addison y cushing ok

Dra. Edda Leonor Velásquez GutierrezMedicina Interna

Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel

GLÁNDULA SUPRARRENAL

Un poco de Historia:

1563: Bartolommeo Eustaquio describió las suprarrenales.

1849: Addison Thomas: correlacionó ausencia de suprarrenales en autopsias con hallazgos clínicos.

1894: Oliver y Schäfer extrajeron adrenalina.1923: Bernardo Houssay y Juan Lewis

descubrieron que la corteza suprarrenal es esencial para la vida.

Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 13ª. Edic. 2005.

Esquema de las capas que forman la corteza suprarrenal

Cortisol: secreción, transporte, acciones, regulación.

O El cortisol no se almacena en las células de la corteza suprarrenal.

1. Cortisol unido a proteínas de transporte (~95% del cortisol total).

2. Cortisol metabolizado en los tejidos a cortisona.

3. La descarga de ACTH puede incrementar en grado considerable la síntesis de cortisol durante el estrés intenso y prolongado.


CONTROL NEUROENDÓCRINO

O Hay 3 mecanismos de control neuroendócrino:

1. Secreción episódica y ritmo circadiano de ACTH

2. Respuesta del eje Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal al esfuerzo

3. Retroalimentación inhibidora de la secreción de ACTH por el cortisol.

Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic.

Fluctuaciones de la hormona ACTH y Glucocorticoides plasmáticos durante el

día.

Regulación de la síntesis y la secresión de ACTH

Efectos metabólicos del Cortisol

O Se oponen en general a los de la insulina.

O Efecto catabólico sobre el metabolismo protéico y de los lípidos.


Síndrome de Cushing

O El exceso de glucocorticoides, cualquiera que sea su causa, lleva a una constelación de síntomas y características físicas conocidas como Síndrome de Cushing.

Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 416.

CLASIFICACIÓNDEL SÍNDROME DE CUSHING

DEPENDIENTE DE ACTH

O Adenoma Hipofisiario (Enfermedad de Cushing)

O Producción ectópica de ACTH (tumores bronquiales o pancreáticos) o de CRH

INDEPENDIENTES DE ACTH

O Yatrógeno

O Neoplasia Suprarrenal (adenoma, carcinoma)


O Es el tipo más frecuente de Síndrome de Cushing y causante de alrededor del 70% de los casos reportados.

O Más frecuente en mujeres que en varones: 8:1

O La edad del diagnóstico: 20 a 40 años de edad.


O Es más frecuente en los varones, con incidencia máxima entre los 40 y 60 años de edad.

O Representa entre el 15 a 20% de los pacientes con Síndrome de Cushing dependientes de ACTH.

O Más frecuentes en los pacientes con carcinoma pulmonar de células pequeñas (50%).


O Puede producir hipercolesterolismo grave.

O Muchos pacientes no presentan las características clásicas del exceso de glucocorticoides.


O Producen aproximadamente el 10% de los casos de Síndrome de Cushing.

O La mayoría tienen adenomas benignos de la corteza suprarrenal.

O Son más frecuentes en mujeres.


Características Clínicas del Síndrome de Cushing

(porcentaje de prevalencia)

GeneralesO Obesidad 90%O Hipertensión 85%DérmicasO Plétora 70%O Hirsutismo 75%O Estrías 50%O Acné 35%O Equímosis 35%MusculoesqueléticasO Osteopenia 80%O Debilidad 65%

Neuropsiquiátricas 85%O Labilidad emocionalO EuforiaO DepresiónO PsicosisDisfunción GonadalO Trastornos menstruales 70%O Impotencia, de la líbido

85%Metabólicas O Intolerancia a la glucosa 75%O Diabetes 20%O Hiperlipidemia 70%O Poliuria 30%O Cálculos ranales 15%

Endocrine Physiology. McGraw-Hill, 2000.

DATOS DE LABORATORIO

Son frecuentes:Aumentodel hematócrito, hemoglobina y

eritrocitos.

El recuento leucocitario generalmente es normal.

linfocitos, eosinófilos.

Los electrolitos son normales, pero puede aparecer alcalosis hipopotasémica cuando existe secresión importante de esteroides en el Síndrome de ACTH ectópica.


O Frecuente la hiperglucemia posprandial.O Hiperinsulinemia secuandariaO Pruebas anormales de tolerancia a la glucosa.O Calcio sérico normalO HipofosfatemiaO Hipercalciuria 40%


DIAGNÓSTICO DEL SINDROME DE CUSHING

O PRUEBA DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA

Se administra 1 mg de Dexametasona al acostarse (11:00 p.m.) y se determina el cortisol plasmático temprano a la mañana siguiente.

Personas Normales: disminuyen el cortisol plasmático a menos de 1.8 μg/dl (50 nmol/L) después de la prueba.


O Esta prueba se debe utilizar solo como herramienta de detección en la consideración del S. de Cushing y la confirmación diagnóstica debe sustentarse en la excresión del cortisol urinario libre.


O CORTISOL LIBRE URINARIO

O Es el estudio clínico de mayor utilidad en la confirmación del Síndrome de Cushing, medido en una colección de orina de 24 horas.

O VALOR NORMAL: < 50 μg/24 h.

RITMO DIURNO

O Estos pacientes tienen concentraciones salivales de cortisol a la medianoche que exceden de 0.1 μg/dl.


Problemas en el Diagnóstico

Problema: diferenciación entre los pacientes con S. de Cuching leve de aquellos con síndrome seudocushing.

Síndrome Seudocushing: fase depresiva de los trastornos afectivos, el alcoholismo, anorexia, bulimia nerviosa.


O Estudio definitivo: supresión con Dexametasona seguida de la estimulación con la hormona liberadora de corticotropina (CRH).

O Dexametasona 8 dosis de 0.5mg c/ 6 , seguida de inmediato por la prueba de estimulación con la CRH 2 horas después.

O Cortisol plasmático > 1.4 μg/dl medida a los 15 min después de la admón. De CRH identifica a los pxs con S. de Cushing.


Diagnóstico diferencial

O 1- ACTH plasmática:

O El diagnóstico diferencial de D. de Cushing debe comenzar con la diferenciación entre s. de Cushing dependiente de ACTH (neoplasia hipofisiaria o no hipofisiaria secretora de ACTH) y el hipercortisolismo independiente de ACTH.


O Un método es la medición de ACTH plasmática mediante análisis inmunorradiométricos (IRMA).

O Neoplasia suprarrenal ACTH < 5 pg/ml

productora de cortisol Respuesta

contundente a la ACTH

O 2- IRM de la hipófisis.

O Identifica adenomas en 50 a 70% de los pacientes.

O 3- Muestra del Seno petroso inferior.

O En quienes La IRM no pone en evidencia un adenoma definido.

TRATAMIENTO

O ENFERMEDAD DE CUSHING: eliminar o destruir la lesión básica y corregir la hipersecreción de hormonas suprarrenales sin producir daño hipofisiario o suprarrenal.

O Tratamientos actuales: dirigidos a la hipófisis para controlar la hipersecreción de ACTH:

O Microcirugía, radioterapia, inhibición farmacológica de la secreción de ACTH.

O SÍNDROME DE ACTH ECTÓPICA: la terapéutica se dificulta por la presencia de tumores malignos metastásicos.

O Ketoconazol 400 a 800 mg/día.

O TUMORES SUPRARRENALES:1. Adenomas Suprarrenales:

suprarrenalectomía unilateral.

2. Carcinomas Suprarrenales: menos satisfactorio.

Pronóstico del síndrome de Cushing

O Es mortal frecuentemente si no se trata.

La muerte es consecuencia de sus complicaaciones: HTA , enfermedad cardiovascular, tromboembolismo y susceptibilidad a infecciones.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENOCORTICAL PRIMARIA

O AutoinmunitariaO Malignidad metastásica o linfomaO Hemorragia suprarrenalO Infecciones: tuberculosis, CMV, micosis

(histoplasmosis, coccidioidomicosis), VIH.O SuprarrenoleucodistrofiaO Trastornos infiltrativos: amiloidosis,

hemocromatosisO Medicamentos: ketoconazol, metirapona,

etomidato, mitotano.

SÍNDROMES

Enfermedad Poliglandular Autoinmunitaria Tipo I:

•Hipoparatiroidismo•Insuficiencia Suprarrenal•Candidiasis Mucocutánea

Síndrome PoliglandularAutoinmunitario Tipo II (S. de Schmidt):

•Diabetes Mellitus tipo 1•Enf. Tiroidea Autoinmunitaria•Alopecia areata•Vitiligo•Sprue celíaco

CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENOCORTICAL PRIMARIA

O AutoinmunitariaO Malignidad metastásica o linfoma *O Hemorragia suprarrenalO Infecciones: tuberculosis, CMV, micosis

(histoplasmosis, coccidioidomicosis), VIH.O SuprarrenoleucodistrofiaO Trastornos infiltrativos: amiloidosis,

hemocromatosisO Medicamentos: ketoconazol, metirapona,

etomidato, mitotano.

FISIOPATOLOGÍA

La pérdida de más del 90% de ambas cortezas suprarrenales origina manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal.

Oelkers W. Adrenal Insufficincy. N Engl J Med 1996.

Característica clínicas de la Insuficiencia Suprarrenocortical

Primaria

PorcentajeDebilidad, fatiga, anorexia, pérdida de peso

100Hiperpigmentación 92Hipotensión 88Trastornos gastrointestinales 56Necesidad de sal 19Síntomas posturales 12

Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995

DEFICIENCIA DE CORTISOL: debilidad, fatiga, anorexia, náuseas, vómitos, hipotensión, hiponatremia e hipoglucemia.

DEFICIENCIA DE MINERALOCORTICOIDES: pérdida renal de sodio y retención de potasio, puede llevar a deshidratación grave, hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis.


1- Insuficiencia suprarrenocortical primaria crónica:

O Signos y síntomas ya descritos, hiperpigmentación de la piel.

2- Crisis Suprarrenal Aguda: se presenta en pacientes con Enfermedad de Addison que se exponen al estrés de infección, traumatismo, cirugía o deshidratación debida a carencia de sal, vómito o diarrea.


Características clínicas de la crisis suprarrenal aguda

O Hipotensión y choqueO FiebreO DdeshidrataciónO Náuseas, vómitos, anorexiaO Debilidad, apatía, facultades

mentales deprimidasO Hipoglucemia


Sospecha de InsuficienciaSuprarrenocortical

Prueba rápidaDe estimulación

Con ACTH

Insuficienciasuprarrenocortical

ACTHplasmática

InsuficienciaSuprarrenocortical

Primaria

InsuficienciaSuprarrenocortical

Secundaria

Atrofia SuprarrenalExcluída, reserva ↓ de ACTH,

no excluída

Pruebas con metiraponao hipoglucemia por

insulina

Excluye insuficienciaSuprarrenocortical secundaria

Excluye insuficienciaSuprarrenocortical

primaria

A n o r m a l

A n o r m a l

E l e v a d a

N o r m a l

N o r m a l

N o r m a l oB a j a

EVALUACIÓN CUANDO SE SOSPECHA INSUFICIENCIA

SUPRARRENOCORTICAL PRIMARIA Y SECUNDARIA

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADDISONIANA AGUDA

Reemplazo de Glucocorticoides

1. Fosfato o hemisuccinato de hidrocortisona 100 mg IV c/6 h por 24h2. Al estabilizarse el paciente, reducir la dosis a 50 mg c/6h3. Añadir mineralocorticoides según se requiera al 4º o 5º día4. Si se presentan o persisten las complicaciones, mantener o aumentar

la dosis de 200 a 400 mg/d

Medidas generales de apoyo

1. Corregir la disminución del volumen, deshidratación e hipoglicemia con solución salina y glucosa IV

2. Tratar infecciones u otros factores precipitantes

Terapéutica de sosténO Hidrocortisona 15 a 20 mg en la mañana y

10 mg a las 4:00 ó 5:oo p.m VOO Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg VO por la

mañanaO Seguimiento clínico: mantenimiento de

peso, presión arterial y electrolitos normales con regresión de las características clínicas.

O Instrucción del paciente más brazalete de identificación.

O Aumento de la dosis de cortisol durante el estrés.


PREPARACIÓN CON ESTEROIDES PARA CIRUGÍA

1. Corregir los electrolitos, presión arterial e hidratación, de ser necesario.

2. Administrar fosfato o hemisuccinato de hidrocortidona, 100 mg IM en la sala de operaciones

3. Administrar cortisol, 50 mg IM o IV en la sala de recuperación y c/6 h durante las primeras 24 h.

4. Si el progreso es satisfactorio, reducir la dosis 25 mg c/6h por 24 h, luego disminuir hasta dosis de sostén en 3 a 5 días. Reanudar la dosis previa de fludrocortisona cuando el paciente tome medicamentos orales.

5. Mantener o aumentar la dosis de hidrocortisona de 200 a 400 mg/día si se presenta fiebre, hipotensión u otras complicaciones.

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