Atencin prenatal

sta consiste en un conjunto de consultas, acciones de salud y cuidados previos al parto que deben terminar con un parto feliz y seguro de un recin nacido vivo sano y de buen peso.La atencin prenatal se desarrolla, fundamentalmente, por el mdico general bsico y el especialista de Medicina General Integral (MGI) y, en distintos momentos de su edad gestacional, se interconsulta con el especialista en Ginecologa y Obstetricia de su rea de salud. Al trmino, debe asistir a la consulta del hospital Materno Infantil, Gineco-Obsttrico o General.

Caractersticas de la atencin prenatal

La atencin prenatal ser precoz, peridica, contina, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con la participacin activa de la comunidad. Actualmente la tendencia mundial, y en Cuba, es la planificacin de la gestacin a edades ms tardas, por lo que es imprescindible realizar una consulta pre-concepcional adecuada antes de iniciar la bsqueda de una gestacin para detectar enfermedades crnicas sobre todo cardio-pulmonares que pueden aparecer y complicar el binomio madrehijo(a).

Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante la gestacin normal

Cada gestante normal recibir un mnimo de 10 controles prenatales por el mdico de familia del G.B.S. y de stas 4 son interconsultas con el especialista de Ginecologa y Obstetricia del G.B.T.

NoCONSULTASEdad Gestacional1Captacin del embarazoAntes de las 12 semanas2EvaluacinAntes de los 15 das de la captacin3Consulta prenatalA las 18 semanas4Consulta prenatalAlrededor de las 22 semanas5Re - evaluacinAlrededor de las 26 semanas6Consulta prenatalAlrededor de las 30 semanas7InterconsultaAlrededor de las 32 semanas8Consulta prenatalAlrededor de las 36 semanas9Consulta prenatalAlrededor de las 38 semanas10Interconsulta al trminoAlrededor de las 40 semanas

Primera consulta. Captacin

Idneamente, la realizar el mdico de familia. Se proceder como sigue:Anamnesis general y obsttrica precisando: antecedente de sus ciclos menstruales, fecha de la ltima menstruacin, tipo de partos previos, pesos de los recin nacidos y en caso de abortos edad gestacional de los abortos espontneos. Adems de incluir los aspectos socioeconmicos y especificar si se trata de una paciente de riesgo reproductivo. Se debe incluir los aspectos de la evolucin de cada uno de los embarazos, abortos y partos.Examen fsico completo; con nfasis en el examen cardiovascular y respiratorio.Examen obsttrico que incluye examen con espculo, realizacin del test de Papanicolau, si corresponde y test de Schiller, de acuerdo al programa de diagnstico precoz del cncer crvico - uterino, tacto vaginal (sin exploracin transcervical) y examen de las mamas, con descripcin detallada de las caractersticas del examen realizado. Valore el IMC.

Tomar la tensin arterial con tcnica adecuada.Indicar exmenes de laboratorio para la consulta de evaluacin. Determinar grupo y factor Rh, exmenes serolgicos (VDRL, VIH I y II) a la pareja, cituria, hemograma completo, glicemia, electroforesis de hemoglobina y examen parasitolgico de heces fecales. Cuando existan las posibilidades y dada la creciente incidencia de la bacteriuria asintomtica, se recomienda la realizacin de urocultivo en cada trimestre.En mujeres mayores de 35 aos realice electrocardiograma, acido rico, lipidograma e interconsulta con el especialista de Medicina General Integral o Medicina Interna.Valoracin en la consulta de Gentica antes de las 12 semanas de gestacin para determinar factores de riesgo gentico y marcadores tempranos.Remisin al estomatlogo.Interconsulta con el psiclogo, segn necesidad individual de cada gestante.Charla educativa sobre nutricin y referir, para valoracin por Nutrilogos, a la mujer de baja talla e IMC < 19,5 Kg/m2 SC y en las sobrepeso y las obesas.Citacin para consulta de Evaluacin dentro de los 15 das siguientes para valoracin por el especialista de Obstetricia o el especialista de Medicina General Integral del GBT.

Segunda Consulta. Evaluacin

Ser realizada por el especialista de Obstetricia de su G.B.T. en el consultorio, conjuntamente con el mdico de la familia en los 15 das despus de la captacin.Re-analice: la anamnesis, el examen fsico general y el especialista realizar un tacto bimanual mensurador de la pelvis y del crvix.Prestar atencin a la existencia de cambios locales o de exudados que sugieran una infeccin cervical, en cuyo caso realizar tratamiento sindrmico, de acuerdo a las caractersticas de la exudacin.En algunos casos y en medios con laboratorio de Microbiologa desarrollada se realizar exudado vaginal con cultivo y, de ser posible, pesquisa de Micoplasmas.Evaluacin de los resultados de los complementarios realizados.Indicar antianmicos por va oral as como brindar orientaciones higieno - dietticas.Indicar la feto protena para que sea realizada entre las 15 a 17 semanas.Indicar el antgeno de superficie para la hepatitis B y la electroforesis de hemoglobina si no se ha realizado. Adems se indicar una cituria para la prxima consulta.Quedar la paciente clasificada como gestante normal o con riesgo. Este ltimo se identificar y se plantear su pronstico, estableciendo estrategias para el mismo. Si la gestante es Rh negativo, se indicar Grupo y Rh al esposo.Se determinar el tiempo de gestacin sobre las bases de la anamnesis, el examen fsico y el resultado de la mensuracin de la longitud coronilla-rabadilla y otros elementos ultrasonogrficos.

Tercera consulta (Entre 18 y 20 semanas)

Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso, tensin arterial, presencia de edemas, coloracin de piel y mucosas, entre otros.

Altura uterina.

Indicar ultrasonido del programa para que se lo realice en la semana 22.

Continuar tratamiento antianmicos oral.

Indicar cituria.

Cuarta consulta (Entre las 22 y 24 semanas)

Se realizar el examen fsico general y obsttrico.

Se analizar, comentar y transcribir la ultrasonografa del programa por el mdico de familia.

Debe precisarse los sntomas referidos por la paciente y valorar su carcter fisiolgico o patolgico.

Indicar cituria, hemoglobina y hematocrito.

Aumentar dosis de antianmicos orales profilcticos.

Indicar la vacunacin o reactivacin del toxoide tetnico, de ser necesaria.

Verificar asistencia a otros especialistas, si es que fue referida.

Quinta consulta (A las 26 semanas. Re - evaluacin)

Ser realizada por el especialista de Ginecologa y Obstetricia del G.B.T. conjuntamente con el mdico de familia en el consultorio.

Se analizarn, comentarn y transcribirn los resultados de los complementarios.Toma de la tensin arterial.Re-evaluar la curva de tensin arterial.Re-evaluar la curva de peso de acuerdo con la valoracin ponderal de la captacin.Evaluar el crecimiento de la altura uterina.Descartar la impactacin temprana del polo ceflico (grado de encajamiento de este)Valorar auscultacin del foco fetal, si es posible; comprobar movimientos fetales.

Si fuera necesario por la historia clnica de la paciente o por los sntomas referidos, realizar examen con espculo para apreciar las caractersticas cervicales, descartar las infecciones vulvo - vaginales y cervicales y valorar por tacto vaginal o ultrasonografa transvaginal las posibles modificaciones del crvix que hagan sospechar una amenaza de parto pre-trmino.

Explicar a todas las pacientes los signos de alarma de parto pre-trmino para que, ante cualquier sntoma, acudan precozmente al Cuerpo de Guardia de la Maternidad. Explicar cmo observar, en su hogar, el patrn contrctil.

Valorar ingreso en el Hogar Materno, si hay riesgo de prematuridad, sobre todo en las reas rurales.Indicar el chequeo completo del tercer trimestre para ver sus resultados en la prxima consulta (hemoglobina, hematcrito, serologa, biometra fetal y localizacin placentaria, VIH, orina y glicemia o PTG a las pacientes con riesgo de diabetes gestacional)Mantener igual tratamiento de antianmicos orales.Re-evaluar posibles factores de riesgo.

Sexta consulta (Alrededor de las 30 semanas)

Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior y comentarlos.Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso, toma de la tensin arterial y buscar presencia de edemas.Valorar la tensin arterial media (TAM)

Examen obsttrico.

Se valorar con espculo, si fuera necesario por sntomas y signos referidos o constatados.Precisar el comportamiento del patrn contrctil en esta etapa.Explicar mtodo de conteo de movimientos fetales.Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad responsables.Indicar el curso de psicoprofilaxis a la pareja y promocin de la lactancia materna.Indicar cituria.Continuar tratamiento con antianmicos orales.

Sptima consulta (Alrededor de las 32 semanas - Interconsulta)Se realizar con el especialista de Ginecologa y Obstetricia en presencia de su mdico de familia en el Policlnico.Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior.Interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso y bsqueda de edemas.Toma de la tensin arterial.

Examen obsttrico.Indicar anlisis de orina y hemograma para realizar prximos a las 36 semanas.Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad responsables,Instruir sobre prdromos y sntomas de parto, sobre los cuidados del puerperio y la lactancia materna.Continuar el tratamiento con antianmicos orales.Dar licencia de maternidad a gestantes trabajadoras.

Octava consulta (Alrededor de las 36 semanas)Se realizar con su mdico de la familia a no ser que aparezca algn sntoma de alarma de parto pretrmino.El resto de la atencin ser igual que en la anterior.Bsqueda de signos y sntomas de enfermedad hipertensiva del embarazo e infeccin urogenital.Instruir sobre Prdromos y sntomas de parto as como sobre los cuidados del puerperio y la lactancia materna.

Novena consulta (Alrededor de las 38 semanas)Se realizar con su mdico de la familia a no ser que aparezca algn sntoma de alarma de parto.El resto de la atencin ser igual que en la anterior.Se indicarn para prxima consulta hemoglobina, hematcrito y examen de orina.Remitir a la consulta de trmino del hospital para las 40 semanas.

Dcima consulta (Alrededor de las 40 semanas. Consulta hospitalaria de gestantes a trmino)Se realizar por el especialista de Ginecologa y Obstetricia designado.Valorar toda la evolucin clnica obsttrica e integral reflejada en el carn obsttrico y los resultados de los complementarios.Interrogatorio bsico y examen fsico que incluye toma de tensin arterial, peso, bsqueda de edemas y cualquier otra alteracin general que refiera la paciente.Examen obsttrico (igual a los anteriores). Precisar la correspondencia entre la amenorrea, el U.S. del programa y la edad gestacional clnica.Indagar y orientar sobre prdromos del parto.Indicar pruebas de bienestar fetal (perfil biofsico y cardiotocografia fetal) de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo da.Orientar sobre cuidados del recin nacido y cuidados del puerperio.

Consulta hospitalaria de gestantes a trmino (41 semanas)

Se realizar por el especialista de Ginecologa y Obstetricia designado.Valorar toda la evolucin clnica obsttrica e integral reflejada en el carn obsttrico y los resultados de los complementarios.Interrogatorio bsico y examen fsico que incluye toma de tensin arterial, peso, bsqueda de edemas y cualquier otra alteracin general que refiera la paciente.Examen obsttrico (igual a los anteriores). Precisar la correspondencia entre la amenorrea, el U.S. del programa y la edad gestacional clnica.Indagar y orientar sobre prdromos del parto.Orientar sobre cuidados del recin nacido y cuidados del puerperio.Indicar pruebas de bienestar fetal de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo da.Valorar con especulo o tacto vaginal de acuerdo con sus sntomas la posibilidad del inicio de trabajo de parto.Valorar la necesidad o no del ingreso en el hospital o citar para valoracin ambulatoria en los das siguientes, hasta las 41.3 - 41.5 semanas en que debe ingresar para su valoracin final.

Consultas y visitas en el terreno

Durante la atencin prenatal las gestantes tambin recibirn consultas y visitas en el Hogar para la valoracin integral de las mismas.Las evaluaciones en el terreno se realizarn, como mnimo con una frecuencia mensual. Son muy importantes aquellas que se realizarn despus de la captacin, entre las 14 y 20 semanas y entre las 26 y 30 semanas de edad gestacional.

En la primera visita realizada por el equipo del G.B.T. se valorar:Confeccin de la historia psico - social y ambiental.Estructura y organizacin de la familiaFuncionamiento familiar y de la parejaCrisis por las que transitanIdentificar si hay algn tipo de violenciaDispensarizacin de la familiaDesarrollar estrategias de intervencin para lograr cambios en el modo y estilo de vida que permitan favorecer la Salud Reproductiva de la gestante y obtener un recin nacido vivo y sanoPrecisar el rol de la maternidad y paternidad consciente y responsable

Entre las 14 y 20 semanas: Se realizarn visitas de terreno para lograr distintos propsitos:Influir en los aspectos nutricionales.Diagnosticar el riesgo de infeccin vaginal.Precisar el riesgo de aborto.Precisar la importancia de que las pruebas de alta tecnologa se realicen en el momento oportuno de su gestacin.

En las visitas realizadas entre las 26 y 34 semanas se har nfasis:En el riesgo de bajo peso al nacerRiesgo de infecciones genito - urinarias.Riesgo de enfermedad hipertensiva del embarazo.En la evaluacin nutricionalEn el Programa de Maternidad y Paternidad Responsables.En el curso de Psicoprofilaxis.Insistir en el patrn contrctil normal y los signos sutiles de parto pretermino.

A partir de las 32 semanas se insistir en:

Conteo de movimientos fetales como prueba de bienestar fetal.Lactancia materna.Cuidados higieno - dietticos del puerperioAntianmicos orales post parto.Planificacin familiar en el perodo ntergensico.Durante el embarazo la gestante ser evaluada por personal especializado un mnimo de 4 veces (evaluacin y reevaluacin a las 40 y a las 41 semanas) y ser valorada por este tantas veces como el mdico de asistencia lo entienda necesario.

Ingreso en el domicilio

En el medio urbano debe cumplir estas dos condiciones: que sea una afeccin que se pueda tratar de forma ambulatoria y que la paciente pueda ser vista a diario.En el medio rural, sobre todo en reas de montaa, se valorara cada situacin en particular y se actuara de acuerdo a las posibilidades especficas de cada lugar.

Caractersticas de las consultas de atencin prenatal en el nivel secundario o atencin prenatal de afecciones especiales

Se ofrece en los hospitales gineco-obsttricos municipales y provinciales y en los servicios de gineco-obstetricia de los hospitales generales o materno-infatiles. Se atendern las gestantes procedentes del nivel primario.Puede brindarse esta atencin en unidades del nivel primario autorizadas por el nivel provincial. Estas consultas sern cubiertas por especialistas.Se consideran las siguientes consultas especiales:1. Gestantes a trmino.2. Enfermedades asociadas al embarazo.3. Riesgo obsttrico incrementado por otras enfermedades.

Consulta de gestantes a trmino

Su objetivo es determinar la conducta a seguir con la gestante a trmino.Las gestantes sern atendidas en esta consulta a partir de las 40 y hasta las 41.5 semanas.El nivel primario enviara a la gestante con su carn obsttrico debidamente confeccionado.En el hospital se realizar una historia clnica hospitalaria y se repetirn los exmenes obsttricos, cardiovasculares y respiratorios. De ser necesario, se actualizar los anlisis de laboratorio.Se indicar las investigaciones especiales que se consideren necesarias.

Consulta de enfermedades asociadas al embarazo

Su objetivo es dar atencin especial a gestantes con enfermedades asociadas al embarazo o a complicaciones obsttricas cuando la complejidad del cuadro clnico dificulte su estudio y tratamiento en el nivel primario. Estas pacientes pueden ser asistidas en consultas de patologas asociadas determinadas en los propios hospitales gineco -obsttricos o materno-infantiles, en instituciones de referencia nacionales o provinciales o en consultas hospitalarias de riesgo, garantizando, cuando ello sea recomendable, la asistencia multidisciplinaria.Entre otras consultas se incluyen: cardiopatas, sicklemia, nefropatas, hipertensin arterial crnica, enfermedad hipertensiva del embarazo, Rh negativo sensibilizado, diabetes y pre diabetes en el embarazo, deficiencias nutricionales, crecimiento intrauterino retardado (RCIU) o cualquier otra enfermedad cuando se considere que los recursos disponibles no garantizan una adecuada atencin en el nivel primario.

Vigilar en la atencin prenatal normal las tres curvas:

Curva de peso, de altura uterina y de tensin arterial.

Cuando stas se desvan de las cifras estndar, en pacientes con edad gestacional bien precisada debe interconsultarse al especialista en Obstetricia y Ginecologa.