enajenado mental. Cuando en el curso del procedimiento aparecieren antecedentes que permitieren presumir la inimputabilidad por enajenación mental del imputado, el ministerio público o juez de garantía, de oficio o a petición de parte, solicitará el informe psiquiátrico correspondiente, explicitando la conducta punible que se investiga en relación a éste. El juez ordenará la suspensión del procedimiento hasta tanto no se remitiere el informe requerido, sin perjuicio de continuarse respecto de los demás coimputados, si los hubiere”.
f) CONTAR CON UN MARCO ACTUALIZADO PARA DIVERSAS ÁREAS JURÍDICAS
• Definición de criterios de Competencia vs. Capacidad civil.
• Límites y condiciones de ejercicio respecto de los derechos de los
representantes.
• Diferenciar jurídicamente situaciones de discapacidad respecto de patologías
psiquiátricas.
• Objetivización de situaciones de riesgo o peligrosidad a fin de evitar
estigmatizaciones.
• Diferenciación procesal respecto de la imputabilidad, capacidad para ser
testigo, medidas de protección de víctimas, etc.
ASPECTOS PRÁCTICOS: Alternativas
Legislación específica o dispersa.
Legislación específica asegura mayor aceptación y facilidad de tramitación, y una buena posibilidad de crear conciencia en la comunidad y de educar sobre el tema.
Combinar legislación específica con legislación general. Ej.: Código Sanitario, Ley DD Pacientes, normas civiles.
España Inglaterra México Argentina Colombia República
Dominicana
Objeto de la ley SI NO SI SI SI SI
Definición salud mental NO Define desorden
mental SI SI SI SI
Otras definiciones NO SI SI NO SI NO
Derechos de las personas usuarias de sistema de salud
SI
NO
SI
SI
SI
SI
Consentimiento informado SI SI
SI
SI
SI SI
Deber de confidencialidad NO NO SI NO NO NO
Promoción y prevención de salud mental
SI
NO
SI
NO
SI
SI
Ámbito de aplicación de la ley / grupos vulnerables (trato preferencial)
NO
SI
SI
SI
SI
SI
Internación (tipos, requisitos) NO SI SI SI NO SI
Autoridades competentes / órganos de revisión
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Requisitos para profesionales NO NO SI NO SI NO
Sanciones SI SI SI NO NO NO
POSIBLES MATERIAS A INCLUIR EN PROYECTO DE SALUD MENTAL: DERECHO COMPARADO
Temas Lo que podría decir y asegurar la legislación Acceso a atención en salud mental
Financiar servicios y atención en salud mental equivalentes a ofrecidos para problemas de salud física, o especificar atención a ofrecer en atención primaria y en hospitales. Debe asegurar que se ofrezcan tratamientos lo menos restrictivos posibles, para que las personas continúen trabajando y participando en la comunidad.
Derechos de los usuarios
Especifica que derechos de las personas con trastornos de salud mental sea respetados (acceso a la información, información sobre sus derechos, confidencialidad y privacidad, instalaciones humanas, protección de tratamientos crueles, inhumanos, degradantes, posibilidad para comunicarse libremente con amigos, familiares y otros.)
Competencia y capacidad
Las personas con trastornos mentales tienen en derecho a ejercer su capacidad legal y tomar decisiones y elecciones informadas. Ocasionalmente pueden necesitar apoyo y asistencia para hacerlo, preocupaciones deben ser tomadas para que así sea.
Improving health systems and services for mental health. World Health Organization 2009
Temas Lo que podría decir y asegurar la legislación Admisión, tratamiento, y alta en centros de salud mental
Las personas con trastornos mentales tienen derecho a ser informadas y a consentir libremente en relación a admisión y tratamiento. Definir disposiciones que promuevan admisión y tratamiento voluntario y que se eviten admisiones y tratamientos no voluntarios. Revisiones y procesos de apelaciones, procedimientos para quejas y otras medidas de protección para evitar admisión y tratamiento involuntario no justificado, que estén en concordancia con los principios para la protección los derechos humanos. Definir mecanismos revisión y monitoreo para velar por la protección los derechos de las personas con problemas de salud mental.
Disposiciones legislativas en relación a infractores y personas privadas de libertad con discapacidad mental
Evitar mantener a personas con trastornos mentales presas cuando deberían estar en tratamiento. Esto puede darse antes, durante, después del juicio, después de la sentencia e incluso si la persona está cumpliendo una sentencia.
Improving health systems and services for mental health. World Health Organization 2009
Temas Lo que podría decir y asegurar la legislación Tratamientos especiales, internación y contención. Investigación clínica y experimental
Definir las salvaguardas en relación a procedimientos particulares como psicocirugía, terapia electroconvulsiva, internación y contención. Los Comités de Ética pueden determinar la necesidad de esos tratamientos. Precauciones respecto de la participación de los pacientes en investigación clínica y experimental.
Familias Se deben considerar las necesidades y derechos de las familias y tener un balance en relación a los derechos y necesidades de las personas con trastornos mentales.
Disposiciones adicionales
Considerar otras áreas para proteger a las personas con problemas de salud mental y promover sus derechos y bienestar. Por ejemplo, cláusulas antidiscriminación, empleo, seguridad social, derecho a voto, a contraer matrimonio, entre otras. También protección a minorías y población vulnerable como mujeres, menores de edad, minorías e inmigrantes. Debe promover la salud mental y prevenir trastornos.
Improving health systems and services for mental health. World Health Organization 2009