avances en rehabilitacion de columna 2015

7/23/2019 Avances en Rehabilitacion de Columna 2015

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BIOMECANICA DE LA COLUMNA LUMB

REHABILITACION EN COLUMNA POR H

MR2 Andres Avila Bautista

Medicina Ocupacional y Medio Ambiente

HNERM

2015


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Funcin de soporte. Soporta el 60% del peso

corporal: Cabeza, tronco y ee.ss

Movimiento. Marcha, alcance, carga,

etc. Proteccin mdula

espinal y racesnerviosas.


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Anillo fibroso. Disposicin de las fibras en direccione

alternas. Buena resistencia al cizallamiento, ma

a la traccin y a la torsin.Ncleo pulposo. 70-90% es agual, el resto

mucopolisacridos. Se comporta como un fluido,

aumentando su resistencia con lapresin.Platillo cartilaginoso. Es lo primero en fisurarse, a nivel

central, con la compresin. Origenhernias de Schmorl.


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Columna anterior: Soporte y amortiguacin.

Columna posterior: Proteccin neural y gua de

los movimientos: Apfisis articulares soportan

en bipedestancin un 18% delas fuerzas de compresin.Esta funcin desaparece conla flexin (por ejemplosentarse sin respaldo).


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Las estructurasligamentariasresisten fuerzastensionales pero sedoblan con la torsin.

Funciones: Fijan actitudes posturalcon el consiguiente

ahorro energtico. Restringen motilidad

protegiendo a la mdulaespinal y al resto deestructuras vertebrales.


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Presin intradiscal. Encajamiento de las

carillas articulares post. Tensin

capsuloligamentosa.


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Musculatura. Presin

intraabdominal.

Fascia dorsolumbar. Reflejo

fibroneuromuscular.


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El disco puede ser comprimido oestirado en un 20% de su alturainicial.

El movimiento est guiado porapfisis articulares y limitado por laextensin de cpsulas articulares.

Lig. Vertebral.Comn Posterior y Lig.

Interespinoso limita la flexin. Lig. Vertebral Comn Anterior limita

la extensin. 25% de la flexin lumbar es a nivel

L4-L5 y el 20% a nivel L5-S1.


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La flexin lateral es mayor a nivelde charnela toracolumbar ydisminuye en sentido caudal.

La inclinacin lateral no es pura

pues viene acompaada de unarotacin axial hacia el lado de laconcavidad.


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La rotacin axial decolumna vertebral esmayor en lossegmentos torcicossuperiores.

Disminuye enniveles superioresde columna lumbar.

Vuelve a aumentar anivel lumbosacro.


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MOVILIDAD GLOBAL DEL RAQUISFLEXIN.

Los primeros 50-60 deflexin se producen encolumna lumbar. Participan: Flexin anterior pelvis. Psoas y abdominales.

A partir de este momentointerviene el peso del troncoy la velocidad es controladapor los msculos erectoreshasta la flexin mxima, eneste momento laestabilizacin depende delaparato ligamentario.

Los msculos posteriores dla cadera actan controlandla bscula plvica.

Al pasar de flexin mximapostura erecta la secuenciase invierte: Pelvis se bascula hacia

atrs. La extensin depende de

msculos erectores. El control del movimiento

depende de la musculaturabdominal.


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MOVILIDAD GLOBAL.FLEXIN (2).


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DEFINICION HERNIA DENUCLEO PULPOSO

Salida del ncleo pulposo

al canal raqudeo

- Dolor- Cuadro clnico de una

lumbociatalgia

Compresin e irritacinde las races nerviosas

- Degeneracin- Desgaste- Sobre esfuerzo osobrecarga

Es forzado a travs de unaparte debilitada del disco


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FISURA

DISCAL

Desgarrodel anillofibrosodel disco.

Fisura

radial

Desgasteperpendi-cular delas fibras

PROTRUSION

DISCAL Deformacin

del anillofibrosoproducidapor lapresin delncleopulposo

hacia fuera

Producidopor esfuerzosde lacolumna

HERN

IA

DISCAL

El anillofibrosollega arompersey el ncleosale


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Degeneracin articular porformacin de osteofitos

Microtraumatismos

Continua presin sobre el disco

Mecanismos repetitivos de flexiny extensin del tronco

Efecto de cizallamiento pormovimientos de rotacincontinuos

Exceso de peso y volumencorporal


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MECANISMOS DE

PRODUCCION

TRACCIONANTERIOR

PRESION EN LAPORCION ANTERIOR

DESGARROCONCENTRICO D

BORDE POSTERI

SALIDA DEL NUCLEPULPOSO ATRAVES

ANILLO

CONTACTO CON EL LIGAMLONGITUDINAL POSTER

LA EXTENSION DE LACOLUMNA CON AUMENTO DE

PESO AUMENTA LA PRESIONDISCAL

FISURA DISCAL

PROTRUSION DISCALHERNIA DISCAL

C S C C O


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CLASIFICACION PROLAPSO CENTRALES Comprime la porcin central

LATERALES comprime una raz aislada

LOCALIZACION CERVICAL C5 C6, C6 C7

DORSAL (rara)

LUMBAR L4 L5, L5, L5 S1, S1

PARCIAL

MEDIAL

MASIVA POSTEROLATERAL

FORAMIDAL

CANTIDAD DE

DISCO HERNIADO


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CUADRO CLINICODOLOR

DERMATOGENO

ESCLERATOGENO

Protrusin discal secomprime una raz

- Dolor irradiado,delimitado ycontinuo

- No cambia con lapostura , el clima

Ruptura de las estruc.Post.

- Dolor profundo ysordo

- Localizacinimprecisa

- Se modifica con lapostura y el clima


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CARACTERSTICAS DEL DOLOR

Dolor irradiado en el trayecto del n. citico

Contractura muscular refleja

Impotencia funcional en movimientos vertebrales

Parestesias o disestesias

Reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos

DEFICIENCIAS NEUROLGICAS


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DEFICIENCIAS NEUROLGICASALTERACIONES

SENSITIVASALTERACIONES

MOTORAS

DEFICIENCIAS

NEUROLOGI-CAS

DOLOR

CIATICO

Por compresin de la raznerviosaNo se calma con el reposo

Postura antalgica c/

cadera y rodillas

flexionadas

Alteracin de la

sensibilidad

Atrofia muscular

CLAUDICACION

INTERMITENTE

Se produce por unaestenosis del canal por una

protrusin

Dolor en la cara posterior

del muslo y la pantorrilla

Aumenta con el ejercicio o

la marcha


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MANEJO

DISMINUIREL DOLOR

ELECTROTERAPIA

TERMOTERAPIARELAJAR LAMUSCULATURACONTRACTURADA TERAPIA

KINESICAPREVENIR

ALTERACIONESDE TEJIDOBLANDO

ESTIRAMIENTOS

MANTENER LAFUNCIONALIDAD

RUTINA DEEJERCICIOS

HIGIENEPERSONAL REDUCACION

POSTURAL


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ELECTROTERAPIA

TENS bifsico asimtrico c

una frecuencia portadora d

4000, frecuencia de 80 Hz,

durante 15 min., para

provocar analgesia.

EDUCACION

POSTURAL

NORMASDE

CUIDADOSBASICOS

DESPLAZA-MIENTOSMOVIMIENTOS ENBLOQUE

PREPARA-

CIONPARA LAETAPAPOST

OPERATORIA


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TERMOTERAPIA

CALOR LOCAL SECOIR 15 MIN, ANALGESICO

Y RELAJANTE

TERAPIA

KINESICA

AUMENTO LACIRC. SANGUINELASTICIDADLA PIELCOMUNICAC

NEURAL

AMASAMIENTOSMASAJEDESCONTRACTURANTETRANSV. PROF. CYRIAXDIGITO PRESION


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Sistema nerviosos es un sistemamecnico que determina la calidad yamplitud de movimientos del aparatolocomotor

Puede sufrir procesos patolgicos queafectan su elasticidad y amplitud demovimiento.

En HNP el nervio citico estacomprimido por el musculo piramidal

Por lo que se beneficia de lasmovilizaciones y elongaciones,manipulaciones neurales


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Disminuir el dolor y relajar la musculatura contracturaday retrada.

A tolerancia del paciente

Si la intensidad del dolor es limitante no se realizara y seoptara por un reposo relativo.

Reposo prolongado en cama supone una prdida defuerza y un aumento de la dificultad para la rehabilitacinposterior.


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Control del dolor Disminuir el tiempo de recuperacion

Mejorar su capacidad fsica y funcional

Retorno a su actividad social y/o laboral

*Excercise therapy for treatment of non-specificlow back pain. Cochrane Database Syst Rev.2011


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Tipo de ciruga realizada y antecedentes

quirrgicos previos del raquis. Edad

Factores predictivos preoperatorios

Comorbilidad

Factores psicosociales

Valoracin clnica y funcional


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Tcnicas mnimamente invasivas:microdiscectoma, implantes interespinosos

Descompresin: discectoma, laminotomalaminectoma, flavectoma (uno o ms niveles)

Descompresin con fusin mediante injerto seo

Estabilizacion instrumentada rgida: tornillos pedicu+ placa, trans facetarios, transarticulares, cajas en

espacio discal. Estabilizacin preservando movimiento: estabilizaci

instrumentada dinmica, prtesis discal


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Sobre la ciruga: tipo de ciruga, posiblescomplicaciones, nivel/es, fecha

Cors posquirrgico/fajas: indicacin, tiempo

Antecedentes de ciruga previas: causa delfallo, valorar otros cambios biomecnicos, nivelde la ciruga previa, tiempo transcurrido


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Infiltracin epidural lumbar

Esteroides intradiscales Quimionucleolisis

Infiltracin de puntos dolorosos y trigger

Infiltraciones facetarias diagnsticas y teraputicas

Infiltraciones facetarias con cido hialurnico

Infiltraciones de sacroiliacas

Infiltraciones de proloterapia Infiltraciones con toxina botulnica

Neurotoma por radiofrecuencia, Neurotoma y rizotoma facetaria

Adhesiolisis

Lesin por radiofrecuencia de ganglios dorsales radiculares

Terapia electrotrmica intradiscal

Termocoagulacin radiofrecuencia intradiscal percutnea


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quirrgicos previos del raquis Edad


Comorbilidad




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Edad menor es factor pronstico favorable

para reincorporacin laboral


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Comorbilidad



Aalto el al.Preofor Postoperatin Lumbar spinaSpine 2006;31:


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Mejor pronstico: mejor capacidad de marcha previa,

baja comorbilidad, mejor calidad de vida subjetiva,

mayor grado de estenosis.

Peor pronstico: depresin, comorbilidad cardiovascular,

alteraciones de la marcha, escoliosis a mayor grado. Hasta 90% xito si citica y hernia discal

topogrficamente correlacionable.


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Comorbilidad




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Edad Factores predictivos preoperatorios

Comorbilidad

Factores psicosociales Situacin laboral y tipo de

trabajo. Expectativas de mejora. Miedo al dolor.



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Grado de disfuncin previa

Comorbilidad




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Inicial y final

Clave para evaluar el resultado de larehabilitacinHistoria clnica

Cambios clnicos : dolor lumbar o radicular (EVA), necesidad danalgesia, evolucin de dficits neurolgicos: motor, sensitivo complicaciones

Funcional: marcha, tolerancia a posturas yactividades mediantescalas (Oswestry)

Calidad de vida y satisfaccin (SF36/12)

Pruebas complementarias


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2008


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Hay que tratar a todos los pacientes

intervenidos? Tratamos a todos? Cundo iniciar el tratamiento?

Qu tratamiento?

Intensidad? Duracin?

Seguimiento?National audit of post-operative

management in spinal surgery

McGregor el al. BMC musculoeskeletal Disorders 2006,7:47


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los programas de ejercicios iniciados a las4-6 semanas tras la ciruga logran unadisminucin ms rpida del dolor y de ladiscapacidad que no hacer tratamiento.

Los programas de ejercicios de altaintensidad parecen lograr un descenso msrpido del dolor y la discapacidad

Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2010


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No hay evidencia de que los programas de

rhb activos aumenten las tasa dereintervencin

Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009


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Erdogmus et al. Physiotherapy-BasedRehabilitation Following Disc Herniation

Operation. Results of a Randomized Clinicaltrial.Spine 2007;32:2041-2049

inicio 1- 3 semanas

un total de 20 s en 12 semanas. ProgramaEducacin : ergonoma ,estilo de vida yreentrenamiento con ejercicios.


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Inicio tto a los 2 meses. Previo slo el mensaje de mantenerseactivos.

Un grupo control y 2 grupos de tto fisioterpico, uno s/t de ejercestabilizadores de columna y el otro: variable dependiendo delfisioterapeuta en sesiones 2 x 30 a la semana durante 12 semanaNo hay diferencias en dolor y discapacidad a 2 aos.


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Fase estabilizacin de la CirugaCambios clnicos : dolor lumbar o radicular,

necesidad de analgesia, evolucin de dficitsneurolgicos: motor, sensitivo o biencomplicaciones

Funcional: marcha, tolerancia a posturas y

actividadesCalidad de vida y satisfaccin

Rehabilitacin y dolor de espalda porciruga fallida


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Consejos posturales, mantener la actividad y/o aumentarlasegn evolucin desde la ciruga. Inicio de ejercicios: 4-6 semanas, incluso antes. Tabla de ejercicios Supervisados vs domiciliarios? Tipo? De

fortalecimiento, estabilizacin y estiramientos. ACTIVOS.Duracin: 8 semanas

Otros: Tratamiento del dolor.

Ejercicios domiciliarios de mantenimiento.

Escuela de Espalda donde se combine todo lo anterior, 2 das /sde 1 hora durante 8 semanas, en grupos a poder ser de pacienteintervenidos.

Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery

An Update Cochrane Review. Spine 2011


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Empleo de ortesis: depende del cirujanoReeducacin de la marchaEducacin: AVD, actividades en domicilio,

pautas de sedestacin, aumento progresivo deactividad aerbica (ej. andar).

Ejercicios: isomtricos con/sin cors de

contraccin abdominal y musculatura espinal,ejercicios glteos, estiramientos de psoas eisquiotibiales. Hidroterapia.

Tratamiento analgsico, con medidas fsicas siprecisa.


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Desacondicionamiento mayor por el tiempo transcurrido.Ejercicios: potenciar paravertebrales y extensores decadera , estabilizadores lumbares,propioceptivos,,mantener rango de flexoextensin.Evitar rotaciones durante 6 meses.Tiempo de rehabilitacin: 12 semanas. Menor si

estabilizacin dinmica o prtesis.

Inicio a las 8 semanas. Escuela de Espalda conejercicios 2-3dias /semana de 1 hora durante12 semanas.


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Tipo de ciruga realizada yantecedentes quirrgicosprevios del raquis.

Edad

Factores predictivospreoperatorios Comorbilidad Factores psicosociales

Cambios clnicos : dolorlumbar o radicular, necesidadde analgesia,evolucin dedficits neurolgicos: motorsensitivo o complicaciones

Funcional: marcha, toleranciaa posturas y actividades

Calidad de vida y satisfacci

Evolucin

Alta cuando sepa cuidar su espalda y mantenga el grado de actividadadecuado en su mbito normal, social y laboral si es posible


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Un nmero significativo de pacientes sufren sntomas

recidivantes o persistentes

10 -40% (Q discal.Cochrane. RS2008)

4 -15 % 2 ciruga (50% mejoran, 20% empeoran)

Descartar complicaciones. Signos de alarma

Causas: iniciales (errores diagnsticos, tcnicas o malaseleccin de paciente); semanas (infeccin); meses

(reherniacin, fibrosis, aracnoiditis); largo plazo

(inestabilidad, estenosis)

Tratamiento


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Sin signos de alarma, tratamiento conservador:

analgesia, rehabilitacin, tcnicas intervencionistas,

programas de Rehabilitacin Multidisciplinaria

intensiva (mejora dolor y funcionalidad)

No hay estudios de calidad que orienten en su

manejo. Parece que la actividad fsica y los

ejercicios pueden dar mejor resultado.


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Beneficio de la actividad y el ejercicio

postoperatorio. La Rhb posQx a las 4 semanas:> funcionalidad No hay protocolos homogneos ni consenso en el

diseo de un programa especfico de ejercicios,supervisin/domicilio o Multidisciplinario

valorar y medir = eficiencia en Rehabilitacin


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Identificar las caractersticas de los pacientes con may

posibilidad de beneficiarse de los programas de Rhb. Determinar los tipos de ttos ideales para

cada grupo de pacientes.

Identificar factores como tiempo ptimo deinicio, duracin e intensidad de la Rhb.

Determinar adecuadamentela efectividad de los ttos pmejorar la funcionalidad.

Medir, mediante escalas los progresos en Rhb


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