AUTORIZACION DE EUTANASIA

___ de ___________ de 20___

Por la presente, el Señor(a) _____________________________________, con DNI __________ domiciliado en ___________________________________, propietario de la mascota, autorizo al Médico Veterinario Profesional ______________________________________ para que realice la eutanasia al paciente con nombre ____________, especie ____________, raza ____________, sexo ____________, edad ____________, color ____________; manifestando que recibido y entendido la información sobre el protocolo que se realiza voluntariamente, asimismo manifestando que no está en curso ningún procedimiento legal, y que el paciente no ha intervenido en ninguna agresión en los últimos 20 días.

M.V. _________________________________________________________ como veterinario deseo hacer constar que he transmitido al propietario la información necesaria, así como las posibles opciones y destino del cadáver.

Propietario_______________________________________________________ certifica que con su firma ha leído y comprendido la presente autorización, prestando su consentimiento.