atención en la cabecera de la cama: comunidad de práctica

II JORNADA DE HUMANIZACIÓN Y ÉTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

ATENCIÓN EN LA CABECERA

DEL PACIENTE... COMUNIDAD DE PRÁCTICA

Dr. J. Javier Blanquer GregoriMFyC CS San Blas; GdT Atención Domicilaria

II Jornada de Humanización y Ética en Atención Primaria

Valencia, 20 de febrero de 2013

RESPONDER A LA PREGUNTA

¿Qué factores nos hacen sentirnos solos en la toma de decisiones en el domicilio de los pacientes?




¿Cómo hemos de manejarlos?. Trabajo en equipo y Herramientas técnicas.




Antes...

Preparar vuestros dispositivos interactivos




¿Qué aspectos podríamos haber mejorado... desde el

principio?




¿Y vosotros en vuestras consultas disponéis de...?



¿CUÁL ES EL PARADIGMA DE LA ATENCIÓN EN DOMICILIO DEL PACIENTE

TERMINAL?



Acepta la responsabilidad de tomar las decisiones iniciales en todos los problemas que se le presenten, requiriendo la opinión de otros profesionales del segundo y tercer nivel asistencial cuando lo juzgue conveniente.

También en domicilio “presta atención sanitaria primaria, personal y continua a individuos y familias. Puede atender a los pacientes en sus domicilios, en la consulta y, ocasionalmente, en el hospital”.

El profesional de Atención Primaria



Tiene en cuenta los aspectos psíquicos, psicológicos y sociales en los diagnósticos y establece planes educativos, preventivos y terapéuticos para mejorar la salud de sus pacientes, ofreciendo continuidad y longitudinalidad.

Atención compartida “Su trabajo sanitario exige de la atención compartida con otros profesionales, como enfermeras, auxiliares de clínica, trabajadores sociales y personal administrativo”.

El profesional de Atención Primaria

la capacidad de resolución de problemas desde la Atención Primaria generan la confianza del paciente en fase terminal, cuya atención se realiza en un contexto cercano/humano del sistema sanitario.

La aceptación de esta responsabilidad...

La labor del equipo de salud es...Dar seguridad, aconsejar (reassurance). Acompañar al paciente en la toma de decisiones.

Algo simple fundamental para el paciente y la sociedad, pues contribuye al bienestar personal, familiar, social del paciente y la utilización adecuada de los recursos sanitarios.

Desde la Atención Primaria se disfruta de una situación excelente para ayudar a valorar al paciente la utilidad de las distintas alternativas diagnósticas y terapéuticas.

Trabajamos en condiciones de gran incertidumbre. En una consulta en el domicilio de apenas 15 minutos hay que decidir.

Valorando la incertidumbre diagnóstica y la impresión de gravedad; es decir, teniendo en cuenta el pronóstico según la pauta terapéutica.

La toma de decisiones se hace...

La idea de gravedad es esencial...La idea de gravedad, asociada a la de pronóstico, es esencial para el paciente (y escasísima en la información que damos). Este aspecto es fundamental el equipo de salud, para dar información sobre el pronóstico y sobre la gravedad.

El paciente oncológico puede tener ya una idea del pronóstico de su enfermedad, que adorna con sus fantasías/miedos y con su conocimiento personal:amigos-familiares afectados, información obtenida con las nuevas Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC).

Ante un diagnóstico de algo que desconocemos, un nuevo síntoma o problema en su evolución, nuestro interés es, siempre, conocer la gravedad de ese padecimiento




¿Qué ha pasado con Antonio y Carmen en su domicilio?



CONCEPTO DE DECISIONES DE

LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO



Imperativo tecnológico ... si un médico tiene a su disposición determinados medios tecnológicos o farmacológicos debe usarlos en todos los casos.

Limitación del esfuerzo Terapéutico “decisiones que tendrían como objetivo no instaurar o suprimir, en el caso de que ya se hubieran instaurado, alguna o algunas actuaciones sanitarias de soporte vital en un determinado enfermo”.

La decisión terapéutica paciente terminal



Valoración global de las condiciones de salud de un enfermo en concreto, sus expectativas de supervivencia y su calidad de vida..

Derechos de los pacientes entre los cuales se incluye el de no aceptar cualquier actuación sanitaria cualesquiera que sean las consecuencias que puedan derivarse de esa no aceptación.

La decisión terapéutica paciente terminal

El nivel de la racionalidad, el nivel de la reflexión ética acerca de la mejor conducta a seguir...El nivel de las emociones que las decisiones difíciles inevitablemente originan...

Debemos ser capaces de distinguir...

No debemos...

Subordinar el análisis racional y razonable de cada caso concreto a la disponibilidad o no de un determinado medio tecnológico o de un producto farmacológico.

Si todo se mezcla y se confunde, las decisiones médicas pueden acabar dependiendo del grado de malestar emocional que un profesional experimente...

Se puede perder de vista cuál es el objetivo de las medidas/procedimientos y en qué casos su implementación o su mantenimiento carecerían de justificación para nuestro paciente...




¿Cómo se han tomado las decisiones con Antonio y Carmen en su domicilio?



GUÍA PARA LA TOMA DE DECISIONES LET



ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS



Pilares básicos:• Flexibilidad en los esquemas asistenciales de todos

los recursos del sistema sociosanitario para adaptarse a los cambios rápidos que existen en las situaciones y necesidades del enfermo de Cuidados Paliativos (CP).

• Coordinación. Cada ámbito ofrecerá un tipo de respuesta y serán las necesidades del enfermo y su familia las que definan el lugar de atención en cada momento, manteniendo una asistencia continuada de calidad.

• Trabajo en equipo.• Formación en Cuidados Paliativos. Debiendo

incluirse en los estudios de pregrado y postgrado de los profesionales sanitarios.

• Investigación. Es necesario investigar para mejorar la asistencia y basar nuestra práctica clínica en las mejores evidencias disponibles.

• Evaluación, para revisar nuestra actuación y mejorar la calidad asistencial.

Se requiere:

Organización de la atención en cuidados paliativos; Guía de

atención al paciente al final de la vida. Barcelona. 2008.



Ofrecidos en función de la necesidad: del control sintomático y no hacer diferencias entre la enfermedad de base, la edad, el sexo, la ubicación o el ámbito asistencial.

Modelo de atención compartida axiomas

Perseguir sistemas integrados: No se trata de desarrollar cuidados paliativos en el domicilio o en el hospital de agudos, en residencias o en hospitales de larga estancia, sino en desarrollar un modelo que permita ofrecerlos.

En función de la complejidad se debe desarrollar el

papel de los diferentes profesionales y ámbitos

asistenciales, intentando no duplicar nunca las

funciones de los equipos de atención primaria.



En el nivel adecuado: Dependiendo de la complejidad del problema, el paciente será atendido por un nivel de salud u otro, existiendo una continuidad en la asistencia con una fluidez en la información disponible sobre el mismo.

Modelo de atención compartida axiomas

Diferentes grados de prestación de cuidados: primaria (todos los profesionales sanitarios), secundaria (casos complejos que pueden resolverse con interconsultas) y terciaria (requiere hospitalización).

Diferentes grados de formación: intensidad de formación específica que pueden capacitar a los profesionales para ejercer con diferentes grados de complejidad de pacientes con enfermedad terminal.



La estrategia diseñar planes de actuación conjunta, que garanticen la intervención de cada nivel asistencial ha de realizarse bajo un marco de “complementariedad de actividades para la consecución de un objetivo común”.

Dos niveles de atención:• Un primer nivel de salud.• Un segundo-tercer nivel de

atención.

Se requiere:






¿Cómo se ha organizado la atención de Antonio y

Carmen en su domicilio?



Un segundo nivel de atención... cuidados paliativos específicos, secundarios, contempla diversos tipos de intervenciones y servicios de apoyo e interconsulta (realizado por equipos de soporte) a los profesionales que prestan Cuidados Paliativos de primer nivel.

Un primer nivel de salud de cuidados paliativos primarios, disponibles para todos los pacientes que lo precisen, tanto en atención primaria como especializada. Encargado de asistir y resolver, la mayor parte de los problemas del mayor número de pacientes”.

La organización de la atención paliativa



Sub-grupo A pacientes que tienen resueltas sus necesidades mediante sus propios recursos o con el apoyo de profesionales de atención primaria.

Cuidados de baja complejidad y alto soporte, correspondería al grupo más importante de pacientes de la población diana.

Diferenciar la complejidad de cuidados



Sub-Grupo B pacientes con exacerbaciones esporádicas del dolor u otros síntomas pueden experimentar o mayores necesidades sociales o distrés emocional. Estos pacientes pueden requerir el acceso a los servicios de atención paliativa especializada de consulta y asesoramiento, manteniendo su atención por los servicios de atención primaria.

Cuidados de complejidad intermedia que ante situaciones de bajo soporte pueden ser atendidos en centros socio-sanitarios.




Sub-Grupo C Cuidados de alta complejidad, que requieren de atención individualizada, con planes elaborados, aplicados y evaluados por especialistas cualificados y con conocimientos profesionales, en colaboración con los profesionales de atención primaria.

Este Subgrupo (C) es probable que sea el más pequeño de los tres subgrupos de la población.




Segundo -Tercer nivel de atención

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MODELO CONCEPTUAL

Sub-grupos Necesidades

C

Compleja

B

Intermedia

A

Básica Incr

emen

to d

e la

inte

nsid

ad d

e la

s n

eces

idad

esMovimiento de los pacientes entre niveles

Primer nivel de atención

Lograr un nivel de atención adecuado, de alta calidad y costo efectivo...

Para cada subpoblación y para cada uno de los pacientes individuales dentro de ese grupo.

¿Cual es el objetivo?

¿cómo se organiza el modelo?Los niveles de salud no ceden completamente la responsabilidad del cuidado.

Se comparte mediante la planificación consensuada de los objetivos y la realización de actividades complementarias.

Atención Primaria de Salud: Funciones principales: la valoración y asistencia directa de las necesidades del paciente y su familia, alivio de síntomas y sufrimiento; el acompañamiento psicoafectivo y soporte espiritual; la atención en el domicilio, atención en el proceso de morir, incluido el duelo; educación al paciente y la familia; y coordinación con recursos sociales y otros niveles de atención.



Carácterísticas cambios estructurales y organizativos que permitan dar respuesta a la demanda de CP

Garantizando: disponibilidad de tiempo, formación, coordinación y desarrollo de una verdadera atención compartida, que deben aplicarse también a la atención continuada.

Así como:• Identificación de pacientes.• Potenciar el trabajo en equipo.• Disponibilidad de material.• Mejorar la formación.• Responsable del programa• Gestión de casos.

Atención primaria de salud:





Son básicos conocimientos sobre alternativas de tratamiento de pacientes con un nivel mayor de complejidad, formación, trabajo en equipo, creación de un entorno óptimo de seguimiento del paciente en su domicilio o a nivel hospitalario, coordinación y desarrollo de una verdadera atención compartida con los otros dispositivos asistenciales.

Otras funciones: la colaboración en la actividades de formación continuada en cuidados paliativos de los profesionales de la atención primaria y la conexión-coordinación de la atención primaria con la atención especializada, cuando se precise.

Atención especializada de salud:





Equipos de soporte de cuidados paliativos Pueden intervenir a nivel domiciliario u hospitalario. Las áreas de intervención prioritarias son: alivio de síntomas, comunicación y apoyo emocional, soporte en decisiones éticas y conexión entre diferentes recursos.

Formulas organizativas de la atención paliativa

• A nivel domiciliario contamos en España con diversos modelos (PADES, ESAD y equipos domiciliarios de la AECC).

• Puede optarse también por fórmulas mixtas con equipos que intervienen a nivel domiciliario y hospitalario.

• Atienden en los hospitales o en la comunidad los casos más difíciles. Pueden depender de hospitales, Organizaciones No Gubernamentales, diputaciones, centros sociosanitarios o de Atención Primaria.



Unidades de Cuidados Paliativos Unidades de hospitalización específicas de cuidados paliativos.Atendidas por un equipo interdisciplinar.


Pueden incluir: médico, enfermero/a, auxiliares, fisioterapeutas, psicólogo, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, agentes de pastoral sanitaria y voluntarios, entre otros. Disponen de camas para hospitalización y consultas externas, y pueden ubicarse en hospitales de agudos o de tipo sociosanitario.



Las Unidades de Apoyo a los Cuidados PaliativosUnidades de atención especializada no específicas de Cuidados Paliativos, Necesarias para proporcionar una asistencia integral de calidad.


Incluyen entre otras: los Servicios de Oncología Médica y Radioterápica, Radiodiagnóstico, Unidades del Dolor, Salud Mental, Hospitalización Domiciliaria, Servicios Quirúrgicos, de Nutrición y Dietética, Servicios de Urgencias Hospitalarios, etc..



COORDINACIÓN DE

CUIDADOS



Los procesos y flujos de trabajo:• Son multidepartamentales y

multidisciplinarios. ... Lo que propicia un cambio hacia una organización más flexible y dinámica con la incorporación de estos niveles asistenciales en estructuras horizontales.

• Las tareas fluyen entre recursos. En la practica de la atención paliativa es bastante común que las tareas comiencen en un nivel de atención y fluyan entre los distintos recursos asistenciales.

Se debe considerar que:





PROCESOS AD

• Una multidependencia de los servicios.• Disciplina en la planificación del trabajo.• Gran desarrollo de la coordinación. • Flexibilidad para adaptarse a formas de

trabajar diferentes.

Se debe exigir...

La coordinación cooperativa...

• Información al paciente y familia “adecuada” desde los distintos niveles.

• El domicilio ha de pertenecer a la zona básica de salud.

• La coordinación socio-sanitaria es esencial

Coordinar de forma eficiente y optima:

• El intercambio de información clínica.

• Planificar el alta de los pacientes en CP.

• Interconsultas sobre posibilidades de tratamiento.

• Solicitud de ingresos programados ante situaciones de especial complejidad.

• Solicitud de realización de determinadas técnicas hospitalarias para ejecutarlas de forma programada.

La complejidad del caso, y ...la derivación del paciente nunca debe suponer la separación definitiva ni la renuncia a la responsabilidad continuada en el caso.

El nivel de intervención en función de...

Establecer los criterios de derivación ...• Dudas diagnósticas o pronósticas.• Pruebas diagnósticas complementarias o

tratamientos que no puedan ser proporcionados en el domicilio.

• Circunstancias de complejidad.• Situaciones no previsiblemente complejas.

Criterios de derivación:• Dudas diagnósticas o

pronósticas del proceso, la enfermedad o alguno de los síntomas de nueva aparición.

• Necesidad de pruebas diagnósticas complementarias o tratamientos que no puedan ser proporcionados o aplicados en el ámbito actual del paciente.

• Circunstancias de complejidad que requieran ayuda para el control sintomático.

• En situaciones no previsiblemente complejas: a) intensidad del síntoma sea importante y produzca ansiedad en la familia o en el profesional, y b) no se consigue el adecuado alivio de alguno de los síntomas, tras al menos 2 y nunca más de tres visitas del profesional del primer nivel asistencia.



Modelo basado en:• Las necesidades y la complejidad de

pacientes y familias. Este modelo se caracteriza por ser flexible y cooperativo, con intervenciones compartidas, en el que el pronóstico de vida más largo o la indicación de tratamiento específico no son barreras para la intervención.

• Indicadores. Después de una intervención inicial de evaluación con una propuesta terapéutica y de indicación de recurso, es preciso definir el papel que cada equipo debe desempeñar en el seguimiento, en la atención continua y en la respuesta a situaciones urgentes.

Intervención de equipos específicos:






¿Qué necesidades tienen Antonio y Carmen en su

domicilio?



Factores asociados a ingreso hospitalario en una cohorte de pacientes ancianos incorporados a un programa de atención domiciliaria:Los ingresos hospitalarios de pacientes Ancianos Dependientes en Domicilio se relacionan con:• El sexo, • La comorbilidad, • El estado de salud subjetiva al reclutamiento• La falta de continuidad en la información y

protocolos asistenciales entre niveles asistenciales, más que con la atención sanitaria recibida durante el seguimiento..

Factores asociados al ingreso:

Gené J. Med Clin (Barc). 2012;139(11)

GRACIAS POR LA

ATENCIÓ[email protected]

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