Hemostasia y CoagulaciónAtlas

Noviembre 2010 5 B - M

Atlas de Hemostasia y Coagulación

García Guevara Alex Leonardo

Modulo IV – Submodulo I

Centro de Estudios TecnológicosIndustriales y de Servicio No. 20

Elsy Anastasia Asencio Coba

Cd. Del Carmen, Campeche

¿Qué es la Hemostasia?

La hemostasia es un sistema fisiológico que detiene la salida de sangre, al sellar provisionalmente el sitio del daño vascular e iniciar posteriormente los mecanismos de reparación. Desde el punto de vista practico la hemostasia se divide en dos fases : Hemostasia Primaria ( Interacción Vaso Sanguíneo-Plaquetas) y Hemostasia Secundaria (Proteínas Plasmáticas de la Coagulación).

¿Quiénes participan en la hemostasia?

La hemostasia tiende a conseguir la formación de un coagulo de resistencia que cierre la solución de continuidad y detenga la salida de sangre; pero para que sea efectiva depende de unas complejas interacciones entre:

Vaso SanguíneoPlaquetasProteínas Plasmáticas implicadas en la coagulación (Factores plasmáticos).

Vaso Sanguíneo

El vaso sanguíneo participa inicialmente en los mecanismos de hemostasia primaria al interaccionar activamente con las plaquetas en caso de una lesión; sin embargo por otra parte ejerce un dinámico control sobre la hemostasia primaria al impedir que las plaquetas se adhieran a su superficie.

El vaso sanguíneo consta de tres capas: la intima (endotelio), la media (musculo liso) y la adventicia (tejido conectivo). Todas estas capas participan directamente en la hemostasia.

PlaquetasLas plaquetas son pequeñas células anucleadas de la sangre periférica, las cuales circulan en forma de disco y miden aproximadamente de 2 a 4 μ de diámetro y 0.6 a 1.3 μ de grosor y su función consiste en taponar rápidamente cualquier solución de continuidad producida en el endotelio vascular, mediante la formación de acúmulos plaquetarios capases de obturar estas lesiones.

Se originan en la medula ósea a partir de la fragmentación de citoplasma del megacariocito, por lo que son anucleadas y con una vida media entre 9 y 12 días.

Las plaquetas externamente tienen aspecto liso, pero con aberturas de un sistema de canalizaciones membranosas que comunican a toda la plaqueta, semejante a una esponja.

Factores de Coagulación

Los factores de coagulación son todas aquellas proteínas originales de la sangre que participan y forman parte del coágulo sanguíneo. Son trece los factores de coagulación, nombrados con números romanos, todos ellos necesitan de cofactores de activación como el calcio, fosfolípidos.

Son esenciales para que se produzca la coagulación, y su ausencia puede dar lugar a enfermedades graves.

A continuación se presentan dos tablas con los nombres de los factores de acuerdo a su nomenclatura internacional así como clasificación funcional.

Factor Nombre(s) Común(es) Vía Característica

Precalicreina (PK) Factor Fletcher Intrínseca Funciona con el HMWK y el factor XII

Quininógeno de alto peso molecular (HMWK)

Cofactor de activación al contacto, Fitzgerald, factor Flaujeac Williams Intrínseca

Co-factor en la activación de la calicreína y el factor XII, necesario en

la activación del factor XIIa por el factor XI, precursor de la bradicinina (un potente vasodilatador e inductor de la contracción del músculo liso

I Fibrinógeno Ambas  

II Protrombina Ambas Contiene el segmento gla de la N-

terminal III Factor tisular Extrínseca   IV Calcio Ambas  

V Proacelerina, factor débil, acelerador (Ac-)

globulina Ambas Cofactor protéico

VI (igual que el Va) Acelerina Ambas Este es el Va, una redundancia del

Factor V

VII Proconvertina, acelerador de la

conversión de la protrombina del suero (SPCA), cotromboplastina

Extrínseca Endopeptidasa con residuos gla

VIII Factor A antihemofílico, globulina

antihemofílica (AHG) Intrínseca Cofactor protéico

IX Factor de Navidad, factor B

antihemofílico, compuesto de la tromboplastina plasmática (PTC)

Intrínseca Endopeptidasa con residuos gla

X Factor Stuart-Prower Ambas Endopeptidasa con residuos gla

XI Antecedente de la tromboplastina

plasmática (PTA) Intrínseca Endopeptidasa

XII Factor Hageman Intrínseca Endopeptidasa

XIII Protransglutaminasa, factor estabilizante de la fibrina (FSF), fibrinoligasa

Ambas Transpeptidasa

N.I. de los Factores de Coagulación

Proteasas Zimógenos de Serina

Factor XII Se une al colágeno expuesto en el lugar de la lesión en la pared del vaso, activado por el

quininógeno de alto peso molecular y la calicreina

Factor XI Activado por el factor XIIa

Factor IX Activado por el factor XIa en presencia del Ca2+

Factor VII Activado por la trombina en presencia del Ca2+

Factor X Activado en la superficie de plaquetas activadas por un complejo de tenasa y por el factor VIIa

en presencia del factor tisular y Ca2+

Factor II Activado en la superficie de plaquetas activadas por el complejo protrombinasa

Cofactores

Factor VIII Activado por la trombina; el factor VIIIa es un cofactor en la activación del factor X por el factor

IXa

Factor V Activado por la trombina; el factor Va es un cofactor en la activación de la protrombina por el

factor Xa

Factor III (factor tisular)

Una glicoproteína de la superficie celular subendotelial que actúa de cofactor del factor VII

Fibrinógeno

Factor I Clivado por la trombina para formar un coágulo de fibrina

Transglutaminasa Actividad

Factor XIII Activado por la trombina en presencia del Ca2+; estabiliza el coágulo de fibrina a través de

uniones covalentes

Proteínas Reguladoras/Otras

Factor von Willebrand Asociado con el tejido conectivo subendotelial; sirve como un puente entre la glicoproteína

GPIb/IX de las plaquetas y el colágeno

Proteína C Activada a proteína Ca por una trombina unida a una trombomodulina; luego degrada a los

factores VIIIa y Va

Proteína S Actúa como un cofactor de la proteína C; ambas proteínas contiene residuos gla

Trombomodulina Proteína en la superficie de las células endoteliales; se une a la trombina la cual luego activa a la

proteína C

Antitrombina III El inhibidor de coagulación más importante, controla la actividad de la trombina y los factores

IXa, Xa, XIa y XIIa

Clasificación Funcional

Fases de la Hemostasia

Fase Vascular

La fase vascular se inicia inmediatamente después de la lesión y consiste en la constricción de arterias y venas en la zona de la lesión, y retracción de las arterias lesionadas además del aumento de la presión extravascular por la sangre extravasada de los vasos rotos, ayudando a colapsar los capilares y las venas adyacentes al área de la lesión.

La integridad de la pared del vaso también es importante para mantener la fluidez de la sangre, el revestimiento endotelial liso del vaso consiste en una superficie impermeable que en condiciones normales, no activa la adhesión plaquetaria ni la coagulación. La disrupción del revestimiento endotelial deja expuestos los tejidos subendoteliales (colágeno y membrana basal) que activan las plaquetas y la coagulación. Además las células endoteliales liberan difosfato de adenosina (ADP), que induce la adhesión plaquetaria y tromboplastina tisular que activa la coagulación a través de la vía extrínseca. (1)Las células endoteliales además ejercen funciones metabólicas, liberando agentes antitrombóticos. El glucocáliz, un mucopolisacarido, que reviste la superficie luminar puede estimular la liberación de antitrombina III (AT-III) que es un anticoagulante fisiólogo, la prostaciclina, un vasodilatador e inhibidor de la respuesta plaquetaria, la enzima adenosina difosfatasa (ADPasa) que degrada el ADP y un activador tisular del plasminógeno (TPA) que activa la fibrinolisis también son liberadas por las células endoteliales. Además estas células también contribuyen con la hemostasia normal y la integridad del vaso mediante la síntesis de colágeno tipo IV, fibronectína y factor de von Willerbrand.

Fase Plaquetaria

Las funciones de las plaquetas consisten en mantener la integridad vascular,formar un tapón plaquetario para ayudar al control inicial de la hemorragia y estabilizar el tapón plaquetario mediante la intervención del proceso de la coagulación. (2)Los tejidos subendoteliales quedan expuestos en el área de la lesión, y mediante la activación por contacto, hacen que las plaquetas se adhieran entre sí y a los tejidos subendoteliales (FvW/GP-Ib). El ADP liberado por las células endoteliales dañadas inicia la agregación plaquetaria (primera ola) y cuando las plaquetas liberan su secreción, se produce la segunda ola de agregación.

El tapón plaquetario se estabiliza mediante puentes de fibrinógeno que se convierten en fibrina. El resultado de estos mecanismos es el coágulo de las plaquetas y fibrina adherido al tejido subendotelial. (2)Un producto plaquetario, el tromboxano, es necesario para producir la agregación plaquetaria. La enzima ciclooxigenasa es clave en el proceso de generar tromboxano. Las células endoteliales, mediante un proceso similar generan prostaciclina, que inhibe la agregación plaquetaria. La aspirina actúa como inhibidor de la ciclooxigenasa, provocando una lesión irreversible en las plaquetas.

Fase de Coagulación El proceso de formación de fibrina (coagulación) empieza después de cierto tiempo transcurrido de la lesión hasta que se completa el coágulo de fibrina estable; este tiempo es de 9 a 18 minutos. En este proceso intervienen plaquetas, proteínas sanguíneas, lípidos e iones. La trombina generada en la superficie de las plaquetas y el fibrinogeno fijado se convierte en fibrina. (1)En la coagulación sanguínea intervienen factores que se enumeran en la tabla 3. La coagulación se divide en dos vías, la intrínseca y la extrínseca. Ambas utilizan una vía común para formar el producto final, la fibrina.

La vía intrínseca se pone en marcha mediante la activación por contacto del factor XII, debido a la exposición de los tejidos subendoteliales en la zona de la lesión. La vía extrínseca (más rápida) es iniciada por la tromboplastina tisular liberada por los tejidos lesionados, que activa el factor VII. Muchos de los factores de la coagulación son proenzimas que se activan en cascada, es decir cada factor activado activa al siguiente siguiendo un orden secuencial. (1)

La trombina generada por la vía común extrínseca rápida se emplea para acelerar la vía común intrínseca lenta. La activación del factor XII actúa como elemento común entre los diversos componentes del mecanismo hemostático. En la tabla 4 se muestra la interacción de las vías de la coagulación. (1,2)

Fase de la Coagulación

Las cascadas de coagulación: la cascada intrínseca (la cual tiene menos importancia in vivo en comparación a la cascada extrínseca) es iniciada cuando se realiza el contacto entre la sangre y las superficies expuestas de carga negativa. La vía extrínseca es iniciada cuando ocurre una lesión vascular lo cual resulta en una exposición del factor tisular (TF) (también identificado como el factor III), una glicoproteína subendotelial en la superficie celular que se une a fosfolípidos. La flecha punteada verde representa un punto de cruce entre la vía extrínseca y la intrínseca.

Las dos vías se convergen en la activación del factor X a Xa. El factor Xa tiene un papel en la activación del factor VII a VIIa como se demuestra por la flecha verde. El factor Xa activo hidroliza y activa la protrombina a trombina. La trombina puede por ende activar los factores XI, VIII y V lo cual ayuda a que proceda la cascada. Básicamente, el papel de la trombina es convertir el fibrinógeno a fibrina y activar el factor XIII a XIIIa. El factor XIIIa (también llamado transglutaminasa) se une a polímeros de fibrina y así solidificando el coágulo. HMWK = quininógeno de alto peso molecular. PK = precalicreina. PL = fosfolípidos.

La vía intrínseca requiere de los factores de coagulación VIII, IX, X, XI y XII. También requiere de proteínas tales como la precalicreina (PK) y el quininógeno de alto peso molecular (HK o HMWK), al igual que iones de calcio y fosfolípidos secretados por las plaquetas. Cada uno de los componentes de estas vías resulta en la conversión del factor X (inactivo) al factor Xa ("a" significa activo). La iniciación de la vía intrínseca ocurre cuando la precalicreina, quininógeno de alto peso molecular, factor XI y el factor XII son expuestos a una superficie de carga negativa. A esto se lo denomina como la fase de contacto.

El factor Xa activado es el sitio en el cual las cascadas de coagulación intrínseca y extrínseca se convergen. La vía extrínseca es iniciada en el sitio de la lesión en respuesta a la liberación del factor tisular (factor III) y por ende, es también conocida como la vía del factor tisular. El factor tisular es un cofactor en la activación catalizada del factor X por el factor VIIa. El factor VIIa una proteasa de serina que contiene un residuo gla, cliva al factor X en factor Xa de manera idéntica a la del factor IXa en la vía intrínseca. La activación del factor VII ocurre a través de la acción de la trombina o el factor Xa. La habilidad del factor Xa de activar al factor VII crea una asociación entre las vías intrínseca y extrínseca. Una asociación adicional entre las dos vías se da a través de la habilidad del factor tisular y el factor VIIa de activar al factor IX.

Cascada de Coagulación

Fase FibrinolíticoEl sistema de degradación de la fibrina es necesario para prevenir la coagulación de la sangre intravascular lejos de la zona lesionada y para disolver el coágulo una vez cumpla su función hemostática. En este sistema participa el plasminógeno y diversos activadores del mismo e inhibidores de la plasmita. Los sistemas formadores de fibrina y degradador de fibrina están íntimamente relacionados: la activación del sistema formador de fibrina activa también el sistema fibrinolítico.

El TPA liberado por las células endoteliales lesionadas se une a la fibrina y activa la conversión del plasminógeno ligado a la fibrina en plasmita. El plasminógeno circulante no es activado por el TPA. Por lo tanto este solo actúa disolviendo el coágulo sin causar fibrinólisis sistémica. (1)El sistema de las cininas es importante en la inflamación porque aumenta la permeabilidad vascular y produce quimiotaxis. Es activado por el sistema de la coagulación y por el sistema fibrinólitico. La vía intrínseca no se activa por contacto en ausencia de calicreína o factor de Fitzgerald (CAMP).

La activación del factor XI depende también de la presencia del factor Fitzgerald. (1)El sistema de complemento consta de veintidós proteínas séricas, estas actúan junto con anticuerpos y factores de coagulación, y son mediadores importantes de reacciones inmunitarias y alérgicas. La plasmina es un importante activador del complemento, esta activa a C3 a C3a, C3b y C3c. C3a es una anafilotoxina que provoca la desgranulación de lo mastocitos, con lo que aumenta la permeabilidad vascular. Las plasmina activa también a C5a que actúa como anafilotoxina y como agregante plaquetario.

Pruebas de Valoración

Hemostática

Tiempo de Sangrado

Valora la hemostasia primaria, es decir al vaso sanguíneo, las plaquetas y el factor von Willbrand; esta prueba desde su inicio nos orienta acerca de si existe algún defecto en los mecanismos que intervienen en la formación del tapón plaquetario. El método mas recomendable es Ivy que consiste en realizar una punción en el antebrazo con un bisturí a una profundidad de 1 mm, sometiendo el brazo a una presión arterial media de 40 mm Hg con el esfigmomanómetro y medir el tiempo que dura el sangrado.

Los limites de referencia normal fluctúan entre 6 a 9 minutos.

Tiempo de Protrombina (TP)

Esta prueba valora la llamada vía extrínseca de la coagulación es decir al factor VII; además también valora la vía común, factor X,V,II,I y la formación del coaguló. La tromboplastina tisular y el calcio se añaden al plasma.. El tiempo normal de coagulación es de 10 a 14 segundos.

El aumento en el tiempo de protrombina (TP) puede deberse a:

•Deficiencia de vitamina K. •Terapia con Coumadin (warfarina) •Deficiencia del factor VII. •Deficiencia del factor X. •Deficiencia del factor II (protrombina) •Deficiencia del factor V. •Deficiencia del factor I (fibrinógeno)

Determina los factores del sistema intrínseco VIII, IX, XI Y XII además de los factores comunes a ambos sistemas. Tres substancias, fosfolípido, un activador de superficie y el calcio, se añaden al plasma. El tiempo normal de coagulación es de aproximadamente 30 a 40 segundos.

Un resultado de TPT anormal (demasiado prolongado) puede deberse a:

•Deficiencia del factor XII. •Hemofilia A. •Hemofilia B. •Hipofibrinogenemia. •Anticoagulantes lúpicos. •Malabsorción. •Deficiencia de vitamina K. •Enfermedad de von Willebrand.

Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPa)

Esta prueba mide el tiempo necesario para que el plasma coagule cuando se le añade trombina. Normalmente el coágulo se forma con rapidez, si no lo hace, significa que existe una deficiencia de fibrinógeno.

Es el tiempo de coagulación producido por el agregado de una cantidad fija de trombina.

El TT mide formación de fibrina inducida por trombina y la agregación de fibrina.

El TT es un test de screening para diagnosticar los defectos en la formación de fibrina. Depende de la calidad y cantidad del fibrinógeno de la muestra.

Es sensible a la presencia de heparina.

Su tiempo de coagulación oscila entre 10 y 12 segundos.

Tiempo de Trombina (TT)

TrastornosY

Enfermedades

Equimosis

Equimosis (también llamado moretón) es una coloración causada por el sangrado superficial dentro de la piel o de las membranas mucosas como la boca, debido a la ruptura de vasos sanguíneos como consecuencia de haber sufrido algún golpe contuso, el tipo más leve de traumatismo. También pueden ser causados por diátesis hemorrágica.

Popularmente el hematoma es también conocido como «cardenal» (en España) o «moretón» (en Latinoamérica) por la coloración que adquiere la piel en la zona afectada.

La equimosis es un tipo leve de hematoma.

Un hematoma es una acumulación de sangre, causado por la rotura de vasos capilares, que aparece generalmente como respuesta corporal resultante de un golpe, una contusión o una magulladura. También es conocido popularmente como cardenal, moratón, moretón o moradura. Un hematoma adquiere en la zona afectada un color azulado o violáceo al cabo de unos diez minutos, y desaparece de forma natural.

Los hematomas son equimosis (manchas de la piel), pero también se pueden desarrollar en los órganos internos. Los hematomas pueden migrar gradualmente a medida que las células y los pigmentos efluidos se mueven en el tejido conectivo. Por ejemplo, un hematoma en la base del pulgar se movería lentamente hasta cubrir todo el dedo en una semana.[

Hematoma

Trombosis

La trombosis es un coágulo en el interior de un vaso sanguíneo y uno de los causantes de un infarto agudo de miocardio. También se denomina así al propio proceso patológico, en el cual, un agregado de plaquetas o fibrina ocluye un vaso sanguíneo.Las causas son:

1.-alteración en los vasos sanguíneos; • arteriosclerosis• ruptura traumática

2.-alteración en los factores de la coagulación; • trombina, protrombina• disminución de la Proteína C,

Proteína S, l llamadas estas últimas trombofilias.

HemofiliaLa hemofilia es una enfermedad genética recesiva relacionada con el cromosoma X que consiste en la dificultad de la sangre para coagularse adecuadamente. Se caracteriza por la aparición de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia parcial de una proteína coagulante denominada globulina antihemofílica (factor de coagulación).

Los factores de coagulación actúan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, no se produce la coagulación o se retrasa mucho. Cuando hay carencia o déficit de algún factor de coagulación, la sangre tarda más tiempo en formar el coágulo y, aunque llegue a formarse, no es consistente y no se forma un buen tapón para detener la hemorragia, por tanto, en los hemofílicos graves, incluso pequeñas heridas pueden originar abundantes y hasta mortales pérdidas de sangre.

Hay tres variedades de hemofilia: la hemofilia A, cuando hay un déficit del factor VIII de coagulación, la hemofilia B, cuando hay un déficit del factor IX de coagulación, y la C, que es el déficit del factor XI.