avalia-t201301lecturaautomatizada

7/28/2019 avalia-t201301Lecturaautomatizada

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Mtodos automatizados

de lectura de citologacervical uterinaAutomated reading methods outerine cervical cytology

Inormes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

avalia-t Nm. 2013 / 01

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

MINISTERIODE ECONOMA YCOMPETITIVIDAD

MINISTERIODE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALESE IGUALDAD


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( avalia-t). Madrid: Mnisterio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad; 2013.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales eIgualdad

Edita: Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, Consellera de Sanidade.

cin de tecnologas sanitarias: avalia-t Nm. 2013/01.

y Prestaciones del SNS. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia; 2013. Informes de evalua-

cervical uterina. Desarrollo de actividades de la Red Espaola de Agencias de Evaluacin de Tecnologas

cin Complexo Hospitalario Universitario de A Corua.

Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Economa y Competitividad, y la Funda-

cin de Tecnologas y Prestaciones del SNS, al amparo del convenio de colaboracin suscrito por el

Este documento se ha realizado en el marco del desarrollo de actividades de la Red de Agencias de Evalua-

Riobo. Santiago de Compostela: Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia

NIPO (MINECO): 725-13-002-X

NIPO (MSSSI): 680-13-002-5

de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

1. Tcnicas Citolgicas. I. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias (avalia-t). II. Madrid. Ministerio

Direccin: Marisa Lpez-Garca

NIPO (MINECO): 725-13-002-X

D.L.: C 171-2013

D.L.: C 171-2013

Edicin: enero 2013

Mtodos automatizados de lectura de citologa cervical uterina / Teresa Queiro Verdes, Jeanette Pual

1 archivo pd - (Inormes, Estudios e Investigacin ; avalia-t N.: 2013/01)

Autora: Teresa Queiro Verdes, Jeannette Pual Riobo

Para citar este informe: Queiro Verdes T, Pual Riobo J. Mtodos automatizados de lectura de citologa

Este inorme ha sido sometido a un proceso de revisin externa. La Agencia de Evaluacin de

Tecnologas Sanitarias de Galicia agradece a la Dra. Raquel Zubizarreta Alberdi, Jea del Servicio

de Programas poblacionales de cribado de la Consellera de Sanidade de Galicia y al Dr. Jos Luis

Doval Conde, Jee del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Complejo Hospitalario Universitario de

Ourense, su colaboracin desinteresada y los comentarios aportados.

Los revisores externos del documento no suscriben necesariamente todas y cada una de las conclusiones y/o

recomendaciones nales, que son responsabilidad exclusiva de los autores.

Este documento es propiedad de la Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, puede ser

reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre que se cite explcitamente su procedencia.

Conficto de intereses: Los autores declaran ausencia de confictos de inters en la elaboracin del presente

documento.

NIPO (MSSSI): 680-13-002-5

Maquetacin: Trculo Artes Grcas, S. A.


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MINISTERIODE ECONOMA YCOMPETITIVIDAD

MINISTERIODE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALESE IGUALDAD


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MTODOS AUTOMATIZADOS DE LECTURA DE CITOLOGA CERVICAL UTERINA

ndice

Lista de abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Lista de ilustraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Lista de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.1. Epidemiologa del cncer de crvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.2. Historia natural del cncer de crvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.3. Cribado de cncer de crvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.4. Sistemas de lectura automatizada para la citologa cervicovaginal. . . . . . 24

2. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3. Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.1. Bsqueda bibliogrfca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.2. Criterios de seleccin de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.3. Extraccin de datos y sntesis de la inormacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3.4. Valoracin de la calidad de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.1. Resultados de la bsqueda bibliogrfca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4.2. Resultados de eectividad diagnstica de la lectura automatizada decitologas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4.3. Resultados de rendimiento de la lectura automatizada . . . . . . . . . . . . . . 41

4.4. Resultados de coste-eectividad de la lectura automatizada . . . . . . . . . . 43

5. Discusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5.1. Aspectos metodolgicos de la revisin sistemtica . . . . . . . . . . . . . . . . . 47


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5.2. Eectividad, productividad y coste-eectividad de la lecturaautomatizada de citologas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

6. Conclusiones y recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

7. Bibliograa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Anexo A. Estrategias de bsqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Anexo B. Valoracin de la calidad de los estudios de pruebas diagnsticas . . 67

Anexo C. Estudios que comparan la lectura automatizada con la lecturamanual de citologas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Anexo D. Artculos excluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Anexo E. Clasifcacin citolgicas de lesiones cervicouterinas . . . . . . . . . . . . . 77


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9MTODOS AUTOMATIZADOS DE LECTURA DE CITOLOGA CERVICAL UTERINA

Lista de abreviaturas

AGC: atypical glandular cells (clulas glandulares atpicas)

ACS-H: atypical squamous cells, cannot rule out high-grade SIL (clulas es-camosas atpicas que no excluye lesin escamosa intraepitelial)

ASC-US: atypical squamous cells, undetermined signicance (clulas esca-mosas atpicas de signicado indeterminado)

AVAC: ao de vida ajustado por calidad de vida (QALY: quality-adjusted

lie year)

BSCC: British Society or Clinical Cytology

CIN: cervical intraepithelial neoplasia (neoplasia intraepitelial cervical)

CIN2+: lesiones CIN2 o ms graves (CIN2, CIN3, carcinoma)

CIN1: lesiones CIN1 o ms leves

CIN2: lesiones CIN2 o ms leves (CIN2, CIN1, no lesin)

CIS: carcinoma in situ

EUA: Estados Unidos de Amrica

FDA: Food and Drug Administration

FN: resultados alsos negativos

FOV: eld o view (campo de visin)

FP: resultados alsos positivos

HSIL: high-grade squamous intraepithelial lesion (lesin intraepitelial dealto grado)

HPV: virus del papiloma humano (human papilomavirus)

HSIL+: lesiones HSIL o ms graves (HSIL, carcinoma)


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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN10

IARC: International Agency or Research on Cancer

ICC: invasive cervical cncer (cncer cervical invasivo)

LBC: liquid-based cytology (citologa lquida)

LSIL: low-grade squamous intraepethelial lesin (lesin intraepitelial debajo grado)

LSIL+: lesiones LSIL o ms graves (LSIL, HSIL, carcinoma)

MSAC: Medical Services Advisory Committee

NHS: National Health Services

NICE: National Institute or Health and Clinical Excellence

OMS: Organizacin Mundial de la Salud

Pap: Papanicolau

RCEI: razn coste-eectividad incremental (ICER: incremental cost-eec-tiviness ratio)

VPN: valor predictivo negativo

VPP: valor predictivo positivo


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Lista de ilustraciones

Ilustracin 1. ThinPrep

Review Scope Manual Plus y ThinPrep

ImageProcessor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Ilustracin 2. BD Focalpoint Slide Profler y BD Focalpoint GSReview Station . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Ilustracin 3. Diagrama de seleccin de estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35


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Lista de tablas

Tabla 1. Criterios de seleccin de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Tabla 2. Productividad de la lectura automatizada rente a la manual de

citologas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43


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Resumen

Introduccin: El cncer de crvix uterino es el tercero ms recuente entrelas mujeres, aunque ms del 80% se produce en pases en vas de desarrollo.El cribado de cncer de crvix ha demostrado su eectividad para reducirla incidencia y la mortalidad por cncer de crvix, especialmente cuandose realiza a travs de programas poblacionales organizados. La prueba decribado inicial era la citologa de Papanicolau (citologa convencional). Paramejorar la eectividad del cribado se han introducido nuevas tcnicas deobtencin de muestras citolgicas, como la citologa lquida, y se han desa-

rrollado sistemas automatizados de lectura de las muestras citolgicas.

Objetivos: a) Evaluar la ecacia y la eectividad de la lectura automatizadarente a la lectura manual de las citologas (convencional o lquida) en elcribado de cncer de crvix uterino. b) Conocer el rendimiento de la lecturaautomatizada rente a la lectura manual de citologas. c) Valorar la razn decoste-eectividad de la lectura automatizada de citologas.

Mtodo: Revisin sistemtica de la literatura cientca. La lectura crtica ue

realizada por dos revisores de orma independiente.

Resultados y discusin: Se seleccionaron una revisin sistemtica y tresestudios primarios posteriores, que evaluaban la eectividad de la lecturaautomatizada. La revisin sistemtica conclua que la lectura automatizadade citologas lquidas aumentaba el nmero de lesiones clasicadas comoLSIL+, detectaba el mismo nmero de CIN2+ que la lectura manual de cito-logas convencionales, reduca el tiempo de lectura y presentaba una razn

de coste-eectividad desavorable en el contexto australiano. En los estudiosprimarios, los resultados sobre la eectividad de la lectura automatizada noueron homogneos: un estudio mostraba mayor eectividad, otro estudiopresentaba menor eectividad y el tercero no encontr dierencias entre lalectura automatizada y la manual. Los tres estudios presentaron sesgos devericacin. En los dos estudios sobre productividad, la lectura automatiza-da presentaba mejor rendimiento que la lectura manual. Se seleccionarondos estudios de coste-eectividad realizados en el marco de programas decribado de Inglaterra y Australia, con resultados dispares, que no pueden sertrasladados exactamente al contexto espaol.


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Conclusiones y recomendaciones:

La lectura automatizada de las citologas no ha demostrado una sensi-bilidad mayor que la lectura manual para detectar neoplasias cervicalesintraepiteliales grado II (CIN2) o lesiones ms graves, independiente-mente del sistema de automatizacin de lectura y del tipo de citologa(convencional o lquida) realizada.

La lectura automatizada de las citologas no ha demostrado una especi-cidad mayor que la lectura manual para detectar neoplasias cervicalesintraepiteliales grado II (CIN2) o lesiones ms graves, independiente-mente del sistema de automatizacin de lectura y del tipo de citologa(convencional o lquida) realizada.

El rendimiento o productividad de la lectura automatizada de citologasue superior al de la lectura manual, en trminos de duracin de la lectu-ra y nmero de muestras analizadas por hora o por da.

La lectura automatizada de citologas lquidas ue menos coste-eectivaque la lectura manual para cualquier tipo de citologas (lquidas o con-vencionales), segn los resultados de estudios realizados en el contextode programas poblacionales organizados de cribado de cncer de crvix

uterino. En uncin de los resultados observados, no puede recomendarse el uso

de los sistemas de lectura automatizada de citologas disponibles actual-mente para la deteccin de lesiones cervicales precancerosas.

En nuestro contexto, en el que no existe un programa comn de cribadopoblacional organizado, antes de la implantacin de un sistema de lec-tura automatizada de muestras citolgicas, deberan realizarse estudiospara determinar su viabilidad e impacto organizativo: eleccin del tipo

de citologa; valoracin de la centralizacin de la lectura en centros dereerencia; ormacin de proesionales para la lectura automatizada; ade-cuacin del protocolo y control de calidad de la lectura; monitorizacindel rendimiento de la lectura automatizada; evaluacin de resultados al-sos positivos y su impacto en la derivacin a pruebas de conrmacindiagnstica; evaluacin de resultados alsos negativos y su impacto en elretraso diagnstico y teraputico; etc.


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Summary

Introduction: Uterine cervical cancer is the third most common cancer inwomen, where more than 80% occur in developing countries. Cervical can-cer screening has proven eective in reducing the incidence and mortalityrom cervical cancer, especially when it is implemented within organised po-pulation-based programmes. Initially, the screening test was Pap smear (con-ventional cytology). To improve the eectiveness o screening new samplingtechniques, such as liquid-based cytology (LBC), and automation-assistedsystems o reading cytological slides have been introduced.

Objective: a) To assess the ecacy and eectiveness o automated readingversus manual reading o cytologies (conventional or LBC) in cervical can-cer screening. b) To evaluate the productivity o automated slide readingversus manual slide reading. c) To assess the cost-eectiveness ratio o auto-mation-assisted slide reading.

Methods: Systematic review o the scientic literature. Critical appraisal ostudies was conducted by two independent reviewers.

Results: A systematic review and three subsequent primary studies publis-hed on the eectiveness o automated slides reading were selected. The sys-tematic review concluded that, with respect to manual reading, automatedreading o LBC increased the number o lesions classied as LSIL+, detec-ted the same number o CIN2+, reduced slide reading time and had an una-vorable cost-eectiveness ratio unavorable in the Australian setting. In theprimary trials, the results on eectiveness o automated slide reading werenot consistent: one study showed higher eectiveness, another showed lowereectiveness and the third one ound no dierences between the automa-

ted and manual reading. All three studies showed verication bias. In thestudies on productivity, automated slide reading showed better productivitythan manual reading. The two cost-eectiveness studies included, conduc-ted within the ramework o cervical screening programmes in England andAustralia, showed discrepant results that were not directly transerable tothe Spanish setting.

Conclusions and recommendations:

Automated reading o cytology has not shown higher sensitivity than ma-nual reading to detect cervical intraepithelial neoplasia grade II (CIN2)


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or worse lesions, regardless o the automation-assisted device and thetechnique o cytology sampling (conventional or liquid-based cytology).

Automated reading o cytology has not shown higher specicity than ma-nual reading to detect cervical intraepithelial neoplasia grade II (CIN2)or worse lesions, regardless o the automation-assisted system and thetype o cytology sample (conventional or liquid-based cytology).

The productivity o automated reading o cytology was higher than ma-nual reading, in terms o reading time and number o slides read per houror per day.

According to the results o studies conducted in the context o organised

cervical cancer screening programmes, automated reading o liquid-ba-sed cytology was less cost-eective than manual reading or any type ocytology (liquid or conventional).

According to the published results, the use o automated reading systemscurrently available can not be recommended or the detection o cervicalprecancerous lesions.

In our setting, where a common organised screening programme is notavailable, it is recommendable that prior to the implementation o au-tomated reading systems, studies should be conducted to determine itseasibility and organisational repercussions: choice o cytology samplingtechnique; assessment o the centralizing cytological reading in reeren-ce laboratories, proessional training on automated reading, adequacy oscreening protocol and quality control o cytology reading, monitoringthe productivity o automated cytology reading; assessment o alse posi-tive results and its repercussion on reerral to diagnostic tests, assessmento alse negative results and its impact on diagnostic and therapeutic de-lay, etc.


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1. Introduccin

1.1. Epidemiologa del cncer de crvix

1.1.1. Incidencia y prevalencia

A nivel mundial el cncer de crvix es el tercer tipo de cncer ms recuenteen las mujeres, por detrs del cncer de mama y el colorrectal. En el 2008 sediagnosticaron 530 000 nuevos casos de cncer de crvix en el mundo, aun-que ms del 85% se produjeron en los pases en vas de desarrollo, con una

incidencia estimada de 20-30 casos por 100 000 mujeres (tasas ajustadas a lapoblacin mundial) (1).

En el ao 2008 la incidencia estimada de cncer de crvix la Unin Eu-ropea (UE) era de 9 casos por 100 000 mujeres y en Espaa de 6,3 casos por100 000 mujeres (tasas ajustadas a la poblacin mundial). La prevalencia,para un periodo de 5 aos, en la UE ue de 49,3 casos por 100 000 mujeres,mientras que en Espaa se situ en 35,5 casos por 100 000 mujeres (1).

1.1.2. Mortalidad

El cncer de crvix ue responsable de 275 000 muertes en el mundo en elao 2008, de las cuales el 88% se produjeron en pases en vas de desarrollo(1).

Segn los datos de Globocan 2008 la tasa de mortalidad en la UE uede 3,0 casos por 100 000 mujeres. En Espaa la mortalidad se estim en 1,9casos por 100 000 mujeres (1), similar a la del Centro Nacional de Epide-

miologa (1,51 casos por 100 000 mujeres) (2). Por provincias, la tasa de mor-talidad en el 2008 oscil entre 0,11 casos por 100 000 mujeres en Zamora a4,46 en Ceuta (3).

1.2. Historia natural del cncer de crvix

En la actualidad est demostrada la relacin causal entre la persistencia deuna ineccin por el virus del papiloma humano (HPV) y la aparicin de

cncer de crvix y sus lesiones precursoras (4, 5). Los HPV se clasican porsu patogenia en alto y bajo riesgo oncognico. La mayor parte de los casos


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de cncer de crvix presentan HPV 18 o 16, aunque tambin se ha encontra-do asociacin de cncer de crvix con HPV 45, 31, 33, 52, 58 y 35 (6).

Existen otros actores endgenos y exgenos asociados al desarrollode cncer de crvix: inicio precoz de las relaciones sexuales, promiscuidadsexual, tabaquismo, nivel socioeconmico bajo, coinecciones con otras in-ecciones de transmisin sexual (ITS), multiparidad, uso continuado de anti-conceptivos orales o estados de inmunodepresin (aunque muchos de ellostambin se asocian al riesgo de padecer una ineccin por HPV)(5).

La ineccin por HPV es una ineccin de transmisin sexual (ITS). Suprevalencia est ligada a la edad y es ms elevada en la etapa inmediata alinicio de las relaciones sexuales (15-25 aos). Posteriormente se produce unadisminucin muy marcada y se estabiliza a partir de los 40 aos (5).

Se han desarrollado diversos modelos para explicar la historia naturalde la oncognesis por HPV. La ineccin del tracto genital por un HPV dealto riesgo suele ser limitada y desaparece espontneamente en unos mesessin dejar ningn tipo de lesin en la mayora de los casos. Si la ineccin porHPV persiste, las lesiones progresan a lesiones ms graves, pudiendo llegara la aparicin del carcinoma de crvix. Existen distintas estimaciones sobrela tasa de progresin, persistencia y regresin de las inecciones por HPV a

lesiones CIN (CIN, cervical intraepithelial neoplasia), y de lesiones CIN (1,2 y 3) a carcinoma in situ o invasivo (5, 7). La tasa de progresin de lesionesCIN3 a cncer es del 31,3% en 30 aos (8). Cerca del 70% de lesiones CIN1regresan en un periodo de 6 aos, mientras que cerca del 6% de las lesionesCIN1 progresan a CIN3+ o cncer de crvix (7, 9).

La lenta progresin del cncer de crvix proporciona la oportunidad derealizar una deteccin precoz durante una ase pre-invasiva (CIN), lo cualpermite instaurar el tratamiento de manera temprana y en consecuencia la

resolucin de las lesiones precancerosas. La deteccin precoz ha demostra-do ser eectiva en la reduccin de la incidencia y mortalidad del cncer decrvix, especialmente cuando se hace a travs de programas organizados decribado (10).

1.3. Cribado de cncer de crvix

Los programas de cribado son una estrategia de prevencin secundaria en

la que se aplica una prueba a personas asintomticas para clasicarlas segnsu probabilidad de padecer una enermedad (11). El cribado de cncer de


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crvix puede considerarse adems una estrategia de prevencin primaria, alreducir la incidencia del carcinoma de cuello uterino.

En los programas de cribado las personas que acuden estn aparen-temente sanas y los benecios del cribado solo se van a producir en unapequea proporcin de la poblacin cribada, en la que es posible detectar laenermedad en la ase asintomtica. Los programas de cribado tambin lle-van asociados eectos negativos, que pueden aectar tanto a las personas sa-nas como a las que padecen la enermedad. Estos eectos negativos puedenestar asociados al procedimiento o al resultado de las pruebas de cribado, yaque no son pruebas diagnsticas. Los programas deben procurar minimizarlos eectos negativos del cribado, para que la relacin entre benecios y da-

os sea lo ms avorable posible.

El cribado de cncer de crvix comenz a implantarse en Europa enlos aos 60 en Finlandia, Luxemburgo y Suecia (12). Su objetivo es la re-duccin de la incidencia y mortalidad del cncer de crvix, a travs de ladeteccin de lesiones precursoras (CIN) en el epitelio cervical que seran elantecedente del cncer invasor (13).

En la Recomendacin del Consejo sobre cribado de cncer en la Unin

Europea se aconseja no comenzar antes de los 20 aos ni despus de los 30(14) y en la gua elaborada por el Europe Against Cancer Programme reco-miendan continuar el cribado hasta los 60-65 aos (15).

La citologa exoliativa cervicovaginal (citologa de Papanicolau o ci-tologa convencional) es la prueba de cribado propuesta en las Recomen-daciones del Consejo sobre cribado de cncer en la Unin Europea para ladeteccin precoz de este tipo de neoplasias y la ms empleada en la mayorade los pases europeos (14). La citologa de Papanicolau consiste en la toma,

observacin e interpretacin de una muestra de clulas del crvix. Detectacambios infamatorios, inecciosos o la presencia de clulas anormales y neo-plsicas (4).

La lectura de las muestras la realizan los citotcnicos y los antomo-pa-tlogos. Para ello se emplean dierentes sistemas de clasicacin citolgica.En la actualidad el ms usado es la clasicacin de Bethesda (2001)(16), quevalora la calidad de la muestras (satisactoria/insatisactoria o inadecuada)y clasica los hallazgos citolgicos en negativos para lesin intraepitelial o

malignidad, hallazgos no neoplsicos y anomalas en las clulas epiteliales.Las anomalas de las clulas epiteliales se clasican en:


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Clulas escamosas: clulas escamosas atpicas de signicado inde-terminado (ASC-US), clulas escamosas atpicas en las que no sepuede excluir una lesin intraepitelial de alto grado (ASC-H), le-

sin intraepitelial de bajo grado (LSIL), lesin intraepitelial de altogrado (HSIL) y carcinoma de clulas escamosas.

Clulas glandulares: clulas glandulares atpicas (ACG), clulasglandulares atpicas probablemente neoplsicas, adenocarcinomaendocervical in situ (AIS) y adenocarcinoma.

En el Reino Unido se utiliza otro sistema de clasicacin, propuestopor la British Society or Clinical Cytology (17) que clasica las anomalasde las clulas escamosas como discariosis leve, moderada y grave. La disca-riosis leve se corresponde con las lesiones LSIL de la clasicacin de Bethes-da, y las discariosis moderada y grave con las lesiones HSIL.

El manejo inicial de las pacientes se realiza en uncin de la clasica-cin citolgica del grado de las lesiones cervicales (y de la edad de la mujer).En las lesiones ASC-US y LSIL se recomienda la repeticin de la citologa.En la actualidad tambin se ha propuesto la realizacin de un test de de-teccin de HPV como una opcin alternativa a la repeticin de la citologapara las lesiones en mujeres adultas. En las lesiones ASC-H, HSIL, AGC y

en algunos casos de LSIL se recomienda la realizacin de una colposcopia(15, 18).

La citologa no es una prueba diagnstica denitiva. La prueba de con-rmacin diagnstica es la colposcopia con la biopsia de las lesiones cer-vicales. Los hallazgos patolgicos en la biopsia se denen histolgicamen-te como neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN, cervical intraepithelialneoplasia) que presentan varios niveles de gravedad: leve (CIN1), moderada(CIN2) y severa (CIN3), carcinoma in situ (CIS, carcinoma in situ) y nal-

mente cncer cervical invasivo (CCI). La histopatologa proporciona el diag-nstico nal sobre el que se planica el tratamiento. Nunca debe realizarseel tratamiento sin una colposcopia previa y biopsia dirigida sobre lesionessospechosas (10).

La prueba de cribado lleva asociada una serie de riesgos potencialesque deben ser tenidos en consideracin (19):

Resultados alsos positivos (FP). La prueba de cribado determina la

presencia de una lesin que obliga a realizar pruebas diagnsticascomplementarias en las que no se diagnostican ni lesiones precur-


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soras ni cncer. Adems los resultados alsos positivos pueden pro-vocar altos niveles de ansiedad y estado de nimo deprimido, quepueden persistir a largo plazo.

Resultados alsos negativos (FN). La mujer obtiene un resultadonegativo en la citologa, a pesar de tener una lesin precancerosa, loque retrasa el correcto diagnstico.

Sobrediagnstico. Deteccin de lesiones cervicales, que nunca hu-bieran progresado, y que no se hubieran diagnosticado sin el criba-do.

Sobretratamiento. Tratamiento de lesiones que con el tiempo regre-saran espontneamente a la normalidad y no hubieran necesitadotratamiento.

La citologa de Papanicolau ha demostrado ser eectiva en la reduccinde la incidencia y mortalidad por cncer de crvix (por encima del 70-80%),especialmente cuando se realiza en el marco de programas de cribado orga-nizados (13). La sensibilidad y especicidad de la citologa de Papanicolauno se conocen con precisin. En los estudios ms recientes, la sensibilidadpara detectar lesiones cervicales vara del 44% al 86% mientras la especi-cidad se sita alrededor del 98% (20). La calidad de la prueba de cribadodepende de la toma de muestra y de la interpretacin de la citologa porparte del patlogo.

Con el objetivo de mejorar la eectividad del cribado (aumentando lasensibilidad de la citologa convencional y reduciendo el volumen de mues-tras inadecuadas) se han desarrollado nuevas tcnicas de cribado, basadasen la citologa de Papanicolau (citologa en ase lquida) o en la deteccin

de HPV (21): Citologa en ase lquida. La toma de la muestra se realiza como en

la citologa de Papanicolau. El material obtenido se introduce enun medio lquido especial, que permite obtener una muestra en unacapa muy na (monocapa) de clulas. La muestra, aunque con me-nor nmero de clulas, conserva mejor las caractersticas celulares ytiene menos material contaminante (sangre, moco, etc.) que puededicultar la visin al microscopio (21). Una ventaja adicional es que

permite realizar el test de deteccin de ADN-HPV u otras tcnicasauxiliares en la misma muestra de orma dierida (22).


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En Reino Unido la citologa liquida ha sustituido a la convencionalen los programas de cribado, a partir de la recomendacin para suadopcin elaborada por el National Institute or Health and Clini-

cal Excellence (NICE) en el 2003 (23, 24). En Espaa la prueba decribado ms habitual contina siendo la citologa de Papanicolau,aunque se ha comenzado a introducirse el uso de la citologa lquida(13).

Pruebas de deteccin de HPV. Se analiza la presencia de secuenciasde ADN viral en las clulas del crvix uterino. Se pueden utilizarclulas obtenidas en la toma de muestra convencional, pero tienenque ser introducidas en medios de transporte que conserven la in-

tegridad de las clulas (como los usados en la citologa lquida)(21).Esta prueba tiene mayor sensibilidad que la citologa, pero menorespecicidad. Tambin se usan para ayudar en la derivacin de le-siones LSIL o ASCUS a colposcopia

Adems se han desarrollado sistemas automatizados de lectura paradisminuir los errores en el cribado y aumentar el rendimiento asociado a lareduccin del tiempo de lectura por muestra. No son una prueba de cribadodierente sino un complemento para la lectura/interpretacin de la citologa

(tanto convencional como lquida). Pueden utilizarse en la prueba de criba-do inicial o como control de calidad de la lectura manual (21).

1.4. Sistemas de lectura automatizada para la

citologa cervicovaginal

Los sistemas de lectura automatizada de la citologa ginecolgica son instru-mentos de ayuda a la lectura, que no sustituye la lectura manual por parte

del citotcnico o del patlogo. Su objetivo es reducir los errores de deteccinde lesiones y el tiempo de lectura de las citologas. Estos sistemas puedenutilizarse para identicar reas en la muestra con mayor probabilidad depresentar clulas patolgicas, para descartar muestras para su lectura ma-nual o como control de calidad de la lectura manual, al reinterpretar citolo-gas que ya haban sido ledas por un citotcnico o un patlogo.

Comenzaron a utilizarse en la dcada de 1990. Los dos primeros siste-mas autorizados por la FDA ueron el AutoPap 300 QC y el PapNet, para

la lectura automatizada de citologas convencionales, y el AutoCyte Screen,para citologas lquidas. Ninguno de los sistemas iniciales se comercializan


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en la actualidad. Actualmente existen dos sistemas de lectura automatizada:el ThinPrep Imaging System y el BD FocalPoint GS Imaging System.

1.4.1. Caractersticas tcnicas

Comenzaron a utilizarse en la dcada de 1990. Los dos primeros sistemasautorizados por la FDA fueron el AutoPap 300 QC y el PapNet, para lalectura automatizada de citologas convencionales, y el AutoCyte Screen,para citologas lquidas. Ninguno de los sistemas iniciales se comercializanen la actualidad. Actualmente existen dos sistemas de lectura automatizada:el ThinPrep Imaging System y el BD FocalPoint GS Imaging System (quese corresponde con el AutoPap Primary screening System, que sustituy al

AutoPap 300 QC).

ThinPrep Imaging System

Este sistema (ilustracin 1) est compuesto por:

r ThinPrep Image Processor

r ThinPrep Review Scope (ThinPrep Scope Manual Plus)

Ilustracin 1. ThinPrep Review Scope Manual Plus y ThinPrep Image Processor

Fuente: http://www.hologic.com

nicamente puede utilizarse para la lectura de citologa lquida. Solose emplea con muestras ThinPrep Pap Test slides preparadas con Thin-Prep 2000 Processor o ThinPrep 3000 Processor y teidas con ThinPrep

Stain (citologa lquida ThinPrep Pap Test).

La muestra citolgica se obtiene mediante un dispositivo de recogida,

que se sumerge y aclara en el vial ThinPrep

Pap Test que contiene 20 mLde solucin PreservCyt Solution (PreservCyt). El vial se coloca en el Thin-


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Prep 2000 Processor o ThinPrep 3000 Processor, que prepara la muestra(homogeneizacin, dispersin, ltracin y transerencia de las clulas al por-taobjetos), y crea una monocapa celular representativa de la totalidad de

la muestra. Este proceso permite la optimizacin de la muestra citolgicaal separar el material diagnstico de detritus, moco y sangre, eliminado losarteactos por aireacin y preservando las clulas de la muestra en su estadonatural hasta 5 semanas a temperatura ambiente y hasta 1 ao a 4-8 C.

La muestra se coloca en el sistema de lectura ThinPrep que reali-za una revisin de todo el portaobjetos y selecciona 22 campos de visin(FOVs) con mayor probabilidad de presentar anomalas. Estos campos devisin se presentan en el review scope, un microscopio de cribado auto-

matizado con una platina motorizada que acilita la revisin de los 22 cam-pos, para que sea revisado por el citotcnico o por el patlogo. Si se detectaalguna anomala en alguno de los 22 campos, debe realizarse la revisincompleta de toda la muestra.

BD FocalPoint GS Imaging System

BD FocalPoint GS Imaging System es el nombre que recibe el AutoPapPrimary Screening System desde el ao 2001.

El BD FocalPoint GS Imaging System (ilustracin 2) est compuestopor:

BD Focalpoint Slide Proler

BD Focalpoint GS Review Station

Puede emplearse tanto para la lectura de las citologas convencionalescomo de las citologas lquidas. Las citologas lquidas deben ser realizadasutilizando el sistema BD SurePath Pap Test.

Tras la recogida de la muestra, se procede a la transerencia en el vialBD SurePath (el 100% del material celular se enva al laboratorio parasu anlisis). A continuacin la muestra es sometida a un proceso de enri-quecimiento celular (BD SurePath Cell Enrichment System) que separa yelimina elementos como sangre, moco cervical y clulas infamatorias. Final-mente el instrumento BD PrepStain Slide Processor transere la muestra

al portaobjetos y realiza la tincin de Papanicolau de orma totalmente au-tomtica.


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Ilustracin 2. BD Focalpoint Slide Profler y BD Focalpoint GS Review Station

Fuente: http://www.bd.com

La muestra se analiza en el sistema Focalpoint Slide Proler que cla-

sica las muestras en 2 categoras: Revisin (review, que necesita revisinmanual) y No revisin adicional (no further review, que no necesita revisinadicional). Un mximo del 25% se catalogan automticamente en la catego-ra de No revisin adicional (no further review), y se clasican como norma-les sin tener que ser revisadas manualmente por el citotcnico o el patlo-go. Cuando el Focalpoint Slide Proler se combina con BD FocalpointGS Review Station la opcin No revisin adicionalse desactiva y todas lasmuestras deben ser revisadas.

Las muestras clasicadas como Revisin (review) se ordenan en quin-tiles segn la probabilidad de presentar clulas patolgicas (quintil 1: mayorriesgo de presentar clulas patolgicas y quintil 5: menor riesgo). Todas lasmuestras clasicadas como review se remiten al BD Focalpoint GS Re-view Station, un microscopio con platina motorizada, que presenta los 10campos de visin con mayor probabilidad de presentar alguna alteracin encada muestra citolgica, para ser revisadas manualmente.

Adems el sistema identica previamente las muestras que no han sidoprocesadas correctamente, para la repeticin de la toma de muestra. Adicio-nalmente selecciona un 15% de las muestras procesadas correctamente parala revisin de control de calidad (quality control review). Estas muestras sonrevisadas de nuevo manualmente, de orma completa (no solo los 10 cam-pos de visin seleccionados), dentro del proceso de control de calidad de lalectura citolgica.

1.4.2. Licencias y/o autorizaciones

El sistema de lectura automatizada ThinPrep

Imaging System obtuvo laaprobacin de la Food and Drug Administration (FDA) en Junio de 2003


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para el cribado de cncer de crvix en muestras de citologa lquida Thin-Prep Pap Test. En Septiembre de 2009 el sistema ThinPrep IntegratedImager, en que se combina el image processor y el review scope del mo-

delo anterior en un solo dispositivo, recibi el marcado CE, pero carece deaprobacin de la FDA (25)(http://www.hologic.com).

El AutoPap Primary Screening System dispona de autorizacin de laFDA para su uso en el cribado primario de cncer de crvix en citologasconvencionales desde el ao 1998, y desde noviembre de 2001 para el cri-bado inicial tanto en citologas convencionales como en citologas lquidasautoCyte Prep. En ebrero de 2001 la FDA autoriz el cambio de nombrea Focalpoint Imaging System. En Diciembre de 2008 la FDA autoriz elsistema Focalpoint Imaging System para el cribado de cncer de crvix

en muestras de citologa lquida BD SurePath Pap Test. Adems recibiaprobacin por el Public Health Agency o Canad en septiembre de 2009con la misma indicacin. El sistema Focalpoint dispone de marcado CE yse encuentra ampliamente comercializado en Europa (Blgica, Dinamarca,Francia, Alemania, Italia, Suiza , Pases Bajos y Reino Unido) y en otros pa-ses como Australia, Nueva Zelanda, Corea del Sur y Sudrica (26) (http://www.bd.com).


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2. Objetivos

Evaluar la ecacia y la eectividad de la lectura automatizada rentea la lectura manual de las citologas (convencional o lquida) en elcribado de cncer de crvix uterino.

Conocer el rendimiento de la lectura automatizada rente a la lectu-ra manual de citologas.

Valorar el coste-eectividad de la lectura automatizada de citolo-gas.


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3. Mtodos

3.1. Bsqueda bibliogrfca

Se diseo una estrategia de bsqueda especca para cada una de las si-guientes uentes de inormacin:

Bases de datos especializadas en revisiones sistemticas: CRD(Centre or Reviews and Dissemination)(HTA, Health TechnologyAssessment; DARE, Database o Abstracts o Reviews o Eec-tiveness; NHS EED, Economic Evaluation Database del National

Health Service) y Cochrane Library Plus. Bases de datos generales: Medline (Pubmed), Embase (OVID), ISI

Web o Science e IME (ndice Mdico Espaol).

Bases de datos de proyectos de investigacin en marcha: CCT (Cu-rrent Controled Trials), ClinicalTrials.gov y ISRCTN (InternationalStandard Randomised Controlled Trial Number).

En la estrategia de bsqueda se incluyeron los correspondientes des-criptores (MesH, Tesaurus, etc.) y trminos libres para suplir posibles de-

ciencias en la indexacin de algunos artculos. Entre otros, los principalestrminos empleados ueron: cervical, surepath, thinprep, focalpoint, nova-prep, gynecolog*, automati*, cytolog*, etc. (Anexo A).

El proceso se complet mediante una bsqueda en metabuscadorescomo Google acadmico y pginas web de organizaciones, agencias de eva-luacin y sociedades cientcas como la National Health and Medical Re-search Council (NHMR)(Australia), Medical Services Advisory Committe(MSAC)(Australia), Agency or Health Research and Quality (AHRQ)(EUA), Canadian Agency or Drugs and Technologies in Health (CADTH)

(Canad), Organizacin Mundial de la Salud (OMS), etc. con el n de bus-car otra inormacin de inters no localizada en las bases de datos citadasanteriormente.

Las estrategias de bsquedas ueron ejecutadas en abril 2012. Se localizun inorme de evaluacin publicado en 2009, con una bsqueda realizada has-ta ebrero de 2008. Para recuperar los estudios posteriores al inorme de eva-luacin, se realiz una bsqueda complementaria a partir de enero de 2008.

Tambin se realiz la revisin manual de las reerencias de los trabajos

incluidos con la nalidad de localizar otros estudios no recuperados en lasbsquedas automatizadas.


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3.2. Criterios de seleccin de los estudios

Se procedi a la lectura de los resmenes recuperados en la bsqueda bi-

bliogrca. La seleccin de los artculos ue realizada segn los criterios deinclusin y exclusin que se exponen en la tabla 1. En caso de no disponerde un resumen, el artculo ue seleccionado para su lectura a texto completo.

Tabla 1. Criterios de seleccin de los estudios

Aspecto

consideradoCriterio de inclusin Criterio de exclusin

Diseo de estudio

Revisiones sistemticas, metanlisis,

ensayos clnicos y estudios de cohortes

prospectivas, estudios transversales.

Tipo de publicacin

Artculos originales de investigacin e

inormes de evaluacin de tecnologas

sanitarias.

Caractersticas de la

poblacin

Mujeres a las que se realiza citologa de

cribado de cncer de crvix.

Mujeres en seguimiento de

lesiones precancerosas o

de cncer de crvix.

IntervencinSistemas de lectura automatizada de

citologas comercializados actualmente.

Sistemas de lecturaautomatizada no

comercializados

actualmente.

Prueba de comparacin Lectura manual de citologas.

Prueba de reerencia

o de confrmacin

diagnstica

Colposcopia/biopsia para las citologas

patolgicas.

Para las citologas normales, concordancia

entre lectores o citologa adjudicada.

Medidas de resultado

- Eectividad: sensibilidad (S), especifcidad(E), valor predictivo positivo (VPP), valor

predictivo negativo (VPN), tasa de alsos

negativos (FN) o alsos positivos (FP) y

concordancia en la lectura.

- Rendimiento: carga de trabajo, muestras

revisadas por hora, etc.

- Coste-eectividad de la lectura

automatizada.

Idioma

Castellano, ingls, rancs, portugus,

italiano.

Otros idiomas


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3.3. Extraccin de datos y sntesis de la

inormacin

Los datos relevantes de los estudios incluidos ueron extrados de un modouniorme e incluidos en tablas de evidencia.

3.4. Valoracin de la calidad de los estudios

La calidad de los estudios se evalu con la herramienta QUADAS-2 (AnexoB).


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4. Resultados

4.1. Resultados de la bsqueda bibliogrca

En la base de datos del CRD se obtuvieron 23 referencias y se selecciona-ron 3 revisiones sistemticas sobre la efectividad de citologa automatizada.Dos se excluyeron porque evaluaron sistemas de citologa automatizada nocomercializados actualmente (27, 28). Finalmente se incluy el informe deevaluacin elaborado en 2009 por el Medical Services Advisory Committee(MSAC) de Australia (29). En abril del 2012 se actualiz este documento

con el objetivo de localizar los estudios primarios publicados con posterio-ridad.

En la bsqueda complementaria se seleccionaron 24 estudios para lalectura a texto completo (ilustracin 3).

En las bases de datos consultadas no se localizaron ensayos clnicos enmarcha.

Ilustracin 3. Diagrama de seleccin de estudios


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Se incluyeron 4 estudios primarios publicados con posterioridad al in-orme de evaluacin australiano; 3 estudios sobre la eectividad de la lecturaautomatizada con respecto a la lectura manual de citologas lquidas y 1 es-

tudio sobre el rendimiento o productividad de la lectura automatizada. Unode los estudios sobre eectividad incorporaba un estudio de costeeectivi-dad de la lectura automatizada. Los principales resultados de los estudiosincluidos se encuentran resumidos en tablas de evidencia en el anexo C.

Los estudios seleccionados se realizaron en Inglaterra, Escocia y Esta-dos Unidos de Amrica. Ninguno de los estudios ue realizado en Espaa.

Los estudios excluidos por no cumplir los criterios de seleccin, tras sulectura a texto completo, se recogen en el anexo D.

4.2. Resultados de eectividad diagnstica de la

lectura automatizada de citologas

4.2.1. Inorme de evaluacin del MSAC(Australia) (2009) (29)

El objetivo principal de la revisin era conocer la seguridad, eectividad y

coste-eectividad de lectura automatizada de citologas lquidas comparadacon la lectura manual de citologas convencionales (de Papanicolau) en elcribado de cncer de crvix. Como objetivos secundarios comparaba la se-guridad, eectividad y coste-eectividad entre la lectura automatizada y lalectura manual de citologas convencionales; entre la lectura automatizaday la manual de citologas lquidas; y tambin entre la lectura manual de lacitologa lquida y la convencional.

Evaluaron los dos sistemas de lectura automatizada comercializados

en la actualidad, BD FocalPoint GS Imaging System (FocalPoint) y Thin-Prep Imaging System (ThinPrep Imager).

No encontraron estudios que evaluaran la eectividad (medida comosu impacto en la incidencia o en la mortalidad por cncer cervical) de lalectura automatizada (o manual) de citologa lquida, comparado con la ci-tologa convencional.

Los estudios solo evaluaron su eectividad relativa, es decir, su preci-

sin para identicar lesiones precancerosas. Todos los estudios eran de unacalidad media.


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Lectura automatizada de citologa lquida frente a lectura manual de citolo-

ga convencional.

No se localizaron estudios que evaluaran la lectura automatizada con Focal-Point comparada con la lectura manual de citologa convencional. Se loca-liz un estudio con AutoPap (que ya no se comercializa y ha sido sustituidopor FocalPoint), en el que no se encontraron evidencias de mejor, peor oigual precisin que la lectura manual de citologa convencional.

Dos estudios australianos, de calidad media, que utilizaron muestrasraccionadas (split sample, que consiste en repartir el material recogido enuna nica toma entre la muestra de citologa convencional y la muestra de

citologa lquida), compararon la lectura automatizada con ThinPrep Imagerde la citologa lquida con la lectura manual de citologa convencional, conresultados contradictorios. En uno de ellos se observ un aumento signica-tivo de tasa de deteccin de lesiones CIN2 o ms graves (CIN2+) en el Thin-Prep Imager con respecto a la lectura manual de citologas convencionales,sin aumentar los resultados alsos positivos (FP) en las lesiones HSIL+. Enel otro estudio, con alta probabilidad de sesgo de vericacin, en el que ha-ba una tasa de deteccin similar de HSIL, hubo un aumento signicativo deFP en el grupo ThinPrep Imager.

En el primer estudio tambin encontraron un nmero signicativamen-te menor de muestras inadecuadas o insatisactorias con el sistema ThinPrepImager (1,8%) que en la lectura manual de la citologa convencional (3,1%).

Los autores de la revisin resaltaron que no estaba claro si el aumentoen la deteccin de lesiones de alto grado (HSIL+) con ThinPrep Imager,con respecto a la lectura manual de citologa convencional, se poda atribuirexclusivamente a la lectura automatizada, nicamente a la realizacin de

la citologa lquida o a la combinacin de las dos (lectura automatizada decitologas lquidas).

Lectura automatizada de citologa lquida comparada con lectura manual

de citologa lquida

En la revisin se recuperaron 3 estudios que comparaban el sistema Thin-Prep Imager con la lectura manual de las citologas lquidas. No se encon-traron dierencias signicativas en el nmero de lesiones HSIL+ detectadas

entre la lectura automatizada y la manual. En 2 de estos estudios se encontruna proporcin signicativamente menor de FP en la lectura automatizada.


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No se encontraron estudios que utilizara el sistema de lectura Focal-Point, pero s un estudio con AutoPap.

Lectura automatizada de citologa convencional comparada con lectura ma-nual de citologa convencional

En la revisin se analizaron 2 estudios que comparaban la lectura automa-tizada con AutoPap con la lectura manual de citologas de Papanicolau, enel que no se encontraron dierencias en la tasa de deteccin de HSIL+ entrela lectura manual o automtica. Al igual que con las citologas lquidas, tam-bin se reduca la tasa de muestras insatisactorias o inadecuadas. Adems,al clasicar automticamente las citologas en el grupo de no revisin adi-cional (no urther review), el 17% de las muestras ledas automticamente

no necesitaron una revisin por el citlogo. No se recuperaron estudios conThinPrep Imager porque solo puede utilizarse en citologa lquida.

Los autores de la revisin sistemtica concluyeron que, en el contextoaustraliano, la lectura automatizada de citologas lquidas, comparada conla lectura manual de citologas convencionales, es segura, detecta el mismonmero de lesiones CIN2+, aumenta el nmero de lesiones clasicadas conLSIL+, reduce la tasa de muestras inadecuadas y reduce el tiempo de proce-sado de la muestra.

4.2.2. Estudios primarios posteriores a la revisin sistemtica

Se seleccionaron 3 estudios primarios sobre la eectividad de la lectura au-tomatizada posteriores al inorme de evaluacin del MSAC (29). Los 3 estu-dios comparaban la lectura automatizada con la lectura manual de citologaslquidas. No se recuper ningn estudio que comparara la lectura automati-zada de citologas lquidas con la lectura manual de citologas de Papanico-lau, o la lectura manual y automatizada de citologas convencionales.

Lectura automatizada de citologa lquida comparada con lectura manual

de citologa lquida

En cuanto al sistema de lectura automatizado utilizado, en 1 estudio se eva-luaba el uso de ThinPrep, en otro el uso de FocalPoint y en el tercero los 2sistemas de lectura automatizada.

El estudio primario ms importante que analiza la lectura automatiza-

da con la lectura manual de citologas lquidas es el ensayo MAVARIC, pu-blicado en 2011 por Kitchener y cols (30). Su principal objetivo era medir la


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sensibilidad relativa de los sistemas de lectura automatizada con respecto ala lectura manual de citologas lquidas, en el marco del programa de cribadode cncer cervicouterino ingls.

Es un ensayo clnico aleatorizado complejo. En el ensayo 73 266 muje-res se distribuyeron aleatoriamente en 2 grupos de estudio, con una propor-cin 1:2. En el primer grupo todas las citologas (24 688 muestras) se leyeronmanualmente y en el segundo grupo todas las citologas (48 578 muestras)se leyeron tanto de orma manual como con sistemas de lectura automatiza-da. Se utilizaron los 2 sistemas de lectura automatizada comercializados enGran Bretaa (FocalPoint y Thinprep Imager).

Como cada sistema de lectura es especco para un tipo de citologalquida dierente, la aleatorizacin de las muestras se realiz en 2 etapas. Enla primera etapa, las muestras se distribuyeron aleatoriamente en uncindel sistema de lectura que iba a utilizarse. La aleatorizacin se realiz porconglomerados y la unidad de aleatorizacin era el mdico de amilia. Estaaleatorizacin inicial se eectu para asegurar que los 2 sistemas de lectu-ra se aplicaban a poblaciones con un nmero de mujeres parecido y conun riesgo inicial similar. En la segunda etapa, las muestras se distribuyeronaleatoriamente en uncin del tipo de lectura: en un grupo se realiz una

nica lectura manual de las citologas y en el segundo grupo se realiz unalectura doble, manual y automatizada, de las mismas citologas. La raznprincipal para la inclusin en el estudio de un grupo en el que se realizarasolo la lectura manual, era garantizar el cegamiento de los lectores manuales(que no supieran si esa citologa se leera de orma automatizada). La otrarazn era orecer un grupo de control para la lectura manual del brazo condoble lectura (manual y automatizada), para demostrar que la sensibilidadde la lectura manual era similar en los 2 grupos.

La prueba de reerencia (o de conrmacin diagnstica) era la colpos-copia (con biopsia de las lesiones) para las lesiones clasicadas de alto grado(discariosis moderada o grave) en la citologa y para las lesiones de bajogrado (discariosis leve o dudosa) con un test de HPV positivo. En el restode los casos no se realiz la prueba de reerencia (por razones ticas), por loque no puede conocerse realmente la sensibilidad, la especicidad y el valorpredictivo negativo de la prueba. Por esta razn, en el brazo con doble lectu-ra, se calcul la sensibilidad relativa (sensibilidad de lectura automatizada/sensibilidad de lectura manual) y la especicidad relativa (especicidad de

lectura automatizada/ especicidad de lectura manual). La sensibilidad y es-pecicidad relativas se calcularon para lesiones histolgicas CIN2+ (lesiones


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que reciben tratamiento) y para lesiones CIN3+ (lesiones precursoras decncer cervicouterino).

Los resultados ms relevantes de este estudio ueron: En el grupo de doble lectura, la lectura automatizada tena una sen-

sibilidad un 8% menor que la lectura manual, para detectar lesionesCIN2+ (sensibilidad relativa: 0,92, IC 95%: 0,89-0,95). Para las lesio-nes CIN3+, la sensibilidad era un 5% menos (sensibilidad relativa:0,95, IC 95%: 0,91-0,99).

Cuando se utilizaba el sistema de lectura FocalPoint, la sensibilidadrelativa era 0,90 (IC 95%: 0,85-0,96) y con el ThinPrep Imager 0,92

(IC 95%: 0,87-0,98), para lesiones CIN2+.

La lectura automatizada tena una especicidad 0,6% mayor quela lectura manual, para detectar lesiones CIN1 o ms leves (CIN1-)(especicidad relativa: 1,006, IC 95%: 1,005-1,007). Para las lesionesCIN2 o ms leves (CIN2-), la especicidad era un 0,7% mayor (es-pecicidad relativa: 1,007, IC 95%: 1,006-1,008).

En el grupo de doble lectura, el 4% de los resultados no eran con-

cordantes entre la lectura automatizada y la manual, con un 15% dediscordancias en lesiones CIN2+ y el 1% en lesiones CIN1-.

Al comparar exclusivamente la lectura manual en los 2 grupos deestudio (lectura manual y lectura doble), los resultados eran simila-res.

La proporcin de citologas inadecuadas en la lectura automatizadaue de 1,8 % y en la manual de 2,8%.

El VPP de la discariosis moderada o grave para lesiones CIN2+ erasimilar en ambos grupos (76,4% en la lectura automatizada y 75,4%en la manual).

En el sistema de lectura automatizada FocalPoint, el 21,9% de lascitologas se clasicaron en la categora de No revisin adicional(No urther review), es decir, que no necesitaban ser evaluadas ma-nualmente. En la lectura manual de comprobacin solo el 0,02%(4 citologas) se clasicaron como lesiones de alto grado. Un 3,1%

de las lesiones CIN2+ no seran detectadas si no se revisaran estascitologas.


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4.3.1. Inorme de evaluacin del MSAC (Australia) (29)

En la revisin sistemtica, 2 estudios encontraron una reduccin signicativa

de muestras inadecuadas cuando se emple la lectura automatizada rentea la lectura manual. Uno de ellos comparaba la lectura con el sistema Thin-Prep Imager en citologas lquidas con la lectura manual de citologas con-vencionales y el otro la lectura automtica con AutoPap rente a la lectura

manual en citologas convencionales.

En un estudio, en el que se comparaba la lectura automatizada de cito-logas lquidas (ThinPrep Imager) con la lectura manual de citologas con-

vencionales, se observ una reduccin signicativa del tiempo de lectura pormuestra con el sistema ThinPrep Imager, lo que se traduce en un incrementode muestras analizadas por hora (7,18 muestras/h (IC95%: 6,17-8,20) ms enlectura automatizada).

4.3.2. Estudios primarios posteriores al inorme de evaluacin

Lectura automatizada comparada con lectura manual de citologas lquidas.

En el estudio MAVARIC, en el que se usaban exclusivamente citologaslquidas, el tiempo de lectura por muestra con un sistema de lectura auto-matizada se situ en aproximadamente 3 minutos (con cualquiera de los 2

sistemas de lectura) y de 6-7 minutos en la lectura manual (30).

El nmero de muestras analizadas por hora en la lectura automatizadase situ en 8-13 muestras/hora para ThinPrep Imager, en 8-10 para Focal-

Point y en 5-6 muestras/hora para la lectura manual (30).

En otro estudio el volumen de muestras analizadas por hora era su-perior (13 en la lectura automatizada y 10 en la manual). En una segunda

ase del estudio, el nmero de citologas/hora analizadas en la lectura auto-matizada se increment mucho (17 citologas/hora) y era signicativamentesuperior al de la lectura manual (11 citologas/hora) (31).

Con respecto a la proporcin de resultados insatisactorios o inadecua-dos, en el estudio MAVARIC (30) se encontr que ue signicativamentemenor con la lectura automatizada (1,82%) que con la manual (2,83%).


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Lectura automatizada de citologas lquidas comparada con lectura manual

de citologa convencional.

En el estudio de Boost (33) el tiempo medio de lectura automatizada (conThinPrep Imager) de citologas lquidas (2,9 minutos) era signicativamentemenor que el de la lectura manual de citologa convencional (5,6 minutos),lo que se traduca en un signicativo aumento del nmero de lecturas decitologas/hora (20,6 muestras/hora en la lectura automatizada de citologaslquidas rente a 10,7 muestras/hora en la lectura manual de citologas con-vencionales), lo que incrementa la productividad en un 92%. No se analiza-ron otros parmetros como la tasa de muestras inadecuadas.

En la tabla 2 se resumen los resultados de productividad de los estudiosprimarios.

Tabla 2. Productividad de la lectura automatizada

frente a la manual de citologas

Lectura automatizada Lectura manual

ThinPrep FocalpointCitologa

lquida

Citologa de

Papanicolau

Duracin lectura (min) 3-5 3-5 7-9 6

Muestras analizadas/hora 8-13 8-10 5-6 5-6

% muestras inadecuadas 1,8 1,8 2,8 No disponible

4.4. Resultados de coste-eectividad de la lectura

automatizada

Se recuperaron 2 estudios econmicos realizados en el contexto de progra-mas de cribado organizados en Australia y Gran Bretaa.

4.4.1 Inorme de evaluacin del MSAC (Australia) (2009) (29)

Utilizando datos publicados en estudios previos disearon un modelo para

evaluar el coste-eectividad de la lectura manual o automatizada de la cito-loga lquida rente a la citologa convencional en Australia.


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El coste de la prueba de cribado inicial con citologa convencional erade 58,50 $ australianos ( 47,34 , cambio $ australiano- 2012) por muestra,de 60,90 $-69,40 $ ( 49,29 -56,16 ) con citologa lquida leda de orma ma-

nual y de 74,60 $ ( 60,62 ) con la lectura automatizada de citologas lqui-das. Este precio inclua el coste de la prueba inicial de cribado y el coste dela consulta mdica. El coste asignado a la citologa convencional ue de 19,6$ (15,86 ), el de la citologa lquida con lectura manual de 22,0-30-5 $ (17,8-24,7 ) y el de la citologa lquida con lectura automtica de 36,0 $ (29,13 ).

Se calcul la razn de coste-eectividad incremental (RCEI) de la lec-tura automatizada o manual de citologas lquidas con respecto a la citologaconvencional. La RCEI de la citologa lquida con lectura manual ue de126 315 $ ( 99 485 ) por ao de vida ganado y la de la citologa lquida

con lectura automatizada de 194 835 $(153 452 ) por ao de vida ganados.

En el modelo tambin analizaron el eecto de la implementacin dela lectura automatizada en un programa de cribado de cncer de crvix. Lalectura automatizada (en citologa lquida) reducira el 17% el nmero demuestras inadecuadas y aumentara el nmero de colposcopias (10 788 col-poscopias ms) y biopsias (5154 ms), que se traducira en una reduccinanual de 68 casos de cncer y 19 muertes. Para prevenir un caso de cncersera necesario realizar 566 lecturas automatizadas de citologas y para pre-

venir una muerte 1982 lecturas.

Finalmente determinaron los recursos econmicos necesarios para im-plementar la lectura automatizada de citologas lquidas en el programa decribado de cncer de crvix en Australia. El gasto anual de la lectura auto-matizada de citologas lquidas ascendera a 69,8 millones $ (56,49 millones), lo que supondra un aumento de 32,6 millones de dlares con respecto ala citologa convencional con lectura manual. El gasto anual del programade cribado sera de 203,5 millones $ (164,69 millones ), que supondra un

incremento de 37,4 millones de dlares con respecto al coste del cribado concitologa convencional (leda manualmente).

Los autores no recomendaron la implantacin de la lectura automati-zada rente a la lectura manual en su contexto, ya que no la consideraron unaopcin coste-eectiva.

4.4.2 Estudio MAVARIC

Se realiz un anlisis de coste-eectividad de los 2 sistemas de lectura au-tomatizada (ThinPrep Imager y Focalpoint) rente a la lectura manual de


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citologas lquidas, que se utiliza en la actualidad como prueba de cribadoen el programa de cribado de cncer cervicouterino en Gran Bretaa (30).

El coste asociado a la preparacin/lectura de las muestras de citolo-ga lquida con un sistema de lectura automatizada era de 5,05-5,17 (6,05-6,20 ; cambio - de 2012) y de 5,35-5,41 (6,41-6,49 ) para la lectura ma-nual. En cuanto a los costes derivados de pruebas/tratamientos posteriores(muestras inadecuadas o negativas, test HPV, colposcopia) se situaron entorno a los 45 para ambos mtodos. El coste por caso detectado ue de 2892 (3538 ) para lesiones CIN2+ en la lectura automatizada y de 2838 (3340) para lesiones CIN3+.

Elaboraron un modelo econmico sobre una cohorte cticia de 10 000

mujeres seguida durante toda su vida. En el modelo, la lectura manual seasociaba con 69 casos y 12 muertes por cncer de crvix y la lectura automa-tizada con 72 casos y 13 muertes. La lectura manual de la citologa lquidacostaba 27 863 (33 460 ) ms por ao de vida ganado que la lectura auto-matizada, por lo que esta supona un ahorro en el coste, aunque se asociabaa una pequea prdida de aos de vida. Al realizar el anlisis de sensibilidad,los autores consideraron que exista incertidumbre sobre el coste-eectivi-dad de la lectura automatizada de citologas lquidas, por lo que no recomen-daron su introduccin en el programa de cribado.


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5. Discusin

5.1. Aspectos metodolgicos de la revisin

sistemtica

El objetivo principal de los estudios sobre pruebas diagnsticas es demos-trar la validez diagnstica de la prueba que se evala. Para demostrar lavalidez diagnstica de una prueba, el diseo ms adecuado es la aplicacina un grupo de pacientes de la prueba que se est evaluando y de una pruebade reerencia, de orma ciega e independiente. La prueba de reerencia (o

gold estndar) debe ser la prueba que mejor clasica a los enermos (y a lossanos) con respecto a una patologa. Los resultados de la comparacin de laprueba en estudio y la prueba de reerencia se miden en trminos de sensibi-lidad (clasicacin adecuada de los enermos) y especicidad (clasicacinadecuada de los sanos). Otros ndices importantes son los valores predicti-vos positivo y negativo o los cocientes de probabilidad. Por esta razn, paraevaluar la eectividad de la lectura automatizada de citologas se selecciona-ron estudios que presentaran resultados de sensibilidad, especicidad, valo-res predictivos o que aportaran datos para poder calcularlos (resultados ver-daderos positivos, verdaderos negativos, alsos positivos y alsos negativos).

La citologa es la prueba de cribado de cncer de crvix. Es un procesoque consta de dierentes etapas: toma de muestra, procesado de la muestrapara poder ser vista en el microscopio (que es dierente para la citologa dePapanicolau y para la citologa lquida) y la lectura o interpretacin de lamuestra. En uncin del procesamiento de la muestra, existen dos tipos decitologa: citologa convencional y citologa lquida.

Tambin existen 2 tipos de lectura: la lectura manual, en la que la in-

terpretacin la hacen tcnicos en citologa y patlogos, segn dierentes pro-tocolos, y los sistemas de lectura automatizada, en la que el sistema sealadierentes campos de visin para que sean analizados por los lectores. Enla actualidad existen 2 sistemas de lectura automatizada comercializados(ThinPrep Imager y FocalPoint). Cada uno de ellos solo se puede usar conmuestras citolgicas lquidas procesadas especcamente para ese sistema,aunque el FocalPoint tambin puede usarse con citologa de Papanicolau.La lectura automatizada solo es una herramienta de ayuda a la lectura, queno sustituye el trabajo del citotcnico o del patlogo, aunque en el caso del

FocalPoint clasica los hallazgos microscpicos y un 20% de las muestraspodran clasicarse en el apartado no necesita revisin adicional (no ur-


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ther review), sin necesidad de ser interpretadas por ningn proesional, loque reducira la carga de trabajo.

Debido a que la lectura de la citologa solo es una parte del proceso y aque existen dos ormas dierentes de procesar la muestra citolgica para sulectura, la eleccin de la prueba de comparacin es compleja, ya que no sepuede comparar simplemente lectura automatizada con lectura manual. Lasposibles pruebas de comparacin son:

Lectura automatizada de citologa convencional con lectura manualde citologa convencional (mismo procesamiento de la muestra)

Lectura automatizada de citologa lquida con lectura manual de

citologa lquida (mismo procesamiento de la muestra)

Lectura automatizada de citologa lquida con lectura manual decitologa convencional (dierente procesamiento de la muestra)

En el tercer caso no se evaluara exclusivamente el eecto de la lecturaautomatizada, sino el eecto conjunto de citologa lquida y lectura automa-tizada en el resultado nal, que no puede separarse, como se resalta en elinorme de evaluacin del MSAC (29).

En Espaa, al no haber un programa de cribado organizado uniorme,no existe una prueba de cribado homognea, sino que en unas comunida-des autnomas se realizan citologas convencionales y en otras citologaslquidas (13), por lo que en los criterios de seleccin se aceptaron estudiosque hubieran realizado cualquiera de las comparaciones posibles. En el In-orme del MSAC (29) se recuperaron estudios para las 3 posibles ormas decomparacin, en todos los estudios primarios sobre eectividad de la lecturaautomatizada posteriores al inorme se us citologa lquida y el nico estu-dio que us la citologa convencional (lectura manual) rente a la citologa

lquida (lectura automatizada) solo midi resultados de productividad.

Otro aspecto importante, relacionado con la prueba de comparacin,es como se seleccionan los grupos a comparar. Cuando se comparan los m-todos de lectura en el mismo tipo de citologa (lquida o convencional), eldiseo ms adecuado, para medir los resultados de eectividad y evitar ses-gos de seleccin, es el de un estudio transversal en el que la misma muestrase lee por los 2 sistemas (manual y automatizado). En este diseo es unda-mental el enmascaramiento de los resultados, de orma que la lectura sea in-

dependiente y los lectores no conozcan los resultados obtenidos con el otromtodo. Este diseo se utiliz en el estudio MAVARIC (en la rama de lec-


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tura doble) (30) y en el estudio de Wilbur (32). La lectura automatizada serealiz en primer lugar y se garantiz el enmascaramiento de los resultados.Por el contrario, en el estudio del Scotthish Cervical Citology Review (31)

no se leyeron las mismas muestras con los 2 mtodos, sino que las muestrasse asignaron aleatoriamente (en bloques de 50) a los dos grupos de compa-racin (lectura manual y automatizada), aunque no se aportan datos sobresi la distribucin entre los grupos ue homognea.

El diseo de doble lectura no puede utilizarse cuando las muestras sondierentes (como cuando se comparan la citologa convencional con la l-quida). En este caso, para evitar el sesgo de seleccin, tambin se puedendistribuir aleatoriamente las muestras, de orma que tengan la misma proba-

bilidad de realizar uno u otro tipo de citologa, y los grupos resulten homo-gneos. Otra posibilidad es la llamada muestra raccionada (split sample),que consiste en distribuir el materia recogido en una nica toma de muestrapara ser procesado de las dos ormas (tincin de Papanicolau o citologalquida). En el inorme de MSAC (29) se recuperaron estudios de este tipo,pero no en la actualizacin posterior de esta revisin.

Por otra parte, las pruebas de cribado no son exactamente pruebasdiagnsticas, sino que clasican a los pacientes segn su riesgo de padecer

una enermedad y necesitan la realizacin de pruebas de conrmacin diag-nstica, para determinar el diagnstico denitivo. En el caso de la citologa,la prueba de conrmacin diagnstica es la colposcopia (con biopsia de laslesiones). Este punto es importante, porque la nica orma de clasicar ade-cuadamente los resultados de la citologa (resultados verdaderos positivos,alsos positivos, verdaderos negativos y alsos negativos) y calcular adecua-damente la eectividad de la prueba diagnstica, es realizar la colposcopia/biopsia. De esta manera se evitan los sesgos asociados a la realizacin dela prueba de reerencia (sesgos de vericacin). Sin embargo, por razones

ticas (y tambin de organizacin y econmicas) la colposcopia se realizaexclusivamente a las mujeres con resultados patolgicos en la citologa, porlo que se produce un sesgo de vericacin parcial (al no realizar la pruebade reerencia al grupo de citologas no patolgicas) lo que no permite cuan-ticar los resultados verdaderos y alsos negativos. En 2 de los estudios pri-marios recuperados (31, 32) se produce un sesgo de vericacin, ya que nose realiza la colposcopia (con o sin biopsia) como prueba de reerencia, sinoque se utiliza la lectura de las citologas por patlogos expertos, o la concor-dancia de resultados, lo que sobrestima el clculo de la sensibilidad y la es-

pecicidad de los estudios y no permite calcular la tasa de resultados alsospositivos y alsos negativos, responsables de los eectos adversos del cribado.


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En el estudio MAVARIC (30) se produce un sesgo de vericacinparcial, al realizar la colposcopia exclusivamente en las lesiones clasicadascomo patolgicas. Intentan resolver el problema calculando la sensibilidad

y especicidad relativas (que no necesitan los resultados alsos negativosy verdaderos negativos, respectivamente), aunque, debido a su impacto so-bre los benecios/eectos adversos del cribado, sera importante conocertambin la tasa de resultados alsos negativos. Los estudios analizados enel inorme del MSAC (29) tambin presentaban sesgo de vericacin totalo parcial.

Otro punto importante para evaluar la aplicabilidad de la intervencin(lectura automatizada) es denir adecuadamente la poblacin en la que hasido evaluada, de orma que los estudios basados en todas las citologas pro-cesadas en un laboratorio y no en caractersticas comunes que las asignana una poblacin (como ser citologas de cribado) amenazan la aplicabilidadde la intervencin. En los 3 estudios primarios se utilizaron citologas decribado, por lo que su aplicacin podra ser generalizada a otros contextosde cribado.

En resumen, la valoracin de la calidad de los estudios sobre pruebasdiagnsticas se realiza evaluando la presencia de sesgos, que pueden debersea la seleccin de los pacientes adecuada, la realizacin de la prueba de re-

erencia y el enmascaramiento en la interpretacin de las pruebas. Existennumerosas herramientas para evaluar la calidad de los estudios sobre prue-bas diagnsticas. En esta revisin se ha utilizado la herramienta QUADAS-2(34).

Al encontrar en la primera bsqueda un inorme de evaluacin sobre lalectura automatizada reciente y de buena calidad (29), que cumpla los crite-rios de seleccin, se decidi actualizar la revisin con los estudios primariosposteriores a los recogidos en el inorme de evaluacin. En el inorme de

evaluacin del MSAC (29), los autores utilizaron la herramienta QUADASy clasicaron los estudios incluidos como de calidad metodolgica media,con riesgo de sesgo de vericacin y dudas sobre su aplicabilidad al usar lascitologas procesadas y no las mujeres como unidad de anlisis.

En los estudios primarios sobre la eectividad de la lectura automati-zada posteriores al inorme MSAC, el estudio MAVARIC (30) se clasicacomo de buena calidad metodolgica, con riesgo de vericacin parcial parala evaluacin de resultados alsos negativos. Los otros estudios (31, 32) son

de menor calidad, con un importante riesgo de vericacin, por no utilizar lacolposcopia/biopsia como prueba de reerencia.


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5.2. Eectividad, productividad y coste-eectividad

de la lectura automatizada de citologas

Las lesiones CIN2 representan el umbral de indicacin de tratamiento, deorma que las lesiones CIN1 no necesitan ser tratadas. Ni en el inorme deevaluacin ni en el estudio MAVARIC se ha demostrado que la lectura au-tomatizada mejore la sensibilidad de la lectura manual en la citologa lquidapara detectar lesiones CIN2+. De hecho en el estudio MAVARIC la sensibi-lidad relativa de la lectura automatizada es un 8% menor que la de la lecturamanual. La especicidad relativa de la lectura automatizada para detectarlesiones CIN1- es mnimamente superior (menos del 1%) a la de la lecturamanual. Cuando se analizan los 2 sistemas de lectura de orma independien-

te, se repiten los resultados de sensibilidad y especicidad relativas.

Aunque los hallazgos citolgicos no son el gold estndar diagnstico,sino la deteccin de lesiones histolgicas, en los otros 2 estudios primariosanalizados no se ha evaluado la precisin (sensibilidad y especicidad) parael diagnstico de lesiones histolgicas sino para los hallazgos citolgicos. Encualquier caso nicamente en el estudio de Wilbur y cols. (32) la lecturaautomatizada presentaba mayor sensibilidad y especicidad para lesionescitolgicas (HSIL+).

En el inorme de evaluacin del MSAC (29) tampoco se ha visto me-jora de los parmetros de eectividad (sensibilidad, especicidad, valorespredictivos) cuando se compara la lectura automatizada de citologas lqui-das con la lectura manual de citologas convencionales, aunque en este casossera dicil determinar cual es el eecto de la citologa lquida y cual el de lalectura automatizada.

El que no se realice la colposcopia a las mujeres con resultados negati-

vos, impide que pueda estimarse el volumen de resultados alsos negativos.Los resultados alsos negativos se asocian con la disminucin de la eec-tividad del cribado (al no ser capaz de detectar lesiones que deberan sertratadas) pero tambin se consideran eectos adversos del cribado, ya quepodran inducir un retraso diagnstico y de tratamiento (las mujeres podraretrasar su consulta ginecolgica an en presencia de sntomas, al pensar quetienen una citologa normal). Sin embargo, la historia natural de progresinlenta de las lesiones y el carcter peridico del cribado hacen que una lesinno detectada en una citologa de cribado no haya progresado a estadios ms

avanzados en la siguiente citologa de cribado. En cualquier caso, habra queintentar monitorizar en las siguientes rondas de cribado la deteccin de le-


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siones ms avanzadas de lo esperable en mujeres con resultados negativosen la ronda de cribado previa.

Otro eecto adverso del cribado son los resultados alsos positivos, quese asocian a la realizacin de pruebas innecesarias en mujeres que no tienenlesiones histolgicas. Al ser la especicidad similar, o ligeramente mayor, enla lectura automatizada que en la manual, no se produce un aumento de losresultados alsos positivos al utilizar sistemas de lectura automatizada.

En cuanto a la productividad (o rendimiento), el objetivo ms impor-tante de la lectura automatizada sera reducir el tiempo de lectura por mues-tra. Los dos sistemas comercializados, ThinPrep Imaging System y BD Fo-calpoint GS Imaging System, reducen el tiempo de lectura por muestra y,

por tanto, incrementan el nmero de muestras revisadas por hora y por da,por lo que est clara su productividad en el laboratorio.

La menor proporcin de muestras inadecuadas reduce la repeticin detomas de muestras, nuevas citaciones de pacientes y gastos asociados a es-tos procedimientos, sin embargo, tericamente, al clasicar menos muestrascomo inadecuadas, la lectura automatizada podra aumentar el nmero demuestras derivadas a colposcopia/biopsia. En el estudio MAVARIC (30) latasa de derivacin a colposcopia es del 3,9% en la lectura manual y del 4%

en la automatizada, por lo que no se ha detectado ese aumento en la deriva-cin a colposcopia.

Los estudios de evaluacin econmica recuperados se realizaron en elmarco de programas de cribado poblacionales organizados, y calcularon larazn de coste-eectividad por ao de vida ganado, aunque se realizaron encontextos y sobre dos modelos totalmente dierentes. En el estudio realizadopor el MSAC (29) utilizaron la lectura manual de la citologa convencional(que es la prueba de cribado del programa australiano) como base para cal-

cular la razn de coste-eectividad incremental de la lectura automatizada decitologas lquidas, mientras que en el estudio MAVARIC (30) utilizaron lalectura automatizada de citologas lquidas como base para calcular la raznde coste-eectividad incremental de la lectura manual de citologas lquidas(la citologa lquida es la prueba de cribado en Gran Bretaa desde 2003).En el inorme del MSAC se calcul la razn de coste-eectividad en uncinde los resultados del programa de cribado para todas las participantes, y enel estudio MAVARIC se utiliz una cohorte cticia de 10 000 mujeres. Poresta razn, los resultados son muy dispares y no pueden compararse. Los 2

estudios concluyeron que la lectura automatizada de citologas lquidas noes coste-eectiva o que, al menos, existen dudas de su coste-eectividad.


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Los estudios de evaluacin econmica se han realizado en escenariosdierentes al de Espaa, donde no hay una estrategia de cribado comn atodo el Sistema Nacional de Salud y coexisten las 2 pruebas de cribado, con

lo que estos resultados deben ser interpretados como una aproximacin. Enla actualidad no hay datos sucientes para determinar si en nuestro contextola razn de coste-eectividad incremental es avorable o desavorable a lalectura automatizada.

Otro punto relevante sera determinar el impacto organizativo de in-troducir la lectura automatizada en el Sistema Nacional de Salud y la elec-cin del sistema de lectura automatizada. Los 2 sistemas de lectura auto-matizada (ThinPrep y FocalPoint) son dierentes y necesitan mtodos de

procesamiento especco de las muestras. El ThinPrep Imager puede utili-zarse exclusivamente en citologas lquidas procesadas con ThinPrep PapTest. El FocalPoint solo puede utilizarse con citologas lquidas procesadascon el sistema BD SurePath Pap Test, aunque tambin puede usarse en lalectura de citologas convencionales. Por esta razn la eleccin del sistemade lectura automatizada repercutir en el mtodo de procesamiento de lacitologa y tendra una importante repercusin a nivel de la organizacin dellaboratorio de citologa.

Otros aspectos undamentales para la implantacin de la lectura auto-matizada seran:

evaluar las necesidades de ormacin de los proesionales

revisar los protocolos de lectura, para ver la necesidad de nuevoscircuitos de control de calidad

medir la productividad y evaluar el impacto en la carga de trabajo

del laboratorio

evaluar la posibilidad de centralizar la lectura citolgica en unospocos laboratorios de reerencia, para homogenizar la prueba decribado, las ormas de lectura y la calidad de los resultados

dimensionar la tasa de derivacin a colposcopia y evaluar los resul-tados alsos positivos

evaluar la repercusin de las derivaciones a colposcopia en la cargade trabajo y tiempos de demora en los servicios de ginecologa


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monitorizar, en la medida de lo posible, los resultados alsos nega-tivos, para poder evaluar la repercusin del retraso diagnstico yteraputico en el diagnstico de lesiones ms graves.


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6. Conclusiones y

recomendaciones La lectura automatizada de las citologas no ha demostrado una

sensibilidad mayor que la lectura manual para detectar neoplasiascervicales intraepiteliales grado II (CIN2) o lesiones ms graves,independientemente del sistema de automatizacin y del tipo decitologa (convencional o lquida) realizada.

La lectura automatizada de las citologas no ha demostrado una es-pecicidad mayor que la lectura manual para detectar neoplasiascervicales intraepiteliales grado II (CIN2) o lesiones ms graves,independientemente del sistema de automatizacin y del tipo decitologa (convencional o lquida) realizada.

El rendimiento o productividad de la lectura automatizada de cito-logas ue superior al de la lectura manual, en trminos de duracinde la lectura y nmero de muestras analizadas por hora o por da.

La lectura automatizada de citologas lquidas ue menos coste-eec-

tiva que la lectura manual para cualquier tipo de citologas (lquidaso convencionales), segn los resultados de estudios realizados enel contexto de programas poblacionales organizados de cribado decncer de crvix uterino.

En uncin de los resultados observados, no puede recomendarseel uso de los sistemas de lectura automatizada de citologas dispo-nibles actualmente para la deteccin de lesiones cervicales precan-cerosas.

En nuestro contexto, en el que no existe un programa comn decribado poblacional organizado, antes de la implantacin de un sis-tema de lectura automatizada de muestras citolgicas, deberan rea-lizarse estudios para determinar su viabilidad e impacto organizati-vo: eleccin del tipo de citologa; valoracin de la centralizacin dela lectura en centros de reerencia; ormacin de proesionales parala lectura automatizada; adecuacin del protocolo y control de cali-dad de la lectura; monitorizacin del rendimiento de la lectura au-

tomatizada; evaluacin de resultados alsos positivos y su impactoen la derivacin a pruebas de conrmacin diagnstica; evaluacin


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de resultados alsos negativos y su impacto en el retraso diagnsticoy teraputico; etc.


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7. Bibliograa

1. International Agency or Research on Cancer. GLOBOCAN 2008:Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2008. Lyon:International Agency or Research on Cancer; 2008 [citado 27 abr2012]. Disponible en: http://globocan.iarc.r/

2. rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer (Centro Nacional de Epi-demiologa). Mortalidad por cncer y otras causa en Espaa. Madrid:Instituto de Salud Carlos III; 2008 [citado 27 abr 2012]. Disponible en:http://www.i

avalia-t201301lecturaautomatizada

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