ateneo sd cushing
DESCRIPTION
El síndrome de Cushing (SC) se define como el conjunto de manifestaciones biológicas y clínicas derivadas de la exposición a concentraciones elevadas y mantenidas de glucocorticoides , ya sean éstos de producción endógena o administrados exógenamente. La incidencia del Síndrome de Cushing es de 0.7 - 2.4 casos por millón de habitantes /año. 10-15% se presenta durante la adolescencia e infancia. El SC predomina en varones en la etapa prepuberal, en la adolescencia no hay diferencias entre los sexos, mientras que predomina en mujeres en la etapa postpuberal y en la adultez.TRANSCRIPT
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ATENEO ENDOCRINOLOGIA
PEDIATRICA
SINDROME DE CUSHINGPresentación de caso clínico
Noviembre 2014
Equipo de endocrinologia pediatrica
Dras. Keosseian, Silva, Sanchez.
Asitente Dra. Rosa Finozzi
Prof. Agda. Dra. Mendoza
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CASO CLINICO Consulta Diciembre/2013
FP: ♀, 10 años 9/12 meses
MIC: Enviada para valoración por Dislipemia y Sobrepeso
APN: Producto de 1ª gesta. PV a las 36 semanas.pretérmino leve. Vigorosa. PN de 2470gr; T 46cm. BPN. PEG
AP: CBO reiteradas de lactante, no corticoides preventivos, no otra medicación.
AF: Madre y abuela con sobrepeso a predominio abdominal. No DM conocida
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Crecimiento: -Sobrepeso desde los 5 años, ascenso progresivo de peso sobre todo en últimos 2 años:
- IMC 5 años: 17.5 (>p85)- IMC 8 años (>p97)
Desaceleración de vel. de crecimiento desde los 9 años
• Desarrollo: Cursando 6° año escolar. Buen rendimiento
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Enfermedad Actual
- Sobrepeso progresivo desde los 5 años, actualmente obesidad.
- Poca ingesta de frutas y verduras - Realiza actividad recreativa 3 veces /semanas.
-Refiere fatiga muscular, parestesias de MMII. -No cefaleas, no vómitos, no alteraciones visuales. -No polidipsia, no poliuria.
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Examen FísicoAntropometría
- Peso 51 kg (p93)- Talla 140 cm(p38)- IMC 26 (>p97)- PA 90/50 (P95: 124/81)- C. Abd: 92cm
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Examen Físico
Facies redondeadas, ojos prominentes, atrofia glútea. Panículo adiposo abdominal aumentado
Piel: Acantosis en cuello y axila, no estrías rojo vinosas. No hiperpigmenación. No sd. hemorragíparo. No edemas, no acné, no hirsutismo
Mamas Taner 1. LipomastiaGenitales femeninos infantiles. VP T1No menarca
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2011---------------------------2014
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En suma
Sexo femenino 10años 11/12 meses
Obesidad desde 5 años aumento importante en los últimos 2 años
Detención de Vc
Clínica sugestiva de hipercortisolismo
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Trae paraclínica (Dic 2013)
PTOG Glucemia basal: 80 mg/dlPostcarga a las 2 hs: 150mg/dl
Perfil lipídico CT 307 mg/dlHDL 60 (p50- 97)LDL 203 (>p97)TG 219 (>p97)
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Paraclínica Feb/2014
EO acorde con EC
Ecografía abdominal normal
Perfil lipidico mg/dl
CT: 198
HDL: 43 (p5-50)
LDL: 129 (p50-95)
Tg: 132 (>p95)
Glicemia HbA1c
86 mg/dl 4,9%
Azoemia
Creatininemia
Uricemia
Na+ K+ FyE
23 0,5 4,7 142 4,3 TGP: 70 (40)GGT: 53 (
TSH T4L
1,61 1,24
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Confirmar Hipercortisolismo
Nuggent
5,8 mcg/dl
CLU Cortisol libre urinario
CLU Cortisol libre urinario
254,4/24hs (20,9-292,3)
486 mcg/24hs(20,9- 292,3)
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Consulta abril/2014
ACTH pg/ml Cortisol mcg/dl(4,3- 22,4)
H8 am: 37,5 H8 am: 17
H 18 pm: 42,1 H18 pm: 19,8
RITMO CIRCADIANO INVERTIDO
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Cortisol basal 29,7ug/dl (4,3-22.4)
Post-dexametasona 8 mg hora23hs.
Test Liddle -Cortisol H8: 2,1ug/dl (4,3-22,4)
Hipercortisolismo hipofisario
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RNM
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Revisión
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Síndrome de Cushing en Pediatría
• El síndrome de Cushing (SC) se define como el conjunto de manifestaciones biológicas y clínicas derivadas de la exposición a concentraciones elevadas y mantenidas de glucocorticoides , ya sean éstos de producción endógena o administrados exógenamente.
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín, Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao . Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing. Hiperaldosteronismo Primario. M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición .España. McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.
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Epidemiología
• La incidencia del Síndrome de Cushing es de 0.7 - 2.4 casos por millón de habitantes /año.
• 10-15% se presenta durante la adolescencia e infancia.
• El SC predomina en varones en la etapa prepuberal, en la adolescencia no hay diferencias entre los sexos, mientras que predomina en mujeres en la etapa postpuberal y en la adultez.
Walter L.Miller, MD. Christa E.Flück, MD. Adrenal Cortex and It´s disorders. Mark A. Sperling, MD. Pediatric Endocrinology. 4th Edition. United States of America. Elsevier Saunders.2014 p 471- 526.
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Etiología
• La causa más frecuente de SC es la causa exógena.
• En adultos y niños > 7 años la causa más común de SC endógeno es la Enfermedad de Cushing (75%)
• En niños < 7 años la causa más común de SC endógeno es la patología suprarrenal (adenoma, carcinoma, hiperplasia bilateral).
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.
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Clínica
• La duración de los síntomas antes del diagnóstico es de 2.5 años.
• Lo más característico y precoz es la desaceleración de la velocidad de crecimiento asociada a la
ganancia ponderal.
Walter L.Miller, MD. Christa E.Flück, MD. Adrenal Cortex and It´s disorders. Mark A. Sperling, MD. Pediatric Endocrinology. 4th Edition. United States of America. Elsevier Saunders.2014 p 471- 526.
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín, Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao . Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing. Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo. Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.
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Margaret F. Keil and Constantine A.S tratakis. Cushing Syndrome in childhood. S. Radovick and M.H. MacGillivray .Pediatric Endocrinology: A Practical Clinical Guide.2nd Edition. New York. Springer Science+Business Media New York .2013.p247-257
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DiagnósticoDiagnóstico de hipercortisolismo:
A) Cortisol libre en orina de 24 hrs (>70 mg/m² /24hrs ó >50 o 90 µg/24hrs )
B) Cortisol plasmático a medianoche ( >4.4 µg/dL niños, >7.5 µg/dL adultos)
C) Test de Nuguent (>1.8 µg/dL ó >5 µg/dL)
D) Cortisol salival nocturno ( > 1g/dl al acostarse, >0.27 g/dl a la medianoche)
E) Ritmo circadiano del cortisol
Diagnóstico Diferencial
E) Dosificación de ACTH
F) Test de Liddle (Test de supresión con dexametasona 8mg)
G) Otros
John Newell-Price, Peter Trainer, Michael Besser and Ashley Grossman. The Diagnosis and Differential Diagnosis of Cushing’s Syndrome and Pseudo
Cushing’s States. Copyright © 1998 by The Endocrine Society. Endocrine Reviews. 19(5): 647–672
Margaret F.Keil and Constantine A.Stratakis. Cushing Syndrome in childhood. S. Radovick and M.H. MacGillivray , Pediatric Endocrinology: A Practical Clinical
Guide.2nd Edition. New York.Springer Science+Business Media New York 2013.p247-257
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing.
Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.
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Diagnóstico Estructural
a) RMN hipofisiaria- La RMN con contraste identifica un adenoma en un 50-
60% de los casos.- Más del 90% de la EC se ve como una imagen
hipodensa. Sólo un 5% se vería como una imagen hiperdensa.
b)TC/RMN abdominal
c) Otros
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.
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Tumores hipofisiarios en Pediatría
• Los adenomas hipofisiarios tienen una prevalencia de 0.1 - 4.1/100.000 niños. Representan <4% de los tumores intracraneanos.
• Dos tercios de los adenomas se presentan durante la pubertad.
• Orden de frecuencia de los tumores hipofisiarios es:
Prolactinoma > ACTH- C > GH > ANF > ACTH –N
José A.Fernández Álvarez, Felipe F. Casanueva.Tumores Hipofisiarios. M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill.
Interamericana de España.2009.p 344-352.
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Enfermedad de Cushing (EC)
José A.Fernández Álvarez, Felipe F. Casanueva.Tumores Hipofisiarios. M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España. McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 344-352.
• Se define como el tumor hipofisiario productor de ACTH .
• 2da causa de tumores hipofisiarios en Pediatría.
• 1era causa de tumores hipofisiarios < de los 11 años.
• Causa más frecuente de SC en Pediatría.
• Entre los niños y adolescentes con EC, el 80-85% tendría un microadenoma.
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TratamientoCirugía
• Es el tratamiento de primera línea.
• Se realiza adenomectomía por vía TSE.
• La falta de neumatización del seno esfenoidal ( se desarrolla entre 3-12 años) dificulta el 20% de las cirugías TSE.
• La tasa de curación puede llegar al 90% en centros especializados. La tasa de éxito en la 2da cirugía puede llegar a 60%.
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.
![Page 26: Ateneo sd cushing](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062220/5584e009d8b42a89408b4e96/html5/thumbnails/26.jpg)
• Las complicaciones postoperatorias (< 3%) son:
a) Diabetes insípida transitoria (<30%)
b) Hipopituitarismo (<3%)
c) Mortalidad (<1%)
d) Sangrado, infección, rinorrea
e) Apoplejía hipofisiaria
El Panhipopituitarismo persistente es raro, pero los
defectos en la secreción de la GH pueden permanecer 1
a 2 años después del tto.
La tasa de recurrencia es de un 20-25%, se da sobretodo
durante los primeros 5 años.
Walter L.Miller, MD. Christa E.Flück, MD. Adrenal Cortex and It´s disorders. Mark A. Sperling, MD. Pediatric Endocrinology. 4th Edition. United States of
America. Elsevier Saunders.2014 p 471- 526.
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín, Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao . Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing.
Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo. Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.
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Radioterapia hipofisiaria• >80% (>92% ) tendrían remisión luego de la RT hipofisiaria.
• Los niños con EC responden más que los adultos con EC.
• La dosis recomendada en total es de 4500/5000 cGy, usualmente dada por un período de 6 semanas.
• De las complicaciones se destaca: el hipopituitarismo (90% a los 10 años) , secuelas en el aspecto visual, alteraciones en la memoria y 20 veces más riesgo de 2do tumor en la zona irradiada.
• Se ha utilizado la cirugía extereotáxica y el gamma knife, pero no hay mucha experiencia en niños.
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing.
Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803.
doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.
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Tratamiento médico del SC• Se realiza para controlar la hipercortisolemia antes de la
cirugía o cuando la cirugía o la RT no son eficaces.
• Se emplean fármacos que inhiben la esteroidogénesis en uno o más niveles de sintesis enzimática:
a)Ketoconazol:400-1200mg/día
b)Metopirona : 1-4.5 g/día
c)Mitotane:0.5-0.8 g/día
d)Trilostane :120-1400mg/día
e)Mifepristone (RU486): 5-30mg/kg/día
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de
Cushing.Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p
673-685.
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Suprarrenalectomía Bilateral • Se debe evitar dado que existe más riesgo de Síndrome
de Nelson que en el adulto. (>15%)
Tratamiento del déficit GH luego de la curaciónde la EC
• Se debe sospechar déficit de GH a los 3meses de cirugía o luego de la RT. Si se demuestra el déficit de GH se debe hacer tto. sustitutivo con GH exógena a dosis de 0.025 mg/kg/24hrs.
• En la mayoría de los niños se alcanza una talla adulta dentro de la TOG, aunque persiste la obesidad.
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome deCushing.Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p673-685.
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Implicancias Psicosociales
• El SC está asociado a asociado a múltiples disturbios psiquiátricos y psicológicos, más comúnmente labilidad emocional, depresión y o ansiedad.
• >70% tendrá remisión de los síntomas psiquiátricos que disminuirán gradualmente luego del hipercortisolismo.
• A pesar de que la mayoría de los síntomas mejora, el olvido, la confusión y la disminución de la atención, no mejora después de la cura.
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793
803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.
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Dra.Beatriz Mendoza ,Dra. Rossina Bergalli. Análisis de los tumores hipotálamo-hipofisiarios en niños y adolescentes en EndocrinologíaPediátrica de UDELAR 2006-2013.Uruguay.Mayo 2014.
Objetivo:Analizar la casuística de tumores de hipotálamo y de hipófisis en la población pediátrica (0 a 18 años) seguidos en nuestro servicio desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de julio del 2013
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Materiales y métodos
- Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y
transversal.
- Servicio de Endocrinología Pediátrica de la Facultad de
Medicina (UDELAR) del Centro Hospitalario Pereira
Rossell (CHPR) < de 15 años
-Unidad de Hipófisis (UH) del Hospital de Clínicas (HC)
Universidad de la República (UDELAR) entre 15-18
años
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Resultados
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Resultados
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Conclusiones
En los 15 pacientes analizados:- -SF más prevalente, edad promedio de 14,1 años- -Prolactinoma fue el oncotipo celular más frecuente seguido
del adenoma productor de ACTH
-Los síntomas más frecuentes de presentación
fueron las alteraciones en el ciclo menstrual y la
galactorrea
-Mayoría fueron microadenomas y como consecuencia
de ello 50% se limitaron a la silla turca y el restante lo
hizo más allá de la misma
-Compromiso de las trofinas hipofisarias 6 de los
pacientes presentaron concomitantemente
hipogonadismo hipogonadotropo y 1 hipopituitarismo
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Romero Britto
Muchas gracias!!!
![Page 37: Ateneo sd cushing](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062220/5584e009d8b42a89408b4e96/html5/thumbnails/37.jpg)
Confirmar Hipercortisolismo
Cortisol basal CLU (Cortisol libre urinario)
7,2ug/dl (4,3-22,4) 254,4/24hs (20,9-292,3)